VENTILA

1
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA COM PRESSÃO
POSITIVA(VNIPP)

• Forma de suporte ventilatório que se realiza sem
  o intermédio de próteses traqueais, sendo a
  conexão entre o ventilador e o paciente feita
  através de máscara facial ou nasal, prótese
  ortodôntica ou câmara aérea cefálica

2
ESQUEMA CONCEITUAL
Seleção dos pacientes
Histórico
Objetivos
Uso da VNIPP em UTI
DPOC, asma, fibrose cística
VNIPP
Riscos e Complicações
EAPC, Pneumonia, IRespA e imunossupressão, LPA
/SDRA
Insuficiência respiratória hipercápnica
Principais aplicações da VNIPP
Insuficiência respiratória hipoxêmica
obstrução de vias aéreas superiores e
facilitação no desmame
Máscaras e equipamentos
Condições especiais
3
HISTÓRICO

• Primeiros aparelhos de ventilação artificial
  foram os ventiladores de corpo
• A partir da década de 60, houve uma progressiva
  transição dos pulmões de aço para a ventilação
  invasiva com pressão positiva.
• A VNIPP inicia-se 1930, quando Barach utilizou
  CPAP no EAP
• Após o desenvolvimento de máscaras e de geradores
  de fluxo específicos para o uso de CPAP na apnéia
  obstrutiva do sono em 1980, houve crescente
  interesse na VNIPP no âmbito hospitalar.

4
USO DA VNIPP EM UTI

• Apesar de estudos demonstrarem melhor sobrevida e
  menor morbidade com VNIPP, essa técnica ainda não
  é rotineira em UTI, como mostram os trabalhos de
  Esteban (2000) e Carlucci (2001).

Esteban realizou um estudo multicêntrico em 463
UTIs norte- americanas, sul-americanas,
espanholas e portuguesas, totalizando 4153
pacientes. Destes, 1638 (39) recebiam algum
suporte ventilatório. No entanto, apenas
1 recebia suporte ventilarório não-invasivo
Carlucci e colaboradores, publicaram um estudo
epidemiológico multicêntrico, realizado em 42
UTIs européias, onde 16 dos pacientes eram
assistidos por VNIPP
5
USO DA VNIPP EM UTI

• Um trabalho realizado por Norremberg (2000), pela
  Sociedade Européia de Medicina em Cuidados
  Intensivos, embasando sua pesquisa na análise de
  102 questionários completados, representando 22
  dos questionários enviados à 460 Centros de
  Cuidados Intensivos em 17 países do oeste
  europeu, avaliou o papel do fisioterapeuta em
  UTIs, obtendo os seguintes resultados
• ajuste da ventilação mecânica em 12
• desmame da ventilação mecânica em 22
• extubação 25
• implementação da ventilação mecânica não invasiva
  em 46.

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SELEÇÃO DOS PACIENTES

• Escolha criteriosa
• Sinais de grande desconforto respiratório
• Dispnéia moderada ou grave
• FR acima de 24 cpm
• Utilização de musculatura acessória ou respiração
  paradoxal
• Anormalidade das trocas gasosas
• PaCO2 gt 45 mmHg, pH lt 7,35
• PaO2/FiO2 lt 200

7
OBJETIVOS DA VNIPP

• Alívio dos sintomas
• Redução do trabalho respiratório
• Melhora ou estabilização das trocas gasosas
• Maior conforto ao paciente
• Adequada sincronia paciente-ventilador mecânico
• Redução dos riscos do suporte ventilatório
  convencional
• Eliminação da necessidade de intubação traqueal
• Consequentemente
• Redução do tempo de permanência em UTI e no
  hospital
• Redução nas taxas de mortalidade

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RISCOS E COMPLICAÇÕES

• Hipoxemia transitória
• Lesões de pele
• Distensão gástrica

• CONTRA-INDICAÇÕES
• Intubação traqueal de urgência
• Arritmias graves e instabilidade hemodinâmica
• Isquemia miocárdica
• Estados confusionais e ou rebaixamento
• do nível de consciência (Glasgow 10)
• Vômitos incoercíveis ou distensão gástrica
  importante
• Secreção respiratória abundante
• Cirurgia gástrica, esofágica ou
  otorrinolaringológica
• recente
• Traumatismos / Lesões / deformidades faciais
• Traqueostomia potencial

9
PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP
Insuficiência Respiratória Hipercápnica
DPOC exacerbada

• Objetivos
• diminuição da PaCO2
• estabilização do pH

VNIPP

• Redução do trabalho imposto ao músculos
  ventilatórios
• Diminuição da hiperinsuflação dinâmica
• Aumento da ventilação alveolar

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DPOC EXACERBADA VNIPP
ANO PESQUISADORES RESULTADOS DOS ESTUDOS
1995 Brochard e colaboradores 1º estudo multicêntrico, controlado, aleatorizado, onde 43 pctes receberam tto convencional e 42 receberam tto clínico e VNIPP. Houve ? da necessidade de intubação, suporte ventilatório, dias de internação e mortalidade
1997 Keenan 1ª metanálise, baseada em 4 estudos sobre DPOC exacerbada e VNIPP. Houve ? da necessidade de intubação e ? da sobrevida
2002 Peter e colaboradores Nova metanálise, baseando-se em 15 estudos controlados e aleatorizados, onde havia um grupo com DPOC e um grupo misto, com DPOC e outras patologias. No grupo DPOC houve significativa ? da mortalidade (13), necessidade de IOT e tempo de internação (5,66 dias). No grupo misto, ? da necessidade de IOT
2003 Lightowler e colaboradores Duas metanálises e revisões sistemáticas, identificando 8 estudos elegíveis, concluíram que a VNIPP reduz significativamente a mortalidade, necessidade de IOT, complicações de tto e a permanência hospitalar
2003 Keenan e colaboradores 2ª metanálise, baseada em 15 estudos, onde foi avaliada a gravidade das exacerbações (pHlt7,30 e mortalidade gt10 no grupo controle). Como resultados, houve ? da mortalidade e ? na necessidade de IOT, principalmente nos casos graves
11
PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP
Insuficiência Respiratória Hipercápnica
Status Asmathicus

• Objetivos
• reversão do broncoespasmo
• ? resistência das vias aéreas

ANO PESQUISADORES RESULTADOS DOS ESTUDOS
1996 Meduri e colaboradores Sucesso em evitar a IOT em 88 de 17 pacientes com crise asmática refratária. Rápida melhora na FR e no pH.
2003 Soroksky Estudo randomizado, controlado, analisando 30 pacientes. Realizado VNIPP durante 3 horas, com melhora da função pulmonar e ? na necessidade de internação hospitalar (17,6 e grupo controle 62,9)
12
PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP
Insuficiência Respiratória Hipercápnica
Fibrose Cística
pode ser útil no tto de pctes com fibrose
cística em deterioração, servindo como ponte
para transplante pulmonar
Existem apenas alguns relatos e séries de casos
em que se utilizou a VNIPP em exacerbações de
fibrose cística, com melhora da hipoxemia e pouco
efeito na hipercapnia
13
PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP
Insuficiência Respiratória Hipoxêmica

• Potencial semelhante à VI
• Pode administrar alta FiO2
• Repousa a musculatura respiratória em situações
  de sobrecarga
• Aumenta os volumes pulmonares e recruta alvéolos
  colapsados
• Maior eficácia, tem sido relacionada
• Situações com reversão rápida da IRA, como
• Atelectasias no PO
• Congestão pulmonar
• Por outro lado, maior falência da VNIPP está
  relacionada
• Acidose metabólica
• SDRA
• Pneumonia
• Intolerância à mascara
• Elevados índices de APACHE II e SAPS

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PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP
Insuficiência Respiratória Hipoxêmica
Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico
VNIPP

• Melhora rápida da oxigenação
• Aumento da capacidade residual funcional
• Efeitos benéficos hemodinâmicos
• ? da pré-carga
• ? pressão transmural
• ? pós-carga ventricular

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Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico
ANO PESQUISADORES RESULTADOS DOS ESTUDOS
1997 Metha e colaboradores Estudo aleatorizado e controlado, comparando BIPAP e CPAP teve que ser interrompido precocemente, devido à maior taxa de IAM no grupo submetido ao BIPAP
1998 Pang e colaboradores metanálise, avaliando três estudos aleatorizados e controlados. Como resultados, houve redução na necessidade de IOT (26) e redução na mortalidade (6,6)
2002 Park e colaboradores Estudo comparando VNIPP por BIPAP e CPAP e terapia padrão (suporte de O2). Nos grupos com VNIPP houve melhora significativa na relação PaO2/FiO2, sensação de dispnéia e FC e FR. A necessidade de IOT foi maior no grupo tratado apenas com O2 (42 x 7). Não houve aumento na incidência de IAM e houve tendência à menor mortalidade no grupo ventilado com os dois tipos de VNIPP, comparados com o grupo de tratamento padrão
16
PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP
Insuficiência Respiratória Hipoxêmica
Pneumonia Grave Comunitária
A indicação ainda é controversa, devendo ser
usada com cautela, pois a pneumonia é um
fator preditivo de falência de VNIPP
ANO PESQUISADORES RESULTADOS DOS ESTUDOS
1999 Confalonieri e colaboradores Menor necessidade de IOT, menor permanência em UTI, menor mortalidade. Análise posterior mostrou que os efeitos totais refletiam os resultados do grupo de pctes com DPOC
2003 Jolliet e colaboradores Melhora clínica inicial e subjetiva da dispnéia, porém a taxa de IOT foi alta (66)
17
PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP
Insuficiência Respiratória Hipoxêmica
Insuficiência Respiratória e Imunossupressão
Os riscos de pneumonia e mortalidade
hospitalares são elevados nestes pacientes, que
desnvolvem IRespA e necessitam de suporte
ventilatório
ANO PESQUISADORES RESULTADOS DOS ESTUDOS
2000 Antonelli e colaboradores Estudo aleatorizado e controlado, comparando a VNIPP e tratamento padrão em 40 pctes transplantados com desenvolvimento de IRespA. Observou-se melhora precoce na oxigenação, menos complicações e menor mortalidade hospitalar (20 x 50) no grupo tratado com VNIPP
2001 Hilberg e colaboradores Comparação da aplicação da VNIPP e tto convencional em 52 pctes imunossuprimidos com IRespA. Houve menos complicações e menor mortalidade hospitalar (13 x 21) no grupo tratado com VNIPP
18
PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP
Insuficiência Respiratória Hipoxêmica
LPA / SDRA
Dificilmente a VNIPP é a primeira opção de
suporte ventilatório nessa condição tão grave e
imprevisível
ANO PESQUISADORES RESULTADOS DOS ESTUDOS
1999 Rocker e colaboradores Utilização da VNIPP em 12 ocasiões. Sucesso de 50 e sobrevida geral de 70
2000 Declaux e colaboradores Estudo multicêntrico controlado e aleatorizado. Não houve vantagens relativas à frequência de IOT, duração de internação e mortalidade
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PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP
Condições Especiais
Obstrução de vias aéreas superiores
Apesar de nenhum estudo controlado ter sido
publicado sobre a eficácia da VNIPP prevenindo a
reintubação, várias séries de casos
revelam taxas satisfatórias, entre 65 e 79
20
PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP
Condições Especiais
Facilitação no desmame
Objetivos Utilização da VNIPP como ponte para o
desmame, para redução da morbidade e mortalidade
21
Facilitação no desmame
ANO PESQUISADORES RESULTADOS DOS ESTUDOS
1998 Nava e colaboradores Estudo aleatorizado, controlado, avaliando pctes com DPOC em VI. Os indivíduos que falharam no teste de respiração espontânea no tubo T foram extubados e submetidos a VNIPP ou mantido e VI com redução gradual da PSV. Entre os resultados estão maior taxa de desmame (88 x 68), menor duração da ventilação (10,2 x 16,6 dias), menor permanência em UTI (15,1 x 24 dias), melhor sobre vida em 60 dias (92 x 72)
1999 Girault e colaboradores Estudo similar ao de Nava, no entanto com resultados semelhantes entre o grupo controle e o grupo tratado com VNIPP
2003 Ferrer e colaboradores Estudo semelhante aos anteriores, demonstrando resultados favoráveis à VNIPP, tais como redução do tempo de VM, diminuição do tempo de internação em UTI e menor incidência de pneumonia hospitalar e choque séptico
2004 Esteban e colaboradores Estudo multicêntrico comparando à VNIPP e a terapia padrão, em 221 pctes com IRA nas primeiras 48 hs de extubação. Não houve diferença nas taxas de reintubação, que foi mais tardia no grupo que recebeu VNIPP (12x2,5hs). Houve maior mortalidade no grupo VNIPP, talvez relacionada à demora na reintubação
22
INDICAÇÕES DE VNIPP E NÍVEL DE EVIDÊNCIA
ASSOCIADA
CLASSIFICAÇÃO DA EVIDÊNCA SITUAÇÕES CLÍNICAS
Evidência forte (vários estudos controlados) Exacerbações de DPOC EAPC Pacientes imunocomprometidos Desmame em DPOC
Menor evidência (único estudo controlado) Asma Fibrose cística Insuficiência respiratória em PO Prevenção de falha na extubação Pacientes Terminais
Fraca evidência (relatos de casos ou poucas séries de casos Obstrução de vias aéreas superiores SRDA Trauma Torácico Hipoventilação por obesidade
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MÁSCARAS E EQUIPAMENTOS
COMPARAÇÃO ENTRE OS DIFERENTES DISPOSITIVOS PARA
A APLICAÇÃO DE VNIPP
Tipo de máscara p/ VNIPP Nasal Facial Helmet
Conforto
Claustrofobia
Reinalação de CO2
Diminuição de PaCO2
Permite expectoração
Permite alimentação - (líquidos)
Permite a fala
Funionalidade c/ obstrução nasal -
24
(No Transcript)
25
MÁSCARAS E EQUIPAMENTOS
COMPARAÇÃO ENTRE VENTILADORES PARA VNIPP E OS
COMUNS DE UTI
Ventiladores comuns de UTI Ventiladores de VNIPP com 2 níveis pressóricos
Pressão inspiratória
Tolerância à fuga aérea
Sistema de Alarmes
Diferentes modos
Mistura de O2
Transportabilidade
26
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