Esquizofrenia, Transtornos Esquizot

1
Esquizofrenia, Transtornos Esquizotípicos e
Delirantes

• Nelson Goldenstein
• Laboratório de Psicopatologia e Subjetividade
  IPUB/UFRJ

2

• Os transtornos esquizofrênicos, esquizotípicos,
  e delirantes são categorias sem fronteiras
  definidas.

3
São classificados como transtornos de origem
desconhecida.
4
Alguns conceitos importantes

• Confiabilidade
• Sensibilidade
• Validade

5

• O uso de critérios diagnósticos padronizados
  aumentou a confiabilidade do diagnóstico
  psiquiátrico.
• Mas, questões relacionadas a sua validade e
  sensibilidade ainda permanecem abertas.

6

• Como provar que um critério, ou sistema
  diagnóstico é mais válido que outro?
• Como saber se um critério é mais, ou menos
  sensível que outro?

7
A crítica de Rosenhan Como ser são em lugares
insanos?

• Estudo crítico sobre o valor do diagnóstico
  psiquiátrico, da internação e dos recursos
  assistenciais da época.
• Publicado na revista Science, em 1971.

8

• O 1º estudo de colaboração internacional sobre a
  confiabilidade do diagnóstico de esquizofrenia.
  Realizado em 1972. EUA X Reino Unido.
• Nos hospitais de NY se fazia diagnostico de
  esquizofrenia 9 vezes mais frequentemente do que
  nos hospitais de Londres.
• Para tratar um esquizofrênico americano bastava
  enviá-lo para a Inglaterra?

9
Estudo Piloto Internacional sobre Esquizofrenia
(OMS, 1972).

• Desenvolvimento de técnicas de pesquisa de
  seguimento prospectivo (follow up) de transtornos
  esquizofrênicos.
• Reconhecimento de um grupo nuclear de sintomas
  (categoria S/CATEGO) prevalente em todas as
  partes do mundo.

10

• Os estudos de seguimento realizados a partir das
  pesquisas da OMS revelaram
• Não é possível determinar o prognóstico dos
  pacientes na ocasião do primeiro surto, por mais
  grave que pareça ser.
• Há variações estatísticas no curso evolutivo, com
  maiores índices de casos com melhor prognóstico
  nos países em desenvolvimento.

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• Esquizofrenia um transtorno com evolução única e
  pré determinada? Ou evolução influenciada por
  fatores ambientais naturais e/ou culturais?

12
Emil Kraepelin

• Autor do termo DEMENTIA PRAECOX

13
Baseado na descrição de catatonia, de Kahlbaum
(1874), e na de hebefrenia de Hecker (1871),
aplicou o termo Dementia praecox àquelas doenças
que aparentemente compartilhavam o mesmo curso.
14
Doutrina dos estados finais, de Kraepelin

• Início precoce em relação à idade.
• Similitude e especificidade dos estados finais
  (demência).

15
Eugen Bleuler

• a idéia de esquizofrenia vem de Kraepelin ...
  todos os créditos em relação a identificação e
  classificação se devem a ele.

16
Eugen Bleuler

• Em 1911, Bleuler sugeriu a mudança do nome
  Dementia praecox pelo de esquizofrenias (no
  plural).
• Seu objetivo era esclarecer a dinâmica
  psicológica da Dementia praecox, aludindo às
  idéias de Freud.

17
Eugen Bleuler

• Sintomas primários manifestações obrigatórias
  da doença.
• A maioria dos sintomas da Dementia praecox são
  manifestações secundárias, e representam um
  esforço do paciente para lidar com situações
  insuportáveis.

18
Eugen Bleuler

• "Postulamos a presença de um processo que produz
  diretamente os sintomas primários os sintomas
  secundários são em parte funções psíquicas que
  operam em condições alteradas, e em parte o
  resultado de tentativas de adaptação, mais ou
  menos exitosa, a perturbações primárias.

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Alterações Básicas, ou Fundamentais para o
diagnóstico

• Alts formais do pensamento (Associação)
• Alterações do Afeto
• Ambivalência
• Autismo
• Alterações na experiência subjetiva do Eu.
• Alterações na vontade e comportamento.
• Os 4 As de Bleuler.

20
Kurt Schneider

• Schneider construiu seu sistema diagnóstico
  separando as alterações vivenciais em dois tipos
  de primeira e de segunda ordem ( em importância).

21
Kurt Schneider

• Estes transtornos da experiência aparecem como
  sendo de primeira ordem apenas por possuírem
  peso diagnóstico.
• Foram escolhidos sem qualquer relação com a
  teoria primário secundário.

22

• Os sintomas de primeira ordem receberam forte
  proeminência devido a sua presumida simplicidade
  e confiabilidade.

23
Sintomas de primeira ordem

• Sonorização do pensamento.
• Vozes que dialogam entre si. Vozes que discutem,
  ou fazem comentários depreciativos sobre as ações
  do paciente.Vozes que comentam sobre as atitudes
  do paciente.
• Roubo de pensamento e outras vivências de
  influência no pensamento.Difusão do pensamento.
• Percepção delirante.
• Vivências de influência no domínio dos
  sentimentos, tendências e vontade.

24
Sintomas de segunda ordem

• Outros transtornos de percepção.
• Idéias delirantes.
• Perplexidade.
• Alterações do humor (depressivo ou eufórico).
• Sentimentos de empobrecimento emocional.

25

• Os sintomas de primeira ordem expressam profundas
  alterações na consciência de si (Eu, Self) e de
  mundo.
• Consciência de si e de mundo.

26
(No Transcript)
27

• Para os manuais de psiquiatria, o diagnóstico de
  esquizofrenia se baseia principalmente nos
  sintomas psicóticos, como descritos por K.
  Schneider supostas manifestações de déficit
  cognitivo.

28

• Mas, a preocupação com a confiabilidade
  diagnóstica amarrou o alcance de diferentes
  métodos psicopatológicos.
• Destacou apenas os fenômenos objetivos,
  identificados pela observação comportamental (p.
  ex., os sintomas psicóticos) e dispensou estudos
  sobre a dimensão existencial e subjetiva do
  adoecer esquizofrênico.

29

• Embora os manuais psiquiátricos tenham dispensado
  os relatos pessoais, há vivências citadas
  consensualmente por diferentes autores ao longo
  do século passado. São importantes relatos de
  vivências subjetivas incipientes, presentes muito
  precocemente, antes do adoecer psicótico.

30

• Desde o início do século XX descrições clínicas
  apontam para vivências anômalas do eu em relação
  ao mundo.
• (JANET, 1903 KRAEPELIN, 1907 BLEULER, 1911,
  FREUD, 1913 BERZE, 1914 JASPERS, 1923
  MINKOWSKI, 1927 CONRAD, 1957 K.SCHNEIDER, 1959
  HÜBER, 1968 BLANKENBURG, 1986 KLOSTEKÖTTER,
  2001).

31

• Para Janet (1903),
• (...) um sentimento de estranheza exterior, de
  irrealidade, de inafetividade e de perda da
  direção (...) tomados por essa sensação de vazio,
  experimentam uma impressão de artificialismo e
  irrealidade ao redor de si.
• Citée par GUIRAUD. Psychopatologie des
  Délires.Congrès International de Psychiatrie.
  Paris.1950. Pp 17-20. Tradução nossa.

32

• 'Há alguma coisa, diga-me o que há', assim se
  dirigia uma doente.
• 'Eu não sei, mas há alguma coisa'.
• Os doentes sentem algo estranho, há alguma coisa
  que pressentem. Tudo tem nova significação.
• Sobre o humor delirante. JASPERS, 1923.

33

• "A formação delirante, que presumimos ser o
  produto patológico, é, na verdade, uma tentativa
  de restabelecimento, um processo de reconstrução"
  FREUD, 1913.

34

• "Postulamos a presença de um processo que produz
  diretamente os sintomas primários os sintomas
  secundários são em parte funções psíquicas que
  operam em condições alteradas, e em parte o
  resultado de tentativas de adaptação, mais ou
  menos exitosa, a pertubações primárias. E.
  Bleuler, 1911.

35

• O padrão existencial esquizofrênico revela a
  quebra na consistência da experiência natural
  (BINSWANGER, 1956).

36

• Estudos mais modernos revelam que as
  manifestações psicóticas (perda do juízo de
  realidade, delírios, alucinações, desorganização
  da linguagem) são apenas expressões parciais da
  doença. Supostamente, são descompensações
  psíquicas de uma problemática presente muito
  antes do surto esquizofrênico agudo.

37

• O período que antecede o aparecimento dos
  sintomas psicóticos, e que já revela vivências
  subjetivas de transformação do eu e do mundo, é
  denominado FASE PRODRÔMICA. A fase prodrômica se
  inicia, em média, cerca de cinco anos antes do
  surto psicótico, período considerado de alta
  vulnerabilidade para o adoecer.

38

• De uma maneira esquemática, muitos autores chamam
  os sintomas psicóticos de sintomas POSITIVOS.
• Os chamados sintomas NEGATIVOS são apenas
  descrições do comportamento de desligamento e de
  dificuldade de interação com o ambiente.
• Nenhum se refere ao relato vivencial individual.

39
The early stages of schizophrenia from first
sign of mental disorder to first admission (ABC
first episode. Hafner al. 1995).
40

• Muitos autores do passado, hoje esquecidos,
  mostraram como a capacidade de empatia permite o
  estudo fenomenológico das vivências
  esquizofrênicas.
• Jaspers, Minkowski, Binswanger, Tellembach,
  Conrad.

41

• A capacidade empática do entrevistador permite
  usar a narrativa, ou relato pessoal, para
  apreender o modo como fenômenos mentais aparecem
  à consciência do paciente.

42

• Conduzidos pelo referencial fenomenológico,
  estudos sugerem que a consciência de si mesmo, ou
  consciência do Eu constitui o núcleo fenotípico
  de vulnerabilidade para os transtornos do
  espectro esquizofrênico.

43
Modelo fenomenologico das manifestações primárias
do espectrum esquizofrênico
PERPLEXIDADE
Perda do significado Perda do senso
comum Confusão e perplexidade
1ª Pessoa instavel Perturbação do Senso de
identidade
Arco Intentional
Passivo, nível pré-linguistico da experiência
(sínteses passiva) Nível disposicional e
operativo da intencionalidade
OBJETO
SUJEITO
EASE workshop. 2006. J. Parnas.
44

• A abordagem empática revela profundas alterações,
  vividas de modo subjetivo, presentes anos antes
  do primeiro contato com serviços psiquiátricos.
  Estas alterações, embora marcantes, não são
  citadas pela grande maioria dos instrumentos
  psiquiátricos contemporâneos.

45

• Ao contrário do que se possa pensar sobre o
  chamado embotamento afetivo dos
  esquizofrênicos, 74 dos casos admitidos para
  internação com o diagnóstico de esquizofrenia, e
  61 no período de alta hospitalar apresentam
  prevalência de sintomas depressivos moderados a
  severos.
• 
  MÖLLER et. COL APUD HÄFNER, 1999

46

• 2/3 dos casos apresentam depressão antes e depois
  de um episódio psicótico.
• 65 cometem tentativas de suicídio e/ ou auto
  agressão nestes períodos.
• 10 alcançam êxito letal, em geral, de forma
  bizarra.

47

• O esforço em recuperar uma subjetiva vivência de
  senso comum, assustadoramente perdida desde os
  períodos que antecedem a eclosão das
  manifestações psicóticas, destaca a importância
  de certas experiências prévias de vulnerabilidade
  psíquica para a eclosão psicótica.

48
Alterações em várias dimensões da subjetividade

• (1) perda do senso compartilhado.
• (2) perplexidade em relação ao mundo e a si
  mesmo.
• (3) alteração na essência do Eu, através de
  profundas vivências de transformação.
• Eu, nós, e o mundo.

49

• A qualidade da consciência de si e do mundo se
  modifica de uma maneira inexplicável para o
  paciente. Dificilmente são capazes de relatar
  espontaneamente.
• Esta transformação subjetiva e não verbalizada
  parece ser responsável por afastamento social,
  vergonha, e comportamentos auto e hetero
  agressivos.

50

• Por outro lado, faz com que estes pacientes se
  tornem pensadores, voltados para
  questionamentos de aspectos da vida que
  normalmente não nos detemos para refletir porque
  são automáticos.
• P. ex, John Nash, preocupado em encontrar o
  algoritmo da relação entre as coisas.

51

• É notório que com os meus problemas pessoais, eu
  tenha perdido a vaidade. O mais importante é que
  eu me sinto como se estivesse me subjetivando
  (não sei se é a palavra correta) a perda do meu
  centro, do meu eu. E a partir disso, levanto o
  juízo a respeito de coisas exteriores a mim. É um
  inferno, mas quero sair dele. É engraçado, que
  quanto mais eu perco o meu eu, mais levanto
  juízos sobre coisas externas ao sujeito. Quando
  eu era normal, o Eu não questionava as coisas
  externas ao sujeito, ou seja, apenas as
  afirmava. (RS).

52

• Sinto uma estranha porosidade entre eu e o
  mundo, que me faz sentir contaminado com toda
  sorte de maldições e tragédias da humanidade. Por
  isso resolvi me afastar de tudo e todos. Foi a
  maneira que encontrei para me proteger de ser
  definitivamente esmagado e desintegrado.

53

• Há tempos foi sustentada a opinião de que a
  consciência é a última fortaleza do homem. Quer
  dizer que de lá você pode atirar com seus canhões
  para os objetos externos à fortaleza. Ou ela pode
  ser implodida pelo lado de dentro, pelo mau uso
  da pólvora. Acho que estou nesta situação.... .
  Eu quero voltar a ser uma fortaleza com seus
  canhões disparados para fora. O homem não sabe o
  poder que tem nas mãos, que é a razão, a
  consciência, a alma. (RS).

54

• Este tipo de abordagem permite revelar como
  esquizofrênicos convivem consigo mesmos, e como
  reconhecem suas próprias dificuldades.

55

• Esse tipo de análise parece útil inclusive no
  estudo de longo prazo, revelando como fases de
  estabilização podem ser o resultado de esforços
  individuais em encontrar um senso pessoal,
  comprometido no processo de desintegração
  esquizofrênico.

56

• Baixa incidência e alta prevalência.
• Prevalência 1.
• Distribuição igual entre homens e mulheres.
• Raramente se inicia antes da puberdade e depois
  dos cinquenta anos.

57

• Quadro clínico
• A) Frequentemente, personalidade pré-mórbida
  esquizoide.
• B) Em geral, período prodrômico de alguns anos.
• C) Quadro clínico específico de cada subtipo.

58
Manifestações clínicas

• I) Alterações do pensamento
• afrouxamento dos enlaces associativos
• bloqueios e descarrilamentos
• desagregação do pensamento.
• II) Alterações da afetividade
• dissociação ideo-afetiva
• esmaecimento dos nexos afetivos

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• III) Alterações da vontade e da psicomotricidade
  
• - hipobulia e hipopragmatismo.
• - sintomas catatônicos.
• IV) Alterações da consciência do Eu
• - inserção de pensamentos.
• - difusão do pensamento.
• - roubo do pensamento.
• - vivências de influência.
• V) Delírios
• - Delirios primários (percepção delirante).
• - idéias delirantes secundárias.
• VI) Alucinações
• - auditivas verbais na terceira pessoa.

60
SUBTIPOS

• Forma Paranoide.
• Forma Hebefrênica.
• Forma Catatônica.

61

• Esquizofrenia paranóide
• - Delírios mais sistematizados.
• - Alucinações auditivas mais frequentes, embora
  possam ocorrer alucinações de outras esferas
  sensoriais.
• - Menor comprometimento da forma do pensamento,
  da afetividade e da vontade.
• - Início tende a ser mais tardio.

62

• Esquizofrenia hebefrênica (desorganizada)
• - Delírios pouco sistematizados.
• - Alucinações pouco proeminentes.
• - Comportamento desorganizado e inadequado.
• - Nexos afetivos superficiais e inadequados.
• - Maior comprometimento da vontade.
• - O início tende a ser mais precoce.

63

• Esquizofrenia catatônica
• - rigidez muscular ceracea.
• - negativismo.
• - fenômenos em eco (ecolalia, ecopraxia)

64

• Variáveis estatisticamente associadas a
  prognóstico favorável
• - início tardio e agudo.
• - sintomas psicóticos floridos.
• - sintomas depressivos proeminentes.
• - história familiar de distúrbio do humor.
• - boa história social, sexual e profissional
  pré-mórbida.
• - fatores desencadeantes óbvios.
• - estado civil casado.
• - bom ambiente familiar.
• - boa inserção social.
• - tratamento precoce.

65

• Variáveis estatisticamente associadas prognóstico
  desfavorável
• - início precoce e insidioso.
• - sintomas de empobrecimento efetivo/volitivo.
• - comportamento retraído e autista.
• - história familiar de esquizofrenia.
• - história de trauma peri-natal.
• - história social, sexual e profissional
  pré-mórbida pobre.
• - estado civil solteiro, divorciado ou viúvo.
• - ambiente familiar desfavorável.
• - fraca rede de de apoio.
• - inserção social ruim.
• - demora para o início do tratamento.

66
Sintomas Positivos

• Desorganização do pensamento (dissociação,
  desagregação, e cisão).
• Perplexidade.
• Alucinações auditivas.
• Alterações da consciência do Eu.
• Ideação delirante.

67
Sintomas Negativos

• Aparente pobreza ideativa.
• Dificuldades de cognição social.
• Diminuição do desempenho social.
• Apatia, abulia.
• Retração afetiva, ou incongruência de respostas
  emocionais.

68
Padrões de curso evolutivo (CID X)

• Contínuo.
• Episódico com déficit progressivo.
• Episódico com déficit estável.
• Episódico remitente.
• Remissão incompleta.
• Remissão completa.
• Outros.

69
(No Transcript)
70
(No Transcript)
71
Transtorno esquizotípico

• Comportamento excêntrico que se assemelha ao da
  esquizofrenia, A categoria diagnóstica pode
  comportar afeto frio ou inapropriado, anedonia,
  comportamento estranho ou excêntrico, tendência
  ao retraimento social, idéias paranóides ou
  bizarras sem que se apresentem idéias delirantes
  autênticas, ruminações obsessivas, transtornos do
  curso do pensamento e perturbações das
  percepções. Períodos transitórios ocasionais
  quase psicóticos com ilusões intensas,
  alucinações auditivas ou outras e idéias
  pseudodelirantes, ocorrendo em geral sem fator
  desencadeante exterior. O início do transtorno é
  difícil de determinar, e sua evolução corresponde
  em geral àquela de um transtorno da
  personalidade. Como foi dito, trata-se de uma
  convenção, mais uma categoria sem fronteira
  definida.

72
Transtorno esquizotípico

• Esta categoria inclui as seguintes
•     borderline
•     latente
•     pré-psicótica
•     prodrômica
•     pseudoneurótica
•     pseudopsicopática
• Reação esquizofrênica latente
• Transtorno esquizotípico da personalidade

73

• Sem fronteiras claras, esta categoria diagnóstica
  se firmou após estudos prospectivos de filhos de
  pais esquizofrênicos. Estes estudos sugeriram a
  existência de um núcleo fenotípico de
  vulnerabilidade q, dependendo das condições de
  vida, evolui para um transtorno esquizofrênico,
  ou não.

74
Transtornos delirantes persistentes

• Como as demais categorias diagnósticas, não tem
  fronteira definida. Reúne transtornos diversos,
  caracterizados essencialmente pela presença de
  idéias delirantes persistentes e que não podem
  ser classificados entre os transtornos orgânicos,
  esquizofrênicos ou afetivos.

75
Transtorno delirante persistente

• Caracterizado pela ocorrência de idéia delirante
  única ou de um conjunto de idéias delirantes
  aparentadas, em geral persistentes e que por
  vezes permanecem durante o resto da vida. O
  conteúdo da idéia ou das idéias delirantes é
  muito variável. A presença de alucinações
  auditivas persistentes, de sintomas
  esquizofrênicos como idéias delirantes de
  influência e embotamento nítido dos afetos, e
  evidência clara de uma afecção cerebral, são
  incompatíveis com o diagnóstico. Entretanto, a
  presença de alucinações auditivas irregulares ou
  transitórias, particularmente em idade avançada,
  não elimina o diagnóstico, desde que não sejam
  alucinações tipicamente esquizofrênicas e de que
  não dominem o quadro.

76

• Nestes casos, falta a sensação de não
  pertencimento, de perda do senso compartilhado de
  existência no mundo. Da mesma forma, não há a
  sensação de transformação de si e do mundo, como
  nos transtornos esquizofrênicos.

77
Transtorno delirante persistente

• Inclui as seguintes categorias
• Delírio sensitivo de auto-referência.
• Estado paranóico.
• Parafrenia (tardia).
• Paranóia.
• Psicose paranóica.