Considerazioni finali sull

1
Considerazioni finali sullimpatto del sistema di
remunerazione per DRG sullassistenza ospedaliera

• Mario Braga

2
E IMPORTANTE DISTINGUERE FRA

• Le Fonti Informative (Cartella Clinica, SDO, )
• I Sistemi di Classificazione (ICD9-CM, DRG,
  Disease Staging, )
• I Sistemi di Pagamento/Finanziamento delle
  prestazioni (per singola prestazione, per caso
  trattato, per quota capitaria, )

3
Possibili valutazioni basate sui dati della SDO

• Caratteristiche fondamentali dellattività di
  ricovero
• Comportamenti opportunistici
• Appropriatezza generica
• Appropriatezza clinica
• Efficacia
• Efficienza operativa
• Caratteristiche dellutenza (anche in termini di
  gravità clinica)

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ADOZIONE DEI DRG PER LA SDO IMPORTANZA E LIMITI

• SENZA DUBBIO I DRG SONO STATI IL MAGGIORE
  INCENTIVO ALLUSO DELLA CODIFICA NELLA PARTE
  SANITARIA DELLA SDO
• MA FINALIZZARE LA SDO ALLA SOLA CORRETTA
  ATTRIBUZIONE AL DRG E UN CLAMOROSO ERRORE
  PERCHE LIMITA LUSO DI QUESTA FONTE INFORMATIVA.

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Elementi di un Sistema di Classificazione

• Finalità
• Qualità
• Sistema di manutenzione

6
Sistemi di classificazione

• Il sistema di classificazione è un descrittore
  della realtà per finalità
• Cliniche
• Epidemiologiche
• Gestionali
• Economico-finanziarie

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Principali categorie di sistemi di
classificazione dei ricoveri in ospedali per acuti
Sistemi di classificazione dei pazienti
Sistemi iso-risorse
Sistemi iso-gravità
Complessità
Complessità
Gravità
Gravità
della assistenza
della assistenza
della malattia
del paziente
prestata
necessaria
Diagnosis
Patient
Disease
Computerized
Related
Management
Staging
Severity
Groups
Categories
(DS)
Index
(DRG)
(PMC)
(CSI)
Bisogni assistenziali dei pazienti
Risposta assistenziale della struttura sanitaria
Scheda di dimissione ospedaliera Cartella
clinica
Da F. Taroni, 1996, mod.
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Sistemi di misurazione del case mix in Europa

• Famiglia dei DRG
• HCFA DRG (10-19)
• All Patient - DRG
• Nord DRG - GHM adattamento
• German DRG
• International

• Altri Sistemi Utilizzati
• DBC -Diagnose Behandeling Combinaties (Olanda)
• LDF - (Leistungsbezogene Diagnose-Fallgruppen
  (Austria)
• PMC (Patient Management Categories) (Spagna,
  Svizzera)
• DS (Disease Staging) (Italia, Olanda)
• HRG (Health Resource Groups) - HBC (Health
  Benefit Groups) (UK)
• Sistemi di codifica
• ICD 9 - CM, ICD 10, ICF, NOMESCO, altri sistemi
  adattati alle realtà nazionali

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Problematiche ed opportunità dei sistemi di
misurazione del case mix

• Possibilità di classificare e misurare lattività
  ospedaliera
• Utilizzazione di raggruppamenti omogenei per il
  finanziamento
• Sistema di orientamento per il cambiamento
• Misurazione del singolo episodio o dellintero
  continuum ?
• Quali dimensioni misurare aspetti clinici, costo
  e gli esiti?
• Come aggiornare i sistemi di classificazione?
• Come aggiornare i pesi e gli algoritmi di
  grouping?
• Come considerare le funzioni speciali ricerca,
  formazione
• Quale importanza dare allallestimento di cura
• Quali sono le sedi di benchmark

Misurare per analizzare i risultati e per il
miglioramento continuo dellattività in funzione
degli obiettivi che si intende perseguire
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Il sistema DRG

• Nasce dallesigenza di
• definire una misura del prodotto ospedaliero
• valutare lefficienza operativa allinterno
  dellospedale
• combinare le istanze ed i punti di vista dei
  clinici e degli amministratori.

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Obiettivi del sistema DRG

• Descrivere la complessità delle prestazioni
  assistenziali dellospedale in relazione
  allampia casistica dei pazienti trattati
• Correlare le attività svolte con i costi
  sostenuti per produrle
• Confrontare i diversi percorsi assistenziali
  adottati
• Impostare una adeguata programmazione delle
  attività assistenziali ed un opportuno controllo
  delle stesse
• Finanziare le prestazioni ospedaliere

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Valutazioni sintetiche
Componente Giudizio
Fonte informativa (SDO)
Sistema di Classificazione (DRG)
Pagamento Prospettico -
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SDO E DRG APPLICAZIONI GESTIONALI

• scopi di finanziamento
• valutazione sullorganizzazione e gestione
  ospedaliera
• individuare situazioni più rilevanti a cui dare
  priorità di miglioramento
• individuare aree di forza e di debolezza per
  rafforzare lintegrazione e il coordinamento tra
  reparti e servizi di diagnosi e cura

• costruire il budget
• affinare valutazioni di qualità su
• tasso di mortalità
• infezioni nosocomiali
• utilizzo appropriato delle risorse

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Esempi di indicatori per la valutazione generale
dellattività di ricovero

• Ricoveri totali distinti per MDC/DRG
• Tasso di ospedalizzazione (grezzo,
  standardizzato)
• Ricoveri di 0-1 giorni
• Ricoveri oltre soglia
• Ricoveri per regime (ordinario, DH)
• Ricoveri per tipologia (programmato, urgente,
  con preospedalizzazione)
• Peso medio del DRG
• Punti DRG
• Indice di case-mix
• Giorni di degenza (ordinario, DH)
• Ricavo/spesa totali e medi per dimesso
• Livelli di analisi unità di ricovero, gruppi di
  unità, erogatori, tipologie di erogatori, ASL,
  Regioni, modalità di assistenza (acuti,
  riabilitazione, lungodegenza)

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Esempi di indicatori per lidentificazione di
possibili comportamenti opportunistici

• Dimessi con DRG con CC/Dimessi con DRG omologhi
• Neonati sani (DRG 391)/Neonati totali
• Ricoveri in DH seguiti entro 30 gg da ricovero
  ordinario con DRG chirurgico
• Ricoveri ordinari ripetuti a vari intervalli
  (0-1, 2-7, 30, 365 giorni)
• Trasferiti entro il 2 giorno
• Ricoveri in DH con 1 accesso

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Esempi di indicatori per la valutazione di
appropriatezza generica

• Ricoveri attribuiti a DRG potenzialmente
  inappropriati in degenza ordinaria (liste di DRG,
  eventualmente integrate da sistemi per la
  valutazione di severità APR-DRG, Disease
  Staging)
• Indice di Day Surgery (DS) Ricoveri in DS o
  ordinari di 0-1 giorni/Ricoveri totali per
  specifici DRG (es. DRG 39, 119)
• Ricoveri ordinari o in DH con segnalazione di
  procedure eseguibili in regime ambulatoriale (es.
  asportazione di nei o verruche, endoscopie
  digestive)
• Proporzione di ricoveri in reparto chirurgico
  con DRG medico

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Esempi di indicatori per la valutazione di
appropriatezza clinica

• Parti cesarei/Parti totali
• Tasso di ricoveri per prostatectomia
  transuretrale (TURP)
• Tasso di ricoveri per appendicectomia
• Tasso di ricoveri per tonsillectomia
• Tasso di ricoveri per isterectomia nelle donne
  di età pari o superiore a 45 anni

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Esempi di indicatori per la valutazione di
efficacia

• Tassi di mortalità (intraospedaliera,
  post-dimissione) DRG/Diagnosi/Procedura specifici
• Degenza prolungata per specifici DRG, diagnosi,
  procedure
• Trasferimento in Terapia Intensiva
• Codici di intervento con date differenti
  (ritorno in sala operatoria per complicanze
• Presenza di specifiche diagnosi secondarie
  associate a particolari diagnosi principali o
  procedure (es. infezione ferita operatoria, sepsi
  in presenza di codici di intervento, emorragia
  post-operatoria)
• Ricoveri ripetuti
• Ricoveri relativi a patologie gestibili in
  ambito territoriale
• Necessità di tenere conto di variabili di
  confondimento quali sesso, età, comorbosità
  (indice di Charlson), severità (punteggio
  Euroscore in cardiochirurgia, APR-DRG 15
  versione )

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La valutazione di efficacia dellassistenza
territoriale
Tassi standardizzati per 10.000 residenti per
alcuni DRG a rischio di inappropriatezza nel 2000
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Esempi di indicatori per la valutazione di
efficienza operativa

• Degenza media DRG/diagnosi/procedura specifica
  (grezza, trimmata)
• Degenza media preoperatoria DRG/procedura
  specifica
• Indice comparativo di performance

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Esempi di indicatori per la valutazione delle
caratteristiche dellutenza

• Distribuzione dimessi per residenza
• Indice di attrazione
• Ricoveri di non residenti nel territorio di
  riferimento
• Ricoveri totali
• Indice di fuga
• Ricoveri di residenti nel territorio di
  riferimento in istituti situati fuori del
  territorio di riferimento
• Ricoveri totali di residenti nel territorio di
  riferimento
• Territorio di riferimento Regione, ASL

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Analisi comparative di efficienza

• Utile è anche la comparazione tra strutture
  dellefficienza misurabile
• attraverso in confronto di
• Consumo di antibiotici nelle S.O.D. chirurgiche
• Consumo di esami di laboratorio (markers
  tumorali, epatite
• e cardiaci, ecc.)
• Consumo di emoderivati (albumina, plasma, ATIII,
  Ig vena)
• Costi materiale in oculistica, chirurgia,
  ortopedia
• Ticket in pronto soccorso
• Spese per servizi
• Esternalizzazioni
• Ecc.

N. Storti
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Appropriatezza utilizzo antibiotici nei reparti
chirurgici (valori espressi in )
spesa/n. DRG spesa/peso DRG spesa/n. DRG gt 1 gg
chirurgia generale da 5,16 a 119,75 da 5,87 a 72,51 da 20,31 a 466,19
oculistica da 0,31 a 9,61 da 0,40 a 12,51 da 5,98 a 18,07
ortopedia da 5,08 a 110,04 da 6,93 a 63,08 da 27,37 a 129,65
ostetricia ginecologia da 7,29 a 22,82 da 8,74 a 25,61 da 14,64 a 40,73
urologia da 21,78 a 103,15 da 14,54 a 90,58 da 27,93 a 124,17
N. Storti
24
Appropriatezza utilizzo albumina
grammi/gg degenza grammi/peso DRG grammi/n. DRG selezionati
chirurgia generale da 0,01 a 3,60 da 0,05 a 17,22 da 0,04 a 13,49
medicina generale da 0,03 a 1,47 da 0,33 a 11,80 da 0,33 a 19,24
nefrologia da 0,08 a 2,94 da 0,42 a 18,70 da 0,43 a 306,83
ortopedia da 0,01 a 0,32 da 0,03 a 1,76 da 1,35 a 2556,90
terapia intensiva da 1,25 a 28,09 da 4,90 a 187,04 da 3,09 a 205,88
N. Storti
25
Obiettivi del sistema DRG

• Descrivere la complessità delle prestazioni
  assistenziali dellospedale in relazione
  allampia casistica dei pazienti trattati
• Correlare le attività svolte con i costi
  sostenuti per produrle
• Confrontare i diversi percorsi assistenziali
  adottati
• Impostare una adeguata programmazione delle
  attività assistenziali ed un opportuno controllo
  delle stesse
• Finanziare le prestazioni ospedaliere

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I determinanti del consumo di risorse in ospedale
Paziente (gravità clinica)
Personale (strategie assistenziali)
Ospedale (capacità tecnologica, efficienza
operativa)
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• a seguito del processo di regionalizzazione del
  sistema sanitario si è assistito nei fatti alla
  costituzione di ventuno sistemi di remunerazione
  molto diversi, ma ugualmente vigenti sul
  territorio italiano.
• In alcuni casi le tariffe regionali divergono tra
  loro in maniera rilevante.

• Centro studi di economia sanitariaAssobiomedica

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• tale estrema differenziazione dei sistemi di
  remunerazione regionali (e delle tariffe ad essi
  correlate) sembra molto spesso una conseguenza
  della mancata manutenzione del sistema nazionale

• Centro studi di economia sanitariaAssobiomedica

29

• Il mancato aggiornamento delle tariffe e dei pesi
  relativi rende sempre più aleatorio il loro
  collegamento con i costi di produzione delle
  prestazioni ospedaliere, senza contare che questa
  situazione di immobilismo comporta rischi nella
  tempestività della introduzione di tecnologie
  sanitarie innovative.

30

• Manca un processo chiaro e trasparente e omogeneo
  su tutto il territorio nazionale di revisione dei
  meccanismi tariffari, in cui un qualsiasi
  soggetto pubblico o privato possa sottoporre
  listanza di un problema di rimborsabilità
  relativo ad una particolare prestazione, non
  classificabile con i meccanismi in vigore oppure
  remunerata in maniera non adeguata.

31

• Le componenti di costo considerate per il calcolo
  del costo standard di produzione della
  prestazione ospedaliere sono le seguenti
• il costo del personale direttamente impiegato
• il costo dei materiali consumati
• il costo di ammortamento e manutenzione delle
  apparecchiature utilizzate
• i costi generali dellunità produttiva della
  prestazione.

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Limiti del sistema DRG

• Ridotta validità per sottogruppi di pazienti che
  costituiscono una proporzione significativa dei
  ricoveri in ospedali per acuti (es. pediatria,
  psichiatria)
• Inadeguata considerazione della gravità clinica
  dei pazienti che può spiegare una quota della
  variabilità residua intra-DRG

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EVIDENZE

• Ruolo critico del sistema di classificazione come
  linguaggio
• Necessità di manutenzione sistematica delle
• classificazioni e del sistema di tariffe
• Enfasi sullutilizzo di nuove tecnologie
• Necessità di coerenza di incentivi fra erogatori
• e livelli assistenziali

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SIGNIFICATO DEL PAGAMENTO A PRESTAZIONE
Il sistema di pagamento a prestazione non è lo
strumento adeguato per definire lammontare del
finanziamento per lassistenza ospedaliera
(budget). Questa resta di necessità una scelta
di politica sanitaria, che deve considerare anche
lefficienza allocativa della ripartizione del
finanziamento totale fra i diversi livelli di
assistenza previsti nellambito del finanziamento
per quota capitaria associato ai livelli uniformi
di assistenza (FSN e PSN)
35
SISTEMA DI FINANZIAMENTO DEGLI OSPEDALI (funzione
di degenza)
FUNZIONI STRATEGICHE
DRG/ROD
pagamento a prestazione
programmi di finanziamento
RICAVI DELLOSPEDALE
36
FUNZIONI STRATEGICHE Rischi ed opportunità
- Atteggiamento frequente è stato di utilizzare a
posteriori i costi delle funzioni strategiche
quale finanziamento residuale per eludere i
rischi finanziari del pagamento a prestazione ,
ottenendo una commistione perniciosa tra le
diverse forme di ricavo per lospedale. - Una
migliore definizione e unefficiente sistema di
rimborso può invece concorrere a perequare e
valorizzare funzioni indispensabili per una
moderna ed efficace assistenza ospedaliera.
37
UNITA DI FINANZIAMENTO
Lunità di finanziamento è lospedale nel suo
complesso e non il reparto di dimissione o la
singola fase del ricovero. Il pareggio di
bilancio è raggiunto da tutto lospedale ed al
committente poco importa della distribuzione dei
costi allinterno dellospedale. Il controllo di
gestione diviene una conseguenza più che un
pre-requisito per la gestione del nuovo sistema
di finanziamento.
38
Sviluppi e altri nodi critici

• valutazione dellimpatto sulla qualità
  dellassistenza
• validazione del sistema ed eventuali correttivi
• uso e valutazione di sistemi complementari che
  tengano conto della variabile gravità di
  malattia (Disease Staging e APR-DRG)
• valutazione specifica di alcune aree critiche
  (esempio psichiatria, pediatria e neonatologia,
  malattie infettive...)

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tariffa media complessiva (acuti, riabilitazione
e lungodegenze),ponderata con la casistica
nazionale
40
Sul piano clinico è necessario approfondire le
ragioni delle altre differenze/variabilità
regionali riscontrate

• tassi di ospedalizzazione variabili nellordine
  del 300 (e anche più per il regime diurno e per
  riabilitazione e lungodegenza)
• livelli tariffari anchessi variabili, con
  differenze medie massime del 60
• casistiche medie diverse, anche di 1,5 volte
• curve di assorbimento delle risorse per età
  diverse con, in alcune classi, un fattore di
  variabilità regionale di valore 2,5.

41
La mappa strategica
42
Il paziente geriatrico
43
(No Transcript)
44
(No Transcript)
45
(No Transcript)
46
Considerazioni conclusive

• Lassociazione fra sistemi di classificazione e
  meccanismi di finanziamento ha consentito il
  consolidamento di un sistema informativo sulle
  prestazioni ospedaliere, ma ha anche ridotto le
  capacità informative della SDO
• La disponibilità di informazioni sul prodotto
  ospedaliero ha consentito lo sviluppo di sistemi
  di valutazione e monitoraggio delle attività e ha
  promosso meccanismi di programmazione sanitaria
• La revisione dei sistemi di classificazione deve
  comprendere anche processi di manutenzione
  complessiva del sistema che stabilisca i
  meccanismi ed i tempi con cui le singole regioni
  adattano i sistemi di finanziamento ai
  cambiamenti nei profili di attività (e costo)
  dellassistenza.
• Lassenza di politiche coerenti (anche
  tariffarie) riguardanti il complesso dei livelli
  assistenziali rischia di generare effetti
  distorsivi.