Diapositiva 1

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Shock Cardiogeno Inquadramento Clinico e
Riconoscimento Precoce
Dr Andrea Garascia
Dipartimento Cardiologico Angelo De Gasperis
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Shock Cardiogeno

• Lo Shock Cardiogeno è una condizione in cui il
  cuore, in presenza di un corretto volume
  circolante, è incapace di mantenere una adeguata
  portata e quindi un apporto di sangue ai tessuti
  sufficiente per soddisfare il loro fabbisogno
  metabolico e per mantenere una normale perfusione
  coronarica

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Shock Cardiogenodistribuzione della Gittata
Cardiaca
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Shock Cardiogeno

• Diagnosi clinica
• Cianosi/pallore
• Diaforesi
• Estremità ipotermiche
• Polsi periferici iposfigmici
• Sensorio alterato
• Oliguria (QUlt 0,5 ml/kg/h)

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Shock Cardiogeno

• Diagnosi strumentale
• PASlt 90mmHG per più di 30
• SVO2lt 60 (prelievo da CVC)
• Lattato 2 mMol/lt (prelievo da puntura arteriosa
  per EGA)
• Indice Cardiaco lt 2,2 l/min/m2 e P Capillare gt
  18 mmHg

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• Eziologia Cause cardiache

• SCA
• Grande estensione area ischemica
• Complicanze meccaniche IMA
• Sfavorevole evoluzione post rivascolarizzazione
• Scompenso acuto in preesistente miocardiopatia
• Miocardite acuta
• Peri-partum
• Aritmie
• Crisi Ipertensiva
• Post-cardiotomy

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Classificazione di Killip

• Stadio I assenza di SC. Nessun segno clinico
  di SC
• Stadio II presenza di SC. I criteri diagnostici
  includono il riscontro di rantoli, terzo
  tono e ipertensione polmonare venosa
  congestione polmonare con rantoli nella metà
  inferiore dei campi polmonari
• Stadio III presenza di SC severo. Edema
  polmonare
• franco con rantoli estesi a tutti i campi
  polmonari
• Stadio IV presenza di shock cardiogeno. I segni
  includono calo pressorio (pressione
  arteriosa sistolica 90 mmHg) e
  riscontro di vasocostrizione periferica,
  come oliguria, cianosi e diaforesi.

Killip, T. Am J Cardiol 1967
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Classificazione emodinamica di Forrester
Modified from Forrester. Am J Cardiol 1977
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SHOCK CARDIOGENOCaratteristiche associate allo
shock

• Cliniche
• Età avanzata 71-74 anni
• aumento del rischio di shock del 47 ogni 10 anni
  di età
• Sesso femminile 32-50
• Diabete 17-33
• Ipertensione arteriosa 26-63
• Pregresso infarto 24-37
• Precedente scompenso 8-32
• Pregresso BPAC 5-13

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SHOCK CARDIOGENOCaratteristiche associate allo
shock

• ECG
• STEMI o comparsa di BBS 52-83
• IMA anteriore 53-60
• IMA multisede 59
• Presenza di onde Q 68
• Elevato numero di derivazioni con sopra ST
• Distorsione o lallargamento del QRS

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SHOCK CARDIOGENO Caratteristiche associate allo
shock

• ECOCARDIOGRAFICHE
• Ampia variabilità della frazione deiezione VS
• FE media 0.31
• WMSI mediogt2
• Ipocinesi VD frequente
• IM ? 2 nel 40 dei casi
• Elementi predittivi di mortalità
• FE lt 0.28
• Insufficienza mitralica ? 2

Shock Trial Registry
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SHOCK CARDIOGENOMalattia coronarica
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SHOCK CARDIOGENOModelli predittivi di sviluppo
di Shock

• GUSTO 1 (STEMI)
• Età, FC, PA e classe Killip allingresso
• gt85 delle informazioni predittive
• Potere predittivo positivo50

• PURSUIT (NSTEMI)
• Età, PA, FC, sottolivellamento ST, rantoli
  polmonari
• Potere predittivo positivo35

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ANMCO- Survey on Acute Heart Failure
Hypertensive HF 6.7 (n. 189)
Cardiogenic shock 7.7 (n. 217)
Pulmonary edema 44.3 (n. 1244)
Acute decompensated HF 41.3 (n. 1157)
In hospital death (all causes)
25.4
6.8
5.1
3.2
Acute
Hypertensive HF
Pulmonary
Cardiogenic
decompensated
edema
shock
HF
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Classificazione sec Stevenson
Congestion at rest? NO YES
?
?
Low perfusion at rest? YES NO
??
??
Nohria et al, JAMA 2002 287 628-640
Cardiologia 2- Insufficienza Cardiaca e Trapianto
- Dip.to A. De Gasperis A.O. Ospedale
Niguarda-Ca Granda - Milano
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Variabili Emodinamiche durante Scompenso Acuto
Wedge mmHg
CI l/min/m2
Pulmonary edema
Cardiogenic shock
Normal
Septic shock
Indice Cardiaco P Incuneamento Capillare
Cotter et al Eur J Heart Fail, 2003
17
Variabili Emodinamiche durante Scompenso Acuto
12000
Resistenze Vascolari Sistemiche I (Dyne/ m2)
8000
SVR
4000
0
Cardiogenic shock
Pulmonary edema
Normal
Septic shock
Cotter et al Eur J Heart Fail, 2003
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Caso Clinico

• A. G. ? 33aa, Kg 65, h 182cm
• 1997 diagnosi di LNH trattato con CT e RT
• Febbraio 2007 IMA anteriore esteso?shock
  cardiogeno. Coro coronaropatia trivascolare
  severa trattata con PTCA DES su IVA, CX e CD.
  Necessità di inotropi VAM IABP.
• Per persistenza di insufficienza cardiaca
  refrattaria veniva trasferito presso Ns Centro il
  23/3/2007

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Caso Clinico

• Il pz è stato trattato con dobutamina e ciclo di
  levosimendan fino ad ottenere una stabilità
  clinica che ha permesso la sospensione del
  supporto farmacologico ev e lintroduzione di
  betabloccante. (23/3?19/4/07)
• ECO non presenti fenomeni di rimodellamento
  favorevoli (FE 0,37 Dd 56 Vtd 147)
• RMN esclusa presenza vitalità residua
• CORO stents pervi
• Cat Dx AD 4 PAP 35/14/23 WP 15 CI 1,5 PVRI
  3
• Eseguito screening extracardiaco per TxC

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Caso Clinico

• 2/05/2007 impianto ICD
• CCH non controindicazioni a TxC ma rischio
  elevato per doppia antiaggregazione
• Riabilitazione per verifica stabilità emodinamica
  (4/5/2007)
• Se SI?dimissione a domicilio e lista TxC dopo 6
  mesi di terapia con doppio antiaggregante
• Se NO?lista immediata

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Caso Clinico

• Instabilizzazione clinica ? nuovo ricovero presso
  la ns struttura (11/05/2007)
• Allarrivo c/o il nostro centro quadro di bassa
  portata persistente nonostante ripresa della
  terapia infusionale con amine e diuretici
• Candidato a TxC il 15/5/2007 (Status 2A)

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Caso Clinico

• 20/05 trasferimento in UCICT per shock cardiogeno
  conclamato e posizionamento di IABP

PA 80/60 FC 110 PVC 5 cmH2O Diuresi 70ml/h
PA 70/50 FC 120 PVC 9 cmH2O Diuresi 30ml/h
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Caso Clinico
20/05/2007
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Caso Clinico

• 21/05 posizionamento di assistenza al circolo
  ECMO VAM

Data 18/5/07 20/5/07 MAX (no TxC) 30/5/07 (si TxC)
Urea 26 31 28
Creatinina 0,78 0,98 0,6
AST 15 62 50
ALT 23 40 38
Bil tot 2,15 2,48 9 2,7
Lattati 1,2 1,47 7,6 1,1
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Caso Clinico

• 12/06/2007 richiesta emergenza nazionale
• 14/06/2007 Trapianto cardiaco

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Conclusioni
La normale funzione degli organi bersaglio è la
maggiore determinante del successo.
Non cè però valore cut-off che indichi la
reversibilità o meno del danno dorgano.
Lunica cosa certa è che dobbiamo agire prima che
possa instaurarsi un danno dorgano irreversibile
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Conclusioni
Cosa ci guida?
28
attenzione ai
Livello di coscienza
Oliguria
Tachipnea
segni vitali
Ipotensione
Tachicardia/aritmie
Nausea/sudorazione
29
attenzione alle
variazioni terapia medica
necessità incremento supporto farmacologico
30
e
monitoraggio funzione degli organi bersaglio
31
(No Transcript)