Title: Prof. Dr. Abelardo Garc
1Paciente Crítico con Hemorragia Grave
2Puntos Clave
- Hemorragia como factor de riesgo vital
- Tipos de hemorragia
- Transfusión adecuada
- Alteraciones de la coagulación
- Expectativas farmacológicas
3Shock Hemorrágico
4- Algunos conceptos a recordar
5DEFINICIÓN de Shock
-
- hipotensión con alteraciones de hipoperfusión
6- En adultos, una TAs lt 90 torr, una TAm lt 60 torr
o una caída en la TAs gt 40 torr significa
hipotensión -
- Se puede presentar hipoperfusión en ausencia de
hipotensión significativa - su evidencia incluye alteración del estado
mental, oliguria, acidosis láctica - Puede llevar a DMO y muerte
7- El shock es un síntoma
- Se caracteriza por un flujo orgánico inadecuado
para cubrir las demandas metabólicas de oxígeno - Es esencial el pronto reconocimiento de la
hipotensión y/o hipoperfusión (inadecuado flujo
tisular a los órganos) para iniciar tratamiento y
conseguir una adecuada evolución
8TIPOS DE SHOCK
- Cardiogénico
- Hipovolémico
- Distributivo
- Obstructivo
- Traumático?
- Mixtos
9- Cardiogénico
- Problema cardiaco
- Hipovolémico
- Diarrea, vómitos, hemorragia, tercer espacio
- Distributivo
- Séptico, anafiláctico, neurogénico, I adrenal
- Obstructivo (extracardiaco)
- Taponamiento cardiaco
- Embolismo pulmonar
- Neumotorax a tensión
10MORTALIDAD (en trauma)
- Hemorragia 15
- SFMO-SDMO 35-40
- Mortalidad evitable 12-26
11- Priorioridades en el politraumatizado
-
- Trauma torácico o taponamiento
- Hemorragia abdominal
- Hemorragia pélvica
- Hemorragia en extremidades
- Lesión intra-craneal
- Lesión espinal aguda
12MORTALIDAD EVITABLE
- Falta de control de la vía aérea
- Retraso o no realización de cirugía
- No inserción de tubos de toracotomía
- Diagnóstico no realizado
- Lesión columna cervical
- Trauma esplénico o intestinal
- Mala praxis
- No exploración del cuello
- Retraso en la transfusion
13 La combinación de anemia e hipovolemia es
peligrosa !
14MANEJO. Shock Hipovolémico
- Restaurar el volumen intravascular
- Reestablecer la TA normal, pulso, perfusión
orgánica ... - Controlar la posibilidad de hipernatremia,
acidosis hiperclorémica .. - La G5 no expande debido a su rápida difusión a
todos los compartimientos - Cristaloides Coloides
- Concentrado de Hematíes (hemorrágico)
15(No Transcript)
16Problemática en el Shock Hemorrágico
- Detener la hemorragia
- Reducir las necesidades de transfusión
17- Transfusión
- Concentrado de hematíes (sin analítica) si
-
- cristaloides gt 50 ml/kg
- coloides gt 25 ml/kg
- si tras una hora no se remonta TA
-
18Factores que influencian la decisión de
transfundir en pérdidas agudas
19Velocidad de sangrado
20Sangrado
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdidas
- Porcentaje lt 15 15-30 30-40 gt 40
- Volumen (ml) 750 800-1500 1500-2000 gt 2000
Presión sistólica No cambia Normal Reducida Muy baja
Frecuencia card. Tq ligera 100-120 120 (filiforme) gt 120
Relleno capilar Normal lento (gt 2 s) lento (gt 2 s) Indetectable
Frecuencia respir. Normal Normal gt 20/min gt 20/min
Diuresis/hora gt 30 20-30 10-20 0-10
Extremidades Color normal Pálido Pálido Pálido frío
Color de piel Normal Pálido Pálido Ceniciento
Conciencia Alerta Ansioso Ansioso/sueño Sueño/Inconsciente
21Necesidad de Transfusion Basada en las Pérdidas
22- Clase I
- 15 de pérdidas, volumen 750 ml en adultos.
- No transfundir a menos que
- Anemia preexistente, a la que se suman las
pérdidas. - Incapacidad de compensar las pérdidas debido a
enfermedad cardiorrespiratoria.
23- Clase II
- 15-30 pérdidas, volumen 800-1500 ml.
- Infundir cristaloides ó coloides.
- Transfundir hematíes solo si
- Anemia preexistente.
- Reserva cardiopulmonar disiminuida.
- Las pérdidas de sangre persisten.
24- Clase III
- 30-40 pérdidas, volumen 1500-2000 ml
- Reponer rápidamente volemia perdida con
coloides/cristaloides. - Probable necesidad de transfusión
- Clase IV
- 40 pérdidas, volumen (gt 2000 ml)
- Reponer rapidamente volemia, incluyendo
transfusión de hematíes.
25Umbral Transfusional
26- Transfusión NO indicada cuando la Hb estimada o
actual es gt 10 g/dl - Transfusión Indicada cuando la Hb lt 7 g/dl
- Valorar la velocidad y cuantía de las pérdidas
- Transfusión dudosa Hb entre 7 y 10 g/dl
- Con frecuencia, no está justificada
- Valorar la Reserva Cardiopulmonar del paciente
Los pacientes con pobre reserva cardiopulmonar,
precisan de un umbral más alto
27- En la mayoría de los pacientes críticos, un
umbral de transfusión de 7 g/dl de Hb disminuye a
la mitad el número de transfusiones sin
incrementar la morbimortalidad - La transfusión debe ser guiada por las
necesidades fisiológicas del paciente, y no por
un umbral automático
28- la indicación de transfundir no debe basarse,
únicamente, en un umbral de hemoglobina o
umbral transfusional, sino más bien en el
riesgo del paciente de desarrollar complicaciones
debido a una oxigenación inadecuada - Hb gt 10 g/dl No indicación de transfusión
- Hb lt 6 g/dl Transfusión frecuentemente indicada,
aunque no de forma mandatoria - Hb 6 10 g/dl Transfusión indicada sólo si
existen signos de inadecuada oxigenación
29Hemorragia masiva. Definición
- Uno de lo siguientes
- Pérdida del volumen total sanguíneo en 24 h (10 U
de concentrado en un paciente de 70 kg) - Pérdida del 50 del volumen sanguíneo en 3 horas
- Pérdida de sangre a un ritmo de 150 ml/min
- Pérdida de sangre a un ritmo de 1,5 ml.kg-1.min-1
durante más de 20 min - Fracaso en detener la hemorragia a pesar de
- Aplicación de todas las medidas quirúrgicas
aceptadas y disponibles (taponamiento, packing,
ligadura de vasos dañados, trombosis localizada)
30Hemorragia masiva. Terapia apropiada
- Plasma FC 10-15 ml kg-1 (4-6 U para un paciente
de 70 kg) - Plaquetas 1-2 U 10 kg-1(10-15 U para un paciente
de 70 kg) - Crioprecipitados 1-2 U 10 kg-1 (10-15 U para un
paciente de 70 kg) - Correción de la acidosis (pH gt 7,2)
- Calentamiento de pacientes hipotérmicos
- otros
31REDUCIR LAS NECESIDADES DE TRANSFUSIÓN
- Bien escaso
- Complicaciones precoces
- Complicaciones tardías
32PROBLEMAS DE LA TRANSFUSIÓN
INMUNOSUPRESIÓN MORBI-MORTALIDAD
- Hemolísis por destrucción intra y extravascular
de hematíes - Reacciones febriles
- Reacciones alérgicas
- Reacciones anafilácticas
- Sobrecarga circulatoria
- Riesgo de infección por transfusión
- Reacciones causadas si se añade medicación a la
sangre - Reacciones causadas por sustancias tóxicas de la
sangre - TRALI
33PROBLEMAS POST TRANSFUSIÓN
- Riesgo de incompatibilidad 1 800.000
- Riesgo de transmisión de enfermedades
- Bacterianas
- Plaquetas 1 2.000
- Concentrados 1 500.000
- Virales
- Parpovirus 1 10.000
- Hepatitis B 1 63.000
- Hepatitis C 1 103.000
- VIH 1 493.000
- Priones ? Virus del Nilo ?
34(No Transcript)
35 Transfusión en el paciente crítico
Generalmente excesiva, potencialmente dañina y
raramente beneficiosa (Corwin. Chest-95)
36- Se indica como respuesta a inestabilidad
hemodinámica con pérdidas hemáticas - 85 de los pacientes con estancia gt 7 días.
Aporte medio 9,5 U - No indicación en el 40 de los casos (25 x
caida de la Hb) - Concepto de Hb mínima vs. Hb óptima ( 7 g/dl ?)
37Eficacia de la transfusión de sangre alogénica
38- Transfusión de Sangre Primero, no dañar !
39 La Mortalidad aumenta en los pacientes
transfundidos tanto en el estudio ABC como en el
estudio CRIT
40La transfusión aumenta la disfunción orgánica y
la mortalidad hospitalaria
41 A mayor transfusión, mayor mortalidad
42 La transfusión aumenta el riesgo de
infección -exponencialmente- tras el traumatismo
43Relación entre el número de unidades de sangre
transfundida en las primeras 12 horas e
incidencia de síndrome de fallo multiorgánico
(SFMO)
44(No Transcript)
45DETENER LA HEMORRAGIA
- Cirugía (de control de daños)
- Radiología intervencionista
- Fármacos
46Coagulopatía en el Paciente Crítico
47 AGRESIÓN
RESPUESTA LOCAL
Fase I
RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA
Fase II
ALTERACIÓN EN LA HOMEOSTASIS
Fase III
MOD/MOF
48Patogénesis de la Coagulopatía en el Paciente
Agredido
49- Hemodilución
- Consumo de factores de coagulación
- Hipotermia
- Alteraciones metabólicas
50- Hemodilucion
- Trombocitopenia dilucional
- Consumo de factores de coagulación y
anticoagulación - Antitrombina III, Proteína C, Proteína S
- Hipotermia
- Alteración función plaquetar
- Alargamiento de la coagulación
- Alteraciones del equilibrio del sistema
fibrinolítico - Alteraciones Metabólicas
- Acidosis metabólica
51hipotermia
acidosis
coagulopatía
52- La agresión crítica en sí misma, así como los
subsecuentes eventos fisiopatológicos, pueden
condicionar el fracaso de la homeostasis - La patogénesis de la coagulopatía grave
post-agresión o trauma es compleja. En las
situaciones de hipotermia y acidosis se afecta
virtulamente cada aspecto de la cascada normal de
la coagulación
53- Post-agresión, se puede activar el sistema de
coagulación. Esta activación se caracteriza por - Consumo de inhibidores
- Activación del sistema fibrinolítico
- Alteración en la función y calidad de las
plaquetas - El cuadro clínico de una respuesta descontrolada
del sistema de la coagulación tiene dos
posibilidades de evolución - Trombosis
- Sangrado
54activación de la coagulación
Situaciones que conducen a la trombosis
oclusión trombótica de la microcirculación en
todos los órganos
fibrinolisis en la microcirculación
consumo de plaquetas y de las proteínas de la
coagulación
productos circulantes de la degradación de la
fibrina
signos de diátesis hemorrágica
signos de trombosis microvascular
55Sangrado masivo
Infusión de cristaloides/coloides
Politransfusión
Sangrado microvascular
56-
- Fármacos Prohemostáticos
- Sustancias capaces tanto de promover la
hemostasis o la formación de fibrina, como de
bloquear la actividad fibrinolítica -
- Sangrado sin problemas de coagulación
- Sangrado x problemas de coagulación
57- Desmopresina
- Complejos protrombínicos
- Antifibrinolíticos
- Aprotinina?
- Análogos de la lisina
- Factor VIIa recombinante
- Otros
58PUNTOS CLAVE
- Hemorragia como factor de riesgo vital
- La transfusión adecuada
- Eficacia relativa de las medidas terapéuticas
- Terapias combinadas
- Expectativas farmacológicas