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Prof. Dr. Abelardo Garc

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Paciente Cr tico con Hemorragia Grave Prof. Dr. Abelardo Garc a de Lorenzo y Mateos C tedra de Medicina Cr tica y Metabolismo * * * Corwin HL, Gettinger A, Pearl ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Prof. Dr. Abelardo Garc


1
Paciente Crítico con Hemorragia Grave
2
Puntos Clave
  • Hemorragia como factor de riesgo vital
  • Tipos de hemorragia
  • Transfusión adecuada
  • Alteraciones de la coagulación
  • Expectativas farmacológicas

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Shock Hemorrágico
  • puro ?

4
  • Algunos conceptos a recordar

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DEFINICIÓN de Shock
  • hipotensión con alteraciones de hipoperfusión

6
  • En adultos, una TAs lt 90 torr, una TAm lt 60 torr
    o una caída en la TAs gt 40 torr significa
    hipotensión
  • Se puede presentar hipoperfusión en ausencia de
    hipotensión significativa
  • su evidencia incluye alteración del estado
    mental, oliguria, acidosis láctica
  • Puede llevar a DMO y muerte

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  • El shock es un síntoma
  • Se caracteriza por un flujo orgánico inadecuado
    para cubrir las demandas metabólicas de oxígeno
  • Es esencial el pronto reconocimiento de la
    hipotensión y/o hipoperfusión (inadecuado flujo
    tisular a los órganos) para iniciar tratamiento y
    conseguir una adecuada evolución

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TIPOS DE SHOCK
  • Cardiogénico
  • Hipovolémico
  • Distributivo
  • Obstructivo
  • Traumático?
  • Mixtos

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  • Cardiogénico
  • Problema cardiaco
  • Hipovolémico
  • Diarrea, vómitos, hemorragia, tercer espacio
  • Distributivo
  • Séptico, anafiláctico, neurogénico, I adrenal
  • Obstructivo (extracardiaco)
  • Taponamiento cardiaco
  • Embolismo pulmonar
  • Neumotorax a tensión

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MORTALIDAD (en trauma)
  • Hemorragia 15
  • SFMO-SDMO 35-40
  • Mortalidad evitable 12-26

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  • Priorioridades en el politraumatizado
  • Trauma torácico o taponamiento
  • Hemorragia abdominal
  • Hemorragia pélvica
  • Hemorragia en extremidades
  • Lesión intra-craneal
  • Lesión espinal aguda

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MORTALIDAD EVITABLE
  • Falta de control de la vía aérea
  • Retraso o no realización de cirugía
  • No inserción de tubos de toracotomía
  • Diagnóstico no realizado
  • Lesión columna cervical
  • Trauma esplénico o intestinal
  • Mala praxis
  • No exploración del cuello
  • Retraso en la transfusion

13
La combinación de anemia e hipovolemia es
peligrosa !
14
MANEJO. Shock Hipovolémico
  • Restaurar el volumen intravascular
  • Reestablecer la TA normal, pulso, perfusión
    orgánica ...
  • Controlar la posibilidad de hipernatremia,
    acidosis hiperclorémica ..
  • La G5 no expande debido a su rápida difusión a
    todos los compartimientos
  • Cristaloides Coloides
  • Concentrado de Hematíes (hemorrágico)

15
(No Transcript)
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Problemática en el Shock Hemorrágico
  • Detener la hemorragia
  • Reducir las necesidades de transfusión

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  • Transfusión
  • Concentrado de hematíes (sin analítica) si
  • cristaloides gt 50 ml/kg
  • coloides gt 25 ml/kg
  • si tras una hora no se remonta TA

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Factores que influencian la decisión de
transfundir en pérdidas agudas
19
Velocidad de sangrado
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Sangrado
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdidas
- Porcentaje lt 15 15-30 30-40 gt 40
- Volumen (ml) 750 800-1500 1500-2000 gt 2000
Presión sistólica No cambia Normal Reducida Muy baja
Frecuencia card. Tq ligera 100-120 120 (filiforme) gt 120
Relleno capilar Normal lento (gt 2 s) lento (gt 2 s) Indetectable
Frecuencia respir. Normal Normal gt 20/min gt 20/min
Diuresis/hora gt 30 20-30 10-20 0-10
Extremidades Color normal Pálido Pálido Pálido frío
Color de piel Normal Pálido Pálido Ceniciento
Conciencia Alerta Ansioso Ansioso/sueño Sueño/Inconsciente
21
Necesidad de Transfusion Basada en las Pérdidas
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  • Clase I
  • 15 de pérdidas, volumen 750 ml en adultos.
  • No transfundir a menos que
  • Anemia preexistente, a la que se suman las
    pérdidas.
  • Incapacidad de compensar las pérdidas debido a
    enfermedad cardiorrespiratoria.

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  • Clase II
  • 15-30 pérdidas, volumen 800-1500 ml.
  • Infundir cristaloides ó coloides.
  • Transfundir hematíes solo si
  • Anemia preexistente.
  • Reserva cardiopulmonar disiminuida.
  • Las pérdidas de sangre persisten.

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  • Clase III
  • 30-40 pérdidas, volumen 1500-2000 ml
  • Reponer rápidamente volemia perdida con
    coloides/cristaloides.
  • Probable necesidad de transfusión
  • Clase IV
  • 40 pérdidas, volumen (gt 2000 ml)
  • Reponer rapidamente volemia, incluyendo
    transfusión de hematíes.

25
Umbral Transfusional
26
  • Transfusión NO indicada cuando la Hb estimada o
    actual es gt 10 g/dl
  • Transfusión Indicada cuando la Hb lt 7 g/dl
  • Valorar la velocidad y cuantía de las pérdidas
  • Transfusión dudosa Hb entre 7 y 10 g/dl
  • Con frecuencia, no está justificada
  • Valorar la Reserva Cardiopulmonar del paciente

Los pacientes con pobre reserva cardiopulmonar,
precisan de un umbral más alto
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  • En la mayoría de los pacientes críticos, un
    umbral de transfusión de 7 g/dl de Hb disminuye a
    la mitad el número de transfusiones sin
    incrementar la morbimortalidad
  • La transfusión debe ser guiada por las
    necesidades fisiológicas del paciente, y no por
    un umbral automático

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  • la indicación de transfundir no debe basarse,
    únicamente, en un umbral de hemoglobina o
    umbral transfusional, sino más bien en el
    riesgo del paciente de desarrollar complicaciones
    debido a una oxigenación inadecuada
  • Hb gt 10 g/dl No indicación de transfusión
  • Hb lt 6 g/dl Transfusión frecuentemente indicada,
    aunque no de forma mandatoria
  • Hb 6 10 g/dl Transfusión indicada sólo si
    existen signos de inadecuada oxigenación

29
Hemorragia masiva. Definición
  • Uno de lo siguientes
  • Pérdida del volumen total sanguíneo en 24 h (10 U
    de concentrado en un paciente de 70 kg)
  • Pérdida del 50 del volumen sanguíneo en 3 horas
  • Pérdida de sangre a un ritmo de 150 ml/min
  • Pérdida de sangre a un ritmo de 1,5 ml.kg-1.min-1
    durante más de 20 min
  • Fracaso en detener la hemorragia a pesar de
  • Aplicación de todas las medidas quirúrgicas
    aceptadas y disponibles (taponamiento, packing,
    ligadura de vasos dañados, trombosis localizada)

30
Hemorragia masiva. Terapia apropiada
  • Plasma FC 10-15 ml kg-1 (4-6 U para un paciente
    de 70 kg)
  • Plaquetas 1-2 U 10 kg-1(10-15 U para un paciente
    de 70 kg)
  • Crioprecipitados 1-2 U 10 kg-1 (10-15 U para un
    paciente de 70 kg)
  • Correción de la acidosis (pH gt 7,2)
  • Calentamiento de pacientes hipotérmicos
  • otros

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REDUCIR LAS NECESIDADES DE TRANSFUSIÓN
  • Bien escaso
  • Complicaciones precoces
  • Complicaciones tardías

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PROBLEMAS DE LA TRANSFUSIÓN
INMUNOSUPRESIÓN MORBI-MORTALIDAD
  • Hemolísis por destrucción intra y extravascular
    de hematíes
  • Reacciones febriles
  • Reacciones alérgicas
  • Reacciones anafilácticas
  • Sobrecarga circulatoria
  • Riesgo de infección por transfusión
  • Reacciones causadas si se añade medicación a la
    sangre
  • Reacciones causadas por sustancias tóxicas de la
    sangre
  • TRALI

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PROBLEMAS POST TRANSFUSIÓN
  • Riesgo de incompatibilidad 1 800.000
  • Riesgo de transmisión de enfermedades
  • Bacterianas
  • Plaquetas 1 2.000
  • Concentrados 1 500.000
  • Virales
  • Parpovirus 1 10.000
  • Hepatitis B 1 63.000
  • Hepatitis C 1 103.000
  • VIH 1 493.000
  • Priones ? Virus del Nilo ?

34
(No Transcript)
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Transfusión en el paciente crítico
Generalmente excesiva, potencialmente dañina y
raramente beneficiosa (Corwin. Chest-95)
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  • Se indica como respuesta a inestabilidad
    hemodinámica con pérdidas hemáticas
  • 85 de los pacientes con estancia gt 7 días.
    Aporte medio 9,5 U
  • No indicación en el 40 de los casos (25 x
    caida de la Hb)
  • Concepto de Hb mínima vs. Hb óptima ( 7 g/dl ?)

37
Eficacia de la transfusión de sangre alogénica
38
  • Transfusión de Sangre Primero, no dañar !

39
La Mortalidad aumenta en los pacientes
transfundidos tanto en el estudio ABC como en el
estudio CRIT

40
La transfusión aumenta la disfunción orgánica y
la mortalidad hospitalaria
41
A mayor transfusión, mayor mortalidad
42

La transfusión aumenta el riesgo de
infección -exponencialmente- tras el traumatismo
43
Relación entre el número de unidades de sangre
transfundida en las primeras 12 horas e
incidencia de síndrome de fallo multiorgánico
(SFMO)
44
(No Transcript)
45
DETENER LA HEMORRAGIA
  • Cirugía (de control de daños)
  • Radiología intervencionista
  • Fármacos

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Coagulopatía en el Paciente Crítico
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AGRESIÓN
RESPUESTA LOCAL
Fase I
RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA
Fase II
ALTERACIÓN EN LA HOMEOSTASIS
Fase III
MOD/MOF
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Patogénesis de la Coagulopatía en el Paciente
Agredido
49
  • Hemodilución
  • Consumo de factores de coagulación
  • Hipotermia
  • Alteraciones metabólicas

50
  • Hemodilucion
  • Trombocitopenia dilucional
  • Consumo de factores de coagulación y
    anticoagulación
  • Antitrombina III, Proteína C, Proteína S
  • Hipotermia
  • Alteración función plaquetar
  • Alargamiento de la coagulación
  • Alteraciones del equilibrio del sistema
    fibrinolítico
  • Alteraciones Metabólicas
  • Acidosis metabólica

51
hipotermia
acidosis
coagulopatía
52
  • La agresión crítica en sí misma, así como los
    subsecuentes eventos fisiopatológicos, pueden
    condicionar el fracaso de la homeostasis
  • La patogénesis de la coagulopatía grave
    post-agresión o trauma es compleja. En las
    situaciones de hipotermia y acidosis se afecta
    virtulamente cada aspecto de la cascada normal de
    la coagulación

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  • Post-agresión, se puede activar el sistema de
    coagulación. Esta activación se caracteriza por
  • Consumo de inhibidores
  • Activación del sistema fibrinolítico
  • Alteración en la función y calidad de las
    plaquetas
  • El cuadro clínico de una respuesta descontrolada
    del sistema de la coagulación tiene dos
    posibilidades de evolución
  • Trombosis
  • Sangrado

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activación de la coagulación
Situaciones que conducen a la trombosis
oclusión trombótica de la microcirculación en
todos los órganos
fibrinolisis en la microcirculación
consumo de plaquetas y de las proteínas de la
coagulación
productos circulantes de la degradación de la
fibrina
signos de diátesis hemorrágica
signos de trombosis microvascular
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Sangrado masivo
Infusión de cristaloides/coloides
Politransfusión
Sangrado microvascular
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  • Fármacos Prohemostáticos
  • Sustancias capaces tanto de promover la
    hemostasis o la formación de fibrina, como de
    bloquear la actividad fibrinolítica
  • Sangrado sin problemas de coagulación
  • Sangrado x problemas de coagulación

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  • Desmopresina
  • Complejos protrombínicos
  • Antifibrinolíticos
  • Aprotinina?
  • Análogos de la lisina
  • Factor VIIa recombinante
  • Otros

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PUNTOS CLAVE
  • Hemorragia como factor de riesgo vital
  • La transfusión adecuada
  • Eficacia relativa de las medidas terapéuticas
  • Terapias combinadas
  • Expectativas farmacológicas
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