Sexualit

1
Sexualität
2
Sexualität
Induktion eines Androgenmangels durch
Opioid-Dauertherapie mit z. B. Methadon
Abnahme der Blutspiegel des luteinisierenden
Hormons (LH) und des Follikel-stimulierenden
Hormons (FSH) Anstieg der Prolaktinspiegel
Hallinan et al. Int J Androl. 2007 30 1
9. Hallinan et al. J Sex Med. in press Kalyani
et al. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2007
Jun 14 (3) 226 34. Bliesener et al. J Clin
Endocrinol Metab. 2005 Jan 90 (1) 203 6.
3
Sexualität
Folgen

• Frauen
• sekundäre Amenorrhoe (Ausbleiben der
  Menstruation)
• Männer
• Beeinträchtigung der Libido und Potenz
• erektile Dysfunktion
• vermindertes Spermavolumen
• verminderte Spermatozoenbeweglichkeit

Hallinan et al. Int J Androl. 2007 30 1
9. Hallinan et al. J Sex Med. 2008 5 684
92. Kalyani et al. Curr Opin Endocrinol Diabetes
Obes. 2007 14 (3) 226 34. Bliesener et al. J
Clin Endocrinol Metab. 2005 90 (1) 203 6.
4
Sexualität Libido (Männer)
Testosteronkonzentration und Sexualfunktion bei
Männern unter Substitution mit Methadon oder
Buprenorphin
Studie
Testosteron und LH wurden bei 54
heroinabhängigen Männern bestimmt
Buprenorphin, n17, Dosis in mg/Tag 8 bis 20
mg Methadon, n37, Dosis in mg/Tag 88 /- 16
mg Kontrollgruppe (Blutspender) n51
Bliesener et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005
Jan 90 (1) 203 6.
5
Sexualität Libido (Männer)
Testosteronkonzentration und Sexualfunktion bei
Männern unter Substitution mit Methadon oder
Buprenorphin
Ergebnis Testosteronkonzentration (TK) unter
Buprenorphin signifikant höher als unter
Methadon (p lt 0,0001) Kein Unterschied zur
gesunden, unbehandelten Kontrollgruppe
Signifikant seltener Störungen der Sexualfunktion
unter Buprenorphin als unter Methadon (p lt
0,0001)
Testosteron und luteinisierendes Hormon (LH)
bestimmen
Bliesener et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005
Jan 90 (1) 203 6.
6
Sexualität Libido (Männer)
Testosteronkonzentration und Sexualfunktion bei
Männern unter Substitution mit Methadon oder
Buprenorphin
Bliesener et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005
Jan 90 (1) 203 6.
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Sexualität Libido (Männer)
Testosteronkonzentration und Sexualfunktion bei
Männern unter Substitution mit Methadon oder
Buprenorphin
Befragung von sexuell aktiven Männern mit
Partnern IIEF International Index of Erectile
Function
Hallinan et al. J Sex Med. 2008 5 684 92.
8
Sexualität Libido (Männer)
Der Methadon-induzierte Hypogonadismus (MIH)
ist häufig und teilweise schwer ausgeprägt.
Er ist assoziiert mit einer hohen Prävalenz
sexueller Dysfunktion. Langzeitfolgen eines
Hypogonadismus sind u.a. Osteoporose
Abnahme der Muskelmasse Verlust der
sekundären Geschlechtsbehaarung Hypogonadismus
Unterfunktion der Keimdrüsen (Hormon- und/oder
Fortpflanzungsfunktion)
Hallinan et al. Int J Androl. 2007 30 1
9. Hallinan et al. J Sex Med. 2008 5 684
92. Kalyani et al. Curr Opin Endocrinol Diabetes
Obes. 2007 14 226 34. Bliesener et al. J Clin
Endocrinol Metab. 2005 90 (1) 203 6.
9
Sexualität
Buprenorphin verursacht in einer
substitutionsüblichen Dosis keinen
Androgenmangel und somit keinen Hypogonadismus
10
Schwangerschaft
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Schwangerschaft
Risikoschwangerschaft bei bestehendem
Drogenkonsum Plazentagängigkeit der Opioide
Gefahr für Mutter und Kind durch
Entzugssymptomatik und mögliche Überdosierung
Bei fortgesetztem i.v. Heroinkonsum ? permanentes
An- und Abfluten der Plasmaspiegel mit
gleichzeitiger Exposition der Schwankungen beim
ungeborenen Kind Erhöhtes Risiko für
Infektionen (Chlamydien, HIV, HCV, HBV, etc.),
Endokarditis und Abszesse bei fortschreitendem
illegalen i.v. Heroinkonsum
Pritham et al. Nursing for Womens Health
2008. Fischer, G. Therapie mit Opioiden. Facultas
Universitätsverlag 2002.
12
Schwangerschaft
Nutt et al. Res Clin Forums. 1997 19 9 15.
13
Schwangerschaft

• Intrauterine Wachstumsretardierung
• Mikrozephalie (pathologische Verkleinerung des
  Schädels)
• Risiko der Frühgeburtlichkeit
• Erniedrigtes Geburtsgewicht
• Schlechter Ernährungszustand des Neugeborenen
• Gefährdung des Fetus und Neugeborenen durch
  intrauterine
• Abhängigkeitsentwicklung (Neonatales
  Abstinenzsyndrom NAS
• nach Entbindung)
• Vorzeitige Wehen, Blasensprung, Plazentablösung
  und Asphyxie
• durch Entzug beim Ungeborenen

Pritham et al. Nursing for Womens Health
2008. Fischer, G. Therapie mit Opioiden. Facultas
Universitätsverlag 2002.
14
Schwangerschaft Methadon
Hohe Wahrscheinlichkeit für Neonatales
Abstinenzsyndrom (NAS) 50 bis 97 NAS bei
mütterlichem Heroinkonsum innerhalb von 24
Stunden, bei Methadonkonsum
innerhalb 72 Stunden Längere intensivere
Entzugssyndrome beim Neugeborenen im Vergleich
zu Heroin (bis zu generalisierten lang
anhaltenden und zum Teil lebensbedrohlichen
Krampfanfällen) Ursache Dysfunktion des
zentralen und autonomen Nervensystems, des
Gastrointestinal- und Respirationstraktes
Jones et al. J Subst Abuse Treat 2008 in
press. Heimann et al. Geburts Frauenheilk 2006
66 277 283.
15
Schwangerschaft Neonatales Abstinenzsyndrom
Häufigkeit der einzelnen Entzugssymptome bei 138
Neugeborenen mit NAS, wobei die Stärke des NAS
eine eindeutige Dosis-Wirkungs-Beziehung
aufweist Englert 2001
Englert et al. Suchttherapie 2001 2 143 51.
16
Schwangerschaft Buprenorphin (SUBOXONE/SUBUTEX)
Begrenzte Erfahrungen zur Anwendung von
SUBOXONE in der Schwangerschaft SUBOXONE
sollte in der Schwangerschaft nicht angewendet
werden Falls eine Schwangerschaft unter
SUBOXONE eintritt, sollte auf SUBUTEX
umgestellt werden
SUBOXONE Fachinformation.
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Schwangerschaft Buprenorphin
Opioidabhängigkeit in der Schwangerschaft
Konsequenzen für das Neugeborene
Untersuchungs-Zeitraum März 1995 bis September
1999Indikation zur Entzugstherapie des
Neugeborenen war ein Finnegan-Score gt10Therapie
19951996 mit Phenobarbital, 19971999 mit
Morphin-Hydrochlorid
Ergebnis
88 Kinder (38 Mädchen/50 Jungen) 63 (72)
entwickelten ein therapiebedürftiges NAS in
der Methadon-Gruppe (n 42) 76 in der
Morphingruppe (n 30) 93 in der
SUBUTEX-Gruppe (n 16) 19
Rohrmeister et al. Z Geburtsh Neonatol 2001 205
224 23.
18
Schwangerschaft Neonatales Abstinenzsyndrom
Entzugsdauer (Median) bei intrauteriner
Methadon-Exposition 15,0 Tage bei intrauteriner
Morphin-Exposition 16,5 Tage bei intrauteriner
SUBUTEX-Exposition 8,3 Tage (p lt 0,01)
Das NAS tritt unter Buprenorphin seltener auf und
ist von kürzerer Dauer. Dadurch ist unter
Umständen eine schnellere Klinikentlassung
möglich (Kostenreduktion).
19
Stillen
20
Stillen
Kontraindikation für SUBOXONE und SUBUTEX
Buprenorphin und Metabolite gehen beim Menschen
in die Muttermilch über Buprenorphin kann die
Laktation hemmen (Tiermodell) Es ist nicht
bekannt, ob Naloxon beim Menschen in die
Muttermilch übergeht
SUBUTEX Fachinformation.
21
Stillen Kasuistik
Mutter erhält Buprenorphin 4 mg/Tag Geringe
Buprenorphinmenge in Muttermilch 3,28 µg in 24
Stunden
ng
Marquet et al. Clin Pharmacol Ther. 1997 62 (5)
569 71.
22
Stillen
Keine klinisch relevanten Plasma- und
Gewebespiegel beim Neugeborenen Hoher
first-pass Metabolismus bei oraler Aufnahme
von Buprenorphin Daher keine Wirksamkeit von
Buprenorphin beim Neugeborenen Keine
Entzugssymptome beim abrupten Abstillen (nach
Abstillen bei Methadonsubstitution häufig
Entzugssymptomatik)
Marquet et al. Clin Pharmacol Ther. 1997 62 (5)
569 71. Malpes et al. N Z Med J. 1999 112 12
13. Jansson et al. Pediatrics. 2008 121 106
14.
23
Stillen Kasuistik
Patientin erhält seit 7 Monaten 8 mg/Tag
Buprenorphin Bestimmung von Buprenorphin- und
Norbuprenorphin Konzentration in Milch und
Plasma (HPLC und Tandem-Massenspektrometer)
Buprenorphin- und Norbuprenorphin-Konzentrationen
in Milch lagen bei maximal 1,47 und 0,63 µg/100
ml Bei angenommener Trinkmenge von 150 ml/kg
Körpergewicht während 24 Stunden beträgt die
tägliche Buprenorphin-Aufnahme bei einem 4 kg
Baby lt 10 µg
Grimm et al. Ther Drug Monit. 2005 27 526 30.
24
Stillen
Buprenorphin- und Norbuprenorphinkonzentrationen
im mütterlichen Blut wenige Tage vor der Geburt
sowie im Blut, im Urin und Mekonium des
Neugeborenen 20 Stunden nach der Geburt
Marquet et al. Clin Pharmacol Ther. 1997 62 569
71.
25
Stillen Fazit

• Buprenorphin-Exposition über Muttermilch wird
  durch
• orale Aufnahme und schnelle Metabolisierung
  stark reduziert
• Keine agonistische Wirksamkeit von Buprenorphin
• Unterstützt klinische Beobachtungen, dass
• NAS, so fern es eintritt, durch Stillen nicht
  gelindert werden kann
• durch abruptes Abstillen kein NAS induziert
  wird
• Stillen bei Methadon-substituierten Müttern
  NAS verzögern und mildern kann
• Gleichzeitig Reduktion der Notwendigkeit einer
• medikamentösen Intervention des NAS

Kashiwagi et al. Geburtshilfe Frauenheilkunde.
2005 65 938 41. Elkader et al. Clin
Pharmacokinet 2005 44 661 80. Jansson et al.
Pediatrics. 2008 121 106 14.
26
Integration
27
Integration Fahrtauglichkeit

• SUBOXONE-Fachinformation
• Im Allgemeinen hat SUBOXONE einen geringen
  bis
• mäßigen Einfluss auf die Fähigkeit, sich
  sicher im
• Verkehr zu bewegen, Maschinen zu bedienen oder
  andere
• riskante Tätigkeiten auszuüben.
• SUBOXONE kann Benommenheit, Schwindel oder
  eine
• Beeinträchtigung des Denkens verursachen,
  insbesondere
• wenn es gleichzeitig mit Alkohol oder ZNS
  dämpfenden
• Mitteln angewendet wird.
• Deshalb ist bei Ausübung der oben genannten
  Tätigkeiten
• Vorsicht geboten".

28
Integration Fahrtauglichkeit/Berufsleben
Soyka et al. J Clin Psychopharmacol. 2005 25
(5) 490 3.
29
Integration Fahrtauglichkeit/Berufsleben
Substitution mit Buprenorphin und
Fahrtauglichkeit Ergebnisse einer
experimentellen Untersuchung
In drei von fünf Leistungstests schnitt die
Gruppe der Buprenorphin-Substituierten im
Vergleich zu Methadon-Substituierten signifikant
besser ab.
Die Probanden der Buprenorphin-Gruppe
wiesen ein einheitlicheres Leistungsniveau
auf schienen sich besser konzentrieren zu
können und eine höhere Stresstoleranz bei
reaktiven Dauerbelastungen zu zeigen.
Kagerer S et al. Suchtmed 2004 6 93 94.
30
Integration Fahrtauglichkeit/Berufsleben
Fahrerlaubnis unter Substitutionsbehandlung ist
nicht an Substitutionsmittel oder Dosis
gebunden Nach den Begutachtungs-Leitlinien vom
Februar 2000 sind folgende Leitsätze
aufgeführt Wer mit Methadon substituiert
wird, ist im Hinblick auf eine hinreichend
beständige Anpassungs- und Leistungsfähigkeit
in der Regel nicht geeignet, ein Kraftfahrzeug zu
führen. Nur in seltenen Ausnahmefällen ist
eine positive Beurteilung möglich, wenn
besondere Umstände dies im Einzelfall
rechtfertigen.
31
Integration Fahrtauglichkeit/Berufsleben
Hierzu gehören
eine mehr als einjährige stabile Substitution
eine psychosoziale stabile Integration die
Freiheit vom Beigebrauch anderer psychoaktiver
Substanzen (einschließlich Alkohol) seit
mindestens 1 Jahr, nachgewiesen durch geeignete,
regelmäßige, zufällige Kontrollen (z.B. Urin,
Haar) während der Therapie der Nachweis für
Eigenverantwortung und Therapie-Compliance das
Fehlen einer Störung der Gesamtpersönlichkeit.
32
Integration Fahrtauglichkeit/Berufsleben
Untersuchung zur kognitiven Performance unter
Substitutionstherapie mit Methadon und
SUBOXONE Testung in ersten 6 Wochen nach
Einstellung Aufmerksamkeit
Arbeitsgedächtnis (working memory) Verbale
Erinnerung (verbal memory) Setting 16
Methadon-Patienten (mittlere Dosis 53,4
mg/Tag Range 30 - 105 mg/Tag) 17
SUBOXONE-Patienten (mittlere Dosis 15,8
mg/Tag Range 8 24 mg/Tag) 17 Gesunde
(Kontrolle)
Rapeli et al. BMC Clin Pharmacol. 2007 12 7 5.
33
Integration Fahrtauglichkeit/Berufsleben
Ergebnis
Signifikant langsamere Reaktionszeiten bei
Methadon-Patienten im Vergleich zu
SUBOXONE-Patienten Beide Patientengruppen bei
working memory und verbal list learning
signifikant schwächer im Vergleich zur
Kontrollgruppe SUBOXONE-Patienten mit
Benzodiazepin-Medikation überlegen im einfachen
Reaktionstest und Test des verzögerten Abrufs
von Geschichten (delayed story recall) im
Vergleich zu Methadon-Patienten mit
Benzodiazepin-Medikation Signifikant schnellere
Reaktionszeiten bei Patienten mit
niedrigdosiertem Methadon (durchschnittlich 40
mg, n 8) im Vergleich zu hochdosiertem
Methadon (durchschnittlich 67 mg, n 8)
Rapeli et al. BMC Clin Pharmacol. 2007 12 7 5.