BEYIN

1
BEYIN ÖLÜMÜ TANISI

• Prof.Dr.Dilek ÖZCENGIZ
• ÇÜTF Anesteziyoloji AB

Hastaneciyiz.blogspot.com
2
BEYIN ÖLÜMÜ

• Solunum ve kalp atimlarinin durmasi ile
  canliligini ilk yitiren organin beyin oldugu en
  eski tibbi yazilarda bile yer almaktadir.
• Kusaklar boyunca ölüm, kalp atimlarinin ve
  solunumun durmasi olarak tanimlanmistir.

3

• Organ transplantasyonundaki gelismeler de ölümün
  tanimlanmasina yeni bir bakis açisi gerekliligini
  ortaya çikarmistir.
• Günümüzde ise beyin fonksiyonlarinin kesin olarak
  durmasi ile canliligin da ortadan kalktigi görüsü
  kabul edilmektedir.

4
BEYIN ÖLÜMÜ

• Beyin ölümü kavrami ilk defa 1959 yilinda mekanik
  ventilatör destegi ile yasamakta olan bir grup
  hastada Mollaret adinda bir Fransiz doktor
  tarafindan le coma depasse yani komanin ötesi
  diye adlandirilmistir.
• Massachusets hastanesinde......

5
Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard
Medical School to Examine the Definition of
Brain Death (JAMA, Aug 5,1968-Vol 205, No6)

• Beynin tüm bölümlerinde, geri dönüssüz
• fonksiyon kaybi yerlesmesi durumunda,
• hukuki ölümün gerçeklestigi kabul
• edilmelidir. Çünkü, bu durumda,
• uygulanan tüm tibbi girisime (solunum ve
• dolasim destegi) ragmen, koma durumu
• kalicidir.

6
BEYIN ÖLÜMÜ

• Beyin ölümü kriterleri 1980 yilinda ABD de
  Presidents komisyonu tarafindan standardize
  edilerek bir kilavuz seklinde yayinlanmistir.
• Bu yayin gözlem süresini azaltmak için
  destekleyici testleri önermistir.
• Fakat anoksik beyin hasarli hastalar için 24
  saatlik bir bekleme süresi sonunda klinik
  testlerin yeniden yapilmasi ve sok durumunun
  ekarte edilmesi gerektigini bildirmistir.

7

• Ülkemizde ise 1979 yilinda yayinlanan 2238 sayili
  Transplantasyon kanununda Tibbi ölümün varligi ve
  tesbiti tanimlanmistir
• Tibbi ölüm hali
• Kardiyolog,
• Nörolog,
• Nörosirurjiyen,
• Anesteziyolog

8

• 1970 yilinda ABD nin Kansas eyaletinde yayinlanan
  deklarasyonda
• Dolasim ve solunum fonksiyonlarinin geri
  dönüsümsüz olarak durmus
• veya beynin tüm fonksiyonlarinin (beyin sapini da
  içerecek sekilde ) geri dönüsümsüz olarak durmus
  oldugu bir kisi ölü olarak tanimlanmistir.

9
BEYIN ÖLÜM KRITERLERI (HARVARD)

• Bilinç kapali, tam duyarsizlik ve cevapsizlik,
• Spontan hareket, agrili uyaranlara yanit yok,
• Spontan solunum yok (apne testi),
• Refleksler yok,
• EEG de düz trase,
• Ayirici tani
• Hipotermi, SSS ni baskilayan ilaç alimi.
• Yeterli süre gözlem (24 saat).

10
Harvard komitesi, Beyin ölüm sendromu
tanimina neden ihtiyaç duydu ?
11

1. Koma durumunun kalici olmasi ve uygulanan tüm
   tibbi girisimlerin basarisiz kalmasi,
2. Hasta yakinlarini gereksiz umutlandirmamak ve
   uzamis stresten kurtarma amaci,
3. Baska hastalar için, yasami destekleyen
   cihazlarin bir an önce bosaltilmasi,
4. Gereksiz maddi harcamalarin kesilmesi,
5. Organ nakli için en erken dönemde organ teminine
   olanak veren, erken ölüm tani kriterleri ne
   duyulan gereksinim.

12
BEYIN SAPI ÖLÜM KRITERLERI (Presidenta
komisyonu)

• Bilincin kapali olmasi, tam duyarsizlik ve
  cevapsizlik hali,
• Spontan hareketin bulunmamasi ve agrili
  uyaranlara yanit alinamamasi,
• Spontan solunumun bulunmamasi (apne testi),
• Beyin sapi reflekslerinin yoklugu,
• Ayirici taninin yapilmasi
• Hipotermi, SSS ni baskilayan ilaç alimi,
• Metabolik ve endokrin hastaliklar,
• Yeterli süre gözlem (24 saat).

13
29.5.1979 tarih, 2238 sayili Organ ve Doku
Alinmasi, Saklanmasi, Asilanmasi ve Nakli
Hakkinda Kanun

• Bölüm III. Ölüden Organ ve Doku Alinmasi 11.
  Madde
• Tibbi ölüm hali, bilimin ülkede ulastigi
  düzeydeki kurallari ve yöntemleri uygulamak
  suretiyle
• kardiyolog, nörolog, nörosirürji, anesteziyoloji
  
• ve reanimasyon uzmanindan olusan 4 kisilik
  
• hekimler kurulunca oy birligi ile saptanir.

14
Yasal Boyut

• T.C. Saglik Bakanligi Tedavi Hizmetleri Genel
  Müdürlügü nün, Organ Nakli Danisma Kurulu
  tarafindan onaylanan 6 Mart 1990 tarihli
  genelgesi.
• T.C. Saglik Bakanligi Tedavi Hizmetleri Genel
  Müdürlügü nün,
• 20 Agustos 1993,
• 1 Haziran 2000 ve
• 14 Agustos 2002 tarihli Yönetmelikleri.

15
Saglik Bakanliginin Resmi Gazetede yayinlanan,
1993, 2000 ve 2002 tarihli Beyin Ölümü Kriterleri

• Bilincin tam kaybi,
• Spontan hareketin bulunmamasi
• Agrili uyaranlara serebral-motor cevap
  alinmamasi,
• Spontan solunumun bulunmamasi (apne testi),
• Beyin sapi reflekslerinin tamamen kaybolmasi
• Pupiller parlak isiga yanitsiz ve dilate
  (4-9 mm),
• Kornea refleksi yoklugu
• Vestibulo-oküler refleks yoklugu
• Okülo-sefalik refleks yoklugu
• Farengeal ve trakeal refleks yoklugu
• Ayirici tani, Yeterli süre gözlem (12-24 saat).

16
Beyin ölümü tanisinin kesinlestirme veya
dogrulanmasi

• 20 Agustos 1993 tarihli Organ Nakli Merkezleri
  Yönet.(Ek-1)
• Etyolojisi belirlenmemis irreversibl komada,
  hekimler kurulunun uygun görecegi bir yöntemle
  klinik bulgular teyid edilebilir.
• 1 Haziran 2000 tarihli Organ Nakli Hizmetleri
  Yönet.(Ek-1)
• Klinik beyin ölümü tanisi almis hastalarda,
• hekimler kurulunun uygun görecegi bir
  laboratuvar yöntemiyle beyin ölümü
• teyid edilmelidir.

17
Beyin ölümünün klinik tanisi için ön kosullar

• 1)Beyin hasarina yol açan nedenin belirlenmesi
• 2)Komanin nedeninin geri dönüsümsüz oldugunun
  gösterilmesi
• a)Santral vucut isisi 32o C den yüksek
  olmali
• b)Ilaç ya da besin zehirlenmesi olmamali
• c)Nöromuskuler iletimin saglam oldugu
  gösterilmeli
• d)Agir elektrolit dengesizligi,asit-baz ve
  endokrin bozukluklar olmamali
• Bu kosullar tam olarak yerine getirilmeden
  klinik olarak beyin ölümü tanisi koymak mümkün
  degildir
• Beyin ölümüne neden olabilecek bozuklugun nedeni
  tam olarak bilinmelidir.

18
Beyin ölümünün klinik tanisi

• Beyin ölümünün klinik bulgulari,koma ve
  yanitsizlik ile beyin sapi fonksiyonlarinin
  kaybidir.
• 1-koma ve yanitsizlik
• 2-beyin sapi reflekslerinin olmamasi

19

• 1-koma ve yanitsizlik beyin ölümü için ilk
  kriter spontan ya da uyariyla herhangi bir
  hareket olmamasi ile karakterize serebral
  yanitsizlik durumudur.
• Deserebre,dekortike postürü veya beyin sapi
  aktivitesini gösteren diger hareketleri olan
  hastalara ise beyin ölümü teshisi konulamaz.
• Buna karsilik uyari ile ayagin çekilmesi gibi
  spinal kord reflekslerinin görülmesi beyin ölümü
  tanisindan uzaklastirmaz.

20

• 2-beyin sapi reflekslerinin olmamasi beyin sapi
  fonksiyonlaripupiller,göz hareketleri,fasiyal
  duyu ve motor yanitlar,faringeal-trakeal
  refleksler ve solunum ile degerlendirilir.
• 1-pupiller,beyin ölümünde parlak isiga yanitsiz,
  fiks ve dilatedir(4-9 mm arasinda olabilir.)
• 2-göz hareketlerini degerlendirmek için
  okulosefalik ve okulovestibuler refleksler test
  edilir.

21
Beyin sapi fonksiyon kaybi
Beyin Sapi
Medulla oblangata
Mezensefalon
Pons
Refleks yollarin islevleri degerlendirilir !
22
Beyin sapi fonksiyon kaybi
Okülosefalik refleks
Okülovestibuler refleks
Kornea refleksi
Jaw refleksi
Agrili uyari ile grimasingin degerlendirilmesi
23
Pupiller
2. ve 3. kafa çiftleri
Parlak isiga yanitsiz, fiks, dilate ( 4-9 mm )
Yanlis degerlendirme
Ilaç zehirlenmesi ( opioidler)
CPR sonrasi ( adrenalin - atropin )
Agir yüz yaralanmalari
24
Göz hareketleri
Okülosefalik refleks
Servikal travmada yapilmaz ( 2238 nolu kanun )
Gözler, bas hareketinin tersi yönünde hareket
eder.
Normal
Beyin Ölümü
Gözler, orbitada hareketsiz kalir.
25
Göz hareketleri
Okülovestibüler refleks
3, 6 ve 8. kraniyal sinirler degerlendirilir.
Kulak zari saglam ve dis kulak yolu tikali
olmamalidir.
Her bir kulak 50 ml buzlu suyla yikanir.
Buzlu su sonrasi 1 dk beklenmelidir.
Diger kulak için 5 dk beklenmelidir.
Gözler, yikanan tarafa dogru deviye olur.
Normal
Beyin Ölümü
Gözler, orbitada hareketsiz kalir.
26
Beyin Sapi Fonksiyonlari Normal
Kiside Okülosefalik ve Okülovestibüler refleks
soguk su
soguk su
27
Beyin Ölümünde Okülosefalik ve Okülovestibüler
refleks
soguk su
soguk su
28
Fasiyal duyu ve motor yanitlari
Kornea refleksi ( - )
Jaw refleksi ( - )
Grimasing ( - )
29
Ögürme ve öksürme refleksi
Posterior farenks uyarimina ögürme yaniti
Trakeal aspirasyon islemine öksürük yaniti
Beyin Ölümünde Görülmez !!!
30
Apne testi
En önemli beyin sapi refleksi Solunum
kontrolü
Test için ön kosullar
Vücut isisi normale yakin olmali
Sistolik kan basinci gt 90 mmHg olmali
Hipovolemik olmamali
PCO2 ve PO2 degerleri normal olmali
PCO2 30 - 40 mmHg
PO2 gt 200 mmHg ( 10-30 dk 100 O2 )
31
Apne testi algoritmasi
Gerekli ön kosullari sagla
Mekanik ventilatörden ayir
Gerekli ön kosullari sagla
Mekanik ventilatörden ayir
Karina üzerine O2 kanülü yerlestir (100 O2 ve
6lt/dk)
8 dakika süresince solunumu gözle
Hipotansiyon Desatürasyon Kardiyak Aritmi VAR
Solunum Var
DESTEKLEYICI TESTLER
APNE
PCO2 gt 60
PCO2 lt 60
Hipotansiyon Desatürasyon Kardiyak Aritmi YOK
TESTI TEKRARLA
KLINIK BEYIN ÖLÜMÜ
PCO2 lt 60
32
Apne testinde karsilasilan problemler
Gerekli ön kosullarin saglanmasinda zorluk
Apne testi sirasinda hipoksi, hipotansiyon,
aritmi gelisimi
Daha önceden akciger problemi olmasi
Hipoksi
Kronik hiperkapni
33
Atropin testi
2 mg Atropin enjeksiyonu
TASIKARDI
Beyin ölümünde görülmez !!!
34
Beyin ölümü klinik tani algoritmasi
Gerekli ön kosullari sagla
Mekanik ventilatörden ayir
Koma
Koma nedeninin kanitlari

• Hipotermi,
• intoksikasyon,
• sedatif ilaç,
• nöromusküler bloker,
• agir elektrolit, asit-baz denge bozuklugu,
• endokrin bozukluk yok

KLINIK BEYIN ÖLÜMÜ

• Beyin sapi refleksi yok
• Motor Yanit Yok
• PaCO2 gt 60 APNE

35
Komanin reversibl nedenleri
Diger Nedenler
Metabolik ve Endokrin
Ilaçlar
IV anestezikler
Beyin sapi ensefaliti
Adrenal yetmezlik
Hiperglisemi/ketoasidoz
Kas gevseticiler
Hipotermi
Hiponatremi
Trisiklik antidepresanlar
Sok
Hipoglisemi
Antikolinerjikler
Gullian-Barre Send.
Üremi
Hiperkalsemi
Bretilyum
Besin zehirlenmesi
36
Persistent vegetatif state(kalici bitkisel hayat)

• ABDde beyin ölümünün kesinlestirilmesi için
  bütün beyin fonksiyonlarinin geri dönüsümsüz
  olarak durmus oldugunun gösterilmesi gerekirken,
• Ingilterede beyin sapi fonksiyonlarinin
  durdugunun gösterilmesi yeterli bir durumdur.

37
Persistent vegetatif state(kalici bitkisel hayat)

• Bu iki durum arasinda belirgin olarak önemli bir
  fark olmayabilir,çünkü serebral hemisferler eger
  bütün beyin sapi ölü durumdaysa birbirinden
  bagimsiz çalismazlar.
• Fakat bunun karsiti dogru degildir.yani beyin
  sapi saglam iken korteks fonksiyonlarini
  kaybetmis olabilir.
• Kalici bitkisel hayat diye bahsedilen durumda
  kortekste ölüm mevcuttur, ama beyin sapi az veya
  çok intakttir.

38
Persistent vegetatif state(kalici bitkisel hayat)

• Klinik olarak travma disi nedenler sonucu
  gelisen bitkisel hayatin kalici oldugunun
  belirlenmesi için 3 ay gibi bir süre
  gerektirirken travma olgularinda bu süre bir yila
  kadar uzayabilmektedir.
• Bu kalici bitkisel hayattaki kisilerden organ
  bagisinda yararlanilamaz.

39
Beyin ölümünde görülebilecek durumlar
Ekstremitelerin patolojik fleksiyon veya
ekstansiyon disindaki spontan hareketleri
Omuz elevasyonu ve adduksiyonu, sirtin yay
seklinde kivrilmasi ve belirgin tidal volüm
olmaksizin interkostal genislemeler
Terleme, kizarma, tasikardi
Farmakolojik destek olmaksizin normal kan basinci
veya kan basincinda ani yükselme
Diabetes insipidusun olmasi
Derin tendon reflekslerinin, yüzeyel karin
reflekslerinin, triple fleksiyon yanitinin olmasi
Babinski refleksinin olmasi
BEYIN ÖLÜMÜ TANISINI EKARTE ETTIRMEZ !!!
40
Beyin ölümü tanisini destekleyici testler

• Beyin hasarinin primer nedenine iliskin bir süphe
  varsa,komanin geri döndürülebilir nedenleri
  düsünülüyoirsa, klinik testlerin iyi
  degerlendirilmedigi veya hipoksi gelismesi
  nedeniyle apne testinin yapilamadigi durumlarda
  bazi destekleyici testler yapilabilir.
• Destekleyici testler
• 1-EEG
• 2-beyin sapi uyarilmis potansiyelleri
• 3-kontrast anjiografi
• 4-radyonükleid anjiografi
• 5-radyonükleid sintigrafi
• 6-transkranial doppler ultrasonografi

41
Donör adayina uygun yogun bakim destegi
Enfeksiyonla mücadele
Organ perfüzyonu ve doku O2 dagilimini optimalize
etmek
SAB 100-120 mmHg
O2 satürasyonu gt 95
pH 7.37-7.45
CVP 8-10 mmHg
Hb10-12 gr/dl
Vazopressör (-)
PO2 80-110 mmHg
Htc 30-35
KVS destek
Hipovolemi
Aritmi
Uygun inotrop
Solunum ve asit-baz dengesi
Renal fonksiyonun korunmasi
En az 1-2 ml/kg/st idrar çikimi
Endokrin destek
Hiperglisemi
DI
Hipotermiyle mücadele
Koagülasyon sistemi ile ilgili problemler