BEYIN

1
BEYIN ÖLÜMÜ VE
TANI KRITERLERI
G A T A ANESTEZIYOLOJI
VE REANIMASYON ANABILIM DALI

• Prof. Dr. Ahmet COSAR

2
Takdim plani
3
Tanim
Klinik
Fizyopatolojik
4
Etyoloji
5
Tani kriterleri
Gerekli ön kosullar
Beyin hasarina yol açan nedenin saptanmasi
Komanin irreversibl oldugunun gösterilmesi
Ilaç ya da besin zehirlenmesi olmamali (
Barbitürat )
Nöromüsküler iletim saglam olmali
Agir elektrolit, asit-baz ve endokrin bozukluklar
olmamali
6
Komanin reversibl nedenleri
Diger Nedenler
Metabolik ve Endokrin
Ilaçlar
IV anestezikler
Beyin sapi ensefaliti
Adrenal yetmezlik
Hiperglisemi/ketoasidoz
Kas gevseticiler
Hipotermi
Hiponatremi
Trisiklik antidepresanlar
Sok
Hipoglisemi
Antikolinerjikler
Gullian-Barre Send.
Üremi
Hiperkalsemi
Bretilyum
Besin zehirlenmesi
7
Beyin ölümünün klinik tanisi
Koma ve yanitsizlik
Beyin sapi fonksiyonlarinin kaybi
8
Koma ve yanitsizlik
9
Beyin sapi fonksiyon kaybi
Beyin Sapi
Medulla oblangata
Mezensefalon
Pons
Refleks yollarin islevleri degerlendirilir !
10
Beyin sapi fonksiyon kaybi
Okülosefalik refleks
Okülovestibuler refleks
Kornea refleksi
Jaw refleksi
Agrili uyari ile grimasingin degerlendirilmesi
11
Pupiller
2. ve 3. kafa çiftleri
Parlak isiga yanitsiz, fiks, dilate ( 4-9 mm )
Yanlis degerlendirme
Ilaç zehirlenmesi ( narkotikler )
CPR sonrasi ( adrenalin - atropin )
Agir yüz yaralanmalari
12
Göz hareketleri
Okülosefalik refleks
Servikal travmada yapilmaz ( 2238 nolu kanun )
Gözler, bas hareketinin tersi yönünde hareket
eder.
Normal
Beyin Ölümü
Gözler, orbitada hareketsiz kalir.
13
Göz hareketleri
Okülovestibüler refleks
3, 6 ve 8. kraniyal sinirler degerlendirilir.
Kulak zari saglam ve dis kulak yolu tikali
olmamalidir.
Her bir kulak 50 ml buzlu suyla yikanir.
Buzlu su sonrasi 1 dk beklenmelidir.
Diger kulak için 5 dk beklenmelidir.
Gözler, yikanan tarafa dogru deviye olur.
Normal
Beyin Ölümü
Gözler, orbitada hareketsiz kalir.
14
Fasiyal duyu ve motor yanitlari
Kornea refleksi ( - )
Jaw refleksi ( - )
Grimasing ( - )
15
Ögürme ve öksürme refleksi
Posterior farenks uyarimina ögürme yaniti
Trakeal aspirasyon islemine öksürük yaniti
Beyin Ölümünde Görülmez !!!
16
Apne testi
En önemli beyin sapi refleksi Solunum
kontrolü
Test için ön kosullar
Vücut isisi normale yakin olmali
Sistolik kan basinci gt 90 mmHg olmali
Hipovolemik olmamali
PCO2 ve PO2 degerleri normal olmali
PCO2 30 - 40 mmHg
PO2 gt 200 mmHg ( 10-30 dk 100 O2 )
17
Apne testi algoritmasi
Gerekli ön kosullari sagla
Mekanik ventilatörden ayir
Gerekli ön kosullari sagla
Mekanik ventilatörden ayir
Karina üzerine O2 kanülü yerlestir (100 O2 ve
6lt/dk)
8 dakika süresince solunumu gözle
Hipotansiyon Desatürasyon Kardiyak Aritmi VAR
Solunum Var
DESTEKLEYICI TESTLER
APNE
PCO2 gt 60
PCO2 lt 60
Hipotansiyon Desatürasyon Kardiyak Aritmi YOK
TESTI TEKRARLA
KLINIK BEYIN ÖLÜMÜ
PCO2 lt 60
18
Apne testinde karsilasilan problemler
Gerekli ön kosullarin saglanmasinda zorluk
Apne testi sirasinda hipoksi, hipotansiyon,
aritmi gelisimi
Daha önceden akciger problemi olmasi
Hipoksi
Kronik hiperkapni
19
Atropin testi
2 mg Atropin enjeksiyonu
TASIKARDI
Beyin ölümünde görülmez !!!
20
Beyin ölümünde görülebilecek durumlar
Ekstremitelerin patolojik fleksiyon veya
ekstansiyon disindaki spontan hareketleri
Omuz elevasyonu ve adduksiyonu, sirtin yay
seklinde kivrilmasi ve belirgin tidal volüm
olmaksizin interkostal genislemeler
Terleme, kizarma, tasikardi
Farmakolojik destek olmaksizin normal kan basinci
veya kan basincinda ani yükselme
Diabetes insipidusun olmamasi
Derin tendon reflekslerinin, yüzeyel karin
reflekslerinin, triple fleksiyon yanitinin olmasi
Babinski refleksinin olmasi
BEYIN ÖLÜMÜ TANISINI EKARTE ETTIRMEZ !!!
21
Shoemaker Critical Care 2000 1894-99
Tüm kriterlere uyan bazi beyin ölümü vakalarinda
Vücut sicakliginin korunabilmesi,
Hipofizer ve hipotalamik hormon üretiminin devam
etmesi,
Postmortem incelemelerde intrakraniyal dolasima
dair süpheli bulgular,
NET OLARAK AÇIKLANAMAMAKTADIR !!!
22
Türkiyede
2238 nolu kanun
Saglik Bakanligi Tedavi Hizmetler Genel Müdürlügü
tarafindan 30.01.2001 tarihli ve 950 sayili onay
ile
Beyin ölümü kriterleri
Hekim kurulu
Kardiyoloji Nöroloji Beyin Cerrahisi
Anesteziyoloji
23
Beyin ölümü tanisinda tartismalar
Iki Degerlendirme Arasindaki Süre Tayini (
Gözlem süresi )
Klinik degerlendirme belli bir zaman araligi ile
2 kez yapilmalidir.
Süre
2 Aya Kadar48 Saat
2 Ay 1 Yas24 Saat
1 -18 Yas.....12 Saat
18 Yas Üzeri.......Opsiyonel ( 2 -24 Saat )
24
Beyin ölümü tanisinda tartismalar
Destekleyici Testler
Zorunlu mu ?
Hangi test ?
Test sayisi ?
Ne zaman ?
Primer nedene yönelik süphe
Komanin reversibl nedenleri düsünülüyorsa
Apne testinin yapilamadigi durumlarda
Agir yüz travmalari
Pupil anormalliklerinin önceden varligi veya
pupile etki eden ilaçlarin kullanimi
Düsük kardiyak debi ve hipotansiyon
25
Beyin ölümü tanisinda tartismalar
Kardiyak ölüm, beyin ölümü tanisindan
ne kadar zaman sonra gelisir?
Uygun destek olmaksizin
Hemodinamik instabilite
Beklenmeyen ani kardiyak arrest
75 Ilk 48 Saat
50 Ilk 24 Saat
YBÜ ile ilgili komplikasyonlar
Ciddi nozokomiyal enfeksiyon
Literatürde
30 yasinda gebe bir kadinda ( 17 hafta )
Agir kafa travmasi sonrasi beyin ölümü
107 gün Yogun Bakim Ünitesinde desteklere devam
edilmis
32. gebelik haftasinda, 1550 gr agirliginda
saglikli bebek (sezeryan)
26
Beyin ölümü tanisinda tartismalar
Beyin ölümü tanisi neden gereklidir?
Yogun bakim hizmetleri kisitli ve pahali
Organ transplantasyonu için potansiyel donör
adaylari
Ayni anda birden fazla organ saglanmasi
27
Dünyadaki uygulamalar Neurology 2002 589-10
ÜLKE KANUN PROTOKOL KURUL DEG. SÜRE APNE TESTI DEST. TEST
ABD 2 6 S O
KÜBA - 2 6 (24) S O
ARJANTIN 1 6 M Z
BELÇIKA 3 - M O
FRANSA 2 - S Z
ALMANYA 2 12 S O
ITALYA 1 6 (24) S Z
RUSYA 2 6 (24) S O
ISPANYA 1 6 (24) S O
INGILTERE 2 6 S O
TÜRKIYE 4 - S Z
G.AFRIKA 2 - S O
ISRAIL 1 6 (24) S Z
ÜRDÜN - 1 - - Z
JAPONYA 1 - S Z
G.KORE 1 6 S O
28
Dünyadaki uygulamalar Neurology 2002 589-10
80
Toplam Ülke Sayisi
Beyin Ölümü ile ilgili kanunu bulunanlar 55
Ülke ( 69 )
Protokolü bulunanlar 70 Ülke ( 88 )
Kuruldaki hekim sayisi
Nöroloji
1 Kisi 31 Ülke ( 44 )
Kardiyoloji
2 Kisi 24 Ülke ( 34 )
Beyin Cerrahisi
3 Kisi 9 Ülke ( 13 )
Anesteziyoloji
4 Kisi 2 Ülke ( 3 )
Dahiliye
Belirtilmemis 4 Ülke ( 6 )
Tedavi eden doktor
29
Dünyadaki uygulamalar Neurology 2002 589-10
80
Toplam Ülke Sayisi
Iki degerlendirme arasindaki süre
Belirlenmis 42 Ülke ( 53 )
Belirlenmemis 38 Ülke ( 47 )
Belirlenmis olanlarda süre 42 Ülke ( 53 )
6 Saat 13 Ülke ( 31 )
20 ülke ( 48 )
6 (24) Saat 7 Ülke ( 17 )
12 Saat 7 Ülke ( 17 )
24 Saat 8 Ülke ( 19 )
2-3 saat 6 Ülke ( 14 )
Opsiyonel 1 Ülke ( 2 )
30
Dünyadaki uygulamalar Neurology 2002 589-10
80
Toplam Ülke Sayisi
Destekleyici test 55 Ülke ( 69 )
Opsiyonel 46 Ülke ( 58 )
Zorunlu 28 Ülke ( 35 )
Bilgi yok 6 Ülke ( 7 )
31
Dünyadaki uygulamalar Neurology 2002 589-10
80
Toplam Ülke Sayisi
Apne testi zorunlulugu 41 Ülke ( 52 )
Apne testinde ( 41 Ülkede )
8 dakika bekleme 21 Ülke ( 51 )
10 dakika bekleme 20 Ülke ( 49 )
Modifiye Apne Testi 20 Ülke
32
Organ transplantasyonu ve beyin ölümü
ABDde 2000 Yili Yapilan Transplantasyon Sayilari
Böbrek ...........................................
.... 13.372 Karaciger ............................
............... 4.954 Pankreas
...........................................
435 Böbrek-pankreas ..............................
. 911 Kalp ..................................
................. 2.198 Kalp-Akciger
......................................
48 Akciger .......................................
....... 956 Barsak ..........................
..................... 79
TOPLAM. 22.953
33
Organ transplantasyonu ve beyin ölümü
Donör dagilimi ( 2000 Yili )
Kadavra .......................
5.984 Canli .............................
5.700
TOPLAM... 11.684
34
Organ transplantasyonu ve beyin ölümü
Organ transplantasyonu bekleyenler ( 2001 yili )
Böbrek ...........................................
.... 50.651 Karaciger ............................
............... 18.701 Pankreas
...........................................
1.484 Böbrek-pankreas ............................
... 2.459 Kalp .................................
.................. 4.150 Kalp-Akciger
......................................
208 Akciger ......................................
........ 3.821 Barsak ..........................
..................... 179
TOPLAM. 79.343
35
Organ transplantasyonu ve beyin ölümü
Transplantasyon için bekleyenlerin ölüm sayilari,
transplantasyon yapilanlarin toplam sayisindan
daha hizli artmaktadir.
2000 yilinda transplantasyon beklerken ölenlerin
sayisi
6000 Kisi
36
Organ transplantasyonu ve beyin ölümü
Kadavra organ donör sayisinda istenilen rakama
ulasilamama nedeni?
Donör yakininin ikna edilememesi
Beyin ölümü sebeplerinde degisiklikler ve beyin
ölümü tanisinda zorluk
37
Organ bagisi Rippes Intestive
Care Medicine 1999 2184-99
Cografi
Potansiyel kadavra donör ailelerinin organ bagisi
için verdikleri izin
Etnik
0 - 75
Kültürel
Dinsel
1986 Ürdün ve 1988 Mekkede Pan-islamik Hukuk
Divani
Beyin Ölümü kriterleri kabul edilmistir.
57
Uluslararasi ortalama
?
Türkiyede
38
Organ bagisi Nephrol News
Issues 516, 1993
ABDde 1993 yilinda yapilan bir anket
69
Organ bagislamayi düsünüyor.
Aile bireylerinden birinin organ bagisini
destekliyor
93
37
Beyin ölümünü ANLAYAMIYOR!!!
Organ donörü olarak kullanilan kisinin ailesine
para yardiminin neden yapilmadigini soruyor.
42
39
Beyin ölümü sebeplerindeki degisiklikler
ABDde beyin ölümü nedenleri
Motorlu araç kazalari
CVO
Kardiovasküler olaylar
Motorlu araç kazalari
Atesli silah yaralanmalari
34
29
Kafa travmalari
Asfiksi
24
40
Trafik kurallarindaki degisiklikler ve halkin
egitimi
AIDS
Yogun bakim hizmetlerinde ilerleme
40
Organ bagisi
Organ bagisinda basari için
Donörün erken farkedilmesi
Beyin ölüm tanisi için hizli ve kesin islemler
Donörün ailesi ile iyi koordinasyon
Beyin ölümü tanisi almis donör adayina uygun
yogun bakim destegi
41
Donör adayina uygun yogun bakim destegi
Enfeksiyonla mücadele
Organ perfüzyonu ve doku O2 dagilimini optimalize
etmek
SAB 100-120 mmHg
O2 satürasyonu gt 95
pH 7.37-7.45
CVP 8-10 mmHg
Hb10-12 gr/dl
Vazopressör (-)
PO2 80-110 mmHg
Htc 30-35
KVS destek
Hipovolemi
Aritmi
Uygun inotrop
Solunum ve asit-baz dengesi
Renal fonksiyonun korunmasi
En az 1-2 ml/kg/st idrar çikimi
Endokrin destek
Hiperglisemi
DI
Hipotermiyle mücadele
Koagülasyon sistemi ile ilgili problemler