Jak spr

1
Jak správne interpretovat fyzikální a
laboratorní nález u detí pri podezrení na
bakteriální zánet?

• Vladimír MIHÁL

2
Faktory predisponující pacienty k infekci


Malnutrice
Zavedené (iv) katetry
Nekrotická tkán
Snížená imunoreaktivita
Radiacní lécba
Cetná dlouhotrvající antibiotická lécba
Otevrené rány
Edém
Venostáza
Ischemie
Chemoterapie
3
Causes of death per 100,000 Pediatric Patients


Cause of Death Age Age Age Age Age

lt1 1-4 5-9 10-14 15-19

Infection 25.6 3.3 1 0 0.9
Neoplasm 6 7.3 6.5 6 8.4
Cardiovascular problem 64 6 2.2 3 6.1
Respiratory problem 36.3 3.1 1.2 2 1.7
Congenital anomalies 209 6 1.6 1 1.3
Perinatal conditions 443 0.9 0.1 - -
Birth trauma 96.8 0.2 - - -
Accidents 47.1 34.7 20 22 84.6
Homicide 8.4 2.6 0.9 2 17
Suicide 2 11.1
4
(No Transcript)
5
(No Transcript)
6
Vyšetrení a/nebo lécba?
Bez laboratorního vyšetrení Bez lécby 25 Vyšetrení a lécba na základe výsledku vyšetrení 50 Bez laboratorního vyšetrení Zahájení lécby 25
7
Námety k diskuzi

• Horecka neznámého puvodu
• Okultní bakteriémie
• Mladý kojenec
• Toxický vzhled dítete
• Interpretace pomocných laboratorních známek
  bakteriálního zánetu
• Horecka jako príznak nádorového onemocnení
  (leukémie)

8
Incidence FUO

• FUO u detí netoxického vzhledu 10
• 2-7 FUO okultní bakteriémie (OB)
• incidence FUO u všech detí 10
• jako (vstupní) diagnóza pouze v 0.7 - 5.2

9
Okultní bakteriémie u detí ve veku 2-24 mesícu s
teplotou 39ºC
OB u 3 kojencu a batolat
10
Bakteriémie versus meningitida

• V detském veku muže okultní bakteriémie
  progredovat do meningitidy asi u 12 detí
• Riziko meningitidy je závislé na prícine
  bakteriémie
• Streptococcus pneumoniae 1,8
• Haemophilus influenzae typ B 13
• Neisseria meningitidis 56

11
Fyzikální vyšetrení

• mnohé nálezy z fyzikálního vyšetrení nejsou
  zaznamenány v dokumentaci
• u pediatrických pacientu bývá výtežek obvykle
  vysoký - až 60 abnormálních nálezu, které mohou
  prispet k diagnóze
• u poloviny prípadu, abnormality byly zjišteny až
  pri opakovaném vyšetrení
• casto špatná interpretace lymfadenopatie (její
  vývoj), bradykardie (leptospiróza, brucelóza,
  nádory, falešná horecka..)

12
MLADÝ KOJENEC lt 90 DNU (3 mesíce)

• samotné klinické vyšetrení dítete nestací k
  odhalení ZBI
• dlouho doporucován ca nejaktivnejší prístup, což
  ale casto vedlo ke zbytecné hospitalizaci
• je snaha vyclenit skupinu detí tohoto veku, u
  nichž je malé riziko ZBI, a které je tedy možné
  ošetrovat ambulantne
• rochesterská kriteria nízkého rizika (RLRC)
• V péci o tyto deti je rozhodující OPAKOVANÉ
  vyšetrení (sledování) a laboratorní vyšetrení v
  prubehu 24- 48 hodin

13
YALSKÁ POZOROVACÍ ŠKÁLA (YOS)McCarthy et al.,
Pediatrics 1982 70 802-9
Hodnota 10 bodu je hranicí pro toxický/nemocný
vzhled
NORMÁLNÍ (1) MÍRNÉ ZHORŠENÍ (2) KRITICKÉ ZHORŠENÍ (3)
KVALITA PLÁCE Silný, normální tón nebo spokojený bez pláce. Knourání, vzlykání. Slabý, sténání, pronikavý (vysoký) zvuk.
REAKCE NA RODICE Pláce krátce, prestane nebo je spokojený a nepláce. Prestane plakat a pochvíli znovu zacne. Nepretržitý plác nebo sotva odpoví na prítomnost rodicu.
ZMENA STAVU Když je vzhuru, zustává vzhuru. Když spí snadno se dá probudit. Krátce zavírá oci, probouzí se po prolongované stimulaci. Usíná. Nedá se snadno probudit.
BARVA KUŽE Ružová. Bledé koncetiny. Akrocyanóza. Bledá, cyanotická, skvrnitá, sinalá.
HYDRATACE Kuže, oci normální. Sliznice vlhké. Kuže, oci normální. Ústa nepatrne suché. Kuže testovitá, kožní rasa pretrvává. Sliznice suché, vpadlé oci.
ODPOVED NA SOCIÁLNÍ PODNET Smeje se. Stává se bdelým. Krátký smích. Krátce bdí. Nesmeje se, úzkostlivý, skleslý, bezvýrazný. Nedokáže být bdelým.
14
Falešná/predstíraná horecka

• Vysoká horecka bez tachykardie, horké kuže
• Neobvyklý charakter (velmi krátké hroty nebo
  neprítomnost vecerních vrcholu) a neprítomnost
  teploty v prítomnosti
  pozorovatele
• Podvod s manipulací teplomeru se zmírnil zmenou
  rtutových teplomeru

• Tajné požití léku vyvolávajících horecku nebo
  kontaminované materiály s následnou
  polymikrobiální bakteriémií (Munchhausenuv
  syndrom by proxy)
• Casteji matky s lékarským, sesterským nebo
  paramedicinským vzdeláním nebo zkušenostmi

15
Obvyklé príciny zvýšené sérové koncentrace
feritinu

1. Nemoci jater
2. Infekce
3. Malignity
4. Aktivní SJIA
5. SLE
6. Kawasakiho nemoc
7. Hemofagocytující lymfocytóza
8. Hemochromatóza

16
Systemic inflammatory response syndrome,sepse,
septický šok
17
Sepsis and Sepsis-Related Conditions
Defined according to the Criteria Proposed by
the American College of Chest Physicians/Society
of Critical Care Medicine
Consensus Conference (USA,1992)
Gibot, S. et. al. Ann Intern Med 20041419-15
18
Príciny granulocytózy
19
Granulopoéza
20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23

• Mediátory mezibunecné komunikace
• Koordinace obrany proti mikrobum
• i alterovaným bunkám
• Krome zánetu se CRP zvyšuje u autoimunitních
• chorob, po operacích, pri infarktu myokardu,
• pri virových infekcích a dalších stavech
• Klinická medicína ceká na specifictejší
• biochemický parametr

24
Syntéza CRP v hepatocytu a její cytokinová
kontrola
Kono T, Ped Int, 41, 5, 1999
25
CRP versus FW
OKOLNOSTI/PODMÍNKY CRP FW
POTREBA VZORKU SÉRUM/PLAZMA STABILNÍ PRI USCHOVÁNÍ CERSTVÁ PLNÁ KREV NEMOŽNOST USCHOVÁNÍ
METODA MERENÍ PRÍMÁ KVANTIFIKACE PROTEINU AKUTNÍ FÁZE NEPRÍMÉ STANOVENÍ ZVÝŠENÉHO FIBRINOGENU
VÝZNAM A RYCHLOST VZESTUPU POVÝŠENÍ NASTUPUJE 4-6 HOD. MAXIMUM 36-50 HODIN BIOL. POLOCAS 4-7 HODIN NÁVRAT K NORME 3-7 DNU NASTUPUJE POMALEJI A VRACÍ SE K NORME ZA NEKOLIK TÝDNU PRES KLINICKÉ ZLEPŠENÍ
EFEKT ANÉMIE, POLYCYTÉMIE, INTERAKCE PROTEINU, VELIKOSTI A TVARU ERY NEPODLÉHAJÍCÍ VLIVU FALEŠNE POZIT./NEGAT. REAKCE, V ZÁVISLOSTI NA ABNORMALITÁCH
VEK A POHLAVÍ MINIMÁLNÍ ZMENY MEZI NOVOROZENCI A DOSPELÝMI ZVYŠUJE SE S VEKEM, VYŠŠÍ HODNOTY U ŽEN
26
Ucebnice
PROKALCITONIN VydavatelTriton ISBN8072544101 Poc
et stran140 Formát110x155 mm, brožované,
cernobíle Vydání první, 2003 Cena69 Kc
27
Prokalcitonin (PCT) I

• protein složený z 116 AK, sekvence 32 AK je
  identická s prekursorem hormonu kalcitoninu
• jeho sérová hladina rychle stoupá v prubehu
  bakteriální infekce
• zustává nízká hladina u virových infekcí a jiných
  zánetlivých procesu
• je syntetizován v neuroendokrinních bunkách C bb
  ve štítné žláze, plíce, pankreas
• pacienti, kterí se podrobili tyreoidectomii
  produkovali v prubehu težkých infekcí vetší
  množství PCT
• monocyty stimulované endotoxinom, hepatocyty
  stimulované TNF alebo IL-6

28
Prokalcitonin (PCT) II

• cut-off hodnota 0,5 ng/ml senzitivita 43,5,
  specificita 100 (Pediat Emerg Care
  200521828-832)
• cut-off hodnota 6ng/ml senzitivita 77,
  specificita 91 (Ann Intern Med 20041419-15)
• positivní prediktivní hodnota 100
• Candida infection (sepse) mívá normální PCT
• senzitivní marker pro predikci bacteriemie v
  porovnání s dalšími znaky zánetu
• zvýšení PCT v cirkulaci je velmi rychlé (v
  prubehu 2 hodin)
• novorozenci neinfekcní stavy, jakými jsou
  porodní asfyxie, intrakraniální krvácení, nebo
  hypoxie mohou být prícinou zvýšení PCT v cirkulaci

29
Sérové hladiny PCT

• normální s- PCT lt 0,5 ng/ml
• mírné zvýšení -   0,5 2,0 ng/ml
• vysoké  gt  5 ng/ml
• težká sepse   gt 10 ng/ml

30
Kinetika 

• v plazme za 2-3 hod po stimulaci
• vrcholové hladiny dosaženo za 6-12 hod.
• pokles dle polocasu rozpadu PCT - po jednorázovém
  stimulu 20-24 hod.
• pokles hodnot na 50 výchozí hodnoty popsán v
  prumeru do 2, 4 dne u pacientu po prekonaném
  septickém šoku

31
Kinetika PCT
32
Kinetika PCT

• u pacientu s fatálním prubehem pretrvávání
  zvýšených hodnot až 27 dní
• pokles s-PCT o více než 30 v porovnání s
  hodnotou z predchozího dne koreluje se
  zlepšením klinického stavu pacienta, je-li
  pozorován v prubehu nekolika (3) dnu

33
PCT a ostatní znaky zánetu 

• S-PCT rychlejší dynamiku než s-CRP
• pri odpovedi na stimul
• pri poklesu pri úspešné terapii
• IL-6, TNF a
• bezprostrední reakce na stimul,
• nevýhodou výrazné kolísání bez korelace s
  klinickým obrazem,
• snížená odpoved na opakované stimuly
•  

34
Indikace 

• Monitorování terapie bakteriálních infekcí
• nutné stanovovat s-PCT opakovane
• stoupající hodnoty nebo stabilne vysoké hodnoty
  generalizace nebo pretrvávání zánetlivého procesu
  
• pokles s-PCT svedcí pro úspešné odstranení
  zánetlivého ložiska n. pro úcinnou ATB terapii.

35
Normální hodnoty PCT u novorozencu
Vek v hodinách PCT ng/ml Vek v hodinách PCT ng/ml


0-6 2 30-36 15


6-12 8 36-42 8


12-18 15 42-48 2


18-30 21
36
Hladina PCT odraz závažné infekce
37
CRP versus PCT
38
PCT a IL-6 vs intenzita infekcního procesu
39
PCT a CRP vs tíže infekcního onemocnení
Systemic Organ Failure Assessment (SOFA)
40
PCT versus úcinnost ATB lécby
41
Využití PCT pri iniciální (empirické) ATB lécbe
42
Klinické využití PCT pri lécbe komunitní
pneumonie
43
Závery I

• PCT považujeme za parametr užitecne rozširující
  možnosti klinicko-biochemického monitorování v
  intenzivní péci.
• PCT se v rade souvislostí jeví jako parametr s
  významnejší rozlišovací schopností než ostatní
  reaktanty akutní fáze vcetne CRP.
• PCT není parametr zvyšující se specificky pouze u
  systémové infekce. Jeho zvýšení v sepsi, zejména
  v jejím prvním stadiu, nemusí být presvedcivé a
  prekrývá se rozsahem zvýšení u jiných klinicky
  závažných diagnóz.

Kazda A et al. Klin Biochem Metab 2005134-9
44
Závery II

• PCT reaguje citliveji než CRP na tíži stavu, jak
  prokazují jeho hodnoty zvyšující se v závislosti
  na poctu selhávajících orgánu i s rozvojem
  sepse.
• Vyšetrení PCT indikujeme ke zpresnení diagnózy
  infekcních stavu a pri neshode nálezu klinického
  stavu a CRP. V techto stavech prispívá k
  rozhodování o antibiotické lécbe.

Kazda A et al. Klin Biochem Metab 2005134-9
45
Galetto-Lacour, A et al., Pediatrics, 112, 5, 2003
46
Kalkulace prínosu pravdepodobnosti pro pozitivní
hodnoty CRP, PCT a leukocytu
Galetto-Lacour, A et al., Pediatrics, 112, 5, 2003
47

Horecka jako príznak nádorového onemocnení

• Doutnající leukémie

48
? Anamnéza, klinické príznaky

• Chlapec - 12 let
• dosud zdravý, minimální nemocnost
• 3 dny teploty 38,5 C, bolest ramene, nasazen
  Rulid, prijat ve spádovém zdravotnickém zarízení
• otok a bolestivost pravého kolene, s lokálním
  proteplením bez zarudnutí
• RTG pravé DK pri prijetí bpn, 12. den v
  proximální epifýze
• pravé tibie neostré projasnení
• scintigrafické vyšetrení skeletu - zvýšená
  aktivita v oblasti
• proximální tibie vpravo
• Záver hematogenní osteomyelitis tibiae l.dx
• Lécba Augmentin, Lincocin, propušten 12.den

49
Prubeh onemocnení

• 6 týdnu po zacátku prvních príznaku
• pri respiracním infektu bolestivost pravé paže a
  ramenního kloubu s omezením hybnosti, bolestivost
  sternokostálních skloubení
• hodnoceno jako artralgie pri infekci dýchacích
  cest
• lécba Ibalgin pravidelne, stále ješte užívá
  Lincocin
• pro nelepšící se stav rehospitalizace
• teplota 39C
• bolest pravého ramene, ostatní somatický nález
  v norme, bez lymfadenopatie
  ci hepatosplenomegalie

50
Prubeh onemocnení

• 9 týdnu po zacátku prvních príznaku
• ukonceno podávání Unasynu
• recidiva teplot do 38C
• artralgie levého kycelního kloubu
• odeslán k prijetí na DK FNO jako susp. JIA
• Pri prijetí T 37,8C, TK 110/ 60mm Hg, drobný
  chlapec, normální somatický nález, LU nezvetšeny,
  klouby klidné, hybnost zcela v norme s výjimkou
  levého kycelního kloubu bolestivá flexe a
  abdukce, bez zarudnutí

51
Laboratorní vyšetrení
52
Rentgenové vyšetrení
53
Laboratorní vyšetrení
54
Imunologické vyšetrení
55
Teplotní krivka
Diagnóza
56
9 týdnu po stanovení dg. osteomyelitidy
57
(No Transcript)
58
? Anamnéza, klinické príznaky

• Chlapec - 14 let
• aktivní sportovec - trénuje atletiku (hod diskem)
• asi 6 mesícu sledován v ortopedické ambulanci pro
  bolesti pravého zápestí
• v dobe chripkové epidemie prijat pro
  pretrvávající teploty a bolesti v zádech,
  pozdeji bolesti zápestí a kycelních kloubu
• Pri prijetí únava, výrazné stupnující se bolesti
  zad a kloubu, dlouhotrvající teploty,
  bez objektivního patologického nálezu

59
Hematologické vyšetrení
60
(No Transcript)
61
Prubeh hospitalizace
Hb 152 Ery 5,1 Le 13,8 Tr 232 Dif
posun doleva LDH 14,5
Hb 145 Ery 4,8 Le 15,2 Tr 111 Dif
bez blast.bb LDH 48,2
Hb g/l, ery x1012/l, le x109/l, tr x109/l,
LD µkat/l
62
Teplotní krivka
63
16. den hospitalizace
64
(No Transcript)
65
? Anamnéza, klinické príznaky

• Chlapec - 16 let
• 8 týdnu pred prijetím bolesti v zádech pri
  zahájení posilování, pozdeji bolesti v kyclích
• opakovane vyšetren ortopedem, lécen s dg. blok
  bederní pátere
• 14 dní pred prijetím bledost, únava, bolesti
  hlavy, v KO lehká anémie, leukocytóza
• Pri prijetí bledost, únava, bez zvetšení uzlin,
  játra a slezina nezvetšeny

66
Osteopenie
67
Laboratorní vyšetrení
68
Labor. vyšetrení
69
Denzitometrie
70
(No Transcript)
71
(No Transcript)
72

• Ostrov BE, et al. J Pediatr 1993122595-8

73
Pacienti s diagnózou ALL a muskuloskeletálními
bolestmi jako hlavním symptomem mají vetšinou jen
nevýrazné zmeny v krevním obraze ve srovnání se
skupinou pacientu s ALL bez techto potíží.
Jonsson OG, et al. J Pediatr 1990117233-7
74
Revesz, T. et al. - Cancer 1985551637-40
75
Doporucení do praxe

• u všech nejasných algických syndromu pátere a
  periferního skeletu je vhodné provést vyšetrení
  kostní drene pred nasazením kortikoidu
• kortikoterapie pacientu s ALL pred správným
  stanovením diagnózy významne zhoršuje jejich
  prognózu
• pri pochybnostech je menší záteží provést u
  dítete aspiraci kostní drene, než ho zatížit
  chybnou lécbou

76
Význam RTG snímku skeletu pro diagnózu ALL

• soubor 62 detí s ALL
• patologické zmeny u 35 detí, tj. 56
• Batyho - Vogtovy proužky 45
• Komprese (osteopenie) obratlových tel 4
• zmeny struktury lebky 8
• osteosklerotické zmeny perif. skeletu 8
• osteolytická ložiska perif. skeletu
  4
• Nekula J., Michálková K., Vytrasová M.,
  Pospíšilová D.
• Ces. Radiol., 57, 2003, No.1, p. 3-11

77
Zobrazovací vyšetrení (Rtg, MRI)