Diapositiva 1

1
Alergia a proteína de leche de vaca.De la teoría
a la práctica
Juan E.Sancha 18-04-08
2
REACCIONES ADVERSAS A ALIMENTOS
NO TOXICAS
TOXICAS
Enzimáticas Farmacológicas Indeterminadas
ALERGIAS INTOLERANCIAS
IgE No IgE
( Mediadas por células / Retardado o crónico)

• Hipersensibilidad GI inmediata
• -Anafilaxia
• -Enteropatía
• Síndrome alérgico oral

. Enteropatía por macromoléculas. .
Enterocolitis. . Protocolitis alérgica .
Enfermedad Celiaca
Esofagitis eosinofílica Gastritis
eosinofílica Gastroenteritis eosinofílica Enteroco
litis eosinofílica
GASTROENTEROPATIAS EOSINOFILICAS
Modificado de Sicherer, Pediatrics
20031111609-1616
3
Reacciones adversas a PLV Reacciones alérgicas
a PLV
(Patogenia inmunitaria)
Clínica

• Cuadros digestivos
• subagudos o crónicos
• enterocolitis
• enteropatías
• colitis eosinofílica

• Urticaria-AE
• Anafilaxia
• (D.A., asma)

4
Reacciones adversas a PLV Reacciones alérgicas
a PLV
(Patogenia inmunitaria)
Factores favorecedores

• No determinados
• G.e.a.?
• Lactancia artif. precoz?

• Contacto precoz o esporádico
• Dosis mínimas

5
Reacciones adversas a PLV Reacciones alérgicas
a PLV
(Patogenia inmunitaria)
Factores genéticos

• Presentes

• No determinados

6
Reacciones adversas a PLV Reacciones alérgicas
a PLV
(Patogenia inmunitaria)
Diagnóstico

• Hª sugestiva
• IgE a-PLV
• Provocación

• Hª sugestiva
• Endoscopia, biopsia
• Provocación

7
Reacciones adversas a PLV Reacciones alérgicas
a PLV
(Patogenia inmunitaria)
Prevención

• No datos

• Posible

8
Reacciones adversas a PLV Reacciones alérgicas
a PLV
(Patogenia inmunitaria)
Tratamiento

• Dieta estricta? exenta de PLV

• Dieta estricta exenta de PLV

9
Reacciones adversas a PLV Reacciones alérgicas
a PLV
(Patogenia inmunitaria)
Situaciones de inclusión dudosa

• Neumopatía crónica con AcIgG a-PLV
• ( hemosiderosis pulmonar)
• Cólicos del lactante
• Algunas anemias ferropénicas
• Estreñimiento pertinaz

• Patogenia no aclarada
• Etiología PLV dudosa o coyuntural

10
Playa de la Caleta
11
Bajamar....
12
Faro del Castillo de San Sebastian...
13
HISTORIA CLÍNICA EN APLV ANAMNESIS

• Antecedentes familiares de atopia.
• Antecedentes personales de atopia.
• Alimentación
• Materna
• Mixta
• Artificial
• Biberón esporádico.
• Edad de comienzo de los síntomas.

• Intervalo entre el inicio de la lactancia y los
  síntomas.
• Intervalo entre la ingesta y la aparición de los
  síntomas
• Inmediato inferior a 1h
• Intermedio entre 1 y 24h
• Tardío superior a 24h
• Síntomas
• Cutáneomucosos
• Gastrointestinales
• Respiratorios
• Choque anafiláctico

14
Diagnóstico y manejo de la alergia e intolerancia
a proteínas de leche de vaca
15
Tratamiento de alergia a PLV
Lactancia materna con dieta exclusión PLV
Alergia mediada por IgE
Alergia no mediada por IgE
lt 6 m
gt 6 m
Fórmula soja
Fórmulas extensamente hidrolizadas
Fórmulas semielementales
Fórmulas elementales
16
CASO CLÍNICO 1Descripción del caso clínico

• Anamnesis
• Paciente de 6 meses de edad remitida por su
  pediatra para estudio de reacción adversa a
  proteínas de leche de vaca.
• Alimentación exclusiva con lactancia materna. A
  los 4 meses una toma aislada de fórmula adaptada
  que es bien tolerada. A los 5 meses de vida nueva
  toma de fórmula adaptada que rechaza tomando solo
  50 cc y presentando inmediatamente un vómito y
  lesiones urticariales en zona peribucal y de
  mejillas que se siguen de lesiones urticariales
  aisladas en tronco y posteriormente edema leve de
  párpados. No síntomas respiratorios ni afectación
  del estado general. Acude a urgencias recibiendo
  tratamiento con antihistamínicos orales y
  cediendo el cuadro en 2 horas. Previa y
  posteriormente asintomático.
• Antecedentes personales y familiares
• Embarazo 40 semanas. Parto normal. Peso recién
  nacido 3.100gr. Neonatal inmediato normal. Hija
  única.
• Madre rinitis actual y asma en infancia.
  Actualmente dermatitis atópica en brotes
• Padre Reacción urticaria tras contacto con
  melocotón con piel.
• . No han introducido en la dieta alimentación
  complementaria.

17
CASO CLÍNICO 1Descripción del caso clínico

• Alimentación
• Recibió una toma de fórmula adaptada en
  maternidad el 2º día de vida.
• Actualmente lactancia materna exclusiva. La madre
  toma leche de vaca en cantidad aproximada de 3
  vasos al día lácteos, equivalente a 500 cc
  diarios.
• No han introducido en la dieta alimentación
  complementaria
• Exploración
• Buen estado general . Auscultación cardio
  pulmonar normal. Piel seca descamativa con
  lesiones leves eczematosas en cuello. Dermatitis
  retroauricular. Dermografismo positivo.
• Exámenes complementarios
• Pruebas cutáneas en prick Leche entera 5 mm
  a-lactoalbúmina (ALA) 11/4 mm ß-lactoglobulina
  ( BLG) 2/3 mm Caseína 4/5 mm
• Huevo completo 4/5mm Clara de huevo 6/7mm
  Yema de huevo 2/3mm
• Hemograma Hb 10.1 Hematies 4.100 Plaquetas
  368.000 Leucocitos 9.500 Eosinófilos 6,5.
• IgE total 399 KU/l IgE específica (CAP
  Pharmacia) Leche vaca 1,41 KU/l ALA1,66 KU/l.
  BLG lt0,35 KU/l. Caseína 0,91 KU/l Clara huevo
  10,5 KU/l. Yema huevo 2,66 KU/l.

18
CASO CLÍNICO 1Preguntas y Respuestas

• 1ª Pregunta La buena tolerancia previa a dos
  tomas de fórmula adaptada
• Permite descartar el diagnóstico de alergia a
  PLV.
• Es habitual en alergia a PLV.
• Es un contacto imprescindible para que se
  produzca la sensibilización alérgica que nunca se
  produce con la primera toma.
• El contacto más sensibilizante es el biberón de
  PLV en primeros días de vida.
• 2ª Pregunta La actitud terapéutica más
  correcta ante el cuadro motivo de consulta
  es
• Mantener lactancia materna exclusiva sin otra
  variación hasta realización de estudio alérgico
  que debe solicitarse con carácter urgente.
• Suspender lactancia materna y sustituir por
  fórmula de hidrolizado extenso.
• Suspender lactancia materna y sustituir por
  fórmula de soja.
• Mantener lactancia materna disminuyendo o
  suprimiendo aportes lácteos y ofrecer si se
  requiere fórmula hidrolizada extensa o fórmula de
  soja.

19
CASO CLÍNICO 1Preguntas y Respuestas

• 3ª Pregunta En un paciente con dermatitis
  atópica y alergia a leche, Cómo debe procederse
  respecto a introducción de otros alimentos?
• Como en cualquier otro niño.
• Se retrasará 6 meses la introducción de todos los
  alimentos o al menos de huevo, pescado y
  legumbres.
• Es conveniente realizar estudio alérgico para los
  alimentos que provocan alergia que se asocia con
  frecuencia a alergia a leche y dermatitis.
• Debe realizarse estudio alérgico a todos los
  alimentos antes de introducirlos en la dieta.
• 4ª Pregunta Qué pronóstico evolutivo tiene este
  paciente?
• Como los niveles de IgE específica inicial son
  bajos, la tolerancia será temprana.
• Como se asocia con sensibilización a huevo y
  dermatitis atópica tendrá mala evolución a
  tolerancia.
• La sintomatología inicial leve hace prever una
  rápida evolución a tolerancia.
• No se dispone actualmente de factores pronósticos
  iniciales clínicos ni analíticos que resulten
  predictivos de la evolución a medio-largo plazo.

20
CASO CLÍNICO 2Descripción del caso clínico

• Anamnesis
• Paciente de 4 meses de edad que es enviado por su
  pediatra a la consulta Externa de
  Gastroenterología Infantil por diarrea prolongada
  desde hace 1½ mes.
• A los 3 meses de vida, al introducir lactancia
  artificial presenta cuadro de aumento del ritmo
  intestinal y de consistencia líquida.
  Estancamiento ponderal, inicia cuadro de vómitos
  que han ido en aumento.
• El día anterior de su primera consulta presenta
  exantema urticarial en pecho y espalda.
• Antecedentes personales
• Embarazo controlado con metrorragias durante el
  primer trimestre de gestación.
• Nace por cesárea por desproporción. Peso recién
  nacido de 3.750 gr. Ingresado en la Unidad
  Neonatal por dificultad respiratoria con
  diagnóstico de sospecha de aspiración meconial.
  Dado de alta al 4º día de hospitalización.
• Alimentación con lactancia materna exclusiva
  hasta los 3 meses de vida donde inicia lactancia
  artificial. Durante su ingreso en la unidad
  neonatal recibe alguna toma de ayuda con leche de
  inicio.
• Diagnosticado desde nacimiento de cólicos del
  lactante.
• Antecedentes familiares
• Hijo único. Padres jóvenes y sanos. Abuelos sanos.

21
CASO CLÍNICO 2Descripción del caso clínico

• Exploración
• Peso 6.200 gr (P.10-25), Talla 63 cm (P.
  50-75), PC 42 cm (P-50)
• Buen estado general. Bien nutrido. Buena
  coloración de piel y mucosas. A.Cardiopulmonar
  con buena entrada de aire en ambos campos
  pulmonares, no soplos. Pulsos periféricos
  presentes. Abdomen blando y depresible, no
  megalias. Otoscopia negativa Orofaringe
  negativa neurológico normal.
• Exámenes complementarios
• Hemograma Hematíes 4.840.000, Hb 13 g/dl Hto
  39,7 Leucocitos 6.400 (30,2 N 49,3 L 10,7
  M 9,7 E).
• IgE Total 283,05U/L IgE específica a
  a-lactoalbumina 31,2U/l ß-lactoglobulina 6,0
  U/L y caseína 33,1 U/L.
• Prick cutáneo a PLV Positivo ()
• Coprocultivo negativo.

22
CASO CLÍNICO 2Descripción del caso clínico

• Tratamiento y evolución
• Desde la primera visita se indica dieta con
  lactancia materna exclusiva y dieta de exclusión
  a la madre con desaparición del exantema y de las
  deposiciones líquidas.
• Se introduce posteriormente hidrolizado extenso
  de proteína de leche de vaca y alimentación
  complementaria sin derivados lácteos.
• Al año de vida se realiza prueba de provocación
  positiva a la proteína de leche (exantema
  durante la prueba de provocación) por lo que se
  mantiene con hidrolizado hasta los 2 años.
• Se realiza control analítico anual donde se
  mantiene la positivización de IgE Total y
  Específico a PLV por lo que no se realiza más
  provocación. Se han producido alguna trasgresión
  involuntaria presentando reacciones urticariales
  que precisan tratamiento con antihistamínicos.
• En la actualidad (5 años de edad) presenta un
  buen estado nutricional con buena curva
  pondoestatural tomando una dieta exenta de leche
  y huevo.

23
CASO CLÍNICO 2Preguntas y Respuestas

• 1ª Pregunta Con los datos clínicos y analíticos
  reseñados en la primera consulta, el diagnóstico
  más probable de este paciente es
• Reflujo gastroesofágico.
• Intolerancia a la lactosa.
• Alergia a la proteína de la leche de vaca.
• Gastroenteritis aguda.
• 2ª Pregunta Ante la sospecha de alergia a la
  proteína de leche de vaca estaría indicado
  realizar
• Iniciar lactancia con leche de soja.
• Dieta de exclusión.
• Estudio familiar.
• Tratamiento con antihistamínicos.

24
CASO CLÍNICO 2Preguntas y Respuestas

• 3ª Pregunta Señale el tratamiento más correcto
  en el momento del diagnóstico
• Retirar la lactancia materna e iniciar lactancia
  artificial.
• Retirar la lactancia materna e iniciar
  alimentación con hidrolizado extenso
• Mantener la lactancia materna con dieta de
  exclusión a la madre.
• Ninguna de las anteriores.
• 4ª Pregunta Señale el tratamiento más correcto
  en la actualidad
• Dieta completa excluyendo huevo, proteína de
  leche de vaca y derivados lácteos.
• Dieta normal completa.
• Dieta con leche de soja.
• A y C son correctas.

25
Pleamar....
26
(No Transcript)
27
CASO CLÍNICO 3Descripción del caso clínico

• Anamnesis
• Niña de 9 años remitida para valoración de cuadro
  de alergia a proteínas de leche de vaca.
• Antecedentes familiares
• Madre con rinitis y asma alérgica con
  sensibilización a ácaros. Padre con
  rinoconjuntivitis alérgica con sensibilización a
  olivo.
• Antecedentes personales
• A los 4-5 días de vida presentó cuadro de
  urticaria-angioedema tras ingesta de biberón de
  leche de inicio, diagnosticándose de alergia a
  proteínas de leche de vaca.

28
CASO CLÍNICO 3Descripción del caso clínico
Exámenes complementarios
29
CASO CLÍNICO 3Descripción del caso clínico

• Alimentación
• Hasta los 2 años de vida leche en forma de
  hidrolizado de caseína y posteriormente leche de
  soja, no ingesta de derivados lácteos.
• Exploración física
• Peso y talla en el percentil 50 y exploración
  dentro normalidad.
• Tratamiento y evolución
• Nuestro caso presentaba inicialmente indicadores
  de mala tolerancia edad 9 años, alta
  sensibilización a caseína y otras
  sensibilizaciones, pero en el momento de visita
  presentaba criterios de tolerancia con CAP lt 3,5
  KU/l a todas las proteínas y PRICK lt 3 a caseína,
  por lo que se decide provocación siguiendo la
  pauta del grupo de alergia alimentaria de SEICAP.
  
• Se administran cantidades crecientes de leche de
  vaca a intervalos de 60 minutos
  2-5-10-25-50-100-150 cc con observación 3 horas
  posterior a la última dosis.
• A los 30 de última dosis presenta dolor
  abdominal que cede sin otros síntomas.
• Se administran leche y derivados durante 15 días
  sin reacción, se diagnostica a la paciente como
  tolerante.

30
CASO CLÍNICO 3Preguntas y Respuestas

• 1ª Pregunta Cuál de las siguientes
  manifestaciones no es característica de alergia a
  PLV?
• Rechazo a toma de biberón de leche de vaca.
• Urticaria-angioedema.
• Vómitos-diarrea.
• Dermatitis seborreica.
• 2ª Pregunta Cuál es la prueba diagnóstica para
  confirmar la alergia a proteínas de leche de
  vaca?
• Historia clínica detallada.
• Prueba de provocación.
• Pruebas cutáneas PRICK TEST.
• IgE específica sérica .

31
CASO CLÍNICO 3Preguntas y Respuestas

• 3ª Pregunta Cuál de los siguientes no es
  criterio de mala tolerancia a PLV?
• edad gt 5 años.
• otras sensibilizaciones.
• alta sensibilización a caseína.
• CAP lt 3,5 KU a todas proteínas.
• 4ª Pregunta Es necesaria para provocación la
  negativización del
• PRICK y/o CAP?
• Sí del PRICK pero no del CAP.
• Sí del CAP pero no del PRICK.
• Sí de PRICK y CAP.
• No es necesario esperar negativización.

32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
CASO CLÍNICO 4Descripción del caso clínico

• Anamnesis
• Lactante varón de 5 meses remitido por Servicio
  de Urgencias por erupción cutánea máculo-papular
  que se inicia en cara y cuello y posteriormente
  generaliza, discreto edema de párpados y labios,
  no vómitos, no diarrea. Esta clínica coincide con
  la administración del primer biberón a base de
  leche de fórmula hasta el momento de la consulta
  seguía alimentación materna exclusiva, no han
  introducido ningún otro tipo de alimentación.
• Antecedentes personales
• Fruto de primer embarazo, bien tolerado sin
  incidencias valorables. Parto eutócico mediante
  raquianestesia. RN normal, Apgar 10, Peso al
  nacimiento 3.170 gr., meconio en las primeras 24
  horas. Primeras dificultades a los primeros
  intentos de amamantamiento, por lo que se
  administra en la biberonería algún biberón
  (desconocemos tipo) posteriormente y hasta la
  actualidad alimentación materna sin problemas,
  con curva pondoestatural correcta. Inmunizaciones
  correctas.
• Antecedentes familiares
• Padre afecto de Rinoconjuntivitis Polínica. Madre
  sin patologías valorables.

35
CASO CLÍNICO 4Descripción del caso clínico

• Alimentación
• Mixta Materna e hidrolizado extenso de caseína.
• Exploración
• Peso 7.500 gr. Talla 72 cm. Buen estado
  general, eutrófico. Piel seca no lesiones,
  Aparato cardiopulmonar normal. Abdomen blando,
  depresible, no visceromegalias. Neurológico
  normal.
• Exámenes complementarios
• Hemograma Hematíes 4.120.000 Hb 13,16 g/l
  Ht 38 VCM 81 fl Leucocitos 6.700,
  Eosinofilia periférica 5,6 .
• Bioquímica sanguínea Normal
• Inmunidad IgE 107 U/ml IgG 659 mg/dl IgA 43
  mg/dl IgM 51 mg/dl.
• CAP a-lactoalbumina 1,3KU/l ß-globulina
  3.7KU/l Caseína 2,4KU/l.
• Prick Test Positivo a fracciones leche
  (a-lactoalbúmina, ß-globulina y caseína) todos
  ellos con pápula superior a 3mm.
• Test de Provocación Oral Abierto leche de
  fórmula Positivo (15 cc de leche).

36
CASO CLÍNICO 4Descripción del caso clínico

• Tratamiento y evolución
• En Urgencias Hidroxizina (Atarax) 0,5 mg/kg/6h.
• Prednisolona 1mg/kg.
• Ante la sospecha de alergia proteínas leche de
  vaca se recomienda
• Dieta de exclusión leche y derivados
• Como dieta alternativa hidrolizado de caseína.

37
CASO CLÍNICO 4Preguntas y Respuestas

• 1ª Pregunta Con los datos clínicos y analíticos
  reseñados, el diagnóstico más probable en este
  paciente es
• Intolerancia a la leche.
• Exantema vírico.
• Alergia a proteínas de la leche de vaca.
• Reacción Toxicodérmica.
• 2ª Pregunta Los test cutáneos en el diagnóstico
  de APLV
• No deben realizarse en niños menores de 3 años.
• Es una prueba básica en el estudio
  inmunoalergológico.
• Su positividad implica confirmación diagnóstica.
• Pueden realizarse en todos los lactantes.

38
CASO CLÍNICO 4Preguntas y Respuestas

• 3ª Pregunta La determinación de IgE especifica
  (CAP) demuestra
• Identificación de anticuerpos fijados a células.
• Identificación de anticuerpos circulantes.
• Tratamiento con antihistamínicos modificar el
  resultado.
• Mayor sensibilidad que los tests cutáneos.
• 4ª Pregunta El test de provocación en el
  diagnóstico de alergia PLV
• Es considerado como el gold estándar de los
  tests diagnósticos.
• Es obligatorio en todos los casos para confirmar
  el diagnóstico.
• No es necesario si los test cutáneos son
  positivos.
• La clínica no condiciona su realización.

39
Playa de Cortadura
40
CASO CLÍNICO 5Descripción del caso clínico

• Anamnesis
• Niña de 12 meses, diagnosticada de APLV a los
  seis meses, a la que tras reevaluación
  alergológica negativa (mediante Prick e IgE
  específica a leche y fracciones) se reintroduce
  leche adaptada, inicialmente bien tolerada.
• Al día siguiente inicia cuadro de eritema en
  cuello, inmediato tras la toma de leche, de
  intensidad progresiva tras tomas sucesivas hasta
  presentar urticaria generalizada y vómitos.
  Toleró una leche semielemental.
• Antecedentes personales y familiares
• Lactancia materna exclusiva hasta a los seis
  meses (salvo alguna ayuda en periodo neonatal).
  Una semana tras introducir leche adaptada inició
  habones de aparición inmediata tras la toma de la
  misma, que cedían en dos horas y que se repetían
  tras tomas sucesivas, con intensidad progresiva
  hasta urticaria generalizada.
• Dos semanas más tarde se objetivó sensibilización
  a proteínas de leche de vaca (Prick positivo a
  leche, a-lactoalbúmina y caseína, IgE específica
  a leche 5 KU/l caseína 7.5 KU/l
  a-lactoalbúmina y ß-lactoglobulina negativo).
• Parto eutócico a término, resto de antecedentes
  sin interés.

41
CASO CLÍNICO 5Descripción del caso clínico

• Alimentación
• Se indicó una leche semielemental, la
  introducción progresiva de alimentación
  complementaria fue bien tolerada y se retrasó
  hasta los doce meses de edad la introducción de
  huevo y pescado.
• Exploración
• Peso y talla en P 75, piel bien hidratada sin
  eczema, resto de exploración por aparatos
  negativa.
• Exámenes complementarios
• Dos semanas tras el reinicio de clínica asociada
  a la toma de leche adaptada se repite Prick a
  leche y fracciones que es positivo e IgE
  específica a leche de 1,7 KU/l caseína 1,8
  KU/l a-lactoalbúmina 0,5 KU/l y
  ß-lactoglobulina 0,9 KU/l.
• Tratamiento y evolución
• Se retiró nuevamente la leche adaptada y los
  lácteos de la dieta, se indicó leche de soja y a
  los 20 meses de edad se repitió el estudio
  alergológico que fue negativo. Se practicó
  provocación controlada con cantidades progresivas
  de leche adaptada que fue bien tolerada
  inicialmente, indicándose dieta libre.
• Revisada tres meses después tomaba lácteos
  normalmente, mantenía buen desarrollo
  pondoestatural y permanecía asintomática.

42
CASO CLÍNICO 5Preguntas y Respuestas

• 1ª Pregunta Es correcto no haber provocado con
  leche para confirmar el diagnóstico a los seis
  meses?
• Sí, al ser la historia compatible con el estudio
  alergológico positivo, repetida y cercana en el
  tiempo.
• Sí, con estudio alergológico positivo no se debe
  provocar.
• No, siempre se debe provocar para confirmar el
  diagnóstico.
• No, se debería haber provocado de modo progresivo
  empezando por un hidrolizado parcial.

43
CASO CLÍNICO 5Preguntas y Respuestas

• 2ª PreguntaEs correcto retrasar la introducción
  de huevo y pescado hasta los doce meses de edad
  en niños diagnosticados de APLV?
• No, pues en revisiones sistemáticas (colaboración
  Cochrane) no se ha confirmado que tal retraso
  tenga ningún efecto preventivo.
• Sí, es preceptivo hacerlo, pues así lo
  recomiendan la mayoría de expertos y se ha
  demostrado en revisiones sistemáticas (de la
  colaboración Cochrane) el alto riesgo de alergia
  a dichos alimentos si se introducen antes de los
  doce meses.
• Sí, es recomendable hacerlo, lo recomiendan
  muchos expertos por la posibilidad de reducir el
  riesgo de desarrollo de alergia a dichos
  alimentos si se retrasa su introducción, sin
  riesgos apreciables derivados de ello.
• Sí, es preceptivo retrasar introducción de huevo
  hasta los 24 meses y de pescado hasta los 36
  meses, reduciéndose con ello al mínimo el riesgo
  de desarrollar alergia a dichos alimentos.

44
CASO CLÍNICO 5Preguntas y Respuestas

• 3ª Pregunta Realizar la provocación a los doce
  meses
• Fue prematuro, se debería haber esperado hasta
  los 18 meses al menos, ya que muy pocos niños
  superan la APLV a los 12 meses.
• Fue correcto, y no habría sido necesario el
  estudio alergológico en aquel momento, pues sólo
  tiene valor para el diagnóstico pero no en la
  evolución.
• Fue prematuro, dado el alto riesgo de
  resensibilización existente al provocar tan
  pronto.
• Fue correcto, y la resensibilización no se podía
  prever a priori, siendo el riesgo muy bajo en
  cualquier caso.
• 4ª Pregunta La resensibilización tras aparente
  remisión de la alergia alimentaria
• Es un fenómeno poco frecuente pero bien descrito
  en la literatura.
• Es inusitado, y debemos pensar que el estudio
  alergológico de los doce meses no se realizó
  correctamente.
• No es habitual con la leche pero sí con otros
  alimentos (huevo, frutos secos, algunos
  pescados).
• Es un fenómeno de frecuencia desconocida, en
  cualquier caso no alta, y del que existen escasas
  referencias en la bibliografía.

45
Playa de la Victoria
46
Playa Santa María del Mar
47
CASO CLÍNICO 6Descripción del caso clínico

• Anamnesis
• Niña de 9 meses remitida a la Sección de Alergia
  infantil por su Pediatra, por presentar a los 5
  meses, con el inicio de la lactancia artificial,
  reacción peribucal con la toma del biberón y a
  los 4-5 días reacción urticarial generalizada,
  por lo que se cambia a una leche extensamente
  hidrolizada que tolera.
• A los 8 meses se vuelve a intentar administrar
  una leche de seguimiento, presentando tras la
  toma de 50 ml, reacción urticarial generalizada
  con alguna manifestación respiratoria, siendo
  atendida en Urgencias con administración de
  adrenalina.
• Antecedentes personales
• Embarazo y parto controlados. Apgar 9/10. Periodo
  neonatal sin incidentes. Vacunación correcta
  según calendario vacunal.
• Lactancia materna hasta los 5 meses (solamente a
  los 3 meses tomó un biberón de leche de vaca por
  ausencia de la madre).

48
CASO CLÍNICO 6Descripción del caso clínico

• Antecedentes familiares
• Padres sanos. Tío materno con alergia
  alimentaría. Primo hermano materno con asma y
  dermatitis atopica.
• Alimentación
• Se indica dieta de eliminación de proteínas de
  vaca, derivados y ternera.
• Exploración
• Peso 9.550 gr. (p75). Talla 72 cm. (p75). Buen
  estado general y de nutrición. Auscultación
  cardio-respiratoria normal. Dermografismo
  positivo.
• Exámenes complementarios
• Hemograma normal. Urea 33 mg/dl. Creatinina
  0,7 mg/dl. Sodio 138 mmol/l. Potasio 4,5
  mmol/l. Hierro 71 mcg/dl. Ferritina 14,9 ng/ml.
• Proteinograma normal.
• Glucemia 92 mg/dl.
• IgE total 58,7 kU/I.

49
CASO CLÍNICO 6Descripción del caso clínico
Prick CAP (KU/L)
Leche vaca entera 10,6 (C-3)
a-lactoalbumina 3,29 (C-2)
ß-lactoglobulina 2,84 (C-2)
Caseína 8,06 (C-3)
Leche cabra 1,32 (C-2)
Leche oveja 1,15 (C-2)
Carne ternera 1,21 (C-2)
Clara de huevo - lt 0,35 (C-0)
Yema de huevo - lt 0,35 (C-0)
Suero fisiológico -
Histamina
50
CASO CLÍNICO 6Descripción del caso clínico
Se realiza Prick /Prick
Paciente Control (Madre)
Leche vaca (gota) -
Leche oveja -
Leche cabra -
Suero fisiológico - -
Histamina
51
CASO CLÍNICO 6Descripción del caso clínico

• A los 6 meses se cita para nuevo estudio
  inmunoalérgico, apreciándose un descenso en la
  positividad del Prick y del CAP, por lo que se
  cita para provocación oral controlada con leche
  de continuación.
• Se inicia la provocación con 2 ml, 5 ml, 10 ml,
  25 ml a intervalos de 30 para luego pasar a los
  60 con 50 ml y 100 ml. A los 15 de la toma de
  10 ml, presenta reacción peribucal que le dura
  30, por lo que se interrumpe la provocación.

52
CASO CLÍNICO 6Descripción del caso clínico

• Diagnóstico
• Urticaria generalizada y síntomas respiratorios
  por alergia a proteínas de vaca.
• Tratamiento y evolución
• Tratamiento
• Dieta de eliminación de proteínas de vaca, cabra
  , oveja y carne de ternera.
• Alimentación con hidrolizado extensivo o soja.
• Evolución
• Sin incidentes importantes. Se controla cada 3
  meses a la espera según evolución de volver a
  repetir el estudio inmunoalérgico y nueva
  provocación oral.

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CASO CLÍNICO 6Preguntas y Respuestas

• 1ª Pregunta El diagnóstico de la alergia
  alimentaría se basa en
• Historia clínica detallada.
• Test cutáneo y pruebas in vitro.
• Provocación oral.
• Todas son correctas.
• 2ª Pregunta Cuál debe ser al actitud del
  Pediatra ante la sospecha de una alergia
  alimentaria?
• Realizar una provocación oral con dosis pequeñas.
• Realizar una IgE total y/o específica.
• Dieta eliminación y remitir al Pediatra de
  atención especializada (alergólogo o
  gastroenterólogo).
• Dieta de eliminación y provocar a los 2 años.

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CASO CLÍNICO 6Preguntas y Respuestas

• 3ª Pregunta Cuándo está contraindicada la
  prueba de provocación oral?
• Anafilaxia generalizada o edema de glotis.
• Menos de 3 meses transcurridos desde la ultima
  reacción.
• Pruebas muy positivas y/o IgE específica alta (C
  3-4).
• Todas ellas.
• 4ª Pregunta Cómo y dónde debe realizarse la
  prueba de provocación oral?
• Medio hospitalario, personal especializado y
  protocolo establecido.
• Con el alimento cocinado y dosis bajas.
• En el propio domicilio pero con pautas
  controladas.
• Ninguna es correcta.

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(No Transcript)
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Muchas gracias