Un esempio di linee guida: le lesioni da decubito

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Un esempio di linee guida le lesioni da decubito

• La qualità dei servizi nelle strutture
  residenziali per anziani.

Sestri Levante 13\11\2003 Aula del Consorzio R.
Tassano Di Ivan Santoro (Caposala
Corresponsabile prevenzione e cura L.d.D. R.S.A.
CITTA di GENOVA).
www.gruppogeriatricogenovese.it Sezione lesioni
cutanee s.rsacittadigenova_at_email.it Mailing
list lesioni_cutanee_ggg_at_domeus.it
G.G.G. 2003
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M.C., 82 anni, frattura di tibia e perone
(scomposta), ridotta con fissatore esterno,
disfagica, mobilizzazione a tempi crescenti,
accanita fumatrice, ipoacusica, buona autonomia
nell igiene personale, bco, orientata nel tempo
e nello spazio, con nessun parente e con una
amica come tutrice
Iniziale
G.G.G. 2003
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?
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• Effettua una anamnesi completa ed un completo
  esame obiettivo poichè la LDD deve essere
  inquadrata nel contesto complessivo della salute
  fisica e psicosociale.
• Dott. Ivaldi Claudio CONGRESSO A.I.U.C. Sett.-
  Ott. 2003 ENDOFAP LIGURIA

Linee Guida per la prevenzione e la terapia delle
lesioni da decubito, 2001 www.sigg.it
G.G.G. 2003
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Introduzione

• Dalla pratica quotidiana si coglie una sensibile
  disomogeinità di intervento degli Operatori
  Sanitari nella prevenzione e trattamento delle
  L.d.D., che sfocia talvolta in risultati poco
  soddisfacenti, dal punto di vista dell
  assistito.
• Per ovviare a ciò si suggerisce sempre agire
  basandosi su percorsi assistenziali comprovati e
  validati ed in particolare di riferirsi a linee
  guida di organismi accreditati.

G.G.G. 2003
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Alcuni dati Epidemiologici

• Uno degli indicatori di V.Q. americani (Verifica
  e Qualità) prevede che nei prossimi anni
• Il 2 della popolazione dei paesi
  industrializzati sarà affetto da L.d.D.
• Attualmente in ultrasessantenni affetti da L.d.D.
  la mortalità per complicanze infettive è del 38.

G.G.G. 2003
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Alcuni dati Epidemiologici

• In Svezia (1996) un infermiere domiciliare dedica
  al trattamento delle L.d.D. il 25 del suo tempo
  lavorativo
• L 11 dei ricoverati è affetto da L.d.D.
• Il 60 nelle prime due settimane di ricovero
• 6 volte aumentato il periodo di giacenza (dal
  1984) rispetto alla patologia iniziale
• Con costo aggiuntivo per pz. Di circa 3,500
• Con spesa annuale totale di circa 200mln annui
• In Francia (1998) ha un costo di prevenzione che
  si aggira ai 200.000 annuali (quasi uguale agli
  U.S.A.)
• L ITALIA (2000) E AL PRIMO POSTO NELLA
  PRODUZIONE DI L.d.D. (!!!).

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UNO SCENARIO ALLARMANTE!!!
CI VORREBBE UNA MAGIAO CHE ALTRO?
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Definizione

• E definita L.d.D. una lesione tessutale, con
  evoluzione necrotica, che interessa la cute, il
  derma e gli strati sottocutanei, fino a giungere
  nei casi più gravi la muscolatura e le strutture
  ossee.
• Essa è la conseguenza diretta di un elevata e\o
  prolungata compressione, o forze di taglio (o
  stiramento), causanti uno stress meccanico ai
  tessuti e lo strozzamento dei vasi sanguinei.
• Alla formazione di una L.d.D. concorrono fattori
  che agiscono localmente ( compressione, forze di
  taglio, attrito, umidità), che interagiscono con
  le caratteristiche proprie del distretto cutaneo
  interessato e con le caratteristiche del soggetto
  e con le caratteristiche del soggetto ( età in I
  luogo), e\o particolari condizioni (immobilità,
  malnutrizione etc)in cui il soggetto si viene a
  trovare (fattori sistemici).

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Eziologia- fattori locali

• PRESSIONE gt
• Si intende per pressione una forza applicata
  perpendicolarmente ad una unità di superficie.

Il punto critico dello sviluppo di una lesione,
quando la forza comprimente, fra superficie
corporea e piano di appoggio è più intensa della
pressione del sangue nel distretto arteriolo-
capillare, per cui si viene a creare una
condizione di ischemia persistente. Ciò si
verifica quando in un area di cute si applica
una forza pressoria superiore a 32 mmHg per un
periodo di tempo sufficientemente prolungato.
G.G.G. 2003
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Eziologia- fattori locali

• Forze di stiramento o di taglio gt
• I vari segmenti corporei tendono a scivolare da
  una posizione all altra se non vengono sorretti
  da una idonea postura, determinando a livello
  della cute interessata una pressione tangenziale,
  con effetto di stiramento, microtrombosi locali,
  ostruzione e rescissione dei piccoli vasi
  sanguinei con conseguente necrosi tessutale
  profonda.

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Eziologia- fattori locali

• Attrito o frizione gt
• E la forza esercitata da due superfici che si
  muovono l una con l altra quando tra esse
  esiste un contatto che genera calore, per
  sfregamento delle due parti.
• Non è un fattore determinante ma può preparare la
  cute all evento lesivo. (ad es. contatto
  prolungato fra le due ginocchia).
• Aumento della temperatura corporea gt
• Induce sudorazione con conseguente macerazione
  cutanea.

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Eziologia- fattori sistemici

• ETAgt
• I pazienti anziani dimostrano un aumentata
  suscettibilità alle L.d.D. a causa delle
  modificazioni della cute, legate all
  invecchiamento quali
• DIMINUZIONE DEL TESSUTO ADIPOSO SOTTOCUTANEO
• DIMINUITA RISPOSTA IMMUNITARIA
• DIMINUITA PERCEZIONE DEL DOLORE
• RIDUZIONE DEL MICROCIRCOLO
• RIDOTTA RISPOSTA INFIAMMATORIA LOCALE

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Eziologia- fattori sistemici

• RIDUZIONE DELLA MOBILITA gt
• Ogni malattia o condizione che riduca nel pz. L
  abilità a muoversi liberamente aggrava il rischio
  di insorgenza di L.d.D.
• La compromissione dello stato mentale, le
  malattie psichiatriche o neurologiche, la
  sedazione farmacologica, il dolore e le fratture
  ossee, diminuendo la mobilità del soggetto,
  costituiscono fattori di rischio per la comparsa
  della lesione.

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Eziologia- fattori sistemici

• MALNUTRIZIONE gt
• Lo stato nutrizionale può essere severamente
  compromesso nei pz. anziani, uno stato di
  malnutrizione e\o cachessia, condiziona lo
  sviluppo di L.d.D.
• ( circa 30-35 Kg/Cal/die e 1.25-1.50 Kg/gr di
  proteine/die).

G.G.G. 2003
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Altri fattori

• Le malattie croniche quali
• DIABETE
• INSUFFICIENZA RENALE
• MALATTIE FEBBRILI
• Sono anch esse associate ad incremento dell
  incidenza di sviluppo di L.d.D.

G.G.G. 2003
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ZONE MAGGIORMENTE COLPITE

• POSIZIONE SUPINA gt

NUCA SCAPOLE PR.SPINOSI GOMITI SACRO POPLITEA T
ALLONI
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ZONE MAGGIORMENTE COLPITE

• POSIZIONE PRONA gt

ORECCHIE GUANCE TORACE CRESTA
ILIACA TROCANTERE CAVIGLIA DORSO DEL PIEDE
G.G.G. 2003
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ZONE MAGGIORMENTE COLPITE

• POSIZIONE LATERALEgt

ORECCHIE COSTE GRANDE TROCANTERE MALLEOLO
G.G.G. 2003
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Ora...
Che si fa??
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LINEE GUIDA
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Linee Guida

• Per il trattamento delle L.d.D. è indispensabile
  far riferimento a principi basati su strumenti,
  che garantiscono evidenze scientificamente
  valide.
• Le linee guida sono raccomandazioni di
  comportamento clinico, prodotte attraverso un
  processo sistematico e multidisciplinare, allo
  scopo di assistere gli Operatori Sanitari (
  medici, infermieri, ausiliari specializzati) e pz
  nel decidere quali sono le modalità di assistenza
  più appropriate in specifiche circostanze
  cliniche.

G.G.G. 2003
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Linee Guida

• La qualità dell assistenza valutata con
  metodologia relativamente ben definita, appare
  negli U.S.A. alla fine degli anni 50.
• Nei decenni successivi, si assiste ad uno
  sviluppo di programmi di promozione di Qualità
  secondo il modello della V.R.Q. (verifica e
  revisione della qualità), promosse soprattutto
  dalle compagnie assicuratrici.(!)
• Nel 1992 (U.S.A.) la AGENCY FOR HEALT CARE POLICY
  AND RESEARCH (A.H.C.P.R., attualmente rinominata
  AGENCY FOR HEALT CARE RESEARCHAND QUALITY
  A.H.R.Q.),

G.G.G. 2003
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Linee Guida

• pubblicò, attraverso la revisione critica della
  letteratura disponibile, le proprie Linee guida
  PER LA PREVENZIONE DELLE L.D.D., CURA DELLA CUTE
  E TRATTAMENTO PRECOCE, CARICO MECCANICO E
  SUPERFICI DI APPOGGIO, EDUCAZIONE PROFESSIONALE.
• (NB VI SONO ALTRE L.G. NATE CON IL SUPPORTO
  DELLE AHCPR ad esempio L E.P.U.A.P. European
  Pressure Ulcer Advisory Panel, E TUTTE LE L.G.
  ESISTENTI in ASL,RSA etc fanno riferimento ai
  testi delle AHCPR).

G.G.G. 2003
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Linee Guida

• Le singole raccomandazioni sono graduate, secondo
  una scala decrescente di evidenza scientifica,
  con le lettere

G.G.G. 2003
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Linee Guida

• A gt buona evidenza fondata su basi sperimentali
  e ricerche per supportare questo tipo di
  suggerimento
• B gt ragionevole evidenza sperimentale che
  supporta questa raccomandazione
• C gt basata sull opinione di esperti e sul
  consenso di un gruppo di consulenti.

G.G.G. 2003
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Linee Guida

• Le L.G. per la prevenzione delle L.d.D. sono
  finalizzate al raggiungimento di quattro
  obiettivi
• Identificazione dei soggetti a rischio di
  lesione
• Mantenimento e miglioramento del grado di
  tolleranza del tessuto alla pressione al fine di
  evitare lesioni
• Protezione dagli effetti negativi provocati da
  forze meccaniche esterne
• Riduzione dell incidenza delle L.d.D. attraverso
  la realizzazione di programmi educativi.

G.G.G. 2003
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Linee guida Prevenzione

• Secondo il profilo professionale, l I.P. è
  responsabile dell assistenza generale
  infermieristica le principali funzioni che gli
  competono sono la prevenzione delle malattie, l
  assistenza dei malati e l educazione sanitaria.
  L assistenza infermieristica ha quindi un ruolo
  importante nell individuazione della azioni di
  prevenzione e delle azioni di cura, le quali però
  è indispensabile un lavoro di equipè.

G.G.G. 2003
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Linee guida Prevenzione

• INDIVIDUAZIONE PZ. A RISCHIO (anziani, mielolesi,
  miastenici, oncologici, immunodepressi, in stato
  di coma, neurolesi, diabetici, politraumatizzati)
  , ATTRAVERSO L UTILIZZO DI INDICI O SCALE DI
  VALUTAZIONE (evidenza A).
• Tra i più utilizzati abbiamo
• L INDICE DI NORTON e
• L INDICE DI BRADEN.

G.G.G. 2003
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Linee guida Prevenzione

• gli strumenti di valutazione del rischio devono
  essere utilizzati solo come un
• AIUTO MNEMONICO
• e non devono sostituire il giudizio clinico

NICE 2001
G.G.G. 2003
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Scala di Norton ( Inf. inglese,1962)
Indicatori 4 3 2 1
Condizioni generali Buone Discrete Scadenti Pessime
Stato mentale Lucido Apatico Confuso Stuporoso
Deambulazione Normale Cammina con aiuto Costretto su sedia Completamente allettato
Mobilità Piena Parzialmente limitata Molto limitata Immobile
Incontinenza Assente Occasionale Abituale (urine) Doppia
Rischio lieve 14-12pt, rischio elevato lt12pt, il
rischio diminuisce quasi linearmente con l
aumentare del punteggio.(Norton sec.
Stotts,Inf.U.S.A.78-parametri uguali indicazioni
maggiori).
G.G.G. 2003
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Scala di Braden
Indicatori 4 3 2 1
Percezione sensoriale Non limitata Leggermente Molto limitata Completamente limitata
Umidità Raramente bagnato Occasionalmente bagnato Spesso bagnato Costantemente bagnato
Attività Cammina frequentemente Cammina occasionalmente In poltrona Completamente allettato
Mobilità Limitazione assente Parzialmente limitata Molto limitata Immobile
Nutrizione Eccellente Adeguata Probabilmente povera Molto povera
Frizione e scivolamento Assenza di problemi Problema potenziale Problema
Vi è rischio di contrarre lesioni con un
punteggio lt16pt.
G.G.G. 2003
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Linee guida Prevenzione

• INTERVENTI PREVENTIVI
• Oltre all uso sistematico delle Scale di
  valutazione del rischio di insorgenza di L.d.D.,
  gli interventi infermieristici da implementare
  per una corretta prevenzione sono
• 1- VALUTARE LA CAPACITA DI ALIMENTARSI
  CORRETTAMENTE (sono essenziali un buon apporto
  calorico e vitaminico, con almeno 1gr di vit.C
  nelle 24 ore, se vi fosse malnutrizione,
  soprattutto nel pz. Anziano la dieta dovrà essere
  ipercalorica, iperproteica con apporto vitaminico
  e di Sali minerali. E essenziale inoltre
  controllare l apporto idrico).

G.G.G. 2003
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Linee guida Prevenzione

• INTERVENTI PREVENTIVI
• 2- PIANIFICARE UN SISTEMATICO E CORRETTO CAMBIO
  DI POSTURA (Per evitare il formarsi di lesioni è
  fondamentale attuare un protocollo di cambio
  delle posizioni, evitando i danni provocati dalla
  compressione, in base alle linee guida AHCPR, è
  consigliata la rotazione periodica delle posture
  ogni 2 ore ma è essenziale stabilire un
  protocollo specifico per ogni pz. A seconda delle
  caratteristiche e dei suoi bisogni). PRINCIPALI
  POSTURE SUPINA- FIANCO DX O SN- PRONA- FOWLER O
  DECUBITO ORTOPNOICO.
• Mobilizzazione movimenti provocati dal personale
  sanitario atti al recupero muscolare ed
  articolare.
• Cambi di postura insieme di atti sostitutivi
  alle posizioni spontanee del pz.mirati al
  mantenimento dello schema posturale fisiologico.

G.G.G. 2003
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Linee guida Prevenzione

• 3- EFFETTUARE UNA CORRETTA IGIENE DELLA CUTEgt
  Tutti gli individui a rischio devono avere una
  ispezione sistematica della cute nelle zone a
  rischio con particolare attenzione alle
  prominenze ossee (ev. C)
• La pulizia della cute deve essere effettuata con
  attenzione, utilizzare saponi neutri per
  mantenere stabile il pH, lavaggi frequenti
  rimuovono i lipidi cutanei, non usare agenti
  irritanti come acqua calda, alcool (ev. C)
• Evitare il massaggio sulle prominenze ossee,
  studi scientifici hanno evidenziato che può
  provocare danni al tessuto profondo (ev. C)
• Cambiare frequentemente il pannolone se
  utilizzato (ev. C)
• Evitare secchezza cutanea con creme ed emolienti
  ed idratanti, in caso di incontinenza usare
  prodotti barriera o films protettivi (ev. C).

G.G.G. 2003
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Linee guida Prevenzione

• 4- CONTROLLARE L INCONTINENZA
• Solo in caso di incontinenza grave utilizzare il
  catetere vescicale, in quanto precursore di
  possibili infezioni e dunque sarà importante (
  con l apporto del Medico), impostare una serie
  di interventi educativi per il personale di
  reparto, per monitorare la minzione del pz.
  (CARTE MINZIONALI), o l aggiornamento continuo
  sull utilizzo dei diversi tipi di pannoloni a
  seconda delle problematiche del pz.

G.G.G. 2003
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Linee guida Prevenzione

• 5- UTILIZZARE CORRETTAMENTE GLI AUSILI
  ANTIDECUBITO

AUSILIgt TUTTI GLI STRUMENTI ATTI ALLA
PREVENZIONE DELLE LESIONI QUALI MATERASSI,
CUSCINI
PRESIDIgt TUTTI I PRODOTTI ATTI AL TRATTAMENTO
DELLE LESIONI, SOSTANZIALMENTE TUTTE LE CLASSI DI
MEDICAZIONI
G.G.G. 2003
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Linee guida Prevenzione

• AUSILI PER POSTURAREgt
• Sono indispensabili nel nursing, con essi possono
  essere prevenute e risolte lesioni senza
  ricorrere a presidi costosianche un semplice
  cuscino, se adoperato correttamente concorre a
  prevenire una piaga da decubito
• Sicuramente la caratteristica principale che un
  letto di degenza deve possedere, per evitare
  eventuali patologie terziarie è il piano rigido,
  che permette l allineamento della colonna
  vertebrale e la distribuzione uniforme del peso
  del corpo del pz sul materasso.

G.G.G. 2003
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Linee guida Prevenzione

• AUSILI SEMPLICI DEL LETTOgt
• archetto alzacoperte, per evitare che il peso
  delle lenzuola e delle coperte ulcerino le dita
  dei piedi e lo condizionino in equinismo
• spondine di contenimento, per facilitare i cambi
  postura autonoma e non del pz
• snodi a manovella che consentono l
  articolazione del letto
• Il personale infermieristico deve essere in grado
  di sfruttare al massimo, anche in un semplice
  letto di degenza, tutte le possibilità tecniche
  per prevenire e curare le ulcere da
  decubitoevitare la pressione sui talloni
  sollevando gli arti con un semplice cuscino

G.G.G. 2003
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Linee guida Prevenzione

• AUSILI PER LA PREVENZIONE ED IL TRATTAMENTOgt
• CUSCINI, MATERASSI \ SOVRAMATERASSI, LETTI \
  SISTEMI, possono essere più o meno costosi e più
  o meno complessi.
• Secondo le linee guida, si preferisce l uso di
  prodotti alti almeno 10cm (ancor meglio se
  16-20cm), unendo così la possibilità della
  morbidezza del prodotto alla possibilità che il
  pz non affonda, RIDUCENDO COSi LA SUPERFICIE DI
  APPOGGIO. (Prova della mano- A.H.C.P.R.).
• Possono essere STATICIgt in pz con mobilità
  residua o che possono essere mobilizzati
  costantemente, in quanto la superficie di
  contatto viene diminuita ma non eliminata.
• DINAMICIgt in pz immobili, composti da molteplici
  celle che si gonfiano e si sgonfiano in maniera
  alternata, cambiando continuamente zone di
  appoggio, con o senza sensore, adeguandosi (i più
  sofisticati) al peso ed alla postura del pz.

G.G.G. 2003
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Linee guida Prevenzione

• CUSCINI PER CARROZZINEgt Distribuiscono la
  pressione, sono generalmente costituiti all
  interno da uno o più strati di materiale solido
  o fluido (acqua, aria, gel, gommapiuma e fibra).
  Il cuscino ideale deve avere una conformazione
  anatomica, antiscivolo e alto almeno 10cm.
• SOVRAMATERASSI E MATERASSI AD ACQUAgt Ormai in
  disuso, per i grossi problemi di gestione. Sono
  composti da un involucro in PVC che viene
  riempito d acqua tramite un bocchettone.L acqua
  deve essere ad una temperatura di 37C. Problemi
  acqua caldaustione, acqua freddaipotermia, se
  bucatoallagamento del letto

G.G.G. 2003
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Linee guida Prevenzione

• SOVRAMATERASSI E MATERASSI IN POLIURETANI A
  DENSITA DIVERSIFICATAgt Possono essere in un
  solo segmento o a più segmenti in modo da
  adeguarsi ai letti articolati. Diminuiscono la
  pressione poiché la distribuiscono su più parti
  di appoggio del corpo. Indicati per pz a basso
  rischio.
• SOVRAMATERASSI E MATERASSI TERMOSENSIBILIgt
  Questi materassi in poliuretano hanno la matrice
  che a contatto del calore del corpo tende a
  diventare ulteriormente morbido ed elastico,
  diminuendo la pressione sulle prominenze ossee,
  indicato su pz a medio\basso rischio.(almeno alto
  14cm).

G.G.G. 2003
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Linee guida Prevenzione

• SOVRAMATERASSI E MATERASSI AD ARIAgt Se alti
  10-12cm usati come sovramaterassi se di 14cm
  possono anche essere utilizzati come materassi,
  formati da molteplici celle che possono gonfiarsi
  e sgonfiarsi completamente o parzialmente, con
  all interno un sensore che regola le pressioni
  di contatto.
• A CESSIONE D ARIAgt In commercio sia come
  sovramaterasso che come materasso, composto da
  cuscini intercollegati tra loro, i quali tramite
  microfoni emettono continuamente aria tiepida
  filtrata ( ad eccezione della parte del capo
  poiché fastidiosa per il pz)e la grande fuga d
  aria è compensata da una turbina, mantenendo ad
  una certa altezza l ausilio, con migliaia di
  litri\ora d aria.

G.G.G. 2003
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Linee guida Prevenzione

• A CUSCINI D ARIAgt Esso consente la rotazione
  del pz mediante l alternarsi del gonfiaggio del
  cuscino centrale il quale è diviso in due
  segmenti da una membrana, regolato da un computer
  che mantiene i dati fino ad una successiva
  modifica dei comandi.Consente indagini
  radiologiche, è dotato di bilancia, può assumere
  diverse posizioni, avendo un ritmo a pulsazione
  permette un migliore ritorno venoso. E indicato
  in pz obesi, con gravi problematiche cardiache,
  renali e repiratorie.
• FLUIDIZZATO- A FLUTTUAZIONE ( Di alta
  tecnologia)
• In poche parole l eliminazione della pressione
  locale, ogni altra misura preventiva e
  terapeutica è inutile.

G.G.G. 2003
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Linee guida Trattamento

• Le linee guida per il trattamento delle lesioni
  forniscono raccomandazioni specifiche nelle
  seguenti 6 aree di intervento
• VALUTAZIONE
• GESTIONE DEI CARICHI DI TESSUTO
• CURA DELLA LESIONE
• GESTIONE CARICA BATTERICA
• TRATTAMENTO CHR( esclus. Medica)
• EDUCAZIONE E MIGLIORAMENTO DELLE QUALITA.

G.G.G. 2003
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Linee guida Trattamento

• VALUTAZIONE della lesionegt La valutazione di un
  soggetto portatore di lesioni da decubito è la
  base per la pianificazione del trattamento, pr la
  stima degli effetti del trattamento e per la
  comunicazione con gli altri prestatori di cure.
• Osservare inizialmente la lesione descrivendo la
  sede, lo stadio, la dimensione, la presenza di
  tratti sottominati, fistole, la presenza di
  essudato, di tessuto necrotico e la presenza o
  assenza di tessuto di granulazione e zone di
  riepitelizzazione( ev. C)

G.G.G. 2003
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Linee guida Trattamento
STADIAZIONE N.P.U.A.P. STADIAZIONE N.P.U.A.P.
1 STADIO Eritema della cute integra non reversibile alla digito-compressione è il segnale che preannuncia l ulcerazione della cute
2 STADIO Ferita a spessore parziale che coinvolge l epidermide e\o il derma. L ulcera è superficiale e si preannuncia clinicamente come un abrasione, una vescica o una leggera cavità.
3 STADIO Ferita a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto sottocutaneo che si può estendere fino alla fascia muscolare, senza attraversarla. L ulcera si presenta clinicamente come una profonda cavità che può presentare dei tratti sottominati.
4 STADIO Ferita a tutto spessore con estesa distruzione dei tessuti, necrosi o danno ai muscoli, ossa o strutture di sopporto es tendini, capsule articolari, piani osseietc
G.G.G. 2003
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Linee guida Trattamento

• VALUTAZIONE della lesionegt
• Ripetere la valutazione delle lesioni da decubito
  con frequenza almeno settimanale, se le
  condizioni del pz o della ferita si aggravano, si
  rivaluti il piano di trattamento non apena si
  notino segni di peggioramento ( ev.C)
• VALUTAZIONE del soggetto portatore di L.d.D.gt
• Ottenere una anamnesi completa del pz, che tenga
  conto sia degli aspetti fisici che psicosociali,
  poiché una lesione dovrebbe essere valutata nel
  contesto della salute generale del soggetto (
  ev.C)
• VALUTAZIONE dello stato nutrizionalegt
• Assicurare un adeguato apporto dietetico per
  prevenire malnutrizione, tenendo conto dei
  desideri del soggetto ( ev. B)

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Linee guida Trattamento

• VALUTAZIONE e gestione del doloregt
• Eseguire su tutti i pz la valutazione del dolore
  provocato dalle lesioni da decubito o dal loro
  trattamento ( ev. C). L uso di analgesici può
  essere indicato in alcuni casi ( ev. C).
• VALUTAZIONE e gestione psico-socialegt
• Ogni singolo individuosottoposto al trattamento
  delle lesioni da decubito dovrebbe essere oggetto
  di una valutazione psico-sociale al fine di
  determinare la sua capacità di compressione del
  programma di trattamento delle lesioni da
  decubito e la sua motivazione ad osservarlo. La
  valutazione dovrebbe prendere in considerazione,
  senza però limitarvisi, i seguenti oggetti
• Stato mentale, sostegno sociale, abuso di
  farmaci, abuso di alcool e\o stupefacenti, scopi
  valori e stile di vita, cultura ed appartenza
  etnica, agenti di stress.
• Si raccomanda una ripetizione periodica di tale
  valutazione (ev. C)

G.G.G. 2003
50
Linee guida Trattamento

• GESTIONE DEL CARICO SUI TESSUTIgt Lo scopo è la
  distribuzione della pressione, della frizione e
  delle forze di taglio sul tessuto. Gli interventi
  sono studiati per diminuire l estensione dei
  carichi sui tessuti e per favorire la temperatura
  ed umidità favorevole alla guarigione del tessuto
  stesso.
• Quando il pz è allettatogt
• Evitare di posizionare il pz sulla lesione ( ev.
  C) (!!!)
• Stabilire un programma di cambio posturale
  scritto ( ev. C)
• Fare uso di ausili di posizionamento per
  sollevare la lesione sul piano d appoggio, un
  corretto utilizzo e se non vi sono presenti altri
  rischi potrebbe diminuire l utilizzo di
  materassi, sovramaterassi o letti speciali (ev.
  C)
• Usare ausili come cuscini per prevenire il
  contatto diretto fra prominenze ossee, come
  ginocchia e malleoli ( ev. C)
• NON USARE AUSILI A CIAMBELLA, SPOSTANO IL
  PROBLEMA!!! ( ev. C)

G.G.G. 2003
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Linee guida Trattamento

• Quando il pz è sedutogt
• Se il pz ha una lesione su una zona interessata
  dalla posizione seduta, dovrebbe evitare di stare
  in questa posizione. Se la pressione sull ulcera
  può essere ridotta, utilizzare la posizione
  seduta per un tempo limitato (ev. C)
• Sviluppare un programma scritto che faciliti la
  gestione del posizionamento della persona ( ev.
  C)
• Selezionare un cuscino adatto alle necessità del
  pz per ridurre la compressione in poszione
  seduta. EVITARE AUSILI CIRCOLARI ( ev. C)

G.G.G. 2003
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Linee guida Trattamento

• CURA DELLA LESIONEgt
• La cura iniziale della lesione comprende lo
  sbrigliamento, la pulizia della ferita, l
  applicazione delle medicazioni. In alcuni casi è
  richiesto il trattamento chirurgico.
• Sbrigliamento (debridement, toilette chr )gt
• Selezionare il metodo di sbrigliamento più
  appropriato alle condizioni del pz e agli
  obiettivi. Le tecniche possibili quando non vi
  sono urgenze cliniche sono chirurgico,
  meccanico, enzimatico e\o autolitico. Quando vi è
  urgenza di rimuovere il tessuto necrotico oppure
  in caso di cellulite o sepsi, è indicato lo
  sbrigliamento chirurgico (ev. C)
• Un escara secca di un ulcera del calcagno può
  non essere rimossa se non sono presenti edema,
  eritema, fluttuazione o secrezioni. Osservare
  giornalmente giornalmente per notare la comparsa
  di uno di questi segni che richiedono lo
  sbrigliamento (ev. C)
• Prevenire o trattare il dolore associato alle
  pratiche di sbrigliamento se necessario (ev. C)

G.G.G. 2003
53
Linee guida Trattamento

• LO SBRIGLIAMENTO CHR DELLA LESIONE DEVE ESSERE
  FATTA DAL MEDICO DI REPARTO (!!!)

54
Dopo circa 2 mesi
55
Linee guida Trattamento

• Pulizia della lesionegt
• Pulire la lesione all inizio del trattamento ed
  ogni cambio medicazione (ev.C)
• Utilizzare una forza meccanica durante la
  pulizia se si utilizzano garze, telini o spugne
  (ev. C)
• Utilizzare una pressione sufficiente è per
  pulire la lesione senza causare traumi al letto
  della stessa ( una siringa da 30ml con ago o
  angiocatetere del 19G può essere indicata) (ev.
  C)

G.G.G. 2003
56
Linee guida Trattamento

• Gestione della lesionegt
• Utilizzare una medicazione che mantenga
  continuamente umido il fondo della lesione. ( ev.
  B)
• Per la scelta di un tipo di medicazione, si
  prenda in considerazione la disponibilità di
  tempo del prestatore di cure ( ev.B)
• Riempire lo spazio morto della lesione stipando
  con materiale da medicazione, mantenendo la cute
  intorno in tegra, asciutta. Evitare il
  riempimento eccessivo (ev. C)

G.G.G. 2003
57
Linee guida Trattamento

• Gestione della carica battericagt Le lesioni di
  II- III e IV stadio, vengono immancabilmente
  colonizzate da batteri, nella maggior parte dei
  casi, pulizia e sbrigliamento adeguato,
  impediscono alla colonizzazione batterica di
  procedere fino al punto di infezione clinica.
• Minimizzare la colonizzazione della lesione e
  promuovere la guarigione con una efficace pulizia
  e sbrigliamento ( ev. A)
• Le lesioni che non iniziano a guarire o che
  continuano a produrre essudato entro 2\4
  settimane possono essere trattate con antibiotivo
  per uso topico per 2 settimane ( previo esame del
  tessuto prelevato) ( ev. A)
• Non usare antisettici topici ( IODIO-POVIDONE,
  ACQUA OSSIGENATA, AMUCHINA) per ridurre la
  contaminazione batterica ( ev. B)

G.G.G. 2003
58
Linee guida Trattamento

• Riparazione chirurgica della lesione
  (esclusivamente medica)
• Educazione e miglioramento delle qualità delle
  curegt Le Istituzioni e gli Enti Sanitari, hanno
  la responsabilità di sviluppare e di attuare
  programmi educativi appositamente studiati, per
  tramutare la conoscenza acquisita sulle L.d.D. in
  efficaci strategie di trattamento

G.G.G. 2003
59
Linee guida Trattamento

• Si dovrebbero strutturare ed organizzare
  programmi educativi completi per la prevenzione
  delle lesioni da decubito ed essi dovrebbero
  essere diretti a tutti gli operatori sanitari, ai
  pz ed ai loro familiari ( ev. A)
• Il programma educativo per la prevenzione di
  L.d.D. dovrebbe comprendere informazioni
  riguardanti i seguenti punti
• Eziologia e fattori di rischio per le L.d.D.,
  strumenti di valutazione del rischio e la loro
  applicazione, valutazione della cute, scelta e\o
  uso di sistemi di supporto, sviluppo ed
  attuazione di un programma personalizzato di cura
  della cute, dimostrazione delle tecniche di
  posizionamento per ridurre il rischio di
  cedimento del tessuto, istruzione sulla
  documentazione accurata dei dati pertinenti,
  tutti gli interventi devono essere trascritti ed
  archiviati ( ev. C)

G.G.G. 2003
60
Linee guida Trattamento

• Il programma educativo dovrebbe identificare i
  responsabili per la prevenzione di L.d.D.,
  descrivere il ruolo di ciascuno di essi di essere
  adeguato al suo pubblico in termini di livello
  dell informazione presentata e di partecipazione
  prevista. Il programma educativo dovrebbe essere
  aggiornato regolarmente al fine di incorporare
  tecnologie e tecniche nuove e già in uso ( ev.C)
• Gli scopi di questi programmi consistono nel
  promuovere, la guarigione ed evitare il
  deterioramento di lesioni già esistenti e nel
  prevenire la formazione di nuove lesioni ( ev. B)

G.G.G. 2003
61
Dopo circa 4 mesi
G.G.G. 2003
62
Medicazioni Avanzate

• MEDICAZIONI AVANZATE
• Con il termine di medicazioni avanzate si
  definisce un materiale di copertura che abbia
  caratteristiche di biocompatibilità qualità che
  si identifica nella interazione del materiale con
  un tessuto e nella evocazione di una risposta
  specifica.

G.G.G. 2003
63
Medicazioni Avanzate

• Nella gestione di una lesione è necessario come
  priorità assoluta identificarne l eziologia,
  dopodichè bisogna orientarsi verso gli obiettivi
  principali
• CREARE E MANTENERE UN AMBIENTE UMIDO
• GESTIRE L ESSUDATO DELLA LESIONE
• PRESERVARE I MARGINI DELLA LESIONE
• PREVENIRE O TRATTARE L INFEZIONE
• RIMUOVERE IL TESSUTO DEVITALIZZATOP (NECROSI\
  ESCARA)
• EDUCARE IL PZ ED I FAMILIARI.

G.G.G. 2003
64
Medicazioni Avanzate

• Nella scelta di una medicazione devono essere
  prese in considerazione le seguenti
  caratteristiche
• CAPACITA ASSORBENTE
• CAPACITA IDRATANTE
• ADESIVITA
• CONFORMABILITA

G.G.G. 2003
65
Medicazioni Avanzate
Bioclusive ( Ethicon) Epiview (
Convatec) Opsite F. ( SmithNephew)
Pellicole trasparenti (FILMS)

• De- Sottili membrane trasparenti di polietilene
  e poliuretano rivestite con uno strato adesivo
  acrilico ipoallergenico. Sono medicazioni non
  assorbenti, permeabili al vapore acqueo ed all
  ossigeno, ma impermeabili ai microrganismi ed ai
  virus.
• In- Protezione preventiva di sedi alto rischio e
  soggette a frizione, debridement autolitico,
  favorisce un ambiente umido, usate come
  medicazioni secondarie.
• Va- Essendo una medicazione trasparente consente
  di ispezionare la lesione in ogni momento, è
  adesiva, è molto conformabile.
• Sv- Non è indicato su lesioni con essudato medio-
  alto, su lesioni cavitarie o tratti fistolosi,
  con margini perilesionali fragili o infetti.

G.G.G. 2003
66
Medicazioni Avanzate
Nu derm ( Ethicon) Duoderm E. (
Convatec) Easyderm ( Welcare)
Idrocolloidi

• De- E una medicazione semimpermeabile, composta
  da gelatina, pectina, particelle di
  carbossimetil-cellulosa sospese su differenti
  polimeri e su materiale adesivo.
• In- Lesioni a spessore parziale o totale,
  essudazione media, lesioni con tessuto necrotico
  da rimuovere, medicazione secondaria.
• Va- E conformabile, assorbente, impermeabile
  verso contaminazioni esterne, promuove debridment
  autolitico, può essere utilizzato in associazione
  a bendaggio elasto compressivo.
• Sv- Controindicato su lesioni con forte essudato,
  su ustioni, con margini perilesionali fragili.

G.G.G. 2003
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Medicazioni Avanzate
Tielle ( Ethicon) Allevyn ( SN) Cutinova (
Baiersdorf)
Schiume in Poliuretano

• De- Schiume semimpermeabili idrofiliche di
  poliuretano, che possono assumere manifattura
  differente in base al produttore.
• In- Lesioni a spessore parziale o totale,
  essudazione minima- intensa, in presenza di cute
  perilesionale deteriorabile, lesioni cavitarie,
  associata ad altre medicazioni.
• Va- Alta capacità assorbente, utile in
  combinazione con terapia elastocompressiva,
  semplicità d uso, può essere conformata a misura
  sulla lesione da trattare.
• Sv- Contraindicata su lesioni non essudanti con
  fondo secco.

G.G.G. 2003
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Medicazioni Avanzate
Nugel ( Ethicon) D.Hydrogel (
Convatec) Intrasite gel ( SN)
Idrogeli

• De- Composti fluidi in gel amorfi composti
  principalmente da acqua (75) e glicerina (12).
• In- Lesioni a spessore parziale o totale,
  essudazione media, lesioni necrotiche con escara,
  lesioni infette, associata a medicazioni
  secondarie.
• Va- Alta capacità idratante, promuovono autolisi,
  altamente conformanti.
• Sv- Controindicati su lesioni altamente
  essudanti, un uso scorretto portano alla
  macerazione del margine perilesionale.

G.G.G. 2003
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Medicazioni Avanzate
Algosteril ( Ethicon) Caltostat (
Convatec) Algidressl ( Welcare)
Alginati

De- Medicazioni a base di Sali di calcio e
sodio, acido alginico. In- Lesioni a spessore
parziale o totale, essudazione media- intensa,
lesioni contaminate infette, lesioni cavitarie,
lesioni con sottominatura tragitti fistolosi. Va-
Medicazione assorbente, semplicità d uso,
capacità emostatiche, utile come medicazione di
riempimento. Sv- Controindicata su lesioni
secche, con presenza di escara, quindi non
essudanti.
G.G.G. 2003
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Medicazioni Avanzate
Promogran ( Ethicon) Condress ( Farmanova)
Collagene
De- Medicazioni che promuovono la formazione ed
organizzazione di nuove fibre di collagene. In-
Lesioni a spessore parziale o totale, essudazione
minima- media, lesioni contaminate, lesioni che
necessitano di emostasi. Va- Modesta capacità
assorbente, non adesività, possono rimanere in
situ sino a 7 giorni e possono essere associate
con principio attivo per uso topico. Sv-
Sensibilità al collagene, è sconsigliato
utilizzarlo su lesioni secche (idratare molto la
lesione con soluzione idrosalina prima di
utilizzarla)
G.G.G. 2003
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Medicazioni Avanzate
Adaptic ( Ethicon) Jelonet ( SN) Ete
(Molnlycke)
Medicazioni non aderenti
De- Sono medicazioni composte da un tessuto di
poliammide che a contatto con il fondo della
lesione si comporta come materiale a bassa
adesività. In- Lesioni a spessore parziale o
totale, essudato minimo- intenso, lesioni
granuleggianti, sedi di prelievo per innesti
cutanei a spessore parziale. Va- Proteggono il
fondo della lesione da eventuali traumi durante
il cambio della medicazione. Sv- Controindicata
su lesioni molto secche coperte da escara.
G.G.G. 2003
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Medicazioni Avanzate
Inadine ( Ethicon) Mepitel (
Molnlycke) Katomed (Devergè)
Garze impregnate
De- Medicazioni a base di tessuto spugnoso
impregnate con principi attivi chimi come
cloruro di sodio, vasellina, zinco, iodio
povidone In- Lesioni a spessore parziale o
totale, tessuto necrotico ed escara, lesioni
cavitarie. Va- Promuovono ambiente umido. Sv-
Possibile macerazione margine perilesionale. Altre
medicazioni IDROFIBRE, MEDICAZIONI COMPOSTE,
POLVERI-PASTE-GRANULI.
G.G.G. 2003
73
Bibliografia e ringraziamenti

• Bibliografia
• Le lesioni da pressione reg. Lombardia di O.
  Forma e A. Bellingeri
• Prevenzione e Trattamento delle lesioni da
  decubito LINEE GUIDA INTEGRALI dell
  A.H.C.P.R.-versione italiana di A. Calosso e E.
  Zanetti
• Guida Clinica alla cura delle lesioni cutanee di
  C.T. Hess versione italiana di A. Bellingeri
• Appunti di viaggio (www.aislec.it)
• Corso sulle L.d.D. 2001 Gruppo Geriatrico
  Genovese
• Le medicazioni avanzate di M. Romanelli.

www.gruppogeriatricogenovese.it Sezione lesioni
cutanee s.rsacittadigenova_at_email.it Mailing
list lesioni_cutanee_ggg_at_domeus.it
razie