Analg

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Analgésie systémique et locorégionale chez
lenfant
Olivier Gall Département
d'Anesthésie-Réanimation et Unité de la
Douleur. Hôpital d'Enfants Armand Trousseau.
75571 PARIS CEDEX.
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Evolution des concepts

• analgésie préventive
• plasticité neuronale et sensibilisation
  postopératoire du système nerveux
• inflammation et hyperalgésie postopératoire
• analgésie multimodale
• analgésie et réhabilitation postopératoire

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Organisation des soins

• constitution dune équipe DPO
• modèle européen assistance aux équipes, plus
  que substitution
• plusieurs champs dactivité
• formation
• procédures écrites
• éducation des patients
• évaluation de la douleur et de la qualité des
  soins
• assistance pour la mise en œuvre de techniques
  d analgésie éprouvées

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Techniques d analgésie éprouvées

• Dolin et al. Br J Anaesth 200289409-23

échecs danalgésie (EVAgt30mm)

• Mais
• structures de référence
• inégalités adultes/enfants

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Evolution des pratiques
analgésie à la demande
anticipation dun schéma thérapeutique dès la
consultation préanesthésique individualisation de
la posologie
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Anesthésie loco-régionale

• efficacité sans égale sur les douleurs à la
  mobilisation
• bénéfices attendus par rapport aux antalgiques
  systémique
• diminution de la morbidité postopératoire (?)
• diminution de la sédation et des nausées
  vomissements
• retentissement moindre sur le transit
• réhabilitation postopératoire plus rapide
• équipes entraînées
• blocs périphériques gt blocs centraux

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Spécificités pédiatriques

• Spécificités pharmacologiques
• immaturité du métabolisme hépatique dans les 6 -
  9 premiers mois
• faibles capacités de liaison protéique
• Spécificités anatomiques
• croissance du diamètre des fibres nerveuses
• augmentation du volume des espaces de diffusion
  rapporté au poids (poids augmente vite que la
  taille)
• résorption sanguine plus rapide

risque d accumulation si réinjections fraction
libre plus élevée
concentrations plus faibles que chez
l adulte volumes plus importants
durée de bloc plus courte
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Anesthesia Patient Safety Foundation
Berde et al, J Pediatrics 1993 122 S14-20

• Enquête sur plus de 20 000 perfusions continues
  de bupivacaine chez lenfant
• 10 convulsions sans facteur de risque associé
• dans tous les cas perfusion de bupivacaine gt 0.5
  mg kg-1 h-1

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Spécificités pédiatriques

• AG de complément dans la majorité des cas
• réalisation de l ALR après induction
• Krane EJ, Dalens B, Murat I et al. Reg Anesth
  199823433-438
• Règles de sécurité
• monitoring
• matériel adapté (aiguilles à biseau court,
  neurostimulation)
• dose test

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Dose test
injection intravasculaire non intentionnelle de
0.5 ml de bupivacaine 0.25 adrénalinée chez un
nouveau-né de 3,4 kg lors dune caudale
Freid et al.
Anesthesiology 199379394
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Principales techniques
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ALR en injection unique

• exemple concret anesthésie pour cure de hernie
  inguinale
• bloc ilio-inguinal
• caudale
• rachianesthésie indication élective chez
  l ancien prématuré

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Bloc ilio-inguinal
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Bloc ilio-inguinal

• indications hernie, varicocèle, kyste du cordon
• aiguille à biseau court (aponévrose du muscle
  oblique externe)
• repères épine iliaque antéro-supérieure,
  ombilic
• volume 0.3 - 0.5 ml/kg (bupivacaine 0.25,
  ropivacaine 0.2)

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Bloc caudal
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Bloc caudal
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Bloc caudal
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Rachi-anesthésie
Bupivacaine 0.5
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ALR seule ?
Kokinsky et al. Paediatr Anaesth 19999243-251

• 200 enfants
• chirurgie inguinale, circoncisions, exérèse de
  lésions cutanées...
• ALR en injection unique 70

Douleurs intenses sous traitement (FPS gt2 ou EVS
gt2)
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Bloc épidural
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Bloc épidural
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Anesthésie épidurale

• indications analgésie per et postopératoire
  après chirurgie majeure thoracique, digestive,
  urologique ou orthopédique
• contre-indications anomalies de lhémostase,
  infection, malformation vertébrale, refus des
  parents (ou de lenfant), situation à risque de
  syndrome de loge
• matériel Tuohy pédiatrique 19G ou 18G, 50 mm,
  cathéter adapté (23G ou 24G pour les aiguilles 19
  G, 20G pour les aiguilles 18G)
• niveau de ponction métamérique par rapport au
  site opératoire

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Utilisation peropératoire du cathéter

• facultative
• 0.75 ml/kg jusquà un volume max de 15 ml
• 1.1 ml/10cm de taille au delà (enfants de plus de
  20 kg)
• réinjections toutes les 60 min (lidocaine) ou 90
  min (bupivacaine, ropivacaine) même volume mais
  1/2 concentration
• 2 principaux écueils
• niveau de bloc insuffisant
• bloc moteur résiduel au réveil

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Utilisation postopératoire du cathéter

• perfusion continue gt réinjections, intérêt des
  bolus patient (PCEA) et des bolus infirmiers si lt
  5-6 ans
• anesthésique local bupivacaine 0.1 ou
  ropivacaine 0.2 (?)
• débit de perfusion 0.2 ml/kg/h à adapter
• bupivacaine max 0.4 mg/kg/h, 0.25 mg/kg/h avant
  1 an
• ropivacaine max 0.4 mg/kg/h
• perfusion débutée au réveil après dose de charge
  ou mieux en cours dintervention en relais de la
  dose initiale
• adjuvants
• sufentanil 0.5 µg/ml
• morphine 10-20 µg/ml
• clonidine 0.5-1 µg/ml

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Cathéter épidural

• Jylli et al Acta Anesthesiol Scand 200246654-9
• n 518 (5 jours, 18 ans)
• bupivacaine 0.125, pas opioide en 1 intention
• douleur absente ou modérée 76
• fuites et problèmes de cathéters 41/95
  complications, aucune complication sévère
• Lejus et al. Paediatr Anaesth 200131327-32
• n 348 (2 jours, 18 ans)
• bupivacaine 0.1 à 0.2 , fentanyl 0.2 µg/kg/h
• douleur absente ou modérée 86
• fuites et problèmes de cathéters 4 , aucune
  complication sévère

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Cathéter épidural règles de sécurité

• personnel formé
• surveillance clinique rigoureuse
• respect des doses maximales
• défaut danalgésie ? adjuvant
• bloc moteur doit faire évoquer
• surdosage
• migration cathéter
• complication (traumatisme nerveux lors de la
  ponction, hématome, abcès )

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Morphine systémique

• base du traitement de la DPO chez l enfant comme
  chez ladulte
• titration en SSPI (100 µg/kg puis 25 µg/kg toutes
  les 15 min)
• PCA à partir de 6 ou 7 ans

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Pharmacocinétique de la morphine
Olkkola KT, et al. Clin Pharmacokinet 1995
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Morphine relation dose-effet

• pas de posologie  maximale 
• meilleur compromis entre efficacité et effets
  secondaires

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Modes dadministration

• voie intraveineuse
• PCA bolus 20 à 40 µg/kg toutes les 6 min
• i.v. continue 20 - 30 µg/kg/h
• voie orale 200 µg/kg toutes les 4 h
• toujours débuter le traitement par une titration
  (100 µg/kg puis 25 µg/kg toutes les 15 min)
• individualisation de la posologie

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Morphine PCA défaut danalgésie

• douleur accessible à la morphine ?
• compréhension de la technique ?
• effet secondaire limitant ?

• éducation du patient
• vérification du matériel
• personnalisation des réglages (taille bolus,
  débit continu)

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Prise en charge des effets secondaires
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Agonistes faibles
Nalbuphine agoniste kappa, antagoniste mu
Codéine agoniste mu récepteurs spécifiques
à la codéine 5-15 de la dose est métabolisé en
morphine (CYP2D6) Tramadol agoniste mu
inhibiteur recapture des monoamines

• effet plafond
• marge de sécurité plus importante
• mais effets secondaires identiques à dose
  équianalgésique

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Place des agonistes faibles
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Paracétamol

• action centrale partiellement dépendante de cox
• concentration significative dans le LCR à partir
  de 30 min
• métabolisme hépatique de phase 2 (glucuro- et
  sulfo-conjugaison)
• cinétique comparable à ladulte chez le
  nourrisson de plus de 3 mois
• pas deffets secondaires à la posologie de 15
  mg/kg toutes les 6 h

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Paracétamol utilité clinique
R. Korpela et al, Anesthesiology 1999
37
Paracétamol voie rectale ?
Anderson et al. Anesthesiology 199990411-21 40
mg/kg voie rectale 40 mg/kg voie orale
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Peut-on augmenter la dose ?
Heubi et al. J Pediatr 199813222-27

• case report de la FDA
• 47 hépatites fulminantes
• âge 5 semaines -10 ans
• doses de paracétamol 80 à 420 mg/kg/j (1 à 42
  jours)
• 24 décès (dont 1 des 5 enfants qui ont pu
  bénéficier dune transplantation)

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Association paracétamol-AINS en chirurgie mineure
Viitanen et al. Br J Anaesth 2003 91363-7
160 enfants (1-6 ans) opérés pour
adenoïdectomie paracétamol 40 mg/kg (voie
rectale) et/ou ibuprofène 15 mg/kg (voie rectale)
peropératoire
40
AINS non sélectifs

• dérivés de lacide acétique et dérivés
  carboxyliques
• 3 molécules ont une AMM pédiatrique
• ibuprofène 6 mois (10 mg/kg toutes les 8 h)
• acide niflumique 6 mois (20 mg/kg toutes les 8 h)
• diclofenac 12 mois (1 mg/kg toutes les 12 h)
• kétoprofène injectable AMM 15 ans
• dégradation microsomiale hépatique (phase 1) sauf
  kétoprofène (glucuroconjugaison, phase 2)

41
AINS après appendicectomie
Morton O Brien. Br J Anaesth 1999
80 enfants (5-13 ans) opérés pour
appendicectomie morphine iv en PCA paracétamol
20 mg/kg (voie rectale) et/ou diclofenac 1 mg/kg
(voie rectale)
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Effets indésirables des AINS non sélectifs

• diminution de l agrégation plaquettaire
• toxicité pour la muqueuse gastrique
• toxicité rénale en cas d hypovolémie
• pas de conséquences cliniques notables en
  chirurgie générale ou orthopédique chez lenfant
  (respect des CI, prescription postopératoire et
  limitée à 5 jours)
• conséquences en ORL

43
AINS et saignement après amydalectomie
E Marret et al. Anesthesiology 2003981497-502
Effects of postoperative nonsteroidal
antiinflammatory drug administration after
tonsillectomy on the relative risk for reoperation
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AINS sélectifs cox 2

• classe des coxib
• efficacité antalgique similaire aux AINS non
  sélectifs
• pas d inhibition de l agrégation plaquettaire

études adulte
Pickering et al. Br J Anaesth 2002
essai randomisé, 98 enfants (3-15 ans),
amygdalectomies rofecoxib 0,625 mg/kg, ibuprofène
5 mg/kg ou placebo fentanyl peropératoireparacéta
molrescue codéine rescue moindre Gpe ibuprofène
(38 vs 68 et 72 ) scores de douleur,
saignement, nausées/vom identiques
45
Antalgiques systémiques et douleur postopératoire

• Antalgiques  conventionnels 
• paracétamol
• nefopam
• agonistes faibles
• morphine
• Médicaments à visée anti-hyperalgésique
• anti-inflammatoires non stéroïdiens
• kétamine et antagonistes NMDA
• anticonvulsivants

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Kétamine

• inhibition non compétitive des récepteurs NMDA
• effet anti-hyperalgésique à faible dose (1-5
  µg/kg/min)
• bénéfices chez l adulte
• douleur provoquée à la pression de la cicatrice
• douleur de repos
• épargne morphinique
• peu d études pédiatriques

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Kétamine après amygdalectomie
Elhakim et al. Acta Anaesthesiol Scand 2003
essai randomisé, 50 enfants (5-13 ans) kétamine
prémédication im 0.1 mg/kg ou placebo fentanyl
peropératoirediclofenac 2 mg/kgparacétamol
rescue morphine bénéfices douleur au repos
(24 premières heures) douleur à la
déglutition doses de morphine reprise des
boissons délai et qualité des apports
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Kétamine après amygdalectomie
O Flaherty et al. Paediatr Anaesth 2003
essai randomisé, 80 enfants (3-12 ans) kétamine
iv 0.15 mg/kg à linduction, Mg, kétamineMg ou
placebo fentanyl peropératoiredexamethasone 2
mg/kgrescue fentanyl en SSPI
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Kétamine après appendicectomie
Dix et al. Paediatr Anaesth 2003
75 enfants (7-16 ans) opérés pour
appendicectomie kétamine bolus 0.5 mg/kg,
kétamine infusion 4 µg/kg/min ou placebo morphine
PCA diclofenac 2 mg/kgparacetamol
50
Place des antalgiques non morphiniques dans les
schémas thérapeutiques de DPO
51
Prescriptions antalgiques
Audit douleur postopératoire 2003 Hôpital
Trousseau 154 enfants consécutifs opérés sur 4
jours (programme froid)
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Prescription conditionnelle

• en plus du traitement de base
• pour contrôler les accès douloureux intercurents
• conditionnée à un score de douleur et non  si
  besoin  ex si EVA gt 40, si OPS gt3, EDIN gt 5

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Conclusion

• Une analgésie postopératoire de qualité est
  fondée sur
• personnel formé
• association de plusieurs molécules (analgésie
  multimodale)
• surveillance régulière de lefficacité du
  traitement
• protocoles pour ladministration de suppléments
  antalgiques et la prise en charge des effets
  secondaires

54
(No Transcript)