Diapositiva 1

1
Programas Preventivos para Ancianos Ingresados en
el Hospital
Domingo Ruiz Hidalgo Servicio de Medicina
Interna Hospital de Sant Pau. UAB. Barcelona.
2
Declive Funcional al alta hospitalaria
Hospital Outcomes Project for the Elderly ( HOPE)

• 1.279 ancianos ingresados por motivo médico agudo
  desde la comunidad
• Al alta del hospital
• 32 habían emperorado 1 AVD ( ? 3 AVD gt
  40)
• 59 no cambió la funcionalidad
• 10 mejoró la función

3
Conclusiones del estudio HOPE

• La pérdida funcional es un proceso dinámico que
  continua después del alta hospitalaria
• La pérdida funcional marca un cambio en los
  hábitos de vida en prácticamente la mitad de los
  ancianos que han ingresado en un hospital
• La pérdida funcional durante la hospitalización
  es un factor de mal pronóstico ( muerte,
  reingreso e institucionalización)

4
Cuáles son los motivos del declive funcional
hospitalario?
Established Populations for Epidemiologic Studies
of the Elderly (EPESE)

• Las causas son múltiples, acumulativas e
  interactivas.
• Las causas incluyen los efectos de la enfermedad,
  los tratamientos médicos o quirúrgicos y el
  desacondicionamiento por el reposo en cama.
• El 49 de los ancianos que desarrollaron grave
  discapacidad ingresaron en el año previo por 6
  condiciones

• Ictus
• Fractura de Fémur
• Insuficencia cardiaca
• Neumonía
• Enfermedad coronaria
• Cáncer

Creditor MC. Hazards of Hospitalization of the
elderly. Ann Intern Med 1993118219-223 Hoenig
HM, Rubenstein LZ. Hospital-associated
deconditioning and dysfunction. JAGS
199139220-222
5
Declive Funcional a los 3 meses del alta
hospitalaria
AVD/Pacientes Declive (320) Sin cambios (656) Mejoraron (96)
AVD Declive Sin cambios Mejoraron 41 49 10 9 87 4 23 16 61
I AVD Declive Sin cambios Mejoraron 53 29 18 34 43 23 34 33 33
6
Podemos saber qué ancianos serán aquellos que
perderán función?
Hospital Admission Risk Profile (HARP)

• Edad lt 75 (0) 75-84 (1) 85 (2)
• MMSE abreviado 15-21 p (0) 0-14 p (1)
• Independencia i AVD 6-7 (0) 0-5 (2)

• Bajo riesgo 0-1 puntos
• Riesgo intermedio 2-3 puntos
• Riesgo elevado 4-5 puntos

BAJA INTERMEDIA ALTA
Declive al alta 17-19 28-31 55-56
Declive a los 3m 9 18-19 37
Vuelta nivel basal 49-53 38-41 32-33
Sager MA, et al. Hospital Admission Risk Profile
(HARP). Indentifying older patients at Risk for
functional decline following acute medical
illness and hospitalization. JAGS 199644251-7
7
Qué podemos hacer para evitar el declive
funcional hospitalario?

• Evaluar el riesgo
• Sager MA, et. al. Hospital Admission Risk
  Profile (HARP). Indentifying older patients at
• Risk for functional decline following
  acute medical illness and hospitalization. JAGS
  199644251-7
• Diseño de unidades específicas con modificaciones
  ambientales y cambios en las prácticas médicas y
  de enfermería
• Landefeld CS, at al. A randomized trial of
  care in a hospital medical unit especially
  designed to improve the functional outcomes of
  acutely ill older patients. NEJM
  19953321338-1344
• Inouye SK, et al. The Yale Geriatric Care
  Program A model of care to prevent functional
  decline in hospitalized elderly. JAGS
  1993411345-1352
• Diseño de programas de movilización precoz
  hospitalaria con seguimiento al alta
• Covinsky KE, et al. Improving functional
  outcomes in older patientslessons from an acute
  care for elders unit. Jt Comm J Qual Improv
  19982463-76
• Estabilización clínica antes del alta y
  planificació de alta interdisciplinar con
  seguimiento posterior
• Naylor M, et al. Comprehensive discharge
  planning and home follow-up of hospitalized
  elders a randomized clinical trial. JAMA
  1999281613-620

8
Efectos adversos durante el ingreso hospitalario.
Harvard Medical Malpractice.
lt65 (26.184) 65 (5.245) RR 65-74 (3.283) 75-84 (1.421) 85 (541)
Probl dco 2,7 4,8 1,73 3,7 6,3 7,4
Prob tto 1,5 6,3 4,12 4,9 5,6 16,6
Complic fármacos 5,2 12,2 2,37 12,8 12 9,2
Caídas 0,3 2,7 9,98 1,2 4,2 7,4
Complic postop 13,6 30,5 2,25 27,7 30,3 48,1
Brennan TA, et al. Incidence of adverse events
and negligence in hospitalized patients. NEJM
1991324370-376
9
Cuáles son los factores que predicen la
yatrogenia?

• 1. La calidad de la evaluació médica inicial
• Documentación de las enfermedades
  previas
• Datos completos
• Desarrollo diagnóstico
• Plan inicial
• 2. Paciente que no puede caminar sin ayuda
• 3. Bajo nivel de conciencia

• Los ancianos tienen más enfermedades y están más
  tiempo ingresados y aumenta el tiempo de
  exposición
• Ancianos son más vulnerables

Lefevre F, et al. Iatrogenic complications in
high risk elderly patients. Arch Intern Med
1992152 2074-80
10
Pueden predecirse las reacciones adversas a
fármacos en los ancianos?

• N 9.000 ancianos ingresados
• Incidencia 5,8
• Leves (220) Graves (279) Fatales (33)
• La incidencia aumenta exponencialmente nº de
• fármacos

Factores predictores

• 4 nuevas prescripciones
• Estancia gt 14 días
• 4 problemas activos
• Ingreso una Unidad General
• Consumo de alcohol

Carbonin P, et al. Is age an independent risk
factor of adverse drug reactions in
hospitalized medical patients? JAGS
1991391093-1099
11
Qué podemos hacer para evitar los efectos
adversos?

• Aprender las lecciones de prevención del error de
  otras disciplinas ajenas a la Medicina
  (prevención de la fatiga, entrenamiento, sistemas
  redundantes,...)
• Reducir la variabilidad en el tratamiento en los
  ancianos mediante protocolos, guías,...
• Evaluar los perfiles de riesgo y planificar el
  alta precozmente
• Rothschild JM, et al. Preventable Medical
  Injuries in Older Patients. Arch Intern Med
  2000182717-2728

12
Qué podemos hacer para prevenir las RAM?

• Revisión de las indicaciones de los fármacos
• Beers MH. Explicit criteria for
  determining potentially inappropiate medication
  use by elderly. Arch Intern Med
  19971571531-1536
• Ajustar las dosis de los fármacos y decidir las
  pautas en base a las comorbilidades asociadas
• Rochon PA, et al. Optimizing drug treatment
  for elderly peoplethe prescribing cascade. BMJ
  19973151096-1099
• Aplicar sistemas computarizados de órdenes
  médicas
• Bates DW, et al. Incidence of adverse drug
  events implications for prevention. JAMA
  199527429-34
• Bates DW, et al. Effect of computerized
  physician order entry and a team intervention on
  prevention of serious medication error. JAMA
  19982801311-1316
• Monane M, et al. Improving prescribing
  patterns for the elderly through an online drug
  utilization review intervention a system linking
  the physician, pharmacist, and computer. JAMA
  19982801249-1252

13
Qué podemos hacer para prevenir los errores
diagnósticos?

• Realizar una Valoración Geriátrica,
• conocer la fisiopatología y la
• presentación de las enfermedades en
• los ancianos
• Resnick NM, et al. How should clinical care of
  the
• aged differ? Lancet 19973501157-1158
• Stuck AE, et al. Comprehensive geriatric
  assessment
• a meta-analysis of controlled trials. Lancet
  1993342
• 1032-1036
• Mejorar los sistemas de salud y
• reorganizar la estructura de cuidados
• y los procesos
• Brenann TA, et al. Incidence of adverse events
  and
• negligence in hospitalized patientsresults of
  the
• Harvard Medical Practice Study I. NEJM
  1991324
• 370-376
• Berwick DM. Continous improvement as an ideal
  in
• health care. NEJM 198932053-56

14
Infecciones nosocomiales

• Incidencia 16,9 infecciones por 1000 días de
  ingreso hospitalario
• Factores de riesgo
• Edad avanzada
• Deshidratación
• Sonda urinaria

Beaujeau DJMA, et al. Surveillance of nosocomial
infections in geriatric patients. J Hosp Infec
199736275-84

• Incidencia 10,8 infecciones por 1000 días de
  ingreso hospitalario
• Factores de riesgo
• Incontinencia urinaria y fecal
• Uso de antibióticos en los 28 días previos
• Sonda urinaria, sonda nasogástrica y vías
  venosas
• Uso de corticoides

Hussain M, et al. Prospective survey of
incidence, risk factors and outcomes of
hospital-acquired infections in Elderly. J Hosp
Infect 199632117-26
15
Qué podemos hacer para evitar las infecciones
nosocomiales en ancianos ingresados?

• Diseñar protocolos de aspiración de secreciones
• Muder RR, et al. Pneumonia in a long-term
  care facilitya prospective study of outcome.
  Arch Intern Med 19961562365-2370
• Pick N, et al. Pulmonary aspiration in
  long-term care setting clinical and laboratory
  observations and an analysis of risk factors.
  JAGS 199644763-768
• Política hospitalaria de antibióticos para
  restringir el uso de los antibióticos de amplio
  espectro
• Diseñar protocolos de uso del sondaje urinario
• Saviteer SM,et al. Nosocomial infections in
  the elderly increased risk per hospital day. Am
  J Med 198884661-666
• Aplicar las medidas universales para evitar
  infecciones (lavarse las manos!)
• Prevenir las lesiones por presión
• Mantener una hidratación y nutrición adecuadas

16
Efectos adversos de la cirugía en los ancianos
Edad Nº efectos adversos Discap 1 mes Discap 1-12m Discap total Muerte prevenible
0-14 456 13,4 8,8 1,5 2,4 0 36
15-29 910 16,2 8,7 4,6 1,8 0,1 44
30-44 1136 20,2 10,3 6,5 2,2 0 42
45-64 1394 22,2 9,5 8,6 2,1 0,4 47
65 1536 28,9 10,2 10,5 4,2 2,5 54
Total 5432 21,9 9,7 7,4 2,7 0,8 48
Kable AK, et al. Adverse events in surgical
patients in Australia. Int J Qual Health Care
200214269-276
17
Características de los ancianos que se someten a
cirugía
Variable lt 80 años (568.263) 80 años (26.648)
Edad 62 82
Dependiente AVD 3,1 9,6
IQ urgencias 8,9 14,3
ASA 3 50,7 65,2
ASA 4 8,9 19,6
Insuficiencia cardiaca 2,8 6,4
EPOC 13,8 19,5
Alteración sensorial 3,3 11,3
Hamel MB, et al. Surgical Outcomes for patients
aged 80 and older Morbidity and mortality from
major Non-cardiac surgery. JAGS 200553424-29
18
Morbimortalidad de los ancianos que se someten a
cirugía
lt 80 años 80 años
Mortalidad global 30 días 2,8 8,2
1 complicación 12,1 20
Nº complicaciones de los fallecidos 1,1 3,7
Mortalidad Cir Gral 4,3 11,4
Mortalidad Cir Torácica 6,3 13,5
Mortalidad Cir Vascular 4,1 9,4
Mortalidad COT 1,2 8,3
Mortalidad Urología 0,7 1,9
19
Cuáles son los factores de riesgo de mortalidad
quirúrgica en los ancianos?

• ASA III y IV
• Procedimientos quirúrgicos de urgencia o mayores
• Comorbilidad DM. Cardiaca, Pulmonar, hepática y
  renal
• Estado funcional lt 1-4 METS
• Estado nutricional Anemia, albúmina lt 35 g/L,
  desnutrición
• Vivir sin familia
• Estar habituamente en cama

Jin F, et al. Minimizing perioperative adverse
events in the elderly. Br J Anaesth
200187608-624
20
Cómo podemos hacer para evitar la
morbimortalidad quirúgica en los ancianos?

• Cuidado exhaustivo de las heridas
• Profilaxis TVP y movilización precoz
• Seleccionar adecuadamente los candidatos
  quirúgicos realizar VGI
• Disminuir los casos de urgencia quirúrgica en los
  que estaba indicada la cirugía electiva
• Rothschild JM, et al. Preventable Medical
  Injuries in Older patients. Arch Intern Med
  2000182717-2728
• Establecer una evaluación sistemática del riesgo
  de infarto de mocardio peri y postoperatorio en
  todos los ancianos
• Jin F, et al. Minimizing perioperative
  adverse events in the elderly. Br J Anaesth
  200187608-624

21
Evaluación del riesgo cardiaco
Categoría de riesgo Puntos
Edadgt70 años 5
IAM últimos 6 meses 10
S3 o IY 11
Estenosis valvular severa 3
Ritmo no sinusal 7
ESVgt5/min 7
Cirugía Aorta 3
Mal estado gral 3
Cirugía urgente 4
Clase 1 (0-5) 0,7 compl y 0,2 mort Clase 2
(6-12) 5 y 2 Clase 3
(13-25) 11 y 2 Clase 4 (gt26)
22 y 56
Goldman L, et al. Multifactorial index of
cardiac Risk in noncardiac surgical procedures.
NEJM 1977297845-850
22
El modelo hospitalista en la atención de la
fractura de fémur en los ancianos
466 pacientes. Comparables en edad ( 83 años),
sexo ( 71 mujeres), ASA, Comorbilidad,
procedencia, dependencia previa i tipo de
fractura.
Variable Estándard (236) Hospitalista (230) P
Hipoxia 5,5 11,3 0,02
Retraso IQ (h) 38/-47 25/-53 lt0.001
Estancia (días) 10,6/-9 8,4/-6 lt0.001
Reingresos 30d 25/-10,6 20/-8,7 0,49
Mortalidad 8/-3,4 10,4/-4,4 0,59
Phy MP, et al. Effects of a Hospitalist Model on
Elderly Patients with Hip Fracture. Arch Intern
Med 2005 165796-801
23
Variable Estándard (236) Hospitalista (230) P
IRA 8/-3,4 9/-3,9 0,76
IRenal 7/-3 5/-2,2 0,59
Neumonía 29/-12,9 33/-14,4 0,51
Insuficiencia cardiaca 13/-5,5 21/-9,2 0,13
ACxFA 17/-7,2 20/-8,7 0,55
TVP 2/-0,9 3/-1,3 0,63
Infección herida 3/-1,3 7/-3 0,22
Delirium 42/-17,8 74/-32,2 lt0,001
Phy MP, et al. Effects of a Hospitalist Model on
Elderly Patients with Hip Fracture. Arch Intern
Med 2005 165796-801
24
Responsabilidad compartida en Traumatología
Menos complicaciones a expensas de las leves sin
repercusión estancias ni les gastos
Huddleston JM,et al. Ann Intern Med 200414128-38
25
Nuestra experiencia
85 años, viven solos o que procedían de una
institución
Objetivo disminuir complicaciones
285 pacientes 83,79 años 75,8 mujeres y índice
de Charlson 1,35 puntos
Resultado Control (179) Intervención (285) p
Transfusión 96,1 44,9 lt0,05
Complicaciones 97,7 36,5 lt0,05
Mortalidad 5,3 2,8 NS
M Barceló, NR Moreno, O Torres, D Ruiz.
Transfusión en pacientes ancianos con fractura de
fémurSe puede prevenir?. Med Clin 2003121478-9
26
Los síndromes geriátricos incidentes

• Los sindromes geriátricos incidentes pueden
  considerarse como errores médicos
• Se asocian a un elevada mortalidad
• Pueden ser prevenidos
• Esta prevención requiere un sistema de cuidados
  adecuado

Tsilimingras D, et al. Patient Safety in
Geriatrics A call for action. J Gerontol
200358A813-819
27
Síndrome Mortalidad Prevenible Intervención
Delirium 25-33 40 14 Intervención multicomponente (NEJM 1999340669-676) Anestesista y Geriatra pre y postop (JAGS 199139655-662)
Caídas 6ª causa de muerte 19,1 Programa multidisciplinar evaluación individual, seguridad ambiental, ? psicotropos y educación transferencias (JAMA 1997278557-562)
Úlceras por presión 26 63 Programa educativo a médicos y enfermeras sobre patogenia, prevención y tratamiento (Arch Intern Med 19881482241-2243)
Desnutrición 48 ? ingesta Asistencia para la comida por enfermería (J Gerontol Med Sci 200156AM790-M794)
28
Recomendaciones generales para la prevención de
síndromes geriátricos incidentes

• Detección de los síndromes geriátricos. Los
  errores en la detección son fallos organizativos.
• Leape LL. Error in Medicine. JAMA
  19942721851-1857
• Identificar los fallos del sistema de cuidados en
  la detección
• Establecer Unidades específicas dedicadas a la
  atención geriátrica
• Mejorar la continuidad de cuidados
• Reducir los efectos adversos mediante sistemas
  computarizados
• Implantar y mejorar los programas de formación

29
Indicadores de Calidad durante el ingreso
hospitalario para ancianos vulnerables

• Indicador 1 Evaluación al ingreso de todo
  anciano que ingresa en el hospital. En las
  primeras 24 horas revisar los diagnósticos, el
  tratamiento farmacológico y el estado cognitivo
• Indicador 2 Planificación de alta a todo anciano
  que ingresa en las primeras 48 horas realizando
  una evaluación del paciente y del cuidador y al
  alta visita post-alta y seguimiento telefónico a
  las 2 semanas
• Indicador 3 Prevención de la endocarditis a todo
  anciano con riesgo de endocarditis

30

• Indicador 4 Prevención de la TVP y la Embolia
  Pulmonar a todos los ancianos de riesgo
• Indicador 5 Prevención de la úlcera de estrés a
  todo anciano de riesgo mediante anti-H2,
  sulcralfato o inhibidor de la bomba de H
• Indicador 6 Evaluación de la competencia para el
  consentimiento informado a todo anciano que
  precisa cirugía
• Indicador 7 Evaluación cardiaca previa a todo
  anciano que precisa cirugía vascular
• Indicador 8 Evaluación de la fiebre a todo
  anciano que ingresa en las primeras 4 horas de
  aparición
• Indicador 9 Evaluación de los factores
  precipitantes y etiológicos a todo anciano en el
  se sospecha delirium

Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE) Ann
Intern Med. 2001135
31
(No Transcript)