Mode de fonctionnement d

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Mode de fonctionnement dune réunion éthique en
réanimation

• THIONET Céline
• PICHON Matthias
• BOUCHET Jean-Baptiste
• DESC Réanimation médicale
• Saint Etienne Juin 2009

2
Plan

• Introduction
• Législation et Recommandations
• La réunion éthique en pratique
• Exemple en Réanimation médicale et polyvalente
  au CHU de Saint Etienne
• Questions posées par la réunion éthique
• Conclusion

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Loi Leonetti

• Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa
  volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement
  susceptible de mettre sa vie en danger ne peut
  être réalisé sans avoir respecté la procédure
  collégiale définie par le code de déontologie
  médicale et sans que la personne de confiance
  prévue à l'article L. 1111-6 ou la famille ou, à
  défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les
  directives anticipées de la personne, aient été
  consultés.
• La décision motivée de limitation ou d'arrêt de
  traitement est inscrite dans le dossier médical. 

4
Article R4127-37(Décret nº 2006-120 du 6 février
2006 art. 1 Journal Officiel du 7 février 2006)
Code de déontologie médicale

• une procédure collégiale dans les conditions
  suivantes 
•    La décision est prise par le médecin en charge
  du patient, après concertation avec l'équipe de
  soins si elle existe et sur l'avis motivé d'au
  moins un médecin, appelé en qualité de
  consultant. Il ne doit exister aucun lien de
  nature hiérarchique entre le médecin en charge du
  patient et le consultant. L'avis motivé d'un
  deuxième consultant est demandé par ces médecins
  si l'un d'eux l'estime utile.
•    La décision prend en compte les souhaits que
  le patient aurait antérieurement exprimés, en
  particulier dans des directives anticipées, s'il
  en a rédigé, l'avis de la personne de confiance
  qu'il aurait désignée ainsi que celui de la
  famille ou, à défaut, celui d'un de ses proches.
•    ...
• La décision est motivée. Les avis recueillis, la
  nature et le sens des concertations qui ont eu
  lieu au sein de l'équipe de soins ainsi que les
  motifs de la décision sont inscrits dans le
  dossier du patient.

5
Recommandation de la SRLF, Ferrand E
Réanimation 2002
6
Recommandation de la SRLF, Ferrand E Réanimation
2002
7
Evolution
Amélioration du processus décisionnel Améliorati
on de la collégialité Amélioration de la
traçabilité
  LATAREA 1 1997 LATAREA 2 2004
LATA / patients 11 15
Décès après LATA / Décès totaux 53 55
Participation des IDE 54 67
Ferrand, Lancet, 2001357(9249)9-14
8
La réunion éthique en réanimation médicale et
polyvalente au CHU de Saint Etienne
9
REUNION ETHIQUE
déroulement

• En salle de réunion
• Une fois/semaine (jeudi)
• Animée par un médecin du service
• Présentation des patients par personnels
  médicales (sénior, interne, externe)

10
REUNION ETHIQUE
déroulement

• Personnel présent
• - médecins
• - infirmières
• - cadre infirmier
• - kinés
• - internes, externes
• - psychologue

11
REUNION ETHIQUE
déroulement

• Motifs dentrée, évolution dans le service
• Problèmes actuels
• Environnement socio-familial
• Degré dautonomie avant hospitalisation
• Qualité de vie
• Pronostic
• Bénéfice apporté au patient

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Réunion éthique le support
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LIMITATION D ENGAGEMENT THERAPEUTIQUE ET ARRET
DE THERAPEUTIQUE ACTIVE
Etiquette Patient
Date d entrée dans le service /
/2009
EM engagement maximal NTBR pas de réanimation
d arrêt cardio respiratoire LT limitation de
thérapeutique active (voir fiche) AT arrêt de
thérapeutique active (voir fiche)
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Réunion éthique le support

• 4 niveaux dengagements thérapeutiques
• - EM engagement maximal
• - NTBR pas de réanimation en cas
  darrêt cardio-respiratoire
• - LT limitation de thérapeutique
  active (voir fiche)
• - AT arrêt de thérapeutique active
  (voir fiche)
• Décisions collégiales, réévaluable selon
  lévolution du patient

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Réunion éthique le support

• SERVICE DE REANIMATION MEDICALE ET POLYVALENTE
  G , HOPITAL NORD, CHU ST-ETIENNE
•  
• LIMITATION DENGAGEMENT THERAPEUTIQUE ET ARRET
  DE THERAPEUTIQUE ACTIVE
•  
• NOM PATIENT (étiquette) Entré le /
  / 2009 décision n 
•  
•  
• décision collégiale en date du 
  nom du médecin référent 
•  
• patient pouvant être informé de la décision
  oui ? non ?
• et consentant le  / /2009
•  
• Famille informée de la décision le  /
  /2009
• nom du médecin ayant donné linformation 

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Réunion éthique le support

• 1) LIMITATION DENGAGEMENT THERAPEUTIQUE
  ? oui ? non
•  
• REANIMATION EN CAS DARRET CARDIORESPIRATOIRE 
  ? oui ? non
•  
• INSTAURATION DUNE EPURATION EXTRA RENALE 
  ? oui ?
  non
•  
• DROGUES VASOACTIVES 
• - instauration si nécessaire 
  
  ? oui ? non
• - si présence de drogues vasoactives 
• augmentation possible de celles-ci 
  
  ? oui ? non
• VENTILATION 
• - intubation en cas de détresse respiratoire
  et / ou neurologique  ? oui
  ? non ? NA
• - utilisation possible de VNI
  
  ? oui ? non ?
  NA
• - limitation sur les paramètres
  ventilatoires 
  ? oui ? non
• - en cas de limitation des
  paramètres ventilatoires 
• augmentation possible
  de la FiO2 et / ou PEP  ? oui
  ? non
• augmentation possible
  de la VM ou du niveau dAI 
  ? oui ? non
•  

17
Réunion éthique le support

• 2) ARRET DE THERAPEUTIQUES ACTIVES
  ? oui ?non
• - arrêt dune épuration extrarénale si
  présente  ? oui ? non
  ? NA
• - arrêt des drogues vasoactives si
  présentes  ? oui ? non ?
  NA
• - diminution de la FiO2 et / ou de la PEP 
  ? oui ? non ?
  NA
• - diminution de la VM ou du niveau dAI 
  ? oui ? non ?
  NA
• extubation (avec accord de la famille) 
  ? oui ? non ? NA
• - arrêt de toute antibiothérapie 
  ? oui ? non ? NA
• arrêt de toute alimentation (entérale et
  parentérale) hors hydratation
• 
  ?
  oui ? non ? NA
  
  
  
• - arrêt de la prophylaxie antithrombotique et
  antiulcéreuse  ? oui ? non ? NA
• - arrêt de tout traitement éventuel de fond 
  ? oui ? non ? NA
• arrêt de tout examen paraclinique (prélèvements
  sanguins et radiologiques) 
• 
  ?
  oui ? non ? NA
• - arrêt de toute kinésithérapie respiratoire
  pour désencombrement
  
  ? oui ? non ? NA

18
Réunion éthique le support

• 3) SOINS PALLIATIFS ? oui
  ?non
• - élargissement des horaires de visites
  ? oui ? non Plages
  horaires
• - sédation, analgésie ? oui ?
  non Si non, mise en place
  ? oui ? non
• Si oui, augmentation des doses ? oui ? non
  
• - kinésithérapie respiratoire (désencombrement)
  ?
  oui ? non

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Réunion éthique discussion et décision

• Prise de décision consensuelle après discussion
  pluridisciplinaire
• Edition dun compte-rendu à disposition dans le
  service dans un classeur consultable par tous
• Traçabilité de la décision dans le dossier
  médical
• Notification des mentions LTA/ATA et soins
  palliatifs sur la feuille de réanimation
  journalière

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Décisions LTA/ATA hors réunions

• Régles
• - jamais dATA seul à plusieurs
  médecins
• - concertation avec le personnel en charge du
  patient
• - jamais dans la précipitation
• - Après information de la famille

21
Réunion éthique évaluation

• 2 études internes à la réanimation
• - Étude comparative (F. DUFOUR) analyse du
  mode de survenue des décès avant et après mise en
  place des limitations ou arrêts des
  thérapeutiques après parution de la loi Léonetti
  
• - Enquête de satisfaction (J.J. BROT/ P. GERY/
  I. MICHEL/ M. MULLER/ M.H. VIALLET) auprès des
  personnels paramédicaux

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Etude comparative méthodologie

• Mode de survenue des décès par LTA/ ATA avant/
  après la publication de la loi
• - Étude monocentrique rétrospective comparative
• - 2 périodes de 3 mois janvier-mars 2005 et
  janvier-mars 2006

23
Etude comparative résultats
24
Étude comparative conclusion

• Pas d? nombre de DC après la Loi Léonetti
• Mais modification du mode de survenue
• 2005 50 décisions ? dossier médical
• 2006 100 décisions ? dossier médical
• doù une meilleur transparence

25
Enquête de satisfaction

• Enquête de satisfaction auprès des personnels
  paramédicaux
• Après 2 ans de fonctionnement réflexion
  approfondie sur le fonctionnement de la réunion
  éthique
• Objectif mettre en évidence les points
  positifs/ négatifs et dégager des axes
  damélioration

26
Enquête de satisfaction conclusion
27
En vrac quelques chiffres

• Décisions de LAT que 50 des décès
• France 2ème pays (après UK) pour limplications
  des IDE dans les décisions
• Dans beaucoup de pays , les décisions sont prises
  2 jours après ladmission
• En moyenne, ce problème dinformation et de
  concertation des familles sur la fin de vie de
  leur proche prend 16 min/J/patient
• Directives prévisionnelles 3 à 5 des patients
  , personne de confiance 12

28
Un processus décisionnel fragile

• Fragilité des familles (stress aigu/compréhension
  altérée, dépression..)
• Fragilité des soignants
• Fragilité des malades subjectivité
• Prédiction du décès
• Prédiction de la récupération à 1 mois de la
  sortie Cook, NEJM
  2003
• a fragilité du pifomètre !

29
Problème de la collégialitéDifférents corps de
métiers

• - le décideur , la hiérarchie
• - médecins épuisés , et têtus (difficulté de
  revenir sur certaines décisions) !
• - paramédicaux
• pénibilité (toilette mortuaire)
• absentéisme (sous-effectif)
• manque de temps (anticipation ?),
• sentiment dêtre floués par cette décision
• de ne pas être écoutés ,voire pas concertés
• évitement ?

30
Problème de la collégialitéperception de ces
décisions différente

• IDE souffrance physique /morale pas despoir
  dune bonne qualité de vie future
• Médecins  quoiquon fasse ,il va mourir 
• 73 des médecins trouvent que ces
  décisions se passent bien vs 33 des IDE
  
• Ferrand,
  AmJRespiCritCareMed 2003
• 
  
  
  
  
  

31
Intéractions lors dune réunion entre humains

• Soumission à la hiérarchie
• Phénomènes dimitation (manque destime de soi)
• Fragilité dune opinion confrontée à une majorité
  contraire
• Adhésion aux décisions antérieures (effet de gel)
• Escalade dengagement et persévération,
  investissement trop important pour abandonner
• Séduction, enjeux relationnels extérieurs
• Stratégies de protection
• F
  Pochard, SRLF 2009

32
Nombreux biais dans le processus décisionnel

• dûs au patient durée de séjour, place donnée à
  la famille, compréhension de la famille
  prévalence de troubles psychiques, religion
• dûs au pays/région
• dûs au praticien religion, culture, spécialité,
  âge, sexe, privé/publique, concerné par léthique
  en fin de vie
• dûs à des pb organisationnels saturation du
  service , manque de lits post-réa

33
Évaluation un peu négative

• Patient pas dinformation/ souhaits
• Famille stress aigu, compréhension ?
• Médecins épuisement , dépression?
• Infirmières épuisement, stress, refus?
• Intéractions patient/famille/soignants
  discordance ?
• Protections légales peu utilisées
• Réunions décisions surdéterminées?
• Contexte régulation sociale contrainte?
• Ni la loi , ni la procédure , ni les pratiques,
  ni le consensus , ni la discussion ne sont des
   boucliers éthiques 
  
  Pochard, SRLF 2009

34
Quelques Propositions

• Famille faire confiance, élargir horaires de
  visites, faire participer aux soins, informer
  (conférence de fin de vie, anticiper pour éviter
  les écueils de google et de la TV)
• mais attention 81 PTSD si participe à la
  décision
• Soigner uniquement le patient (pas sa famille ou
  les soignants ou soi-même)
• Se respecter , parler, négocier ,permettre aux
  paramédicaux de sapproprier cet espace de
  liberté rester ouvert et flexible
• Prendre des décisions , ne pas  laisser
  traîner 
• Comprendre que ça prend du temps
• tout ce qui ne se dit pas ou ne sécrit pas ne
  se fait pas  
  Azoulay, SRLF 2009
• PAS DE REUNION ETHIQUE IDEALE
  !!!!
• complexité et créativité ressource
  éthique

35
Conclusion

• Bien sûr ne pas les arrêter !!!
• Pas de réunion idéale
• Trouver chez chacun le chemin vers une décision
  collégiale
• Espace de liberté de parole et déchange que
  toute léquipe doit sapproprier

36
Merci de votre attention