Diapositiva 1

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Università degli studi
di Firenze Dipartimento di Medicina
Interna Corso di Nefrologia Insuffici
enza renale cronica I Giorgio La Villa
(coordinatore) Marcello Amato Paola
Romagnani Maurizio Salvadori
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Sindromi nefrologiche principali
Insufficienza renale acuta Insufficienza renale rapidamente progressiva
Insufficienza renale cronica Sindrome nefritica acuta
Sindrome nefrosica Alterazioni urinarie asintomatiche
Ostruzione della via escretrice Infezione del rene e delle vie urinarie
Difetti del trasporto tubulare Ipertensione arteriosa
Nefrolitiasi
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Insufficienza renale cronica

• Definizione
• Sindrome clinica caratterizzata dal progressivo
  ed irreversibile deterioramento della funzione
  renale, dovuta alla riduzione del numero di
  nefroni funzionanti ed indicata dalla riduzione
  del filtrato glomerulare

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• Funzioni del rene
• 1) Eliminazione Escrezione urinaria,
  catabolismo tubulare
• 2) Regolazione del volume e della composizione
  del liquido
• extracellulare (ed intracellulare)
• 3) Funzioni endocrino-metaboliche

La sindrome uremica è dovuta non solo alla
ritenzione delle scorie azotate, ma anche alla
perdita delle altre funzioni del rene, con
alterazioni del ricambio idro-elettrolitico, dell
equilibrio acido-base, del metabolismo lipidico e
glucidico, dellomeostasi circolatoria e
delleritropoiesi ciò si ripercuote su tutte le
cellule dellorganismo e quindi sui più svariati
organi ed apparati
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IRC vs. nefropatia cronica
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Fisiopatologia dellIRC 1
Deficit di eliminazione Conseguenze
Ritenzione dei prodotti termi-nali del metabolismo azotato (urea, creatinina, acido urico, amine, derivati guanidinici) Conseguenze anoressia, nausea, prurito, pericardite, polineuropatia, encefalopatia piastrinopatia
Alterazioni endocrino- metaboliche Conseguenze
attivazione della vitamina D ipocalcemia, osteodistrofia
produzione di eritropoietina anemia
produzione di renina ipertensione, ritenzione di sodio, scompenso cardiaco
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Fisiopatologia dellIRC 2
Alterazione dellequi- librio idroelettrolitico ed acido-base Conseguenze
fosfato iperfosfatemia, osteodistrofia
potassio iperkaliemia
magnesio ipermagnesiemia, osteodistrofia
bicarbonato acidosi metabolica, osteodistrofia
acqua ritenzione idrica, iponatremia
sodio espansione della volemia e del compartimento interstiziale, ipertensione, edemi, scompenso cardiaco
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Eziologia e note di epidemiologia
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Eziologia dellIRC
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Incidenza ESRD nei principali registri di dialisi
Italia circa 130 casi
Nuovi casi per 1.000.000 di abitante
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Incidenza nefropatia diabetica
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Prevalenza dellIRC terminale in Italia
40.000
Per milione di abitanti
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Incidenza e prevalenza dellIRC in Toscana
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Distribuzione per fasce di età dei pazienti in
terapia dialitica
pmp
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Prevalenza dellIRC terminale in Italia per
malattia renale ed età
Vasc. ESRD Diab.
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Costo dellIRC terminale per il SSN

• Linsufficienza renale cronica terminale (40.000
  pazienti circa) assorbe il 10 delle risorse
  sanitarie
• Il costo per il SSN di un paziente con IRC
  terminale è di circa 60.000 euro/anno
• LIRC terminale è la malattia più costosa
  insieme alla demenza senile (DS)
• I costi dellIRC terminale sono praticamente
  tutti diretti (a carico del SSN), quelli della
  DS quasi tutti indiretti (a carico del paziente
  e della sua famiglia

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Stadiazione dellIRC
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CKD (nefropatia cronica) stadiazione

• soggetto a rischio di nefropatia (es. diabetico)
  ovvero con malattia renale in atto e funzione
  renale conservata (GFR gt 90 ml/min)
• insufficienza renale lieve (GFR 89 - 60 ml/min)
• insufficienza renale moderata (GFR 59 - 30
  ml/min)
• insufficienza renale severa (GFR 29 - 15 ml/min)
• insufficienza renale terminale (GFR lt 15 ml/min o
  dialisi)

La classificazione in stadi, inizialmente
dellinsufficienza, è oggi una classificazione
della nefropatia cronica, per sottolineare
limportanza della prevenzione
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Conseguenze metaboliche
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stadi delle nefropatie croniche - clinica
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Malattia renale cronica
Stadio GFR Prevalenza USA
1 Danno renale con GFR normale o ? gt 90 3.3
2 Danno renale con GFR lievemente ? 60-89 3.0
3 Moderata ? GFR 30-59 4.3
4 Severa ? GFR 15-29 0.2
5 Pre-uremia/ uremia lt15 o Dialisi 0.1
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IRC significato clinico

• Le conseguenze principali delle nefropatie
  croniche sono lo sviluppo di insufficienza renale
  terminale, che richiede una terapia sostitutiva
  (dialisi o trapianto) e laumento degli eventi
  cardiova-scolari. Poiché gli individui con IRC
  sono spesso anziani ed il declino del GFR è
  lento, la maggior parte di questi soggetti non
  arrivano allo stadio terminale. Tuttavia la
  riduzione del GFR determina numerose
  complicazioni, quali ipertensione, anemia,
  malnutrizione, osteodistrofia, neuropatia e
  riduzione della qualità della vita. Il problema
  principale di questi pazienti è peraltro
  laumento della mortalità e morbilità CV. Da
  questo punto di vista, la nefropatia cronica
  lieve-moderata è paragonabile o addirittura
  peggiore del diabete (aumento del rischio di
  circa 5 volte) ed è a sua volta causa di
  ulteriori alterazioni (ipertensione,
  dislipidemia) che incrementano ulteriormente il
  rischio

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La nefropatia come fattore di rischio CV
Rischio Cardiovascolare 3-5 x
Fasi di nefropatia progressiva
IRC
20 -200 x
20 -200 x
Dialisi
Rigetto del trapianto
5x
Trapianto
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Diagnosi
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Diagnosi di IRC

• Diagnosi di insufficienza renale
• Diagnosi di insufficienza renale cronica
• Diagnosi eziologica
• Deterioramento acuto della funzione renale

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Diagnosi di insufficienza renale

• misurazione del GFR (inulina, radioisotopi,
  ClCr)
• creatininemia
• azotemia

Creatinina (mg/dl) x 72
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(No Transcript)
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Diagnosi di insufficienza renale cronica

• Elementi fondamentali
• Documentata riduzione del FG (iperazotemia ed
  ipercreatininemia) da almeno 3 mesi
• Segni e sintomi di uremia da almeno 3 mesi
• Segni e sintomi di osteodistrofia renale
• Riduzione bilaterale delle dimensioni dei reni
• (dimensioni non ridotte nefropatia
  diabetica, amiloidosi renale, malattie cistiche
  del rene)
• Segni spesso presenti ma non diagnostici
• Poliuria (nicturia), isostenuria
• Ipertensione, edemi
• Ematuria, proteinuria, cilindruria
• Anemia
• Iperkaliemia, iperfosfatemia, ipocalcemia,
  acidosi metabolica

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Rx mani di un paziente con osteodistrofia renale.
Osteoporosi diffusa. Riassorbimento delle
falangi distali meglio evidente a livello del 1
e 2 dito della mano destra. Riassorbimento
osseo periostale sul versante radiale del 2 e
3 dito della II falange, bilateralmente.
Calcificazioni dei tessuti molli sul versante
radiale delle articolazioni interfalangee
prossimali del 2 dito della mano sinistra.
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Meccanismi di aggravamento acuto dellIRC

• Ipovolemia
• Assoluta (vomito, diarrea, abuso di
  diuretici, restrizione idrosalina)
• Efficace bassa portata cardiaca,
  ipoproteinemia, etc.
• Farmaci e sostanze nefrotossiche
• Ostruzione
• Tubulare (per esempio da iperuricemia)
• Della via escretrice (calcolosi,
  ipertrofia prostatica)
• Infezioni
• Del rene e delle vie urinarie
• Generalizzate (sepsi)
• Ipertensione maligna o accelerata
• Fattori metabolici
• Ipercalcemia
• Iperfosfatemia

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Prognosi dellIRC terminale
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Cause di morte nei pazienti con ESRD
I pazienti con ESRD non muoiono di uremia, ma di
malattie cardiovascolari, come la popolazione
generale
Dati USA - NKF
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mortalità cardiovascolare ( per anno) nei
pazienti con ESRD
Il rischio CV di questi pazienti è peraltro
elevatissimo
  dato globale diabetici non diabetici
PG 2,8 8 2,6
dialisi 91,2 (X 35) 110,9 77,8
trapianto 5,4 11,1 3,9
Età 45-55 anni - PG popolazione generale
From M.J. Sarnak and A.S. Levey. J Am Soc
Nephrol. 9160A, 1998
34
(No Transcript)
35
Progressione dellenefropatie croniche
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Progressione della nefropatia

• La presenza di una riduzione della funzione
  renale innesca meccanismi di progressione della
  IRC autonomi.
• Questi meccanismi possono fare evolvere la IRC
  fino allo stadio terminale.
• Questo avviene anche se la malattia di base è
  inattiva.
• Le varie malattie possono avere una tendenza
  evolutiva diversa

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• Problematiche della progressione
• patogenesi della progressione
• fattori di rischio di progressione
• stima della progressione
• prevenzione della progressione

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ACE inibitori sartanici
39
(No Transcript)
40
danni a carico del podocita
Iperfiltrazione delle proteine e danno tubulare
41
Iperfiltrazione delle proteine e danno del
podocita
42
Proteinuria e danno tubulare
? permeabilità glomerulare alle macromolecole
? concentrazione di proteine nel lume tubulare
prossimale
Eccessivo riassorbimento tubulare di proteine
Anomalo accumulo di proteine nei lisosomi e nel
reticolo endoplasmatico
Attivazione NF kB mediata e non dei geni ad
attività vasoattiva, proinfiammatoria e
profibrotica

• proliferazione dei fibroblasti

Reazione infiammatoria interstiziale
Sintesi di matrice interstiziale
Fibrosi renale
Remuzzi e Bertani, N Engl J Med 1998
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Altri meccanismi di danno tubulointerstiziale
indotto dalla proteinuria

• In caso di proteinuria non selettiva (la
  proteinuria selettiva non innesca il meccanismo
  della progressione) vengono filtrati tutti i
  componenti necessari per determinare
  lattivazione della via alterna del complemento,
  fino alla formazione del complesso terminale
  C5b-9, capace di ledere le cellule. Daltronde,
  lepitelio tubulare attivato produce e secerne
  nel lume tubulare il C3. In effetti, il ratto
  geneticamente incapace di produrre C6 non
  sviluppa un danno progressivo dopo asportazione
  di 5/6 dei reni, mentre il corrispondente ratto
  selvaggio sviluppa proteinuria, deposito di
  C5b-9 sulle membrane tubulari ed insufficienza
  renale progressiva

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Riduzione congenita del numero dei nefroni e
sviluppo di ipertensione e danno renale nelletà
adulta lipotesi di Barker

• Relazione diretta tra peso alla nascita e numero
  di nefroni
• Relazione inversa tra peso alla nascita e
  ipertensione in età adulta
• Relazione inversa tra numero di nefroni e
  pressione arteriosa, indipendentemente dal fatto
  che il numero dei nefroni sia ridotto
  congenitamente o in età post-natale

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Ritardo di crescita intrauterina
Compromissione dello sviluppo del rene
Riduzione dellarea di superficie di filtrazione
Riduzione dellarea di superficie di filtrazione
Sclerosi glomerulare acquisita
Ipertensione sistemica/glomerulare
Brenner B, Am J Kidney Dis 1994
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FATTORI CHE INFLUENZANO LA PROGRESSIONE VERSO
LIRC TERMINALE 1

• Persistente attività della malattia di base
  (?)
• Ipertensione glomerulare (?)
• Microalbuminuria - Proteinuria (?)
• Ipoalbuminemia (?)
• Ipertensione arteriosa (?)
• Iperglicemia (?)
• Dislipidemia (?)
• Obesità (?)
• Iperfosfatemia (?)
• Fumo (?)
• (?) correggibile (più o meno facilmente)

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FATTORI CHE INFLUENZANO LA PROGRESSIONE VERSO
LIRC TERMINALE 2

• Dieta iperproteica / iperfosforica (?)
• Acidosi (?)
• Anemia (?)
• Etnia (afro-americani, ispanici, nativi
  americani)
• Sesso maschile
• Patologia associata, in particolare malattie
  cardiovascolari
• Altri fattori (iperreninemia, iperaldosteronismo,
  alti livelli di ET-1, deficit di NO)
• (?) correggibile (più o meno facilmente)

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fumo e progressione della nefropatia
La sospensione del fumo riduce la progressione
del 30 circa
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stima della progressione è utile per

• stabilire la data di insorgenza dellESRD
• identificare (e correggere) eventuali fattori
  aggravanti
• implementare nuove misure terapeutiche

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Meccanismi di aggravamento acuto dellIRC

• Ipovolemia
• Assoluta (vomito, diarrea, abuso di
  diuretici, restrizione idrosalina)
• Efficace bassa portata cardiaca,
  ipoproteinemia, etc.
• Sostanze nefrotossiche
• Ostruzione
• Tubulare (per esempio da iperuricemia)
• Della via escretrice (calcolosi,
  ipertrofia prostatica)
• Infezioni
• Del rene e delle vie urinarie
• Generalizzate (sepsi)
• Ipertensione maligna o accelerata
• Fattori metabolici
• Ipercalcemia
• Iperfosfatemia