INCONTINENZA URINARIA RIABILITAZIONE

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GIORNATE SCIENTIFICHE NAPOLI 2-4 Ottobre 2003
Corso Educazionale in Uroginecologia Trattamento
riabilitativo
S. Miele
Ospedale Fatebenefratelli di Napoli Dipartimento
Materno Infantile Primario Prof. A. Chiàntera
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Il trattamento riabilitativo

• Ripristina i sinergismi muscolari
  respiratorio-addomino-perineali.
• Ristruttura lo schema corporeo.
• Migliora la perfomance perineale.
• Facilita il controllo sfinteriale uretrale ed
  anale.
• Migliora la qualità di vita sessuale.

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Funzioni del pavimento pelvico

• SUPPORTO E SOSTEGNO DEI VISCERI
• CONTENIMENTO DEGLI AUMENTI PRESSORI ADDOMINALI
• MODULAZIONE DELLA CAPACITA VESCICALE,
  INTESTINALE E SESSUALE
• SINERGISMO SFINTERIALE
• INTERVENTO NEI MECCANISMI DEL PARTO

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ATTIVITA MOTORIE DEL PAVIMENTO PELVICO

• ATTIVITA AUTOMATICHE
• ADATTAMENTI POSTURALI (COATTIVAZIONE TRA I
  GLUTEI, GLI ERETTORI SPINALI, PIRIFORMI).
• AUTOMATISMI CHE PRECEDONO E SEGUONO LO
  SVUOTAMENTO URINARIO E FECALE.
• ATTIVITA RIFLESSE
• TOSSE, STARNUTO, SFORZO, VALSALVA, MASSIMO
  CONTENUTO VISCERALE.
• ATTIVITA VOLONTARIA (P.C.Test)
• INTERRUZIONE DELLA MINZIONE, RINVIO DELLO
  SVUOTAMENTO. MANTENIMENTO DELLA EREZIONE.

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Centri nervosi funzione vescico-sfintero-perineal
e

• Corteccia circonvoluzione precentrale-supero
  laterale-superomediale.
• Corteccia laterale prefrontale emisfero destro.
• Lobulo paracentrale sfintere periuretrale.
• Gangli della base.
• Talamo, ipotalamo, locus ceruleus, amigdala.
• Grigio periacquiduttale.
• Centro pontino della minzione (nucleo di
  Barrington). Regione L.
• Simpatico (D10 - L2)
• Centro sacrale di Onuf (S2 - S4)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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La Perineologia
Interdipendenza tra sfera genitale ed apparato
sfinteriale urinario ed intestinale
( J. Beco 2001)
ASSE FUNZIONALE SESSUALE ASSE FUNZIONALE
URINARIO ASSE FUNZIONALE INTESTINALE
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DISSINERGIA
Errore di attivazione e reclutamento nei modi e
nel tempo dellattività motoria pelvica
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• DISSINERGIA ORGANICA
• Lesioni corticali
• Lesioni del cervelletto
• Sindrome extrapiramidale
• Lesioni dellunità motoria
• Riduzione fibre 1 e 2 tipo
• DISSINERGIA FUNZIONALE
• Aspetti della personalità. Ansia. Depressione.
  Somatizzazione. Panico. Colon irritabile.
  Disturbo ossessivo-compulsivo. Traumi sessuali.
  Dolore pelvico-viscerale (es contrazione
  antalgica dopo perineoplastica, episiotomia,
  coccigodinia)

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Effetti della Dissinergia organico-funzionale

• DIFETTI DI STATICA PELVICA
• INCONTINENZA URINARIA
• DISFUNZIONE INTESTINALE
• DISFUNZIONE SESSUALE

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Asse funzionale sessuale

• Vaginismo
• Ipo-Anorgasmia
• Ridotto piacere sessuale

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Asse funzionale intestinale

• Incontinenza anale
• Stipsi
• Sindrome dellelevatore dellano
• Proctalgia fugax
• Stipsi dellinfanzia
• Emorroidi

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Asse funzionale urinario

• Ritenzione urinaria
• Urgenza-frequenza
• Iperattività vescicale
• Incontinenza urinaria da sforzo
• Dissinergia uretro-vescicale

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Fattori della continenza urinaria

• Integrità anatomica viscerale
• Integrità dei circuiti neuronali
• Trofismo
• Integrità anatomica muscolo-fasciale
• Integrità dei SINERGISMI respiratorio-addomino-pel
  vici

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• Lo sforzo ed i colpi di tosse, nei soggetti con
  normali riflessi di difesa, sono preceduti da
  co-contrazione dei muscoli addominali e pelvici
  che dirigono i vettori di forza verso lalto
  risparmiando i visceri e la fascia endopelvica
• VALANCOGNE e GUILLARME
• (2001)

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Continenza sotto SFORZO

• 1960 - Enhorning gradiente pressorio
• 1970 - Beck ripiegamento uretrale
• 1994 - De Lancey effetto ad amaca
• 1998 - Zivkovic importanza del comparto
  posteriore

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MODIFICAZIONI DELLA INTEGRITA ANATOMICA
NEURO-MUSCOLO-FASCIALE
DISSINERGIA
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TAPPE DELLA RIABILITAZIONE

• INFORMAZIONE
• COSCIENTIZZAZIONE
• COORDINAZIONE RESPIRATORIA
• RINFORZO MUSCOLARE
• AUTOMATIZZAZIONE DEI RIFLESSI

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VALUTAZIONE PERINEOLOGICA

• Anamnesi. Diario minzionale. Compliance.
• Profilo vaginale (H.W.S.) in clino-ortostatismo,
  dopo Valsalva.
• Bilancio muscolare.
• Q.Tip test (10-15 gradi).
• Esplorazione rettale.
• Esame neurologico.
• Abdo-test.
• Tecniche di imaging.
• Urodinamica.
• Esame elettrofisiologico.

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ESERCIZI DI KEGEL

• Training muscolare di rilassamento e
  potenziamento del pavimento pelvico
• Coordinazione respiratorio addomino perineale
• Stimolazione propriocettiva
• Coscientizzazione
• Modulazione tonica e fasica
• Automatizzazione dei riflessi allo stress

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BIOFEEDBACK

• Tecnica di apprendimento attraverso segnali
  luminosi o sonori di una funzione fisiologica non
  rilevata a livello di coscienza (RETROCONTROLLO)
• POSITIVO
• (migliora unattività)
• NEGATIVO
• (rallenta o diminuisce una funzione)

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STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE (S.E.F.)

• Utilizza correnti bifasiche di 5 20 Hz di
  frequenza, 40 160 mA di ampiezza, per 0,5 1
  msec di durata, per 15 20 minuti a seduta
• A.M.F.E.S.
• (ACUTE MAXIMAL FUNCTIONAL ELECTRICAL STIMULATION)
• corrente bifasica di 20 Hz
• URGE INCONTINENCE
• C.L.I.S.
• (CHRONIC LOW-INTENSITY STIMULATION)
• Corrente bifasica di 50 Hz, 30 80 mA per 02- 1
  msec
• STRESS INCONTINENCE

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CHINESITERAPIA PELVI-PERINEALE (C.P.P.)

• si propone quattro obiettivi
• Obiettivo ginecologico
• turbe della statica pelvica.
• Obiettivo uroginecologico
• trattamento della incontinenza urinaria.
• Obiettivo colonproctologico
• trattamento dellincontinenza fecale.
• Obiettivo sessuologico
• qualità della sessualità

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CHINESITERAPIA PELVI-PERINEALE (C.P.P.)

• La CPP ha carattere preventivo e curativo
• E preventiva nel post-partum, prima e dopo
  terapia chirurgica, nelle algie perineali, nei
  casi di allettamento, limitazione dellattività
  fisica.
• E terapeutica nellincontinenza urinaria da
  sforzo, nellincontineza fecale, nellurgenza,
  nel prolasso di primo grado, nelle turbe
  sessuali.
• Il meccanismo dazione è dovuto allipertrofia
  delle fibre muscolari del pubococcigeo,
  allaumentato input afferenziale alla corteccia,
  allattivazione del riflesso pudendo pelvico
  (inibizione detrusoriale) miglioramento dei
  meccanismi di controllo di chiusura uretrale.

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CHINESITERAPIA
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LAmerican Urologic Association raccomanda gli
esercizi e le tecniche di riabilitazione prima di
ogni intervento chirurgico che riguardi la sfera
genitale femminile. In particolare lincontinenza
urinaria prima di essere trattata chirurgicamente
deve essere preceduta da tutti i presidi
terapeutici non chirurgici.
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TERAPIA INTEGRATA DELLA I.U.S.
 I.U.S ASSOCIATA A DIFETTI GRADO 0-1 SECONDO
.H.W.S. Riabilitazione per due mesi.
Rivalutazione. Eventuale
T.V.T. I.U.S ASSOCIATA A DIFETTI GRADO 1-2
Riabilitazione seguita da chirurgia
Riabilitazione dopo 60 giorni dallintervento I.
U.S. ASSOCIATA A DIFETTI DI GRADO 3-4
Chirurgia Riabilitazione dopo 30 giorni
dallintervento. 
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TERAPIA INTEGRATA DELLA URGE INCONTINENCE

• RIABILITAZIONE
• TERAPIA FARMACOLOGICA

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Clinical Evidence (2003) ritiene UTILIgli
esercizi muscolari per il pavimento pelvico nella
incontinenza urinaria da sforzo.PROBABILMENTE
UTILIi coni vaginali ad incremento di peso.DI
UTILITA NON DETERMINATAil Biofeedback, la
elettrostimolazione funzionale, la ginnastica
vescicale, la perdita di peso.DISCUTIBILIgli
estrogeni.

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Dal sito Internet MINISTERO DELLA SALUTE si
evince che in ITALIA sono 624 i Centri
Accreditati per la Riabilitazione Ambulatoriale
in Ostetricia e Ginecologia
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Distribuzione Regionale

• Campania 64 Calabria 10
• Toscana 94 Piemonte 9
• Sicilia 68 Friuli V.G. 9
• Sardegna 73 Marche 25
• Lombardia 48 Emilia Romagna 3
  
• Veneto 15 Liguria 7
• Abruzzo 29 Molise 5
• Trento 3

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CONCLUSIONI

• La riabilitazione corregge le dissinergie
  respiratorio-addomino-perineali e le sue sequele.
• La riabilitazione previene ma non corregge i
  difetti di statica.
• La riabilitazione va considerata uno strumento
  indispensabile al miglioramento della qualità
  della vita e non il mascheramento di un
  fallimento chirurgico.