UNIVERSITA

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UNIVERSITA DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO
II Scuola di specializzazione in
Pediatria Direttore Prof. R.Troncone
GESTIONE DEL NEONATO CON CRISI DI APNEA Mercoledì
12/12/12
AIF Dott.ssa E. DAntonio
Tutor Dr. F. Raimondi
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APNEA DEL NEONATO

• Pausa del respiro gt 20
• Pausa del respiro gt10 o lt20 accompagnata da
• Desaturazione
• - Riduzione 5 della SatO2 lt 80
• Bradicardia
• Diminuzione della FC gt 30 rispetto alla FC di
  base
• Inizia entro 1.5-2 dallinizio dellapnea
• È mediata dallipossia per stimolazione dei
  recettori carotidei e per effetto diretto a
  livello cardiaco

N.B. episodi di bradicardia transitoria si
verificano spesso nel neonato VLBW, ma tali
episodi sono mediati da un aumento del tono
vagale
Darnall et al,Respir Physiol Neurobiol 2010
Gamble YD et al, J Perinat, 2007 Finer NN et
al., Pediatrics, 2006 AAP, Commette on Fetus and
Newborn, Pediatrics, 2003
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Respiro periodico

• Alternanza, in successione, di almeno tre periodi
  di respiro regolare della durata di 20 e fasi di
  apnea 10
• Rappresenta il 2-3 del tempo respiratorio nel
  neonato a termine sano e il 25 nel neonato
  pretermine
• Deglutire durante la pausa del respiro è tipico
  dellapnea e non si verifica nel respiro
  periodico

Finer NN et al., Pediatrics, 2006
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Classificazione

• Centrale interruzione del flusso aereo e
  dellatto respiratorio (40)
• Ostruttiva interruzione del flusso aereo in
  presenza di uno sforzo respiratorio inefficace
  (10)
• Mista i 2 elementi coesistono o allinterno
  della stessa pausa respiratoria o in epoche
  differenti (50)

Moriette G et al., Arch Pediatr 2010 Finer NN et
al, Pediatrics, 2006 Finer NN et al, J Pediatr,
1992
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CAUSE DI APNEA E/O BRADICARDIA NEL NEONATO
- PRIMARIE O IDIOPATICHE IMMATURITÀ DEL CENTRO
DEL RESPIRO FASE REM DEL SONNO COLLASSO DELLE
VIE AEREE - SECONDARIE INFEZIONI SEPSI
MENINGITE, POLMONITE NEC SOFFERENZA
RESPIRATORIA EMORRAGIA POLMONARE OSTRUZIONI
DELLE VIE AEREE ATELETTASIA PARALISI DEL
NERVO FRENICO MIP GRAVE PNEUMOTORACE DIFETTI
METABOLICI IPOGLICEMIA IPOCALCEMIA IPO/IPERNAT
REMIA IPERAMMONIEMIA ACIDEMIE ORGANICHE
DISTURBI CARDIOVASCOLARI IPO/IPERTENSIONE
ARTERIOSA SCOMPENSO CARDIACO PDA IPOVOLEMIA PO
LICITEMIA AFFEZIONI DEL SNC CONVULSIONI EMORRA
GIA CEREBRALE ENCEFALOPATIA IPOSSICO-ISCHEMICA K
ERNICTERUS DISTURBI GASTRO-INTESTINALI ALIMENTA
ZIONE PER OS E PER GAVAGE GER.
ESOFAGITE PERFORAZIONE INTESTINALE FARMACI
SOMMINISTRATI ALLA MADRE NEL TRAVAGLIO MORFINA B
DZ ANEMIA GRAVE
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APNEA DEL NEONATO

• QUADRO BIOCHIMICO (EGA)
• Riduzione della paO2
• Aumento della paCO2
• Acidosi
• MONITORAGGIO -neonati con patologie acute lt 44
  weeks
• 
  -neonati ricoveratilt 36 weeks
• Frequenza Cardiaca
• Frequenza Respiratoria
• SpO2
• Flusso aereo nasale
• Temperatura cutanea, rettale e dell'incubatrice

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APNEA DEL NEONATO

• ESAMI DI LABORATORIO
• Ht, glicemia
• elettroliti plasmatici (Na, K, Ca)
• EAB
• emocromo completo
• emocoltura
• puntura lombare
• esami metabolici
• ESAMI STRUMENTALI
• ECG, ecocardio
• Eco encefalo
• Rx torace

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A.O.P. (Apnea of Prematurity)

• Si verifica in neonati pretermine
• -80-100lt 30wks
• -50 a 30-32wks
• -10 a 34wks
• Generalmente si risolve nel tempo (36-44wks di
  età post-concezionale)
• Causa ripetuti episodi di ipossia cerebrale
• Non ci sono evidenze su outcome neurologico a
  lungo termine

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Trattamento

• Stimolazione tattile risolve un episodio isolato
  di apnea centrale ma non è efficace per la
  prevenzione dellAOP
• Riposizionamento della testa sulla linea mediana
  con collo in posizione neutrale o lievemente
  esteso (apnea ostruttiva)
• Aspirazione delle vie aeree
• O2 terapia a flusso libero o con ambu e maschera
  alla stessa FiO2 a cui era precedentemente
  esposto

Baucschatz et al., Acta Pediatr 2008
Sher TR, Pediatr Phys Ther
2002
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Flow-Chart
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Terapia medica
Se lt 34 ws di EG e/o PN lt 1500 gr
profilassi con metilxantine (I scelta caffeina)

• episodi di apnea gt 6/die
• assenza di risposta alla stimolazione tattile
• necessità di O2 terapia

Se gt 34 ws di EG o PN gt 1500 gr
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METILXANTINE

• Riducono gli episodi di apnea centrale (il 15-20
  dei neonati non risponde alla terapia)
• Sono antagonisti dei recettori dellADENOSINA
• Rilasciano la muscolatura liscia bronchiale,
  riducendo le resistenze delle vie aeree,
  stimolano i centri del respiro, migliorano la
  contrattilità del diaframma, aumentano la
  compliance polmonare.
• EFFETTI COLLATERALI
• Tachicardia
• Irritabilità
• Aumento della diuresi
• Riduzione del flusso ematico cerebrale
  (aminofillina)

Schmidt B et al, JAMA, 2012 Henderson-Smart DJ
et al, Cochrane Database Syst Rev, 2010 Schmidt B
et al, NEJM, 2007
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• Caffeina citrato (fl, 20 mg/ml)
• dose attacco 20 mg/Kg per os o e.v.
• dose di mantenimento 5 - 10 mg/Kg/die, 1 volta,
  
• 
  per os o e.v., a 24 h dalla dose carico
• Il livello plasmatico va controllato
  ogni 3-4 giorni (v.n. 5-20 ?g/ml)
• Farmaco di I scelta
• Agente più efficace per realizzare una
  estubazione
• con successo nei pretermine
• Riduce il tasso di BPD nei VLBW
• Migliora outcome neurologico a 21 mesi di vita
• Aminofillina (Aminomal fl, 2.4 mg/ml)
• dose attacco 4 8 mg/Kg per os o e.v.
• dose mantenimento 1.5 3 mg/kg dose ogni 8
  12 h
• Il livello plasmatico va
  controllato ogni 3-4 giorni (v.n. 5-12 ?g/ml)
• Aumenta la contrattilità della muscolatura
  toracica
• Ha effetti broncodilatatori

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(No Transcript)
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• Doxapram (NON DISPONIBILE IN ITALIA!)
• usato se CPAPmetilxantine falliscono
• dose attacco 1 mg/Kg e.v.
• dose di mantenimento 0.5-2.5 mg/Kg/h, in
  infusione continua o 6-24 mg/kg ogni 6 h
• -Aumenta il volume corrente e il volume minuto
• -Effetti collaterali ipertensione, aumento del
  rischio di ritardo mentale nei neonati VLBW
  sottoposti a trattamento prolungato, riduzione
  del flusso ematico cerebrale.
• Attenzione effetti collaterali a lungo
  termine!!

Benard et al. Arch Pediatr 2005 Yost. CNS Drug
Rev. 2006
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Classificazione funzionale

• Spontanea apnea con minimi cambiamenti
  fisiologici, di breve durata, ad autorisoluzione
  o un episodio che accade una o due volte in 24h
• Media/moderata include apnea bradicardia e/o
  desaturazione di media entità. Richiede
  intervento terapeutico meno vigoroso dellapnea
  grave
• Grave apnea prolungata associata con bradicardia
  persistente e cianosi centrale. Richiede
  stimolazione vigorosa, O2 terapia e/o
  ventilazione assistita

Mayock DE, University of Washington, 2000
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INIZIO TERAPIA MEDICA
Treatment Indication
Definition of Apneic Event by Type of Intervention
frequent episodes associated with desaturations
(SaO2lt80) and/or bradycardia (HRlt80) e.g., one
or more per hour over a long period of time such
as 12-24 hours
 
No Intervention Required
multiple episodes more than 6 over a 12 hr
period or 12 over a 24 hr period

• light touch, stroke back
• associated with desaturations lt80 bradycardia
  lt90

Mild
more than 2 episodes in a 24 hr period

• move infant, i.e. roll over, re-position, etc.
• O2 administered

Moderate
more than 1 episode in a 24 hr period

• prolonged vigorous stimulus
• PPV with or without O2

Severe
 
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APNEA DEL NEONATO

• La persistenza delle apnee, nonostante la terapia
  farmacologica, pone lindicazione per la CPAP o
  per la VM
• Utile inizio precoce della terapia con caffeina
  anche in neonati pretermine in CPAP o in VM
  poiché ne riduce la durata e migliora loutcome
  neurologico

Peter G Davis at al., J Pediatric 2010
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C-PAP (Continuous Positive Airway Pressure)

• Migliora lespansione polmonare
• Mantiene disteso il polmone durante
  lespirazione
• Migliora il rapporto ventilazione-perfusione
• Riduce le resistenze vascolari polmonari
• Migliora il flusso mucociliare e riduce il
  rischio di infezioni
• Stimola il rilascio e la funzione del surfattante

AUMENTA LA CFR CON STABILIZZAZIONE DELLA GABBIA
TORACICA E AUMENTO DELLE FORZE DI TRAZIONE
CHE IL TORACE ESERCITA SULLE PRIME VIE AEREE
Pantalitschka et al. Arch Dis Child 2009 Morley
et al., Clin. Perinatol, 2006
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Più efficace della VM nel trattamento dellAOP
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NICHD AOP Group

• Non è stato raggiunto un consenso riguardo la
  definizione, la diagnosi e il trattamento
  dellAOP
• La tecnologia a disposizione non è usata di
  routine per documentare in tempo reale gli eventi
  associati allapnea
• Il tempo necessario per dimostrare un
  miglioramento dellAOP con uno specifico
  trattamento non è stato stabilito
• Il periodo di osservazione necessario dopo la
  terapia dellAOP non è noto
• Gli effetti dellAOP sullo sviluppo neurologico a
  lungo termine sono poco caratterizzati e sono
  difficili da attribuire allAOP stessa o al danno
  cerebrale nel neonato prematuro

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God bless Pediatricians...
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(No Transcript)