Diapositiva 1

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Hallazgos de la Fiscalización al Sistema
Acreditación
17de Enero de 2011
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PROGRAMA DE FISCALIZACION A ENTIDADES
ACREDITADORAS

• Fiscalización Regular
•  
• Corresponde a aquellas acciones fiscalizadoras
  que responden a la planificación anual de la
  Intendencia de Prestadores, sobre aquellas
  variables evaluadas como de mayor riesgo tanto en
  la constitución como en el funcionamiento de las
  Entidades Acreditadoras, así como durante el
  proceso de acreditación realizado a los
  prestadores institucionales que le fueron
  asignados.
•   
• Fiscalización Extraordinaria
•  
• Corresponde a aquellas acciones fiscalizadoras
  que se efectúan a requerimiento fundados de
  clientes externos o internos de la
  Superintendencia, así como también a consecuencia
  de los hallazgos o medidas sancionatorias
  producto de una fiscalización regular.
•  

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(No Transcript)
4
(No Transcript)
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Cumplimiento de la normativa vigente
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Respecto del reglamento del sistema de
acreditación para los prestadores institucionales
de salud. Decreto N 15 de 2007
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• Artículo 11 letra c y d) nómina del personal y
  sus contratos ..antecedentes que acrediten
  suficientemente la posesión por la solicitante de
  la infraestructura mínima .oficinas y equipos
  informáticos, así como los recursos humanos de
  apoyo suficientes para el cumplimiento de sus
  funciones ( artículo 10)
• En la mayoría de las fiscalizaciones se observan
  oficinas virtuales, con poco o mínima
  infraestructura que de cuenta de la actividad que
  realizan, llegando incluso a estar ubicadas en
  aéreas residenciales.
• Respecto del recurso humano y apoyo suficiente,
  si bien es cierto, informan contar con
  secretarias, estas no cumplen un horario a
  permanencia en las dependencias de la entidad.
• Respecto de los contratos existen EA con
  contratos expirados de sus evaluadores, y también
  inexistencia de contratos de secretaria

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• Artículo 15 deberán informar a la intendencia de
  prestadores respecto de todo cambio relevante que
  experimente en materia de personal o en
  cualquiera otro de los antecedentes
• Se observa cumplimiento parcial de este punto
• Ejemplos cambios de domicilio, desvinculación
  del personal, incorporación de secretarias, etc.
• El plazo para informar los cambios establecido
  en el reglamento es tan pronto ellos ocurran y
  son atributos de gran incidencia en la
  fiscalización.

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Titulo IV

• Articulo 20.. Dentro del quinto día hábil de
  recibido dicho pago la EA comunicará al prestador
  y a la intendencia el día que dará inicio al
  proceso de evaluación.
• Se sugiere adoptar como buena práctica que cuando
  la EA informe a la intendencia y al prestador el
  inicio del proceso, también envíe carta Gantt con
  nomina de evaluadores, fechas de reuniones de
  inicio y cierre del procedimiento, declare las
  asesorías de la EA y de cada uno de los
  evaluadores que participarán, informando si
  dichas asesorías son en carácter particular o
  asociadas a una empresa, identificando a esta
  última.

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• Artículo 21. Referente al campo de acción de
  las EA.
• Las EA que quieran solicitar ampliar su campo de
  acción de desempeño a los nuevos estándares
  publicados durante el 2010 debieran comenzar las
  gestiones en ese sentido ante la Intendencia.
• Actualmente dos autorizadas a evaluar los nuevos
  estándares y dos en evaluación

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• Artículo 23. Con todos los antecedentes que
  reúnan y documentos que elaboren en cada
  procedimiento los evaluadores se deberá conformar
  un expediente individual,
• Las pautas de cotejo requeridas en la
  fiscalización no se encuentran siempre
  disponibles en la oficinas de la EA
• No están en forma escrita la justificación de la
  evaluación realizada en las pautas de cotejo u
  otro instrumento que la entidad haya destinado
  para ello
• No se identifica el nombre del evaluador en las
  pautas de cotejo

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Respecto de la Circular IP N7Imparte
instrucciones a las entidades acreditadoras
autorizadas sobre el informe de acreditación 16
de diciembre de 2009
Considerandos
3) La consiguiente necesidad de asegurar que
dicho Informe abarque todos los aspectos
relevantes y pertinentes acaecidos durante el
proceso de acreditación y que posea un orden
lógico en el desarrollo de sus fundamentos de
hecho y normativos, de modo que se asegure la
claridad, razonabilidad y socialización de la
decisión que en él se contiene .
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Instrucciones respecto del formato del informe de
acreditación y de los procedimientos que las
entidades deberán seguir tendientes a su
elaboración
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Lo encontrado en las fiscalizaciones de las
Entidades Acreditadoras (EA).

• Inexistencia Medidas internas adoptadas por las
  EA para garantizar el adecuado uso del sistema
  informático
• En la mayoría de los informes no se está
  garantizando que los contenidos definitivos de
  dicho informe sean un fiel reflejo de todos los
  hallazgos que la entidad hubiere efectuado
  durante la evaluación del prestador , esto debido
  a que los informes son demasiados escuetos y no
  refleja en el escrito los hallazgos encontrados .
• Por ejemplo en un informe aparece escrito así
  cumplieron con lo establecido en el estándar
• DP1.2 Gestión de reclamos
• DP2.1 Consentimiento informado
• DP3.1 Aprobación ética
• Este punto ha ido lentamente mejorando pero aún
  no es el óptimo establecido en la circular

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• Inexistencia de un procedimiento en el que se
  explicitan las funciones especificas de todas
  las personas que participan en la confección del
  informe de acreditación y en el ingreso de los
  datos del mismo sistema informático
• Algunas entidades fiscalizadas han remitido a la
  intendencia sus procedimientos

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Instrucciones respecto del formato del informe de
acreditación y de los procedimientos que las
entidades deberán seguir tendientes a su
elaboración

• 1.7.8 La Entidad Acreditadora deberá llevar un
  registro escrito o informático en el que se
  dejará constancia de la opinión de los
  profesionales evaluadores de la Entidad y del
  Director Técnico, especialmente cuando entre
  ellos, o entre ellos y la directiva de la
  Entidad, existan dudas o discrepancias respecto
  de los contenidos y decisiones del Informe. Dicho
  registro deberá estar permanentemente a
  disposición de la acción fiscalizadora de la
  Intendencia de Prestadores.

Lo encontrado en las fiscalizaciones de las EA
respecto de la instrucción 1.8

• En la mayoría de las fiscalizaciones efectuadas
  no existe este registro, en algunas entidades
  existe un registro parcial ya que da cuenta sólo
  de las dudas y discrepancias, luego de las
  fiscalizaciones esto ha ido mejorando pero aún no
  llega a su óptimo por parte de todas las
  entidades
• En ninguna de las entidades fiscalizadas existe
  un registro de los hallazgos y opiniones de los
  evaluadores, esto aún no lo constatamos en
  ninguna entidad

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Instrucciones respecto del formato del informe de
acreditación y de los procedimientos que las
entidades deberán seguir tendientes a su
elaboración
2 Respecto de la confección del Informe de
Acreditación 2.1. Las personas que sean
designadas a este efecto por la Entidad deberán
transcribir los datos que exigen los distintos
rubros y espacios de la pantalla titulada
Informe de Acreditación del Sistema Informático
del Sistema de Acreditación señalado en el
numeral 1.1..
Lo encontrado en las fiscalizaciones de las EA
respecto de la instrucción 2

• No existe un procedimiento escrito de las
  personas designadas por la EA para esta función.
  Se ha informado verbalmente durante el proceso de
  fiscalización que es el director técnico el
  encargado en la mayoría de los casos.
• Actualmente las entidades fiscalizadas han
  elaborados sus procedimientos y los han remitido
  a la intendencia, sólo una de las entidades que
  aún no han sido fiscalizadas lo ha remitido

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Instrucciones respecto del formato del informe de
acreditación y de los procedimientos que las
entidades deberán seguir tendientes a su
elaboración
2.3.1. Cada vez que sea necesario referirse a la
evaluación de una Característica, ella deberá ser
identificada por su numeración, según la que
establezca el Manual del correspondiente Estándar
evaluado. Cuando haya que referirse a cada uno de
los Hechos Medibles que verifican el cumplimiento
de las Características, se les mencionará como
primer hecho medible de la característica
XX-XX, segundo hecho medible de la
característica XX-XX, etc., siguiendo el orden
en que tales hechos medibles se presentan en la
respectiva Pauta de Cotejo.
Lo encontrado en las fiscalizaciones de las EA
respecto de la instrucción 2.3.1

• Esta información con este nivel de detalle sólo
  se ha recibido en un informe previo a la reunión
  de fiscalización con las entidades y
  posteriormente ha mejorado pero no con el detalle
  deseado, existe una entidad que actualmente se
  encuentra elaborando el informe que cumple con lo
  establecido en esta circular

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Instrucciones respecto del formato del informe de
acreditación y de los procedimientos que las
entidades deberán seguir tendientes a su
elaboración
2.3.4. En el rubro titulado Hallazgos deben
describirse pormenorizadamente todos los hechos
constatados por la Entidad, según lo exijan los
respectivos verificadores de cada característica
del Estándar evaluado.
Lo encontrado en las fiscalizaciones de las EA
respecto de la instrucción 2.3.4

• Previo a la reunión de fiscalización con las
  entidades acreditadoras, este punto sólo existía
  una entidad que ha descrito en forma
  pormenorizada todos los hechos constatados por la
  entidad, el resto de las entidades se ha limitado
  a nombrar la característica
• En la actualidad existen dos entidades trabajando
  en informes de acreditación cumpliendo con la
  circular detalladamente

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Ejemplos del punto 2.3.4

• DP 4.1 Convenios Docentes asistenciales
• DP 4.2 Actividades Docentes de Pregrado
• GCL 1.1 Evaluación Pre anestésica
• GCL 1.2 Selección pacientes CMA
• AOC 2.1 Derivación
• APL 1.1 Compra a terceros autorizados
• APF 1.1 Compra a terceros autorizados
• APE 1.1 Compra a terceros autorizados
• APT 1.2 Seguridad
• DP1.1 Carta de derechos Aprobado
• DP1.2 Gestión de reclamos Aprobado
• DP2.1 Consentimiento informado Aprobado
• DP3.1 Aprobación ética Aprobado

Entidad 1
Entidad 2
Entidad 3
CARACTERÍSTICA DP 1.1 Primer hecho medible de la
Característica DP 1.1 Se constata carta de
derechos del paciente que incluye los derechos
relativos a no discriminación, respeto a la
privacidad y pudor, información al paciente o
responsables, información del carácter docente
asistencial, la carta se encuentra enmarcada en
las paredes y disponible en los sectores de
acceso principal, en los sectores de espera de
mayor afluencia de público en el primer y cuarto
piso.
Entidad 4
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Instrucciones respecto del formato del informe de
acreditación y de los procedimientos que las
entidades deberán seguir tendientes a su
elaboración
2.3.5. En el rubro Consideraciones y
Fundamentos deben señalarse los criterios
objetivos, científicos o comúnmente aceptados,
así como los fundamentos de hecho y normativos,
conforme a los cuales la Entidad decide
determinar el cumplimiento o incumplimiento de
cada característica del o los Estándares
evaluados.
Lo encontrado en las fiscalizaciones de las EA
respecto de la instrucción 2.3.5

• Previo a la fiscalización con las entidades
  acreditadoras
• Las entidades se han limitado a informar respecto
  de las características que no aplican y de las
  incumplidas con mayor o menor detalle respecto
  del fundamento de su evaluación .
• Ninguna de las entidades en este ítem ha
  declarado a las características que cumplen con
  su fundamento, en el ítem hallazgos han declarado
  los fundamentos de las características que
  cumplen
• Posterior a la fiscalización han mejorado los
  informes ya publicados y existen dos entidades
  trabajando en informes que cumplen con la
  normativa

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Conclusiones

• Se espera que las EA mantengan una
  infraestructura acorde a una oficina de
  trabajo.
• Mantengan en la oficina declarada a la
  Superintendencia los documentos requeridos para
  la solicitud de funcionamiento ( contratos
  vigentes, constitución de la sociedad, actas de
  la sociedad, etc.). Así como también todos los
  documentos que hayan sido objeto de uso durante
  el proceso de acreditación.
• Que mantengan un manual de procedimientos
  internos respecto de lo solicitado en el
  reglamento de acreditación y la circular N 7

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Conclusiones

• Que den cumplimiento cabal al reglamento de
  sistema de acreditación Decreto 15, titulo III
  articulo 15, inciso segundo.
• Se sugiere adoptar como buena práctica que cuando
  la EA informe a la intendencia y al prestador el
  inicio del proceso, también envíe carta Gantt con
  nomina de evaluadores, declare las asesorías de
  la EA y de cada uno de los evaluadores que
  participaran, informando si dichas asesorías son
  en carácter particular o asociadas a una empresa,
  identificando a esta última
• Cumplir cabalmente con la circular IP N7 del 16
  de diciembre de 2009 respecto a instrucciones
  sobre informe de acreditación

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www.supersalud.cl