Diapositiva 1

1
Il dolore minore Otalgia Faringodinia,
Emicrania, Dolore addominale e Trauma

• Dott. Alberto Ferrando
• Pediatra di Famiglia
• Past President Società Italiana di Pediatria
  (SIP)
• Presidente Federazione Regionale degli Ordini dei
  
• Medici Chirurghi e Odontoiatri Liguri
• Vice Presidente dellOrdine dei Medici Chirurghi
• e Odontoiatri Liguri

2
www.apel-pediatri.it
Trovate la relazione, insieme ad altre sul
sito In RELAZIONI (vedi freccia)
3
alleviare il dolore è un diritto del bambino,
questo diritto non solo non è tutelato, ma è
calpestato tutti i giorni nei nostri ospedali
Prof. Messeri Anestesista rianimatore
Ospedale Pediatrico Meyer Firenze
4
voglio veramente enfatizzare un
altro aspetto i farmaci non risolvono tutto,
anzi una piccola parte noi, in Italia, non li
diamo nemmeno, ma anche se li dessimo in misura
adeguata, non avremmo risolto il problema, perché
togliere il dolore fisico del bambino è solo un
aspetto. Prof. Messeri Anestesista rianimatore
Ospedale Pediatrico Meyer Firenze
5
ALCUNE CERTEZZE... Il dolore va trattato!!!!
6
AFFERMAZIONI VERE O FALSE????
I bambini piccoli, i neonati in particolare, non
provano dolore. (FALSO)
Il dolore non uccide e non ha effetti di lunga
durata nei lattanti e nei bambini piccoli, i
quali, in ogni modo, non se ne ricordano. (FALSO)
Il dolore non può essere riconosciuto e valutato
nei bambini piccoli perché non in grado di
comunicare bene verbalmente. (FALSO)
Se un bambino è in grado di comunicare bene
verbalmente e dice di non avere dolore, bisogna
credergli. (FALSO)
il mancato trattamento del dolore provoca una
distruzione di personalità equivalente alla
distruzione cellulare causata dalla condizione
patologica stessa
In un vecchio studio sul dolore nei bambini
(McCaffery e Beebe 1989), un bambino di scuola
elementare completò la frase "Il dolore è" con le
seguenti parole "quando tu urli chiedendo
aiuto e nessuno viene".
7
PER APPROFONDIRE
8
1) Fino a pochi anni fa il dolore del bambino era
trascurato e addirittura negato, oggi invece si
sa che le vie nocicettive si sviluppano già nel
corso della vita fetale. 2) Un buon controllo
del dolore del bambino ha inizio con un'accurata
e completa misurazione misurare il dolore
significa esprimere il grado di sofferenza
attraverso parametri quantitativi. 3) Non
esiste un'unico metodo di misurazione del dolore
adatto a tutti i bambini, ma ci sono metodi
diversi che permettono di valutare il dolore in
tutti i bambini. Le scale del dolore si
distinguono principalmente in due tipologie
scale di autovalutazione e scale di
eterovalutazione.
9
SCALA DEL DOLORE Per letà prescolare il
punteggio delle scale si basa su         
parametri di comportamento espressione del
viso, la posizione del corpo il
pianto           parametri fisiologici Sudorazio
ne frequenza cardiaca ritmo respiratorio pressione
arteriosa.
10
Per i bambini che sanno spiegare le loro
sensazioni vengono utilizzate diverse scale
analogiche visive
Scala a faccine                              
                                                  
                                             
11
(No Transcript)
12
DOLORE MINORE DEFINIZIONE Il dolore minore si
definisce tale per il tipo di patologia che ne è
la causa, non per lintensità del dolore. Il
dolore minore non è quello sopportabile Le
componenti del dolore (danno, emotività,
esperienza di ricordo) vivono anche nel dolore
minore
13

• MODELLI DI DOLORE NEL BAMBINO
• - Acuto (Otalgia, cefalea, trauma)
• - Cronico-ricorrente (Cefalea-DAR)
• Il dolore che non cè
• Post operatorio (modello di dolore intenso)
• - Da Procedura
• - Oncologico

14
Da leggere!!!!
15
1) La malattia si presenta come dolore 2) il
dolore è la malattia non cè altra malattia se
non il dolore (come accade per lemicrania) e
lanalgesia è la cura stessa della malattia 3)
il dolore è una costruzione dello spirito. Il
dolore somatomorfo, il dolore da conversione, il
dolore che non esiste, anche il dolore fittizio,
ne sono facili esempi.
16

• Il dolore rappresenta, assieme alla febbre, al
  difetto funzionale dorgano (laesa functio) e al
  cambiamento daspetto, uno dei segni capitali di
  malattia
• Dolore
• Febbre
• Comportamento generale

17

• la novità del sintomo,
• la sua persistenza,
• la sua intensità
• lemorragia intracranica,
• lappendicite acuta,
• la torsione di testicolo,
• lulcera perforata.

18
(No Transcript)
19
PUNTEGGIO PUIGE (prevalenza, Urgenza,
Intervento, Gravità, Esemplarità didattica) è il
punteggio del buon senso. Ciascuno se lo
costruisce nella testa, lo migliora
con lesperienza, lo affina con la
consultazione. È la guida implicita in ogni
operazione diagnostica, e andrebbe, in realtà,
collocata allinizio delliter diagnostico.
20
P per Prevalenza (associata alla probabilità che
quella determinata causa sia in gioco) U per
Urgenza (associata alla necessità di non
procrastinare la diagnosi, o, viceversa, alla
possibilità di attendere che la malattia parli da
sola) I per Intervento (cioè possibilità che
laccertamento diagnostico sia seguito da un
intervento risolutivo) G per Gravità, che non è
evidentemente la stessa per un osteosarcoma o un
osteoma osteoide E per Esemplarità didattica
(non interessa in questo contesto).
21
PUIGE Prevalenza 5 Capo emicrania, tensione,
otite, Torace fibromialgia Addome coliche del
lattante, DAR, intestino irritabile, stipsi,
lattosio, emicrania addominale, giardiasi (Paesi
poveri) Arti dolori di crescita,
traumi Urgenza 5 Capo meningite, emorragia,
tumore Torace ischemia cardiaca Addome
appendicite, invaginazione, volvolo Arti
niente Testicolo torsione Intervento
5 Praticamente tutto, eccetto dolori
funzionali Gravità 5 Capo tumore, meningite,
emorragia Torace ischemia cardiaca Addome
appendicite, peritonite, invaginazione Arti,
colonna tumore, artrite, osteite
22
(No Transcript)
23
Il dolore che nasce dalla psiche patologia
somatoforme, da inganno e sindrome di Munchausen
by proxy
FITTIZIO? SOMATOMORFO?
QUASI MbP ?
Alessandro Ventura Dipartimento di Pediatrica,
IRCCS Burlo Garofolo, Università di
Trieste ventura_at_burlo.trieste.it
24
Tre mesi didolori in Clinica Pediatrica
7 diagnosi di malingering , eta 11-16a, F/M
5/2)
Epidemia di Malingering al Burlo . Cerchio R,
Brondello C., Lenhardt A.,Gagliardo A., Barbi
E.,Marchetti F. Medico e Bambino, 2002
25
DI CHE COSA STIAMO PARLANDO
Dolore mezzo cosciente per fini anche inconsci
Patologia fittizia/Malingering (consapevole
inganno )
Dolore mezzo incosciente per uscire/sfuggire
al disagio
Disturbo somatoforme/Psicosom. (espressione
/problema psico)
Il presunto dolore del bambino e mantenuto
e utilizzato dal genitore
Munchausen by proxy (forma di abuso )
secondo fine ( diversi gradi e beneficiari )
26
Vero....però....
27
Il Pediatra e la Munchausen by proxy
Spettatore innocente o colpevole ?
- Baby Jane fu ospedalizzata per 6 mesi durante
i quali e stata rianimata 100 volte. Unique
disease . La madre era estremamente attenta e
collaborativa con i medici ed era in confidenza
col personale ( but one). Avvelenava la
bambina.
-super specialisti invece di wise old doctor
linvio (delega) invece della discussione
collegiale
-la coda di paglia verso lutente
-La ricerca del consenso vs la presa di
responsabilita
-personal status and professional rivalries
(ovvero lorgoglio di aver trovato limpossibile
-Se non ce sul Nelson
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31

• Il dolore minore
• Otalgia
• Faringodinia,
• Emicrania,
• Dolore addominale e Trauma

32
Otalgia patogenesi

• Innervazione sensoriale
• CN V - auriculotemporal branch
• CN VII - Ramsey-Hunt branch
• CN IX - Jacobson branch
• CN X - Arnold branch
• C1, C2

33
Otalgia Diagnosi differenziale

• Riflessa
• Dentale
• TM
• Ascesso dentario
• Malocclusione
• Cavità Orale
• lingua
• Sinuses
• Gola
• Tonsillitis/pharyngitis
• Disfunzione della tuba di Eustachia
• Collo
• Musculoscheletrica
• Altre
• Neuralgia
• Tumore
• Angina
• Arterite temporale
• Zoster

• Primaria
• Otitis media
• Otitis externa
• Mastoiditis
• TM perforation
• Corpo estraneo

34
Otalgia visita
Orecchio normale?
No
Si
Attenta valutazione del collo e gola ecc
OK
35
SINTOMATOLOGIA
Infiammazione a rapida insorgenza a carico
dellorecchio medio con associazione di
opacizzazione della membrana timpanica
accompagnata da 1) otalgia
E' vero???
2) febbre
3)irritabilità
4) otorrea
36
DIAGNOSI DI OTITE MEDIA ACUTA
Anni 1975 - 1985
37

1. Manichino
2. Saturimetro
3. Sonde
4. Boel Test
5. Spirometro
6. Stick urine
7. Prick test
8. Immunocap
9. PCR semiq.
10. Strept test
11. Urocoltura
12. Palmare
13. Otosc pneum
14. Sfingmo
15. Gibbometro
16. Orchidometro

4
3
7
6
5
8
2
9
1
12
10
11
14
13
15
17
16
17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni
38
(No Transcript)
39
Conoscenza della anatomia e fisiologia timpanica
40
Diagnosi di OMA 1) Esordio acuto dei segni e
sintomi, 2) Presenza di effusione nellorecchio
medio (MEE) 3) Segni e sintomi di infiammazione
dellorecchio medio
41

• Aspetti essenziali per la diagnosi di otite media
  acuta.
• Dimostrazione di MEE (dimostrata dallotoscopia
  con opacizzazione, non riferibile a
  cicatrizzazione, o presenza di livelli idroaerei
  o assenza di motilità della MT rilevata con la
  otoscopia pneumatica, la timpano grafia o la
  reflettometria acustica)
• Chiare anomalie della MT indicative di
  infiammazione acuta (estroflessione o
  ripienezza ) associate ad alterazioni del
  colore (giallo o emorragico).
• ATTENZIONE MEE associato a sintomatologia
  sistemica (febbre, irritabilità) NON è
  sufficiente per la diagnosi.
• Wald E, Pediatr Infect Dis J 2003 22103-104

42
TIMPANOMETRIA

• Timpanogramma è il grafico che risulta dalla
  variazione di pressione contro la MT.
• In condizione di normale funzionalità dellOM il
  minimo di impedenza si realizza quando la
  pressione aerea nel CUE eguaglia la pressione
  aerea nellOM.
• Normalmente (Tipo A) la compliance massima (
  reattanza di elasticità) è copresa tra 0,3 e 1,3
  c3 di aria eq.

Alper CM., Bluestone CD., Casselbrant ML., Dohar
JE., Mandel EM. Advanced therapy of otitis media.
BC Decker Inc. 2004, London
43
Microtymp II
MT 10
44
Reflettometria
45
REFLETTOMETRO ACUSTICO
46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49

• Il dolore minore
• Otalgia
• Faringodinia,
• Emicrania,
• Dolore addominale e Trauma

50
Eziologia microbica della faringotonsillite acuta

• Batteri
• Streptococcus pyogenes
• Streptococchi, gruppi C, G e F anaerobi
• Neisseria gonorrhoeae
• Corynebacterium diphteriae
• Arcanobacterium haemolyticum

• Yersinia enterocolitica
• Yersinia pestis
• Francisella tularensis
• Micloplami
• Mycoplasma pneumoniae
• Clamidie
• Chlamidya psittaci
• Chlamydia pnemoniae

51
Virus Rhinovirus Coronavirus Adenovirus Herpes
simplex 1 e 2 Parainfluenza virus Coxsackievirus
Epstein-Barr virus Cytomegalovirus HIV Influenza
virus A e B
52
QUESITO DIAGNOSTICO

• Il quesito diagnostico che ci si pone è quello di
  distinguere fra una faringite virale, ed una
  faringotonsillite streptococcica
• Solo il tampone faringeo permette una diagnosi
  certa di infezione streptococcica
• La mancata conferma di unetiologia
  streptococcica deve indirizzare il medico a non
  usare antibiotici

53
Faringotonsillite streptococcica

• La diagnosi clinica
• non è uno strumento valido

2. La diagnosi merita la dimostrazione dello
streptococco
Am Academy of Pediatrics, 2001
54
Faringotonsillite streptococcica
3. I casi positivi devono essere trattati
Am Academy of Pediatrics, 2001
55
Faringotonsillite streptococcica
4. La guarigione clinica non richiede (quasi
mai) la conferma batteriologica
Am Academy of Pediatrics, 2001
56
Diagnosi di FT acuta da SBEA

• Il complesso dei segni e sintomi
• non consente, nella maggioranza
• dei casi, una diagnosi eziologica.
• Lobbiettivo delle indagini
• di laboratorio è quello di accertare
• la presenza dello SBEA

Hayes CS et al Management of Group-A
beta-haemolytic streptococcal pharyngitisAm Fam
Physician 63 1557-64, 2001
57
(No Transcript)
58
Una coltura positiva è importante nella diagnosi
di infezione streptococcica solamente se è
correlata temporalmente allinizio della
malattia clinica
59
Punteggio di McIsaac
Tonsille ipertrofiche con essudato 1
Febbre gt38 1
No tosse 1
Ipertr.LG 1
3-14 aa 1
15-44 aa 0
45 e oltre -1
60
Tonsille ipertrofiche o con essudato
1 Febbre gt 38
1 Assenza di tosse
1 Ipertrofia lg cervicali dolenti
1 3-14 aa
1 2-3 aa e dai 15 in poi
0
Bambino con f.tonsillite SENZA patologie
aggravanti
Score di McIsaac modificato
5
0 - 1
2
3
4
TERAPIA EMPIRICA? RAD COLT? SOLO COLT?
Dal sito di Lamberto Reggiani www.selfpediatrico.i
t
BASSO SOSPETTO STREPTOC.
ALTO SOSPETTO STREPTOC.
RAD
NO TEST SINTOMATICI FOLLOW UP
RAD
POS Antib.
NEG
NEG Sintomatici Follow-up
POS Antib.
BASSO SOSPETTO STREPTOC.
ALTO SOSPETTO STREPTOC.
Sintomatici- Follow up
COLTURA
61
Bambino con f.tonsillite CON patologie aggravanti
Score di McIsaac modificato
0 - 1
2
3
4
5
Dal sito di Lamberto Reggiani www.selfpediatrico.i
t
RAD
NEG COLTURA
POS Antib.
62
(No Transcript)
63
(No Transcript)
64
(No Transcript)
65
(No Transcript)
66

• Il dolore minore
• Otalgia
• Faringodinia,
• Emicrania,
• Dolore addominale e Trauma

67
http//www.apel-pediatri.it/relazioni/cefalea.ppt
68
Incidenza (Lipton 2001)
69
Compito del pediatra (Pavone, QdP 2003)

• Distinguere fra forme benigne e forme gravi
• Consigliare test diagnostici appropriati
• Valutare la possibilità di un trattamento per
  lepisodio acuto
• Attuare o meno la profilassi

70
Sintomi allarme (Rossi QdP 2003)

• Cefalea notturna o già presente al risveglio
• Aumento recente della frequenza
• Vomito mattutino con aumento recente della
  frequenza
• Cefalea scatenata da cambiamenti di postura

• Non risposta agli analgesici
• Alterazioni del comportamento
• Diminuzione del rendimento scolastico
• Macrocefalia, deficit staturale
• Età inferiore ai 3 anni

71
Informare i genitori (Venturelli Quaderni ACP
1998)

• Consultare il pediatra
• Se gli attacchi dolorosi sono frequenti e tali da
  interrompere lattività quotidiana
• Se il mal di testa interrompe il sonno o è più
  frequente al mattino ed accompagnato da vomito
• Se aumenta con la tosse o i movimenti del capo
• Se si accompagna a disturbi visivi

72
Da Panizon MB 2007
SEGNI DI ALLARME Continuità del dolore
Aggravamento del dolore Risvegli notturni per
il dolore Vomito fuori crisi Arresto di
crescita Comparsa di segni neurologici (diplopia
, atassia, crisi convulsiva, ritardo o
anticipazione della pubertà, altro)
73
Ebm e gestione della cefalea
Condizione Intervento Livello della Evidenza Raccomandazione
Emicrania e Cefalea MT Ibuprofren 10mg/kg/do I A
Paracetamolo 15mg/kg/do III B
Naprossene 3-5mg/kg/d. III B
ergotamina II D
74
Metodi non farmacologici

• Luso del diario ha valore a lungo termine
• Sotto i 6 anni se ne devono far carico i genitori
• Le comuni fonti di stress sono i conflitti in
  famiglia o con i coetanei, gli stress fisici, i
  problemi di apprendimento, i disturbi del sonno
  (anche in senso eccitatorio)
• Scarsa utilità luso di diete di esclusione

75
http//www.apel-pediatri.it/relazioni/cefalea.ppt
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PUIGE Prevalenza 5 Capo emicrania, tensione,
otite, Torace fibromialgia Addome coliche del
lattante, DAR, intestino irritabile, stipsi,
lattosio, emicrania addominale, giardiasi (Paesi
poveri) Arti dolori di crescita,
traumi Urgenza 5 Capo meningite, emorragia,
tumore Torace ischemia cardiaca Addome
appendicite, invaginazione, volvolo Arti
niente Testicolo torsione Intervento
5 Praticamente tutto, eccetto dolori
funzionali Gravità 5 Capo tumore, meningite,
emorragia Torace ischemia cardiaca Addome
appendicite, peritonite, invaginazione Arti,
colonna tumore, artrite, osteite
77

• Il dolore minore
• Otalgia
• Faringodinia,
• Emicrania,
• Dolore addominale e Trauma

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(No Transcript)
79
(No Transcript)
80
(No Transcript)
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PUIGE Prevalenza 5 Capo emicrania, tensione,
otite, Torace fibromialgia Addome coliche del
lattante, DAR, intestino irritabile, stipsi,
lattosio, emicrania addominale, giardiasi (Paesi
poveri) Arti dolori di crescita,
traumi Urgenza 5 Capo meningite, emorragia,
tumore Torace ischemia cardiaca Addome
appendicite, invaginazione, volvolo Arti
niente Testicolo torsione Intervento
5 Praticamente tutto, eccetto dolori
funzionali Gravità 5 Capo tumore, meningite,
emorragia Torace ischemia cardiaca Addome
appendicite, peritonite, invaginazione Arti,
colonna tumore, artrite, osteite
82
DAR gt 3 EPISODI DA INFLUENZARE LE ATTIVITA gt
3 MESI NELLULTIMO ANNO Apley Naish. Arch Dis
Child 195833165-70
83
(No Transcript)
84
SUPERAMENTO DI LUOGHI COMUNI SBAGLIATI.. Mai
trattare con farmaci sintomatici un dolore
addominale
85
Studi clinici randomizzati vs placebo hanno
dimostrato che il trattamento del dolore
addominale non ritarda la diagnosi di
appendicite acuta Mahadevan M, Graff L.
Prospective randomised study of analgesic use of
ED patients with right lower quadrant abdominal
pain Am J Emerg Med 200018753-6 (uso del
tramadolo) Kim MK, Strait RT, Sato TT, Hennes HM.
A randomised clinical trial of analgesia in
children with acute abdominal pain. Acad Emerg
Med 20029281-9 (uso della morfina)
86
Terapia
Tecniche comportamentali di distrazione I
rimedi tradizionali (massaggio, calore, olio,
acqua santa...) Omeopatia Farmaci
analgesici Terapia psicologica
(cognitivo-comportamentale) (nel dolore
cronico-ricorrente)
87
CONOSCERE POCHI FARMACI Paracetamolo
10-20mg/kg/die ogni 4-6 h Ibuprofene 5-10
mg/Kg/die ogni 6-8 h
88
Paracetamolo vs paracetamolocodeina Una review
della Cochrane evidenzia che nel post operatorio
del paziente adulto il paracetamolo è un
analgesico efficace con bassa incidenza di eventi
avversi. Laggiunta della codeina produce un
effetto analgesico maggiore ma comporta maggiore
sonnolenza e vertigini Dati controversi in RCT
comparativi nel bambino
89
Sensibilità individuale al dolore ed ai farmaci e
rispetto delle scelte del bambino e del genitore
Esiste una variabilità individuale nella
risposta alluso degli analgesici (il . farmaco
non funziona) di cui bisogna tenere conto
(modello cefalea). Alcune volte la consolazione
capace conta più del farmaco Le scelte vanno
sempre discusse con il bambino (quando possibile)
e con il genitore (la prescrizione come
momento educativo)
90
I FARMACI PER SCALE DI DOLORE Paracetamolo -
FANS Paracetamolo Codeina Tramadolo
(?) Oppioidi --gt Morfina --gt Fentanil --gt
Meperidina --gt Ketamina Midazolam,
antiepilettici, antidepressivi
91
(No Transcript)
92
(No Transcript)
93
(No Transcript)
94
(No Transcript)
95
PARACETAMOLO VS PARACETAMOLOCODEINA

• Una review della Cochrane evidenzia che nel post
  operatorio del paziente adulto il paracetamolo è
  un analgesico efficace con bassa incidenza di
  eventi avversi.
• Laggiunta della codeina produce un effetto
  analgesico maggiore (NNT 7.7 per una riduzione
  del dolore di almeno il 50), ma comporta
  maggiore sonnolenza e vertigini
• Dati controversi nei pochi studi comparativi nel
  bambino anche per il dolore ambulatoriale
  (modello otite)

96
(No Transcript)
97
Curr Allergy Asthma Rep. 2009 Mar9(2)164-7
Acetaminophen use a risk for asthma? Allmers H,
Skudlik C, John SM. Department of Occupational
Medicine, University of Osnabrueck, Germany.
hallmers_at_uos.de
the available data justify a warning to the
general public that the uncritical use of
over-the-counter acetaminophen can lead to the
development of allergies and asthma, even in
utero.
98
(No Transcript)
99
(No Transcript)
100
CHETOROLAC
Non sicura evidenza di maggiore efficacia vs
altri Fans in età pediatrica - Pochi dati sul
profilo di sicurezza - Nelladulto indicazione di
uso per 1-2 gg per gastrolesività
Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding
associated with selective COX-2 inhibitors,
traditional non-aspirin NSAIDs, aspirin, and
combinations.
Lanas A et al- Gut. 2006 May 10 Epub ahead of
print
Non-aspirin-NSAID use increased the risk of UGIB
(RR 5.395CI 4.5-6.2). Among non-aspirin-
NSAIDs, aceclofenac (RR 3.12.3-4.2) had the
lowest RR, whereas ketorolac (RR14.4 5.2-39.9)
had the highest. Rofecoxib therapy increased the
risk of UGIB (RR2.11.1-4.0), whereas celecoxib,
paracetamol or concomitant use of a PPI with an
NSAID presented no increased risk.
101
TRAMADOLO

• Oppioide minore, meno efficace della Morfina
• 10 RCT su pochi bambini ne hanno definito
  lefficacia e la sicurezza
• Un recente review afferma lopportunità di un uso
  ammesso in pediatria
• Può dare dipendenza per uso in cronico
• Necessità di ulteriori RCT (efficacia) e di
  sorveglianze sul campo (profilo di sicurezza)

102
PROPOFOL(e altri sedativi?Midazolam, Ketamina)

• Deep Sedation With Propofol by Nonanesthesiologist
  s- A Prospective Pediatric Experience
• Arch Pediatr Adolesc Med. 20031571097-1103
• Barbi E, Gerarduzzi T, Marchetti F, Neri E,
  Verucci E, Bruno I, Martelossi S, Zanazzo G,
  Sarti A, Ventura A
• Safe and Efficacious Use of Procedural Sedation
  and Analgesia by Nonanesthesiologists in a
  Pediatric Emergency Department
• Arch Pediatr Adolesc Med. 20031571090-96
• Pitetti R, Singh S, Pierce MC
• Procedural sedation and analgesia in children
• Lancet. 2006367(9512)766-80
• Krauss B, Green SM

103
I REGOLA CONOSCERE-VALUTARE E POI TRATTARE
104
II REGOLA TRATTARE (ANCHE) CON FARMACI

• CON ALCUNE RACCOMANDAZONI...
• Trattare anche nel dubbio di presenza del
  dolore
• Non attendere che torni o, peggio, che passi da
  solo
• Quando possibile prevenirlo
• Avere un protocollo condiviso
• Fare le cose semplici, efficaci e sicure, senza
  pregiudizi

105
Il primo scalino dolore lieve (lt6)

• Prevede luso del paracetamolo o di un FANS.
• A) Paracetamolo
• minimo 10, max 20 mg/kg/os, rettale 15-20 mg/kg
• alcuni schemi ad alto dosaggio per dolore
  post-operatorio prevedono una prima dose rettale
  di 40 mg/kg e successive dosi di 15-20 mg/kg con
  dose massima di 90 mg/kg/die
• B) Ibuprofene
• 5-10 mg/kg/dose os per 4 dosi massimo die.
• Privilegiare a seconda del contesto clinico la
  maggiore tollerabilità gastrica e il ridotto
  rischio di sanguinamento (paracetamolo) o il
  miglior profilo di sicurezza epatico
  (ibuprofene).
• Possibile uso del PARACETAMOLO per via e.v.

106
Il secondo scalino dolore moderato (68)

• Prevede lutilizzo di
• 1) Paracetamolocodeina
• os paracetamolo 10-20 mg/kg/dose, codeina 0.5-1
  mg/kg/dose.
• 2) Tramadolo
• Orale 1-3 mg/kg/dose
• I.V. bolo 2-2,5 mg/kg/dose
• I.V. inf cont. 0,1-0,25 mg/kg/ora

107
Il terzo scalino, dolore grave (8..10)
Morfina -per via orale 0,2-0,4 mg/kg/dose -in
infusione continua dopo eventuale dose di carico.
0.02-0.1 mg/kg/dose ev 0.04-0.06 mg/kg/ora in
infusione continua Il Fans o paracetamolo
inizialmente utilizzato nel primo o secondo
scalino può essere vantaggiosamente lasciato in
terapia in modo da svolgere un effetto sinergico
con loppioide e da limitarne la necessità di
alti dosaggi. In chi non tollera la morfina
(trattamento cronico) pensare ad oppioidi
alternativi
108
LA MORFINOFOBIA
Analisi dei consumi ospedalieri degli analgesici
oppiacei GIFC 200620(1)15 Codeina?28 Tramadol
o?26 Fentanil?24 Morfina?19 Petidina ?2
109
CONCLUSIONI(in 4 slogan e unimmagine)

• E off-label il medico-infermiere che non si
  (pre)-occupa del dolore
• Doing the simple things better (pochi farmaci,
  per un uso familiare e consapevole)
• La ricerca sul campo sui farmaci del dolore è un
  dovere morale, per un progetto di conoscenza ed
  (auto)-apprendimento
• Il relatore dichiara che la sua conoscenza su
  come trattare il dolore del bambino inizia solo
  ora