DISFUNCI

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DISFUNCIÓN SEXUAL DESPUÉS DEL TRATAMIENTO DE
CÁNCER DE PRÓSTATA RESULTADOS Y PAUTA A SEGUIR

• E. Ruiz Castañé
• Director del Servicio de Andrología
• Fundació Puigvert

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CUESTIONES

• Prevalencia de la DE
• Depende de la técnica?
• Fibrosis
• Podemos evitarla?
• Existen factores predictivos?
• P. Mullhall
• Edad
• F.E. preoperatoria
• Rehabilitación precoz
• Tratamientos futuros

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DISMINUCIÓN DEL TAMAÑO DEL PENE Y D.E.

• Entre el 1er y 3er mes
• Denervación postoperatoria ? Apoptosis
• Atrofia/fibrosis del músculo liso cavernoso
• Tensión uretral
• Edema prepúbico (daño linfático)
• Hipoxia ? déficit de óxido nítrico ? fibrosis
• Neuropraxia
• McCullough (J. of Urol)

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• Hombres con DE tras prostatectomía radical
  tienden a racionalizar mejor el problema que los
  que tienen DE por otras etiologías
• Penson, David F (J. of Urol) 2003

LÍNEA DE CALIDAD DE VIDA
Control de cáncer
Incontinencia
Disfunción eréctil
5
LA INCIDENCIA DE D.E. DESPUÉS DE P.R.

• 40-85 Walsh y Donker Cirugía con preservación
  de bandeletas
• CATALONA (J-Urol) recuperación de erecciones
  naturales en
• 76 (1346/1770)
• Shrader-Bogen
• Walsh Recuperación del
  53-86
• Sexton
• CARACTERÍSTICAS
• Experiencia del cirujano
• Kundu
• 1000 primeras recuperación 68
• 2000 siguientes recuperación 78
• (J. of Urol 172, 2004)

6

• De la institución
• No siempre largas series tienen excelentes
  resultados
• Litwin (2001)
• Stanford (2000)
• La edad
• Declinan los resultados al aumentar la edad
• 59-82 potencia en lt 60a
• 38-57 en mayores de 60
• Kundu (J.Urol 2004) 40-50a doble posibilidad de
  recuperar la erección que los pacientes de 70a.
• La Función eréctil preoperatoria
• El estado eréctil preoperatorio tiene fuerte
  impacto en la recuperación espontánea
  postoperatoria
• Rabbani (J. Urol 2000)
• - Seref Basal 2012 BJU International, 111, 658-665

11-20 - Multicirujanos

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EDAD

• 40-49 a. recuperan post PR 92
• gt 70 recuperan post PR 51
• Cutoff de 60a la edad es menos predictiva que
  el IIEF
• Kundu (J. Urol, 172 2227. 2004)
• Walsh
• Rabbani
• 12 a 18 meses después de la PR

Neuropraxia
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PARA REDUCIR LA NEUROPRAXIA SE INDICA

• Evitar la energía térmica cerca de los nervios
• Minimizar la tracción durante la cirugía
• La hipoxia de tejido eréctil debe mejorarse
  durante el tiempo de neuropraxia.

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EVALUACIÓN PREOPERATORIA

• 22.4 (IIEF lt 19)
• 20.4 (IIEF 19-22)
• Comparación del IIEF pre y post
• Disminuye 7 puntos
• 5 PRP bilateral
• 12 PRP unilateral
• 16.1 paciente con IIEF lt 19
• podían realizar el coito post
• 56.6 pacientes con IIEF
• mayor y preservaron bandeletas
• Uwe H.G Michl (J. of Urol) vol. 176,
• 227-231. July 2006

preoperatorio
10
TÉCNICA QUIRÚRGICA

• Prostatectomía radical convencional
• Frazier (J. Urol)
• 77 después de P.R preservación bilateral
• Weldon (J. Urol)
• 68 PR con preservación unilateral
• 73 PR con preservación bilateral
• Laparoscopia
• Guillonneau (Rev. Oncol, 2002)
• Después de una curva de aprendizaje de 550
  pacientes en una serie contínua. 66 de potencia
  con PRL PB.
• Katz (J. Urol 2002)
• 23 a los 12 meses
• MBE define que algunos resultados dependen
  únicamente de la
• definición de potencia sexual

11

• 70 pacientes PRR (1999-2001)
• 70 pacientes LRP (2001-2002) con preservación
  bilateral
• Potencia preservada
• R. Ghavamian (Urology 67, 2006)

6 12 18 meses
PRP 43 58 72.4
LRP 55 72.6 79.5
12

• Estudio comparativo de DE en pacientes tras
• Prostatectomía radical
• Radioterapia
• Braquiterapia
• La prevalencia es similar para los tres grupos
• El grupo de PR era el más motivado para resolver
  su DE
• Quizá por la instalación rápida de la DE en PR y
  más lenta en las otras o por la edad

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• ? Firm enough for intercourse
• ? Firm enough for masturbation and foreplay only
• ? Not firm enough for any sexual activity
• ? None at all

David C. Miller (J. Urology, 2006)
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PROSTATECTOMÍA RADICAL ROBÓTICA

• La llegada del robot Da Vinci representó una
  mejoría en los
• resultados de la Prostatectomía radical
• Disminución del tiempo quirúrgico
• Magnificación del campo operatorio
• Precisión y abordaje cómodo para el cirujano
• Preservación de las bandeletas neurovasculares

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REHABILITACIÓN PENEANA

• Definición tratamiento médico después de la PR
  dirigido a restaurar la FE espontáneamente
• PDE5 inhibidores
• IIC
• VACUUM
• Supositorios intrauretrales (MUSE)
• Concluyen Metánalisis
• Todas las terapias son efectivas, pero la
  rehabilitación peneana es limitada.
• Eric Laborde
• Editorial
• The Journal of Urology
• Vol. 187, 15-17, Jan. 2012

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TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN SEXUAL MASCULINA

• Opciones de tratamiento standard
• Vacuum (mecanismo de vacío)
• Inyecciones intracavernosas
• Alprostadil / intrauretral (Muse)
• Tratamiento oral
• Prótesis de pene
• Rehabilitación peneana precoz
• Tratamiento oral o combinado
• Reconstrucción nervio cavernoso
• Agentes neuroprotectores
• Donadores de óxido nítrico
• Terapia génica
• Consejo sexual

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MECANISMO DE VACIO

• La eficacia varia en series del 60-80
• La compliance disminuye del 50-70 después del
  año de actividad (Soderdhal Br. J. of Urol. 79,
  1997)
• Facilitación perfusión vascular del cuerpo
  cavernoso inhibiendo hipoxia y fibrosis
  (Montorsi. J.of Urol, 1997)
• Sangre venosa?
• Facilitar la relajación muscular y expansión
• Evitar el aortamiento (morfometría por
  denervación muscular y atrofia (factor mecánico)
• Glickman (Urology, 65, 2005) Fraiman (Mol. Urol,
  3)
• Vacuum sildenafilo
• Vacuum (penile rigidity scores) 55
• Vacuum sildenafilo 76
• IIC Vacuum
• Montorsi F. (1999)

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INYECCIÓN INTRACAVERNOSA

• Es un bypass efectivo de la transmisión neural
  desde las células endoteliales cavernosas
• Papaverina (inhibidor no específico de las
  fosfodiesterasas)
• Fentolamina (bloqueante de ?-adrenérgico)
• Alprostadil (análogo sintético de la PGE1)
• Bimix
• Trimix
• Eficacia en el 85
• No son muy aceptados
• Abandonos 40
• Dolor
• Fibrosis peneana
• Placa (Peyronie)
• Binelli N (Minerva. Urológica, Urol 57, 2005)
• 77 pacientes IIC 20 mgr. 1 mes después PR dos
  veces por semana.
• PR P Unil. 56 sin DE a los 7 meses
• PR P Bil. 37

19
ALPROSTADIL INTRAURETRAL (Muse)

• Padma-Nathan (N. Engl. J. Urol 1997) eficacia en
  DE - 44
• Costabile (J. of Urol.) - 40
• C Zippe (Int. Journal of Impotence Research 2006)
• Eficaz 55 (30/54) tras PR
• 52 (28/54) abandonan el tratamiento
• 16 erecciones insuficientes
• 4 prefieren otras terapias
• 4 dolor uretral
• 4 quemazón uretral

20

• Tratamiento oral
• Utilización temprana de inhibidores de la PDE5
• Régimen diario o pautado
• Rehabilitación
• Alianza terapéutica
• Sexualmente indiferentes
• Sexualmente motivados

21
SILDENAFILO

• Tratamiento oral
• Shimizu T (International J of Urology) vol. 12,
  2005
• PR y valoración eficacia de sildenafilo con
  cuestionario específico
• Efectividad en el 69.2 para penetrar
• 50.6 a los 36 meses
• 94.3 a los 60 meses
• Montorsi F. (Journal of Sexual Medicine) 2005
• Medline (1998 a 2004) Prostatectomía radical DE
  Sildenafilo
• Series de 13 a 198 pacientes
• Media de edad 61 /- 3 años
• Tratamiento 4 semanas con dosis de (25-100
  mgr)
• Erección suficiente para coito vaginal
• PR sin preservación (0-15) de respuesta
• PR preservación unil. (10-80)
• PR preservación bil. (46-72)

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VARDENAFILO

• Brock G. (J. Urol 2003 170)
• DE tras PR multicéntrico randomizado y placebo
  controlado
• 20 mgr Vardenafilo (28-74) repuesta positiva
• Placebo (4)

23
TADALAFILO

• Montorsi, F. (J. Urol 2004)
• 303 pacientes PR con preservación bilateral
  multicéntrica, doble ciego con placebo y
  tadalafilo 20gr
• La media de porcentaje de penetración con éxito
  fue de 54

Total paciente Total paciente Total paciente Total paciente Total paciente Total paciente
Variable Placebo (N 102) Placebo (N 102) Tadalafilo 20 mg (N201) Tadalafilo 20 mg (N201) P
Final Variación Final Variación
IIEF, Media dominio FE 13.3 1 17.7 5.2 lt 0.001
SEP 2 32.4 2 53.9 21.6 lt 0.001
SEP 3 19.4 3.6 40.5 23 lt 0.001
Pacientes con función eréctil residual tras cirugía Pacientes con función eréctil residual tras cirugía Pacientes con función eréctil residual tras cirugía Pacientes con función eréctil residual tras cirugía Pacientes con función eréctil residual tras cirugía Pacientes con función eréctil residual tras cirugía
Variable Placebo (N68) Placebo (N68) Tadalafilo 20 mg (N133) Tadalafilo 20 mg (N133) P
Final Variación Final Variación
IIEF, Media dominio FE 15.2 0.4 21 5.8 lt 0.001
SEP 2 41.9 -2 69.1 22.2 lt 0.001
SEP 3 26.1 2.8 52.4 26.9 lt 0.001
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• Mandipati Kc. (30th Annual Meeting with the
  American Society of Andrology 2005)
• Compara la eficacia de Tadalafilo y Vardenafilo
  en PR (BNS) que habían respondido a Sildenafilo
  100 mgrs.
• Cuestionario SHIM (abreviado en 5 cuestiones del
  IIEF)
• Sexual Health Inventory for men

25

• Tadalafilo 20mgr./5 semanas, lavado, Vardenafilo
  20mgrs./5 semanas o viceversa.
• 46 pacientes (39 completaron el estudio)
• Puntuación media SHIM
• Sildenafilo 18.2
• Tadalafilo 17.6
• Vardenafilo 17.9
• De los 46 pacientes
• 50 (23) prefirió Sildenafilo
• 30 (14) prefirió Tadalafilo
• 20 (9) prefirió Vardenafilo

26
REHABILITACIÓN PENEANA PRECOZ

• Tratamiento oral o combinado
• Iniciar antes de 1 mes postcirugía
• (Evitar fibrosis y acortamiento)
• Padma Nathan (J. Urol 2003)
• Uso diario de Sildenafilo
• Mombet A. (Europ. Urol, 2006)
• 5 días después de la PR Tadalafilo 10 mgr cada 2
  días 3 o 6 meses
• Stefaniak H (J. Ann Coll Surg 2005)
• Inicio al día siguiente y Tadalafilo 20 mgr cada
  3 días
• Evita la DE y agiliza la vuelta a los encuentros
  sexuales

Antes de la prostatectomía Antes de la prostatectomía Tras la prostatectomía Tras la prostatectomía Tras la prostatectomía Tras la prostatectomía
Antes de la prostatectomía Antes de la prostatectomía 6 meses 12 meses 18 meses 24 meses
IIEF-5 (media) lt 20 5.5 13 17 20
potencia 100 29 65 75 93
IIEF-5 (media) 10 20 5 5.5 8 8
potencia 100 21 33 76 54
27

• Cavallini G. Urology, 66,2005
• Asocia Acetyl-L.CarnitinePropionyl-L-CarnitineSi
  ldenafilo
• Glickman, Urology 65, 2005
• Sildenafilo Vacuum
• Mydio, Jack, H. BJU International, 2005
• Sildenafilo IIC PGE1, 20 mgrs.
• Vardenafilo IIC PGE1, 20 mgrs.
• Vacuum o inyecciones intracavernosas disminuyen
  la pérdida de tamaño peneano de un 63 en grupo
  control al 23
• Raina R (J of Urology 167, 2002)
• 11C Montorsi, F.
• Dosis bajas (4-14 mgr) 2-3 veces por semana
  combinado con Sildenafilo 50 mgr por día

28
ESTRATEGIAS ALTERNATIVAS

• Nerve growth factors
• Acidic fibroblist growth factor
• Growth hormone
• Eritropoyetina
• Vascular endotelial growth factor
• Neurotrofic brain-derived factor
• Neurturin
• Polyadenosine-diphosfate-ribose polymerase
  inhibitor
• Rho kinase inhibitor
• Stem cell therapy
• El tratamiento más controvertido tras PR es el
  uso de testosterona. Hay
• indicios de una fase aguda de hipogonadismo
  después de la lesión del
• nervio cavernoso.
• Además la testosterona incrementa la eficacia de
  las IPDE5
• Mikkel Fode, Dana A.Ohl.
• David Ralph
• BJU International, Review 2013

29
RECONSTRUCCIÓN DEL NERVIO CAVERNOSO

• Degeneración Walleriana. Muerte neuronal.
• Uso de nervio genitofemoral o sural.
• Investigación. Uso del test neurológico
  intraoperatorio
• Walsh PC, Urology 2001, 57
• Kim ED, Urology 2001, 58
• Recuperación de hasta el 33 después de sección
  neuronal.
• Anastasiadis (Prostate Cancer Dis.2003)

En desuso
30
AGENTES NEUROPROTECTORES

• Neurotrofinas
• Factor de crecimiento neural
• Factor de crecimiento de fibroblastos
• FK 506- Inmunofilina
• Lee M (Muscle Neroc. 2000)
• Sezen SF (Int. Journal Impot. Res. 2002)
• Factores de crecimiento vascular
• VEGF (factor de crecimiento endotelial)
  intracavernoso
• Lin CS. (BJU int. 2002)
• Factores neurotrópicos atípicos
• Hormona del crecimiento
• Factor morfogénico SONIC HEDGEHOG.
• Citoquina eritropeyetina recombinante (S.C.)
• Factores o fármacos de acción central

31
DONADORES DE ÓXIDO NÍTRICO

• Inyección de vectores virales intracavernosos
  para aumentar la actividad de la óxido
  nítricosintetasa.
• Burnett Al (Int. J. Impot Res. 2000)
• NCX 4050- Incrementa la actividad de la
  guanilciclasa produciendo relajación muscular
• Filippis, Int J. Androl 2003
• NCX 911 Inhibidor de la nitri-oxid releasing
  PDE5 incrementando en ON endógeno
• Kalsi JS, Int. J. Impot. Res. 2004

32
TERAPIA GÉNICA

• La administración de genes precusores de ON y de
  factores de crecimiento neurotrófico son líneas
  de investigación actual.
• Ingeniería de tejidos.
• Terapia con células madre que se diferencian en
  elementos con propiedades neuronales.
• Dr. Arthur Burnett Laboratory
• David B.Y SYME (BJU int. 2005)
• Schmidt CE (Annu Reu Biomed Eng 2003)

33
CONSEJO SEXUAL

• Invitación a la participación de las parejas en
  las visitas de siguimiento
• Uso de cuestionarios semiestructurados de
  seguimiento de los tratamientos (orales e IIC)
• Mejora
• Resistencias
• Abandonos
• Falta motivación
• Efectos secundarios
• Alianza terapéutica
• Seguimiento telefónico
• Intervenciones psicodinámicas orientadas de poca
  duración
• Alto grado de satisfacción de pacientes con DE
  tras PR con rehabilitación consejo sexual si
  hay implicación de la pareja.
• Matheo Tritta. J. Sex Med 2006)

34
Montorsi. F.

• No existen diferencias
• IPDE5 a demanda o continuo
• Entre los distintos IPDE5
• No hay diferencia entre PGE1 y IPDE5
• Si hay diferencia entre hacer o no tratamiento

35
INTERNATIONAL CONSENSUS OF SEXUAL MEDICINE
COMMITTEE ON REHABILITATION AFTER RP

• No pudieron concluir cuál es el óptimo algoritmo
  para rehabilitar el pene aunque los estudios en
  animales y humanos dan soporte a la
  rehabilitación peneana post RP.
• Jacson C.Hedges
• Editorial
• The Journal of Urology
• Vol. 187, 15-17 Jan. 2012

36
CONCLUSIONES

• La EVALUACIÓN de la FE tiene valor predictivo y
  médico-legal.
• Considerar los aspectos que influirán en los
  resultados
• Edad del paciente
• Comorbilidad
• Técnica (Magnificación)
• Iniciar el tratamiento de la DE lo antes posible
  si está presente o la actividad sexual

37
CONCLUSIONES

• Establecer un standard o protocolo de tratamiento
  de la DE para estos casos
• Consenso
• Iniciar a los quince días con 4 intentos de
  tratamiento con IPDE5 a dosis máxima
• Sildenafilo 100 mgr
• Vardenafilo 20 mgr
• Tadalafilo 20 mgr
• Si hay respuesta seguir con este tratamiento con
  ajuste de dosis.
• Si no hay repuesta
• Tratamiento contínuo por 6 meses/12/18 dosis/vida
  media/coste
• TADALAFILO 5mgr/día
• TADALAFILO 20 mgr/tres días
• Vida media 17.5 h y ventana de 36 h
• Uso de VACUUM o IIC de PGE1 20 mgr
• Consejo sexual (implicación de la pareja)

38
CONCLUSIONES

• Ventajas
• Tratamiento crónico para una enfermedad crónica
  (HTA, diabetes)
• Evitar fibrosis
• Permite la iniciativa a la pareja (autoestima,
  implicación)
• Desventajas
• Coste elevado
• No hay evidencia científica pero si clínica

39
RECUPERACIÓN Y PRESERVACIÓN DE LA FUNCIÓN
ERÉCTIL, DESEO SEXUAL Y SENSACIÓN ORGÁSMICA TRAS
PR

• Los consejos sexuales y las intervenciones
  psicológicas son de la mayor importancia en el
  tratamiento postoperatorio de la DE tras PR
• DE - disfunción eréctil
• DS - deseo sexual (líbido baja)
• FO - función orgásmica
• (- disminución intensidad del orgasmo
• - disorgasmia
• - climacturia)
• Andrea Salonia, Acthur L. Burnett, Marhus
  Graefen,
• Kostas Hatzimouratidis, Francesco Montorsi,
• Joh P. Mullhall, Christian Stief.
• European Urology 62 (2012), 273-286

40
Dr. E. Ruiz Castañé Servicio de
Andrología Fundació Puigvert