Traitement m

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Traitement médicamenteux de la douleur

• Dr K Liatard
• Equipe mobile de soins palliatifs et soins de
  support CHU Grenoble

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Les principes thérapeutiques

• Traiter la cause du symptôme chaque fois que
  c'est possible
• Prévenir le symptôme de façon continue (prise à
  heures régulières des antalgiques, des
  antiémétiques)
• Calmer le symptôme complètement et en éliminer le
  souvenir (évaluer l'intensité du symptôme et
  réaliser un suivi clinique avec réévaluation)
• Garder le patient le plus valide possible (éviter
  chaque fois que c'est possible des traitements
  assujettissant sondes, perfusions)
• Garder les facultés intellectuelles (éviter
  chaque fois que c'est possible des traitements
  sédatifs)
• Privilégier la voie orale le plus longtemps
  possible

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Les trois paliers de lOMS
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Les trois paliers de lOMS

• Douleur cancéreuse
• Douleur nociceptive
• Palier 1 antalgiques non morphiniques/dl
  faibles à modérées
• Palier 2 opioïdes faibles/dl modérées demblée
  ou palier 1 inefficace
• Palier 3 opioïdes forts/dl fortes ou palier 2
  insuffisant

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Les cinq principes de l'OMS

• Prescription par voie orale
• Prescription à horaires fixes
• Prescription respectant léchelle à trois niveaux
• Prescription personnalisée
• Prescription ne négligeant aucun détail

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Palier 1 Paracétamol

• analgésique, antipyrétique
• 80 mg/kg/j, 500 à 1000 mg/4h, max 4 g/24h (1g/6h)
• forme orale, rectale ou IV
• Bonne tolérance, association autres antalgiques
• ES allergie, hépatotoxicité à doses
  suprathérapeutiques
• CI insuffisance hépato-cellulaire, allergie
  connue

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Palier 1 Acide acétyl salicylique

• Aspégic, Catalgine, Aspirine
• analgésique, antipyrétique, antiinflammatoire à
  forte dose (3 à 6g/j), antiagrégant plaquettaire
  à faible dose (75 à 325 mg/j)
• ES tr digestifs, ulcère gastrique, allergie,
  asthme, syndrome hémorragique, acouphènes
• CI ulcère gastro-duodénal, ttt anticoagulant,
  hémorragie...

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Palier 1 nefopam

• Entre palier 1 et palier 2, non antipyrétique,
  non anti-inflammatoire, action centrale
  prédominante
• Voie parentérale IM, IV lente (diminue les
  malaises, nausées, vomissements...) voie SC et
  per os hors AMM
• 20 mg/4 à 6h, ou au PSE, max 120mg/j
• ES rétention urinaire, glaucome, tachycardie,
  hallucinations, convulsions, sueurs, somnolence,
  nausées, vomissements, sécheresse buccale,
  palpitations
• CI lt 15 ans, convulsions ou antécédent,
  rétention urinaire, glaucome par fermeture de
  langle
• Attention en cas d'insuffisance rénale ou
  hépatique
• Bonne tolérance, peut être associé aux autres
  antalgiques

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Palier 2 codéine

• Puissance 1/10 morphine
• Seule DicodinLP (12h)
• En association avec paracétamol (Codoliprane,
  Dafalgan codéiné), aspirine, caféine
• 30 à 60 mg/4h
• ES et CI ceux de la morphine

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Palier 2 tramadol

• Puissance 1/10 morphine
• Morphinique faible et inhibiteur de la recapture
  de la sérotonine et noradrénaline
• Seul Zamudol, Contramal, Topalgic IV et per
  os
• en association avec paracétamol, forme LP (12 ou
  24h) ou LI (4h) Ixprim, Zaldiar...
• 100 à 400 mg/j per os, 600 mg/j IV
• Précautions chez gt75 ans, ttt antidépresseur,
  insuffisance rénale, hépatique, respiratoire
• ES et CI ceux des morphiniques et convulsions,
  vertiges, syndrome sérotoninergique

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Palier 2 morphiniques agonistes-antagonistes

• Effet plafond au-delà dune certaine dose
• Douleurs post opératoires, dl aiguës
• Diminution de leffet antalgique si utilisation
  concomitante à la morphine
• Buprénorphine Temgésic, Subutex, Nalbuphine
  Nubain

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Palier 3 les opioïdes forts

• Chlorhydrate ou sulfate de morphine
• Oxycodone
• Hydromophone
• Fentanyl
• Action en périphérie, au niveau spinal et supra
  spinal
• Récepteurs opioïdes endogènes principalement
  récepteurs µ, ? et ?

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Palier 3 la morphine

• Suc de pavot utilisé depuis lantiquité pour ses
  propriétés antalgiques et sédatives
• Morphine isolée en 1806 (Sertuerner)
• Métabolisme hépatique en 3 métabolites actifs,
  élimination rénale, avec risque daccumulation en
  cas dinsuffisance rénale
• Indications douleurs intenses et/ou rebelles
  aux antalgiques de palier plus faible
• Dose de départ 0,5 à 1 mg/kg/j, par voie orale,
  6/j forme à libération immédiate (LI), 1 à 2/j
  libération prolongée (LP)

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Palier 3 la morphine

• Pas deffet plafond, cest lintensité de la
  douleur qui guide laugmentation de dose
• Pas de dose maximale
• Voie orale à utiliser en priorité, si impossible,
  voie sous-cutanée ou voie-intraveineuse
• 1 per os 1/2 sous cutané 1/3 intra veineux
• Pompe portative PCA (Patient Control Analgesia)
  
• Voies péridurale, intrathécale,
  intraventriculaire

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(No Transcript)
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Palier 3 la morphine, effets indésirables

• Nausées et vomissements
• - 30 à 60 des patients lors de la première prise
• - transitoires, cèdent en 8 à 10 jours
• - ttt halopéridol, métoclopramide, dompéridone
  per os ou sc
• Constipation
• - constante, dose dépendante
• - à prévenir systématiquement dès le début ttt
  laxatif (mono ou bithérapie) et conseils
  hygiénodiététiques
• - surveillance quotidienne du transit,
  information du patient

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Palier 3 la morphine, effets indésirables

• Somnolence
• - chez près de 50 des patients
• - souvent simple dette de sommeil
• - !! parfois premier signe de surdosage
• Autres EI confusion, sédation/excitation,
  cauchemars, hallucinations (sujet âgé),
  dépression respiratoire, dysurie voire rétention
  urinaire (adénome prostatique, sténose
  urétérale), prurit et rougeur

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Palier 3 loxycodone

• Dérivé synthétique de la morphine
• Métabolisme hépatique, métabolites inactifs,
  élimination urinaire
• Douleur cancéreuse, en première intention
• 0,25 à 0,5 mg/j per os, forme LI et LP
• Forme IV et SC
• Mêmes EI que la morphine

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Palier 3 lhydromorphone

• Dérivé semi synthétique de la morphine
• Métabolisme hépatique, élimination rénale
• Douleur cancéreuse, en seconde intention en cas
  dintolérance ou de résistance à la morphine
• Forme LP seule disponible en France
• Mêmes ES que la morphine

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Palier 3 le fentanyl

• 100 fois plus puissant que la morphine
• Métabolisme hépatique, élimination urinaire
• Utilisation en patch trandermique ou par voie
  transmuqueuse, forme injectable
• Douleur cancéreuse stable (patch trandermique),
  Accès douloureux paroxystiques (forme
  transmuqueuse)
• Prudence en cas de fièvre/patch
• Mêmes EI que la morphine

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Palier 3 les opioïdes forts

• Forme rapide, LI
• - morphine ampoule injectable solution
  buvable récipient unidose ou gouttes
  (Oramorph) cp et gélules (Actiskénan,
  Sévredol)
• - fentanyl transmuqueux (Actiq, Abstral)
• - oxycodone ampoule injectable, gel
  (Oxynorm), cp orodispersible (Oxynormoro)

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Palier 3 les opioïdes forts

• Forme retard, LP
• - morphine gélule (Skénan, Kapanol), cp
  (Moscontin)
• - fentanyl patch (Durogésic, Matrifen)
• - oxycodone cp (Oxycontin)
• - hydromorphone (Sophidone)

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Principaux opioïdes forts disponibles
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Palier 3 quel morphinique en 1ère intention ?
Les AMM

• Morphine douleurs intenses et/ou rebelles aux
  antalgiques de palier plus faible
• Oxycodone douleurs dorigine cancéreuse
  intenses ou rebelles aux antalgiques de palier
  plus faible
• Hydromorphone douleurs intenses dorigine
  cancéreuse en cas de résistance ou dintolérance
  à la morphine
• Fentanyl transdermique douleurs dorigine
  cancéreuse intenses ou rebelles aux antalgiques
  de palier plus faible, en cas de douleurs stables
• Fentanyl transmuqueux accès douloureux
  paroxystiques chez des patients recevant déjà un
  traitement morphinique de fond

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Palier 3 LI ou LP ?

• Forme à libération immédiate
• Permet une titration en début de traitement
• Nécessaire en urgence ou pour les pics douloureux
• Forme à libération prolongée
• Lorsque la douleur est contrôlée
• Si forme LI non disponible
• Réévaluation possible après 12h à 24h

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(No Transcript)
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Palier 3 prescription

• Sur ordonnances sécurisées
• Prescription en toutes lettres
• Durée maximale de 28 jours, 7 jours pour la
  morphine injectable sans système actif de
  perfusion (PCA)
• Lordonnance est effective le jour ou la patient
  va à la pharmacie

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Palier 3 surdosage

• Somnolence, fréquence respiratoire lt12/min,
  myosis, hypotension, coma
• - 10ltFRlt12/min ? 50 morphine
• - 8ltFRlt10/min ? morphine
• - FRlt8/min ? morphine, Oxygène, appel médecin,
  antidote naloxone (1 amp dans 10 cc sérum
  physiologique, injection ml par ml) !! Effet en 1
  à 2 min IV, Durée daction 30 min

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Palier 3 rotation dopioïdes

• Changement dun opioïde par un autre, en tenant
  compte des doses équianalgésiques
• Indications
• Survenue deffets indésirables rebelles malgré un
  traitement symptomatique adéquat (intolérance à
  lopioïde utilisé)
• Phénomène de tolérance absence defficacité de
  lopioïde malgré une augmentation de doses
• Nécessité de changer de voie d'administration

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Table déquianalgésie
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Les traitements médicamenteux de la douleur
neuropathique

• Les antiépileptiques
• Gabapentine Neurontin, prégabaline Lyrica,
  carbamazépine Tegretol
• Douleurs neuropathiques paroxystiques
• Adaptation progressive de la posologie, effet
  immédiat à posologie adaptée

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Les traitements médicamenteux de la douleur
neuropathique

• Les antidépresseurs
• Antidépresseurs tricycliques amitryptiline
  Laroxyl, clomipramine Anafranil
• IRSNA duloxetine Cymbalta, venlafaxine
  Effexor
• Douleurs neuropathiques continues
• Augmentation progressive des doses, effet retardé
  ( 8 à 15 jours) aux posologies adaptées

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(No Transcript)
34
34
Paracétamol AINS Néfopam
Codéine Tramadol
Morphine et autres opiacés forts
Antidépresseurs Anticonvulsivants
Antalgiques de la douleur nociceptive (Paliers
O.M.S.)
Antalgiques de la douleur neuropathique

• Bloc nerveux
• Morphinothérapie locale
• Péridurale,
• Intrathécale,
• Intracérébro-ventriculaire.
• Neurostimulation électrique
• Cordonale
• Thalamique.

Corticostéroïdes Myorelaxants Anxiolytiques Kétami
ne Clonidine Antispastiques Diphosphonates Topique
s locaux
Techniques danesthésie et de neurochirurgie
Adjuvants Antalgiques
DOULEUR CANCEREUSE
Radiothérapie
Neurostimulation transcutanée
Chimiothérapie
Chirurgie palliative Endoprothèse - laser
Massages, Relaxation, Physiothérapies

• Techniques interventionnelles
• radiologiques
• Infiltration,
• Neurolyse,
• Cimentoplastie,
• Radiofréquence.

Relation daide soutien psychologique du malade
et de ses proches
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Antalgiques et soins douloureux

• Circonstances de survenue des pics douloureux
• - inopinées toux, miction, distension
  intestinale,
• - prévisibles soin, toilette, kinésithérapie,
  marche,
• Prévention
• administration dun bolus de morphine,
  suffisamment longtemps avant le geste selon la
  voie dadministration et le produit utilisé
• Supplément d'opiacé fort (Per os / SC / IV,
  transmuqueux)
• Anxiolytique Atarax , Hypnovel
• Protoxyde d'Azote 50 oxygène 50 MEOPA
• Anesthésiques locaux Xylocaine, EMLA 5
  crème

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Quelques idées reçues sur les morphiniques

•  Il faut attendre le plus longtemps possible
  avant de prendre son médicament contre la
  douleur.
• Vrai ou faux ?

37

• FAUX
• Lobjectif des traitements contre la douleur
  est de soulager la douleur en continu. Il faut à
  la fois la soulager et lempêcher de
  réapparaître. Pour cela, les antalgiques doivent
  être pris à heures fixes, même si la douleur
  nest pas réapparue depuis la dernière prise et
  tant que la cause de la douleur na pas été
  éliminée.

38

• Si on supprime la douleur avec des médicaments,
  je ne pourrai plus savoir si la maladie empire !
• Vrai ou faux ?

39

• FAUX
• Les patients comme leurs proches pensent
  parfois quen supprimant la douleur, les
  antalgiques risquent de camoufler les signes
  dévolution de la maladie.
• Il existe des méthodes bien plus fiables pour
  surveiller lévolution de la maladie
  (consultations et examens médicaux réguliers,
  surveillance de certains symptômes).

40

• Les antalgiques ne soignent pas la cause de la
  douleur.
• Vrai ou faux ?

41

• VRAI et FAUX
• Certaines personnes refusent les médicaments
  antalgiques car ils ne traitent pas la cause de
  la douleur, cest-à-dire le cancer.
• Or, soulager la douleur permet de mieux
  traiter le cancer. Le patient salimente mieux,
  dort mieux, est moins anxieux, supporte mieux les
  traitements du cancer. Le traitement de la
  douleur est ainsi, indirectement, une méthode
  pour faciliter le traitement du cancer.

42

• Si on me propose la morphine, cest que cest
  grave !
• Vrai ou faux ?

43

• FAUX
• Lutilisation de la morphine est liée à
  lintensité de la douleur et non à la gravité de
  la maladie.
• Il ny a pas de lien systématique entre
  intensité et gravité. Les douleurs de la rage de
  dent ou de la colique néphrétique ne sont-elles
  pas parmi les douleurs les plus intenses ?

44

• Avec de la morphine, les gens dorment toute la
  journée, ce nest pas une solution.
• Vrai ou faux ?

45

• VRAI et FAUX
• La somnolence est fréquente au début du
  traitement par morphine ou lorsque les dosages
  augmentent. Cet effet est dû à la fois au manque
  de sommeil accumulé à cause de la douleur et à
  laction sédative des opioïdes.
• La somnolence est généralement passagère et
  satténue progressivement il faut laisser au
  corps le temps de sadapter au traitement et de
  récupérer de la fatigue causée par la douleur.

46

• La morphine est une drogue.
• Vrai ou faux ?

47

• VRAI et FAUX
• La morphine est un opioïde, cest-à-dire un
  dérivé de lopium. Elle est classée comme
  stupéfiant et son utilisation est très
  réglementée. Ce contexte fait peur et certaines
  personnes imaginent donc être plus en danger en
  ayant recours à une drogue quen supportant des
  douleurs intenses. Elles craignent à tort de
  devenir toxicomanes.

48

• Si je prends de la morphine maintenant, plus rien
  ne marchera quand jaurai encore plus mal !
• Vrai ou faux ?

49

• FAUX
• Si patient a besoin de morphine à un instant
  précis de la maladie, cela ne signifie pas
  quelle ne sera plus efficace à un autre moment.
• En revanche, si la douleur reste trop
  longtemps mal soulagée, elle risque de
  sinstaller et de devenir de plus en plus forte
  gt nécessité davoir besoin de doses plus
  importantes de morphine, cela expose à un risque
  accru deffets indésirables.

50

• Les effets indésirables liés à la morphine sont
  encore pires à supporter que la douleur.
• Vrai ou faux ?

51

• Ni VRAI ni FAUX
• La morphine a des effets indésirables, comme
  tous les médicaments, quil ne faut pas négliger.
  Ils ne sont pas systématiques et peuvent être
  contrôlés par des traitements adaptés notamment
  les antiémétiques pour lutter contre les nausées
  en début de traitement et les laxatifs quotidiens
  contre la constipation.

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Cas clinique n1

• M. P, 50 ans, présente un cancer bronchique avec
  des métastases osseuses multiples provoquant des
  douleurs rachidiennes lombaires. Traitement
  actuel
• - Skénan LP 120 mg à 8h et 20h,
• - Actiskénan 20 mg si douleurs, jusqu'à 4/j
• - Jamylène 2 cp 8h, 12h, 20h
• 1. Que peut on dire concernant son traitement
  antalgique ?
• Depuis quelques jours, ses douleurs s'aggravent,
  progressivement (EVA entre 5 et 8/10).
• 2. Comment adapter le traitement antalgique ?
• 3. Quelle surveillance s'impose ?

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• 1. La posologie de l'interdose est faible 1/10
  à 1/6 de la dose des 24 h 24 à 40 mg/prises
• Bolus prescrits toutes les 6h plutôt toutes
  les 4h
• Pas de paracétamol
• 2. Augmentation de la dose de fond de 30 à 50 ,
  soit 80 à 120 mg/24h
• Passage à 160 mg matin et soir (320 mg/24h)
• Augmentation également de la dose des bolus
• 35 à 50 mg/prises jusqu'à 6 fois/jour

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• 3. Surveillance du transit, conseils
  hygoénodiététiques, ttt laxatif
• Nausées et vomissements en début de traitement
• Somolence, confusion, hallucinations, délire
• Fréquence respiratoire (normale entre 16 et
  20/min)

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• 24 h après l'augmentation de posologie,
• M. P devient somnolent, ralenti, avec une
  baisse de la vigilance et des hallucinations
  nocturnes
• 4. Que recherchez-vous ?
• 5. Après avoir diminuer les doses, les symptômes
  persistent (surdosage éliminé). Vous envisagez
  une rotation d'opioïdes, comment procédez-vous ?

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• 4. Surdosage en morphine fréquence respiratoire
• Traitement psychotrope concomitant qui peut
  majorer l'effet de la morphine
• Insuffisance rénale
• 5. Rotation d'opioïdes
• Skénan vers un morphinique oral attendre
  12h après la dernière prise de Skénan pour
  débuter morphinique LP, morphinique LI dans
  l'intervalle si douleurs
• Skénan vers fentanyl transdermique dernière
  prise de Skénan et pose du patch en même temps,
  bolus de morphine LI si douleurs

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• Par la suite, la douleur est soulagée sous
  Oxycodone per os 200 mg/j mais il persiste des
  accès douloureux 2 fois par jour pour lesquels il
  prends de l'Actiskénan 65 mg qui le soulage
  seulement au bout d'une heure et qui le rend
  somnolent.
• 6. Que pouvez-vous lui proposer pour mieux calmer
  ses accès douloureux paroxystiques (ADP) ?

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• 6. Remplacer l'Actiskénan par du fentanyl
  transmuqueux en commencant à 100 ou 200 µg, et en
  augmentant la posologie si inefficace, jusqu'à
  4/j.
• !! La posologie ne dépend pas de la dose de
  fond de morphine
• Délai d'action 5 à 15 min, durée de
  l'antalgie 2h

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• Quelques semaines plus tard, la fréquence des ADP
  augmente avec 4 prises de fentanyl transmuqueux
  par jour, mais il en aurait besoin de plus. La
  douleur de fond reste bien soulagée par
  l'oxycodone orale à 600 mg/j.
• 7. Que lui proposez-vous ?

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• 7. Analgésie contrôlée par le patient PCA
• Equianalgésie oxycodone per os 600 mg /j
  morphine per os 1200 mg/j morphine IV 400 mg/j
• Programme PCA
• Dose de fond 400 mg/24h (16,6 mg/h)
• Bolus (1/6 à 1/10 dose de fond) 40 à 65 mg/h
• Période réfractaire (intervalle mimimun entre 2
  bolus) 1 à 4h
• Cassette de 100 ml, dose de morphine pour 7 jours
  5 g de morphine (dose de fond et tous les bolus)

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• 7. Expliquer au patient que le programme de la
  PCA ne peut être modifié qu'avec un code d'accès
  (pas de risque de modification accidentelle)
• Expliquer la nécessité d'anticiper la douleur
  en fonction du délai d'action de l'antalgique (5
  à 15 minutes pour morphine IV)

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Cas clinique n2

• Mme M, 80 ans, atteinte d'une démence sévère
  présente un cancer du colon qui vient d'être
  découvert avec des métastases osseuses. Les
  soignants notent qu'elle est douloureuse malgré
  son traitement antalgique Diantalvic 6/j.
• 1. Comment ont-ils pu repérer la douleur ?
  Quelles échelles utiliser pour cette patiente ?
• 2. Que peut-on proposer pour la soulager ?

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• 1. Observation
• - changement de comportement
• - grimaces, gémissements, opposition aux soins...
• - contexte (toujours se poser la question de la
  douleur)
• Echelles d'hétéroévaluation Doloplus, ECPA,
  Algoplus

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• 2. - Arrêt du palier 2 inefficace, relais par un
  palier 3.
• - titration avec un morphinique en débutant à
  0,25 à 0,5 Mg/kg/j per os (12,5 à 50 mg/j si 50
  kg)
• morphine orale LI (actiskénan, sévredol,
  oramorph) 5 mg/6h si douleurs (20mg/j max)
• morphine SC 2 mg/6h si douleurs
• - paracétamol 1g/6 à 8h
• - coantalgiques en fonction étiologie douleur
  antispasmodiques, corticoïdes...
• 3. Après 48h, elle prend 4 fois 5 mg
  d'actiskénan/j et semble être soulagée, que
  proposez-vous ?

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• 3. - relais par un morphinique LP
• Skénan 10 mg/12h
• - Interdoses en cas de douleur 5 mg actiskénan
  toutes les 6h si douleurs
• - poursuite paracétamol
• - ttt laxatif, surveillance transit...

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Cas clinique n3

• M B, 65 ans est porteur d'un glioblastome
  diagnostiqué il y 2 ans, traité par chirurgie,
  radiothérapie, chimiothérapie. Récidive il y à 1
  mois, traité chirurgicalement, mais la tumeur
  évolue, il n'y a plus de possibilité de
  traitement curatif et l'état général du patient
  se dégrade rapidement. Quand vous le voyez, il
  est très somnolent, calme, le visage détendu. Les
  soins (toilette et soins d'escarre sacrée) sont
  douloureux. Son traitement comprend acupan 100
  mg/j IV, paracétamol 1g/6h IV si douleurs,
  morphine 5 mg/4h SC si douleurs (la prescription
  date de 24h, il a eu un seul bolus, efficace
  d'après le dossier de soins IDE).
• 1. Comment adapter le traitement ?
• 2. Combien de temps avant le soins faut-il faire
  le bolus de morphine pour qu'il soit efficace ?
• 3. La voie IV n'est plus utilisable,comment
  adapter le traitement (il a besoin de 4 à 5 bolus
  de morphine /j) ?
• 4/ Si les soins restaient douloureux, que
  pourriez-vous proposer ?

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• 1. - paracétamol 1 g/6h en systématique
• - poursuite acupan
• - bien faire le bolus de morphine avant les soins
  douloureux, et en cas de douleurs spontanées
• 2. bolus en SC à faire 1h avant le soins
  douloureux
• 3. relais paracétamol suppositoire 1g/6h en
  systématique
• - morphine SC PSE 25 mg/j ou Durogésic 12µg/h 1
  patch/72h et bolus de morphine SC 2 mg/4h si
  douleurs

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• 4. soins douloureux
• - protoxyde d'azote
• - anesthésiques locaux emla, xylocaïne
• - hypnovel ou atarax à visée sédative