Presentazione di PowerPoint

1
Ascite Diagnosi e Terapia
2
Ascite e Cirrosi

• Complicanza frequente
• Segno prognostico sfavorevole
• Tasso di ospedalizzazione elevato

3
Storia naturale della cirrosi virale compensata
incidenza e gerarchia delle complicanze maggiori

• 312 cirrosi compensate (43 HBV, 254 HCV e 15
  HBVHCV)
• 102 pazienti hanno sviluppato almeno 1
  complicanza nel follow up (93 mesi range
  14-194)

Benvegnù et al. Gut 2004
4
Probabilità di sopravvivere di pazienti con
cirrosi ed ascite in rapporto alla presenza di
danno renale
Adapted from Alessandria et al Hepatology 2005
5
Ascite Tasso di ospedalizzazione
Dati USA dal Healthcare Cost and Utilization
Project database (1998-2003)
Kim et al Hepatology 2001
6
Ascite Fattori associati a mortalità
intraospedaliera
Dati USA dal Healthcare Cost and Utilization
Project database (1998-2003)
Kim et al Hepatology 2001
7
Ascite e Cirrosi
?Dimensioni del problema ?Inquadramento del
cirrotico con ascite ?Outcome clinico e gestione
terapeutica
8
Cirrosi
Ipertensione Portale
Vasodilatazione Arteriolare Splancnica
Riduzione della Resistenza Vascolare totale
Sistemica
Underfilling Arteriolare
Riduzione Volume Ematico Arterioso Efficace
Attivazione di fattori vasocostrittori e
antinatriuretici
Ritenzione sodio e acqua
Espansione del volume plasmatico
Ascite
9
Sistema renina-angiotensina-aldosterone

• Vasocostrizione
• Crescita cellulare
• Ritenzione di Na/H2O
• Attivazione simpatica

Vie non ACE(es., chimasi)
Angiotensinogeno
AT1
Angiotensina I
renina
Angiotensina II
ACE
AT2
Aldosterone
Tosse,Angioedema

• Vasodilatazione
• Antiproliferazione(chinine)

Aldost. recettori
Frammenti inattivi
Bradichinina
Ritenzione NA RitenzioneH2O Escrezione K
Escrezione Mg
10
Cirrosi
Ipertensione Portale
Vasodilatazione Arteriolare Splancnica
Riduzione della Resistenza Vascolare totale
Sistemica
Underfilling Arteriolare
Riduzione Volume Ematico Arterioso Efficace
Attivazione di fattori vasocostrittori e
antinatriuretici
Ritenzione sodio e acqua
Alterata escrezione di acqua libera
Espansione del volume plasmatico
Iponatremia diluzionale
Ascite
11
Cirrosi
Ipertensione Portale
Vasodilatazione Arteriolare Splancnica
Riduzione della Resistenza Vascolare totale
Sistemica
Underfilling Arteriolare
Riduzione Volume Ematico Arterioso Efficace
Attivazione di fattori vasocostrittori e
antinatriuretici
Ritenzione sodio e acqua
Alterata escrezione di acqua libera
Vasocostrizione Renale
Espansione del volume plasmatico
Sindrome Epatorenale
Iponatremia diluzionale
Ascite
12
Classificazione clinica dellascite

• Ascite non complicata
• Grado 1 ascite lieve, evidenziabile solo con U.S
• Grado 2 ascite moderata, si manifesta con
  modesta distensione addominale
• Grado 3 ascite severa, con marcata distensione
  addominale
• Ascite complicata
• Ascite refrattaria
• Peritonite batterica spontanea (SBP)
• Iponatremia
• Sindrome epatorenale

13
Valutazione clinica

• Distensione addominale
• Area di ottusità
• Reticolo venoso

• Ecografia
• Entità del versamento
• Calibro della vena porta
• Diametro longitudinale splenico
• Pervietà vena porta e sovraepatiche
• Presenza noduli di HCC

• Stato di coscienza
• Dolore addominale
• Febbre
• Stato pressorio

• Test biochimici
• Funzionalità epatica
• Funzionalità renale

Paracentesi
14
Valutazione della Funzione Epatica

• Test biochimici (albuminemia, bilirubinemia tot.
  tempo di protrombina/INR, colinesterasi)
• Valutazione clinica (ascite, encefalopatia)
• Stadiazione (Child-Pugh MELD)

Valutazione della Funzione Renale e dello Stato
Emodinamico

• Creatinina, sodiemia, sodiuria 24 ore (UNaV),
  esame urine
• Pressione arteriosa e frequenza cardiaca

15
Paracentesi esplorativa Quando?

• In tutti i pazienti ascitici in cui sia
  necessaria
• la diagnosi di natura dellascite
• Nella valutazione iniziale di ogni paziente
  ascitico ricoverato
• Nella rivalutazione del paziente ascitico con
  peggioramento del quadro clinico
• Per escludere la presenza di infezione batterica
  o di altre complicanze (ad es. emoperitoneo)

Commissione AISF Diagnosi e Trattamento del
Paziente Ascitico
16
Paracentesi

• CONTA DEI NEUTROFILI gt 250 mmc indica PBS
• ALBUMINA E SAAG (SIERO/ASCITE)
• gt1.1 ipertensione portale
• lt1.1 altre cause
• PROTEINE TOTALI lt 1g/dl rischio elevato di PBS
• COLTURA IN BRODO
• In casi selezionati sono utili
• -esame citologico
• -glucosio (infezioni)
• -LDH (infezioni)
• -amilasi (pancreatite)
• -bilirubina (perforazione vie biliari)
• -esame microscopico, colturale e ricerca DNA
  (PCR) per BK

17
Ascite e Cirrosi
?Dimensioni del problema ?Inquadramento del
cirrotico con ascite ?Outcome clinico e gestione
terapeutica
18
Terapia del Paziente Ascitico Non Complicato

• Riposo a letto
• Dieta iposodica (5.4 gr /die). Una maggior sodio
  restrizione non è indicata
• Diuretici
• -antialdosteronici
• -diuretici dellansa (ascite moderata o
  severa)
• Paracentesi evacuativa (ascite severa)

Commissione AISF Diagnosi e Trattamento del
Paziente Ascitico
19
Sistema renina-angiotensina-aldosterone

• Vasocostrizione
• Crescita cellulare
• Ritenzione di Na/H2O
• Attivazione simpatica

Vie non ACE(es., chimasi)
Angiotensinogeno
AT1
Angiotensina I
renina
Angiotensina II
ACE
AT2
Aldosterone
Tosse,Angioedema

• Vasodilatazione
• Antiproliferazione(chinine)

Aldost. recettori
Frammenti inattivi
Bradichinina
Ritenzione NA RitenzioneH2O Escrezione K
Escrezione Mg
20
(No Transcript)
21
Antialdosteronici
Spironolattone può essere associato a
furosemide, tiazidici I cortisonici ne potenziano
lazione in presenza di iponatremia Azione
diuretica lenta 7/10 giorni Effetti collaterali
iperpotassiemia, astenia, confusione mentale,
ginecomastia nelluomo. Disturbi mestruale nella
donna (effetti antiandrogeni) Controindicato
gravidanza IRC, iperpotassemia
22
Canreonato di potassio per os ed in preparazioni
iniettabili (200 mg) Azione più rapida dello
spironolattone Effetti collaterali sonnolenza,
nausea, crampi addominale, eruzione cutanee,
irsutismo Inizio dazione 2-4 h , durata 8 h
23
Ascite Moderata gestione clinica
In genere non necessitano di ricovero se non
presentano altre complicanze

• Iniziare con ANTIALDOSTERONICO (spironolattone,
  canrenone, canrenonato di potassio) da 100 a 400
  mg/die
• Necessità di potenziamento delleffetto
  diuretico FUROSEMIDE (40-160 mg/die).

Monitoraggio calo ponderale Non eccedere i 0.5
Kg die (prevenire insuff. Renale)
Attenzione!
Monitoraggio escrezione urinaria di sodio (se
alte dosi di diuretico o non calo ponderale)
24
Ascite Severa gestione clinica

• Limita in modo significativo le attività della
  vita quotidiana (ascite massiva o tesa)
• Marcata ritenzione sodica (sodiuria lt10 mmol/l),
  con rapida formazione di ascite anche con apporto
  sodico limitato

• PARACENTESI EVACUATIVA (TOTALE)
• INCREMENTO DOSE DIURETICI

25

• La paracentesi terapeutica è indicata in presenza
  di un
• versamento ascitico massivo che può causare
• a) insufficienza respiratoria restrittiva per
• sopraelevazione diaframmatica
• b) rottura o strozzamento dellansa erniata
• c) Dolore addominale

Paracentesi può essere totale o parziale (4-5L di
liquido ascitico)
26
Paracentesi Totale
Paracentesi Espansione volemica

• Più efficace e con minor tasso di complicanze
  rispetto ai diuretici

Espansione volemica

• Riduce incidenza della PPCD e previene
  iponatremia e insufficienza renale
• Albumina se paracentesi gt 4 L (8 g/L di ascite
  rimossa. Vel max 16 g/ora)
• Destrano o Poligelina (Emagel) se paracentesi lt
  4 L (175 ml/L ascite rimossa. Vel max 250 ml/ora)

Commissione AISF Diagnosi e Trattamento del
Paziente Ascitico
27
Paracentesi versus diuretico in cirrotici con
ascite tesa







plt0.05 plt0.001

Gines P et al Gastroenterology 1987

28

• Ascite complicata
• Ascite refrattaria
• Peritonite batterica spontanea (SBP)
• Iponatremia
• Sindrome epatorenale

29
Ascite Refrattaria

• Ascite (grado 2 o 3) che ricompare entro 4
  settimane da paracentesi totale
• Ascite che non risponde allo schema terapeutico
  massimale (dieta iposodica Spironolattone 400
  mg/die Furosemide 160 mg/die)
• Comparsa di iponatriemia, insufficienza renale,
  encefalopatia per basse dosi di diuretici

30
DIURETIC RESISTANT ASCITES
Ridotta Perfusione Renale
Insufficienza Renale Iposodiemia Iperkaliemia
Encefalopatia
DIURETIC INTRACTABLE ASCITES
31
Refrattarietà falsa o transitoria
Trattamento diuretico inadeguato -monoterapia
con diuretico dellansa -insufficiente dosaggio
di antialdosteronico -monoterpia con
antialdosteronico in pts con ? GFR
Cause iatrogene -somministrazione di
FANS -somministrazione di ACE-inibitori -uso di
farmaci nefrotossici
Complicazioni concomitanti -perdita di liquidi
(vomito, diarrea, sanguinamento) -infezioni
batteriche
32
Ascite Refrattaria - SCELTE TERAPEUTICHE -

• Paracentesi totali
• TIPS
• OLT
• Shunt peritoneo-venoso (LeVeen)

33
Paracentesi totali ripetute large-volume
paracentesis

• Opzione di prima scelta (in media 2 sessioni al
  mese)
• Procedura semplice, efficacia immediata, rischio
  trascurabile
• Problemi -ricomparsa precoce di ascite
• -intolleranza a paracentesi ripetute

• Controindicazioni -shock
• -creatinina gt 1.5 mg/dl
• -encefalopatia severa

Moore et al Hepatology 2003 Gines et al N Engl J
Med 2004
34
Peritonite Batterica Spontanea

• Nel 10-30 dei cirrotici con ascite
• PMN nel liquido ascitico gt 250/mm3 e/o
  es.colturale positivo

• Presentazione clinica
• Ascite tesa
• Dolore addominale
• Febbre
• Ipotensione

• Rilevanza clinica
• Mortalità intraospedaliera
• 20-40
• Mortalità 1 anno 60-70

35
Obbiettivi della terapia della PBS

• Eradicare linfezione
• Prevenire linsufficienza renale
• Profilassi primaria e secondaria

36
Germi responsabili della PBS Escherichia
coli Cocchi gram-positivi (streptococco enterococc
hi
37

• Impiegare un antibiotico a largo spettro
  Cefotaxime 2 grammi ogni 8 o 12 ore per almeno 5
  giorni
• In alternativa Ciprofloxacina (400 mg ogni 12
  ore per via orale. Amoxocillina/ac clavulanico (1
  gr tre volte die)
• Evitare gli aminoglicosidi
• Favorevole lespansione volemica con albumina ad
  alta dose
• La profilassi secondaria con Norfloxacina (400 mg
  die) riduce significativamente la recidiva di
  PBS, ma può selezionare ceppi batterici
  antibiotico-resistenti
• La profilassi primaria (Norfloxacina 400 mg die)
  è utile nel periodo di ospedalizzazione, se prot
  tot ascite lt 1g/dl. Profilassi long term?

Commissione AISF Diagnosi e Trattamento del
Paziente Ascitico
38
Sindrome Epatorenale - Nuovi criteri diagnostici
-

1. Cirrosi con ascite
2. Creatinina sierica gt 1,5 mg/dl
3. Nessun miglioramento sostenuto della creatinina
   sierica dopo almeno due giorni di sospensione del
   diuretico ed espansione del volume con albumina
   (1 g/kg di peso corporeo al giorno fino a un
   massimo di 100 g/die)
4. Assenza di shock
5. Nessun trattamento ricorrente o recente con
   farmaci nefrotossici
6. Assenza di malattia parenchimale indicata da
   proteinuria gt 500 mg/die, microematuria (gt 50
   eritrociti per campo ad alta energia) e/o
   ecografia renale anormale

Salerno et al Gut 2007
39
Sindrome Epatorenale

• Compare in circa il 4 dei pazienti con cirrosi
  scompensata
• Incidenza è del 7-15 in pz ospedalizzati con
  ascite

• Eventi precipitanti
• Peritonite batterica spontanea (P.B.S.)
• Paracentesi evacuativa massiva senza espansione
  plasmatica
• Altri eventi (sepsi, abuso alcolico, emorragia,
  intervento chirurgico)

40

• SER tipo II aumento creatininemia (gt 1.5 mg/dl)
• ? SER tipo I insufficienza renale progressiva,
  con raddoppio della creatininemia fino a oltre
  2.5 mg/dl nellarco di due settimane

SER Probabilità di sopravvivenza
Gines P et a Lancet 2004
41
Approcci terapeutici alla SER
? Vasocostrittori più albumina ? TIPS ? Supporto
epatico/renale extracorporeo ? Trapianto di fegato
42
Terapia farmacologica per la sindrome epatorenale
? Albumina (20-40 g/die endovena) ?
Terlipressina (0,5-2 mg/4 h endovena)
J Uriz et al. J. Hepatol. 2000 33 43-48
P Angeli et al. Aliment. Pharmacol. Ther. 2006
23 75-84
? Albumina (20-40 g/die, endovena) ? Midodrine
(7,5-12,5 mg t.i.d., per os) ? Octreotide
(100-200 µg t.i.d., sottocute)
P Angeli et al. Hepatology 1999 29 1690-1697
F Wong et al. Hepatology 2004 40 55-64
? Albumina (20-40 g/die, endovena) ?
Noradrenalina (0,5-3 mg/h, endovena)
C Duvoux et al. Hepatology 2002 36 374-380
43
Terlipressina e albumina vs albumina in pazienti
cirrotici con ascite e SER tipo 1 in due studi
clinici controllati
Studio Spagna (n 45)1 Studio Spagna (n 45)1 Studio USA (n 112)2 Studio USA (n 112)2
Terlipressina e albumina Albumina Terlipressina e albumina Albumina
Risposta () 39 9 34 13
Sopravvivenza () A 3 mesi 26 A 3 mesi 18 A 2 mesi 48 A 2 mesi 48
p lt 0,05 p lt 0,01
1) A Sanyal et al. Hepatology 2006 44 (suppl
1) 604A
2) M Martin-Llhai et al. J. Hepatol. 2007 46
(suppl.1) s36
44
TIPS
solo report anedottici
6 pts SER tipo I 10 pts SER tipo 2
Misurazione prima del TIPS e ai tempi 1, 2, 4, 8,
12 e 26 settimane dopo il TIPS
-funzionalità renale -volume urinario
-escrezione urinaria di sodio
Brensing et al Lancet 1997
45
Satavaptan in pazienti con cirrosi epatica,
ascite e iponatremia diluzionale
Antagonista non peptidico dei recettori V2 attivo
per via orale (acquaretico)
Improvement of hyponatremia
P0.001 vs placebo





Plt0.001 vs placebo
Gines et al EASL 2006
46
Grazie per lattenzione.