Presentaci

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PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN ULCERAS DE
DECUBITO
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PLAN DE ATENCION DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN
El profesional de enfermería recoge información
de la salud del paciente
DIAGNOSTICO
El profesional de enfermería analiza los datos de
valoración para determinar los diagnósticos.
El profesional de enfermería identifica los
resultados individuales esperados en el paciente

PLANIFICACIÓN
El profesional de enfermería desarrolla un plan
de cuidados que prescribe las actuaciones, o
intervenciones, para alcanzar los resultados
esperados
EJECUCIÓN
El profesional de enfermería ejecuta las
intervenciones identificadas en el plan de
asistencia
EVALUACIÓN
El profesional de enfermería evalúa el progreso
del paciente hacia la consecución de los
resultados.
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VALORACIÓN
Determinar la necesidad de instaurar asistencia
preventiva y emplear tratamiento tópico para las
úlceras preexistentes
Paciente incapaz de darse la vuelta o cambiar de
posición por sí mismo.
El paciente no experimenta la incomodidad causada
por la presión
Reduce la perfusión de los estratos tisulares de
la piel.
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VALORACIÓN
Paciente incapaz de percibir la presión para
darse la vuelta o cambiar de posición por sí
mismo.
Hace que la piel y las capas subcutáneas
subyacentes se agarren a la superficie de la
cama, de modo que se produce traumatismo de los
tejidos subyacentes.
Reduce la resistencia de la piel a la presión
resultante de las fuerzas de cizallamiento
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VALORACIÓN
Puede producir pérdida de peso, atrofia muscular
y disminución de la masa tisular. Existe menos
tejido que acolche entre la piel y los huesos
subyacentes. La deficiente ingesta de proteínas,
vitaminas y calorías limita la capacidad de
cicatrización de las heridas
Un nivel disminuido de hemoglobina reduce la
capacidad de transporte de oxígeno de la sangre,
así como la cantidad de oxígeno disponible para
los tejidos.
Produce un aumento de las necesidades metabólicas
de los tejidos. La diaforesis acompañante
humedece la piel.
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VALORACIÓN
El tejido adiposo excesivo, escasamente
vascularizado, es más susceptible a la presión.
El peso corporal aplicado sobre las prominencias
óseas coloca a la piel subyacente en situación de
riesgo
El tejido edematoso tiene un aporte sanguíneo
reducido, por lo que tolera peor la presión, la
fricción y las fuerzas de cizallamiento. La piel
deshidratada es menos elástica y la turgencia
cutánea es deficiente.
Piel menos elástica y más seca masa tisular
reducida.
Limita las superficies disponibles para cambiar
de posición, colocando los tejidos restantes en
una posición de mayor riesgo.
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VALORACIÓN
Determinar la necesidad de instaurar asistencia
preventiva y emplear tratamiento tópico para las
úlceras preexistentes

• Es una respuesta fisiológica normal a la
  hipoxemia
• En zonas sometidas previamente a presión dura
  menos de 1 hora.
• La zona afectada empalidece al aplicar presión
  con la punta del dedo

• La hiperemia dura más de 1 hora y los tejidos
  subyacentes no palidecen

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VALORACIÓN
El empalidecimiento es la respuesta normal
esperada
Edema localizado por debajo de la superficie
cutánea la induración se produce habitualmente
en caso de hiperemia reactiva anormal
La hipoxia persistente en tejidos sometidos a
presión previamente es una respuesta fisiológica
anormal.
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VALORACIÓN
Corresponde a las fases tempranas de formación de
úlceras de decúbito.
Signos precoces de lesión cutánea, pero las
lesiones de los tejidos subyacentes pueden ser
más progresivas
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VALORACIÓN
Los pacientes de riesgo elevado presentan
múltiples focos de necrosis presural.
La presión puede estar producida por una sonda
nasogástrica o una sonda nasal para ventilación
Las vías aéreas orales y los tubos endotraqueales
constituyen zonas de alto riesgo
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VALORACIÓN
En los puntos de salida de los catéteres se
producen tensiones.
Se produce tensión contra el tejido en los puntos
de salida.
Se produce presión contra los labios,
especialmente en presencia de edema.
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VALORACIÓN
El peso corporal reposará sobre las prominencias
óseas. Las contracturas (flexión y fijación de
las articulaciones) pueden dar origen a que se
ejerza presión en lugares insospechados. La
mejor manera de valorar este fenómeno es la
observación.
La probabilidad de fricción y cizallamiento es
mayor en los casos en los que el paciente depende
completamente de terceros para cambiar de postura
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VALORACIÓN
La puntuación de riesgo depende del instrumento
empleado e indica las necesidades de asistencia
preventiva del paciente.
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VALORACIÓN
El enrojecimiento persiste habitualmente durante
la mitad del tiempo que duró la hipoxia. Por
ejemplo, si el enrojecimiento dura 15 minutos, la
hipoxia duró unos 30 minutos.
Por ejemplo, el intervalo de cambio es de 2
horas el tiempo de hipoxia es de 30 minutos. 2
horas - 30 minutos I,5 horas de intervalo de
cambio recomendado.
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VALORACIÓN
Los intervalos cortos de cambio de postura (p.
ej., 1-2 horas) quizá no sean realistas, por lo
que en tales casos se recomienda el empleo de
dispositivos.
Se produce tensión contra el tejido en los puntos
de salida.
Se produce presión contra los labios,
especialmente en presencia de edema.
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VALORACIÓN
El estado nutritivo deficiente reduce la
tolerancia de la piel y tejidos subyacentes a la
presión, la fricción y las fuerzas de
cizallamiento.
Proporciona una posibilidad de comenzar la
educación preventiva.
Proporciona datos basases acerca de la integridad
cutánea y del riesgo de desarrollo de úlceras de
decúbito.
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Se encuentran en una situación en la que su piel
está en peligro
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PLANIFICACIÓN

• El profesional de enfermería planifica las
  actuaciones terapéuticas para aquellos pacientes
  con riesgo presente o potencial de la integridad
  cutánea.

• Estos tratamientos se establecen en función de
  la gravedad del riesgo del paciente, y el plan de
  actuación es individualizado de acuerdo con la
  fase de desarrollo y estado de salud.

• Además, el profesional de enfermería debe
  definir objetivos específicos para el paciente,
  encaminados a prevenir o reducir la alteración de
  la integridad cutánea. El plan de cuidados es
  personalizado, tomando en consideración las
  necesidades más inmediatas del paciente.

• Otros factores relacionados con el paciente que
  han de tomarse en cuenta en el momento de
  establecer las prioridades comprenden la
  actividad cotidiana, la familia y la fase del
  desarrollo.

• Es posible que el profesional de enfermería
  precise la colaboración de otro miembro del
  equipo asistencial, tales como un fisioterapeuta
  o un terapeuta ocupacional, en lo que a las
  necesidades de movilidad concierne.

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PLANIFICACIÓN

• El plan de alta empieza en el momento en que un
  paciente entra en el sistema de asistencia
  sanitaria. Si se anticipa el alta del paciente,
  su remisión a una institución asistencial de
  enfermería experimentada o a una agencia de salud
  a domicilio puede ser necesaria para ayudar al
  paciente a conservar o recuperar la movilidad en
  su hogar.

• El plan asistencial se elabora con la
  participación del paciente y otras personas
  allegadas, centrado en uno o más objetivos
  individualizados.

• Los objetivos, al igual que los diagnósticos,
  deben ordenarse por prioridades y se establecen
  basándose en la valoración de enfermería.

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PLANIFICACIÓN
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EJECUCIÓN
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EJECUCIÓN
PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LAS ÚLCERAS
DE DECÚBITO

• Disminuir los factores ambientales que aceleran
  la formación de úlceras de decúbito
• - temperatura elevada de la
  habitación (causa sudoración)
• - existencia de arrugas en
  la ropa de cama.

La detección precoz de los pacientes de alto
riesgo y de los factores de riesgo contribuye a
que el profesional de enfermería prevenga las
úlceras de decúbito. La prevención reduce al
mínimo el impacto que los factores de riesgo o
los coadyuvantes puedan tener sobre el desarrollo
de las úlceras de decúbito.
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EJECUCIÓN
PREVENIR
Los principales campos de actuación de enfermería
para PREVENIR las llagas de decúbito
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LA HIGIENE CUTÁNEA Y TRATAMIENTO TÓPICO
OBJETIVOS
Hidratación de la piel
Evitar los jabones y lociones alcohólicas

• Debe limpiarse la zona
• Aplicar una barrera cutánea de petrolato (p.
  ej., vaselina) u óxido de zinc.

• desecación de la piel
• dejan tras de sí un residuo alcalino que
  dificulta el crecimiento de las bacterias
  normales de la piel, favoreciendo así el
  crecimiento excesivo de bacterias oportunistas
  que, seguidamente, pueden penetrar en las heridas
  abiertas

• empleo de apósitos absorbentes, tales como
  pañales para adultos Estos productos alejan la
  humedad de la piel del paciente.

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LA HIGIENE CUTÁNEA Y TRATAMIENTO TÓPICO

• Examine el estado de la piel a diario.
• Mantenga la piel del paciente en todo momento
  limpia y seca.
• Utilice jabones o sustancias limpiadoras con
  potencial irritativo bajo.
• Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un
  secado meticuloso sin fricción.
• No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes
  (de romero, tanino, colonias, etc.)
• Preferentemente se utilizará lencería de tejidos
  naturales.
• Para reducir las posibles lesiones por fricción
  podrán servirse de apósitos protectores
  (poliuretano, hidrocoloides,...)
• No realizar masajes sobre prominencias óseas.

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LA HIGIENE CUTÁNEA Y TRATAMIENTO TÓPICO

• Epidermis bien lubricada
• Sin sobresaturación, (asegurarse que se absorba)

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REPOSICIONAMIENTO

• La posición del paciente inmovilizado debe
  cambiarse en función del nivel de actividad, la
  capacidad perceptiva y la rutina diaria.
• Un intervalo estándar de reposicionamiento cada
  1h y 1/2 a 2 horas no pueda evitar el desarrollo
  de úlceras de decúbito en ciertos pacientes

OBJETIVOS
Mantener la cabecera de la cama del enfermo a un
ángulo de menos de 30 grados
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REPOSICIONAMIENTO

• Cambios de posición
• Posiciones preventivas
• a) Supina
• b) Décubito lateral
• c) Décubito prono

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REPOSICIONAMIENTO

• La duración precisa del intervalo debe
  individualizarse
• Limitar el tiempo de permanencia en la misma a 2
  horas o menos
• Estando sentado, la presión sobre las
  tuberosidades isquiáticas es mayor que en
  decúbito supino

• Enseñarle o ayudarle a desplazar el peso corporal
  cada 15 minutos.
• El desplazamiento del peso corporal proporciona
  un alivio pasajero de la
• presión ejercida sobre las tuberosidades
  isquiáticas
• El paciente debe sentarse también sobre un cojín
  de gel o de aire, para
• redistribuir el peso de tal modo que no se
  aplique en su totalidad sobre el ísquion

• Los cojines rígidos y anulares están
  contraindicados
• LAS ZONAS ENROJECIDAS NO DEBEN MASAJEARSE JAMÁS

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CAMAS Y COLCHONES TERAPÉUTICOS

• Se ha diseñado una amplia variedad de camas y
  colchones especiales destinados a reducir los
  riesgos de la inmovilidad
• Ninguno de ellos elimina la necesidad de unos
  cuidados de enfermería meticulosos
• No existe ni un solo dispositivo que por sí
  mismo elimine los efectos de la presión sobre la
  piel.
• Es preciso enseñar a los pacientes y sus
  familias la razón de emplear estas camas o
  colchones especiales y el modo correcto de
  emplearlos.
• Si se emplean correctamente, estos colchones y
  camas especiales ayudan a reducir las úlceras de
  decúbito en pacientes de alto riesgo.

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CAMAS Y COLCHONES TERAPÉUTICOS
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CAMAS Y COLCHONES TERAPÉUTICOS
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CAMAS Y COLCHONES TERAPÉUTICOS