Thermor

1
Thermorégulation en anesthésie

• Samuel Leroy
• DAR-SAMU CHU de Rouen
• DES novembre 2006

2
Normothermie?

• Définition 365-375 température centrale
  (core)
• Homéothermie
• Variations physiologiques nycthémérales
• Indispensable au bon fonctionnement enzymatique.
• Échanges ioniques actif
• Conformation spatiale des protéines
• Agitation moléculaire
• .
• Donc indispensable au bon fonctionnement de
  lorganisme

3
Hypothermie?

• Modérée (mild hypothermia)
• 33 C -364
• Profonde lt32 C

4
Régulation

• Équilibre entre production de chaleur
  (thermogenèse) et pertes (thermolyse)
• le bilan calorique/24 heures 0
• Régulation contrôlée par le SNC

5
Thermogenèse physiologique

• 100 Watts au repos/jour (2000 kcal/jour)
• Fruit du métabolisme oxydatif
• Peut donc être équivalente à une consommation
  doxygène V0²
• 300ml/minute correspondent à 100W/jour
• Nycthémère
• Diminue pdt le sommeil
• Augmente pendant la digestion
• X 10 si exercice musculaire

6
Métabolisme de baseadulte au repos
Muscles squelettiques 17 W 20
Territoire splanchnique (phase de jeûne) 17 W 20
Cerveau 15 W 18,4
Rein 6 W 7,4
myocarde 11 W 13,2
7

• Modèle à deux compartiments
• Noyau homéotherme
• cerveau, organes médiastinaux
• Périphérie zone déchange calorique
• Muscles squelettiques, peau
• Température hétérogène
• Régule les transferts thermiques avec le milieu
  extérieur

• Les échanges de chaleur entre noyau et périphérie
  font appel à
• convection sanguine
• Tonus vasoconstricteur

8
Thermorégulation ( en dehors de lanesthésie)
intégration

• Récepteurs périphériques (au chaud/au froid, non
  spécifiques de la température)
• Récepteurs centraux

9
(No Transcript)
10
Modification sous Anesthésie générale

• Baisse de la production de chaleur
• Baisse de 30 de la VO², diminution du
  métabolisme de base
• Diminution du travail respiratoire
• Augmentation des pertes
• Baisse du tonus sympathique et vasodilatation
• Ambiance froide augmente les pertes
• Perfusion par des liquides froids
• Modification des seuils de déclenchement des
  mécanismes régulateurs
• Baisse du seuil du frisson
• Disparition des réactions comportementales

11
(No Transcript)
12
Tiré de DJ Buggy, BJA, 2000 84
13

• Phase I INDUCTION
• redistribution de chaleur/vasodilatation
• Perte calorique dautant plus importante que le
  delta avant anesthesie est grand!
• Baisse de la VO²
• BAISSE RAPIDE

D.I.Sessler, NEJM, 1997 336
14
(No Transcript)
15

• Phase II BILAN CALORIQUE NEGATIF
• Dépend de la différence de température entre
  milieu extérieur et la peau

• Phase III STABILISATION de la température
  centrale 34C
• Réapparition de la vasoconstriction cutanée
• Réapparition du frisson (si non curarisé)
• Redistribution périphérie/noyau
• La dette calorique globale continue de saggraver

16
Effet proportionnel à la posologie utilisée
D.I.Sessler, NEJM, 1997 336
17
Rôle de la chirurgie

• Surface muqueuse ou cutanée découverte
• Laparotomie vs ophtalmologie
• Pertes péritonéales gt pertes cutanées
• Clampages vasculaires
• Ischémie baisse du métabolisme oxydatif
• Membres inférieurs, foie, rein, aortiques
• Hémorragie
• transfusion liquides froids
• Pertes de liquide chaud directement du noyau
• Pertes caloriques majorées si sur voie veineuse
  centrale

18
Anesthésie rachidienne et hypothermie

• Dérégulation thermique de même ampleur que
  lanesthésie générale!!!
• Mécanisme central et périphérique

19
Anesthésie rachidienne et hypothermie

• Chute du tonus sympathique régional
• redistribution noyau/périphérie
• Baisse modeste du métabolisme de base
• Afférences thermiques périphériques altérées
• Fibres des récepteurs au chaud sont bloquées
  rapidement (C)
• Labsence dinformation et interprêtée par
  hypothalamus comme un  confort  thermique
• Puis, après linstallation dune dette calorique
  et baisse de la température centrale réapparition
  du seuil de frisson,
• Mais le frisson est peu efficace, car il
  intéresse quune zone musculaire limitée.
•  Pourquoi je tremble comme ça? Pourtant je nai
  pas froid! 

20
Anesthésie rachidienne et hypothermie

•  Réveil  plus long quau cours dune AG
• Vasodilatation persistante
• Permet alors de meilleurs échanges entre la peau
  et des moyens actifs de réchauffement
• Réchauffement actif plus efficace, quau décours
  dune AG
• Lassociation AG ALR médullaire hypothermie
  plus importante que chaque technique utilisée
  seule!

21
Hypothermie chez le sujet âgé

• Souvent plus profonde
• Panicule adipeux plus mince
• Seuils du frisson plus bas
• Métabolisme de base diminué
• Réchauffement externe plus difficile

22
Hypothermie chez lenfant

• Noyau et périphérie plus proches
• Index cardiaque supérieur à ladulte
• Surface cutanée supérieure
• Échanges plus importants avec le milieu extérieur
• Hypothermie plus rapide et plus profonde

23
Hypothermie chez lobèse

• Panicule adipeux résistance aux échanges
  thermiques
• Mauvaise vascularisation
• Pertes caloriques nettement plus faibles
• Résistance dans les deux sens en cas
  dhypothermie importante, réchauffement actif
  plus difficile.

24
Conséquences de lhypothermie
25
Conséquences de lhypothermie

• Diminution de la VO² 8 par degré perdu.
• Reflète la diminution des activités enzymatiques
  du métabolisme oxydatif
• met tous les métabolismes enzymatiques au repos
• Réveil rembourser la dette calorique, avec des
  enzymes encore peu efficaces!

26
Conséquences de lhypothermie

• Globalement déletère, dans quasiment tous les
  cas!
• Dans certains cas et sous certaines conditions,
  bénéfique

27
Conséquences de lhypothermie
Effets bénéfiques

• Souffrance cérébrale aigüe (TCG, ACR)
• Conditions dapplication particulières
• Bénéfice discutable, mais préconisé
• Diminue la cascade excitotoxique (glutamate), et
  secondairement la CMRO²
• Dimine les phénomènes inflammatoires cérébraux
• Plutôt prévenir toute hyperthermie
• Chirurgie cardiaque majeure avec arrêt
  circulatoire
• Semble diminuer les AVC post opératoires
• Prevention de la crise dHyperthermie Maligne
• Chez les patients susceptibles

28
Conséquences de lhypothermie
Hémostase
29
Conséquences de lhypothermie
Hémostase

• Diminue la réponse vasculaire à une stimulation
  vasoconstrictrice
• diminution de la synthèse de thromboxane A2
• Diminution de agrégation plaquettaire
• Augmente le TP, le TCA et autres temps de
  réactions enzymatiques de lhémostase secondaire
• Attention les tests en labo peuvent être normaux
  si vous nindiquez pas la température du patient

30
Conséquences de lhypothermie
Hémostase
Arthroplastie de Hanche
Hypothermes N30 Normothermes N30 p
Température centrale en fin dintervention 35,5 -0,5 36,6 -0,4 Plt0,01
Pertes sanguines périoperatoires (l) 2,2- 0,5 1,7 - 0,3 Plt0,01
Transfusion (ml/patient) 80 (154) 10 (55) Plt0,05
Daprès Schmied et col, Lancet 1996
31
Conséquences de lhypothermie
Hémostase
Chirurgie colorectale
Hypothermes N96 Normothermes N104 p
Température centrale en fin dintervention 34,7-0,6 36,6 -0,5 Plt0,01
Patients transfusés 34 23 Plt0,054
Culots globulaires (unités) 0,8 -1,2 0,4 -0,1 Plt0,01
Daprès Kurz and al, NEJM, 1996.
32
Conséquences de lhypothermie
Complications cardiovasculaires

• Si lt 30 C
• Collapsus
• Si lt 28C
• Cardioplégie
• ACR

33
Conséquences de lhypothermie
Complications cardiovasculaires

• Coronariens X 3 (chirurgie générale gt 35C)
• Angor instable
• Arythmie ventriculaire
• IDM
• Modifications ECG (X 8)
• Réduction du risque de 55 chez les patients
  réchauffés en per-opératoire.

34
Conséquences de lhypothermie
pharmacocinétique

• Diminution de la MAC des halogenés
• -5 de MAC pour isoflurane/C
• Augmentation de la solubilité des halogenés
  retard délimination
• Diminution de la clairance du propofol,
• par diminution du débit sanguin hépatique
• diminution des catalyses enzymatiques
• Augmentation de la T1/2 des morphiniques

35
Conséquences de lhypothermie
Curares

• Lhypothermie diminue les réponses aux tests
  élèctrophysiologiques en labsence de curares, et
  en dehors de toute vasoconstriction
• Durée daction de latracurium augmentée de 60 à
  34
• Durée daction du vécuronium majorée de 25 /C
  perdu.
• Mesure du T4/T1 nest fiable quà partir de 355C

Risque majeur de curarisation résiduelle
36
Conséquences de lhypothermie
Ventilation au réveil

• Hypothermie dysfonction musculaire
• Hypoventilation alvéolaire
• La commande ventilatoire est déprimée
• Altération de la réponse à lhypoxémie et à
  lhypercapnie
• Majorée par le retard élimination des drogues
• Hypoxémie/hypercapnie

37
Conséquences de lhypothermie
Durée du réveil

• Chirurgie colorectale lhypothermie double le
  temps de séjour en SSPI (90min vs 50 min)
• Laugmentation spontanée de la température au
  réveil est de 0,5 C/heure.

38
Conséquences de lhypothermie
Infections post opératoires
Chirurgie colorectale Hypothermes (n96) Normothermes (n104) p
Température centrale (C) en fin dintervention 34,7 -0,6 36,6-0,5 Plt0,01
Abcès de paroi 18 6 Plt0,05
Dépôts de collagène (µg/cm) 254-114 328-135 Plt0,05
Reprise de lalimentation solide (j) 6,5 - 2 5,6 -2,5 Plt0,01
Durée dhospitalisation 14,7 -6,5 12,1-4,4 Plt0,01
Kurz and al, NEJM, 1996.
39
Infections post opératoires
Conséquences de lhypothermie

• Diminution des mécanismes immunitaires avec
  dysfonctionnement cellulaire et enzymatique
• Diminution de la PO² tissulaire par la biais de
  la vasoconstriction (anaérobies)
• Accroissement ds sidérophores bactériens (BGN)
• Cicatrisation plus lente
• Enzyme de synthèse du collagène PO² dépendante

40
Conséquences de lhypothermie
Réveil

• Premier mécanisme de récupération
  vasoconstriction
• Relargage massif de catécholamines
• Noradrénaline X 3 pdt 3 heures post opératoire
• réactionnel à lhypothermie centrale et
  périphérique
• Augmentation de la pression artérielle

41
Tiré de DJ Buggy, BJA, 2000 84
42
Conséquences de lhypothermie
Réveil

• Deuxième mécanisme le FRISSON
• Une composante tonique puis une composante
  clonique
• Augmentation de la production calorique
• Activité musculaire squelettique
• Remboursement plus rapide de la dette calorique
• Multiplie X 4 la VO² chez les patients
  hypothermes
• Baisse de la SvO²
• Majorée seulement de 25 chez les normothermes
  en réveil.
• Augmente la production de CO²
• accroit donc le travail ventilatoire

43
Conséquences de lhypothermie
Réveil et hypothermie épreuve deffort
44
Traitement de lhypothermie et du frisson post
opératoire
45
Traitement de lhypothermie et du frisson post
opératoire

• PRE- VEN-TION
• MAINTENIR au dessus de 36 C MONITORAGE
• PRESERVER le contenu en chaleur total
• (la température centrale nest que le reflet
  partiel de celle ci)

46
Traitement de lhypothermie et du frisson post
opératoire

• Réduire les pertes
• Couvrir toutes les surfaces du champ opératoire
  non indispensables à la chirurgie
• Dès lentrée en salle dopération
• Rechauffement cutané
• Température ambiante la plus élevée possible

47
Traitement de lhypothermie et du frisson post
opératoire
Rechauffement cutané

• Méthode de référence
• Peau principal échangeur de chaleur avec le
  milieu extérieur
• Transfert de la chaleur vers la peau puis vers le
  noyau après  stockage 

48
Traitement de lhypothermie et du frisson post
opératoire
Réchauffement cutané

• Air pulsé forcé
• Très efficace, adapte à lanatomie du patient
• Efficacité augmentée si recouverte dun drap en
  coton
• Usage unique, côuteux
• Matelas à circulation liquide
• Moins éfficace (moins bon échange avecla peau du
  dos)
• Mais parfois le seul moyen efficace
• Réutilisable
• À brancher 20 minutes avant larrivée du malade
• Risque de brûlure cutanée

49
Traitement de lhypothermie et du frisson post
opératoire
Réchauffement cutané

• Draps chauds, peu dinterêt
• Gare aux excès 36-365 objectif suffisant
• Car re-transfert de la chaleur du compartiment
  périphérique vers le compartiment central
• Sudation du réveil

50
Traitement de lhypothermie et du frisson post
opératoire
Réchauffement des perfusions

• Produits sanguins labiles à 4 C
• Solutés dhydratation et de remplissage conservés
  à 21C
• Eviter les bains-marie
• Préférer un réchauffage en cours de perfusion
• Réchauffeur à contre courant le pls performant

Réchauffer à 37 C jusquà la veine!!
51
Traitement de lhypothermie et du frisson post
opératoire
Réchauffement des gazs inspirés

• Chaux sodée et circuit fermé
• Autres échangeurs de chaleur et dhumidité
• Permet juste de limiter les pertes
• Bénéfice relativement limité pour la température
  centrale
• Bénéfice sur les fonctions cellulaires et
  ciliaires des voies aériennes

52
D.I.Sessler, NEJM, 1997 336
53
Traitement de lhypothermie et du frisson post
opératoire
Traitement du frisson

• EVITER SON APPARITION
• Coronarien frisson interdit
• Insuffisant respiratoire idem
• Patient  fragile 

• Maintenir une sédation jusquà réchauffement
  acceptable (température pré- induction)
• OXYGENE

54
Traitement de lhypothermie et du frisson post
opératoire
Traitement du frisson

• Curarisation efficace si patient toujours sédaté
• Ventilation mécanique et sédation
• Diminue le travail ventilatoire
• Morphiniques
• abaissent tous le seuil de déclenchement du
  frisson
• récepteurs Kappa
• Clonidine
• Diminue la réponse adrénergique
• Abaisse le seuil de déclenchement du frisson
• -0,5 C/75µg
• Néfopam, kétansérine,

55
Traitement de lhypothermie et du frisson post
opératoire
Traitement du frisson

• Réchauffement cutané
• Moins éfficace pour prévenir le frisson que pour
  prévenir lhypothermie
• Mieux vaut prévenir

56
Conclusion

• Fléau
• rapide
• Dangereux
• Impact prolongé
• Infections, saignement, durée de séjour, reprise
  de transit
• Accidents cardiovasculaires
• Deuxième cause dinconfort après une anesthésie
• PRE-VEN-TION