Diapositiva 1

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MALNUTRIZIONE PER DIFETTO
Lorenza Caregaro Negrin U.O.C. di Dietetica e
Nutrizione Clinica Università degli Studi di
Padova
Lorenza Caregaro Negrin U.O.C. di Dietetica e
Nutrizione Clinica Università degli Studi di
Padova
Scuola di Medicina - Università degli Studi di
Padova
2
MALNUTRIZIONE

• Alterazione strutturale e funzionale
  dellorganismo
• dovuta allo squilibrio tra introiti e fabbisogni
  nutrizionali
• tale da comportare un eccesso di morbilità e
  mortalità
• Stratton E, 2003

MALNUTRIZIONE PER DIFETTO
MALNUTRIZIONE PER ECCESSO (SOVRAPPESO E OBESITA)
3
The hidden problem of malnutrition
Malnutrition does not show up in the streets in
Europe. Instead malnutrition is a hidden health
problem residing at home or in care homes1

1. Ljungqvist O de Man F. Nutr Hosp 2009
   24(3)368-370.

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MALNUTRIZIONE PREVALENZA IN EUROPA
OSPEDALE
RESIDENZE PER ANZIANI
30 (20-50)
30-97
Lucchin L et al, 2010 Norman K et al,
2008 Sorensen J et al, 2008 Pirlich M et al, 2006
Russel C Elia M, 2012 Suominen MH et al,
2009 Lelovics Z et al, 2011
5
MALNUTRIZIONE IN OSPEDALE Prevalenza variabile in
relazione al tipo di reparto/patologia
6
MALNUTRIZIONE IN OSPEDALE ADULTI
7
MALNUTRIZIONE IN OSPEDALE ANZIANI
8
RESIDENZE PER ANZIANI
ANZIANI A DOMICILIO
1 anziano su 3 è malnutrito o a rischio di
malnutrizione
9
I costi della malnutrizione e i costi
dellobesità (UK)
Estimated UK public expenditure (health and
social care)
Annual Cost in 2007
Disease-related malnutrition 15 billion
Obesity 3.8-4.3 billion
Overweight and obesity 7.7-8.7 billion
The economic costs of malnutrition are double the
economic costs of overweight and obesity
Elia M Russell C. Redditch, BAPEN 2009 House
of Commons Health Committee. London, The
Stationery Office, 2004
10
MALNUTRIZIONE PER DIFETTO EZIOPATOGENESI
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MALNUTRIZIONE PER DIFETTO LE CAUSE

• ? Introiti alimentari anoressia, nausea, vomito,
  alterazioni del gusto, disfagia, effetti
  collaterali dei trattamenti
• ? Fabbisogni ipercatabolismo, ipermetabolismo,
  malassorbimento

FATTORI CORRELATI ALLA MALATTIA

• Fattori psicologici anoressia nervosa,
  depressione
• Povertà, isolamento sociale
• Sciopero della fame

FATTORI PSICOLOGICI E SOCIALI
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DIAGNOSI EZIOLOGICA DI MALNUTRIZIONE ASPEN- ESPEN
Consensus 2010
MALNUTRIZIONE Due diverse sindromi
STARVATION-RELATED MALNUTRITION
DISEASE- RELATED MALNUTRITION
No inflammation
Inflammation
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• Malnutrizione più grave
• Evoluzione più rapida
• Intervento nutrizionale meno efficace

DISEASE-RELATED MALNUTRITION malnutrizione
associata a patologie acute o croniche
STARVATION MALNUTRITION malnutrizione da
digiuno, non associata a malattia
No infiammazione
Infiammazione

• Patologie acute
• traumi, sepsi, ustioni
• Patologie croniche
• tumori, insufficienza renale, insufficienza
  cardiaca, BPCO, AIDS

• anoressia nervosa
• restrizioni alimentari
• sciopero della fame

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MALNUTRIZIONE IMPATTO CLINICO
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MALNUTRIZIONE CONSEGUENZE
Effetti negativi su tutti gli organi ed apparati

• Sistema immunitario
• Funzione muscolare
• Midollo emopoietico
• Apparato cardiovascolare
• Apparato respiratorio
• Sistema nervoso
• Apparato gastroenterico
• Sistema endocrino e metabolico

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CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE

• SISTEMA IMMUNITARIO ED EMOPOIETICO
• linfopenia
• anemia
• ? CD4/CD8
• ? sintesi IgA
• alterazioni dellimmunità cellulare

? RISCHIO DI INFEZIONI
17
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
RIDUZIONE DELLA FUNZIONE MUSCOLARE Functional
impairment

• riduzione della forza muscolare
• aumentato rischio di cadute
• disabilità

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CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
apparato cardiovascolare
sistema respiratorio

• ? pressione arteriosa
• ? gettata cardiaca
• bradicardia, allungamento QT

• ? funzione muscoli respiratori
• ? capacità vitale e ventilazione massima

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CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE

• APPARATO GASTROENTERICO
• ? Motilità gastroenterica
• ? Secrezione gastrica, pancreatica, biliare
• Alterazioni della funzione di barriera
• ? IgA

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CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE

• SISTEMA NERVOSO
• depressione
• ansia
• neuropatie periferiche

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MALNUTRIZIONE IMPATTO CLINICO
Aumenta morbilità, mortalità e costi sanitari

• Più complicanze
• infezioni
• ritardata guarigione delle ferite
• piaghe da decubito
• ? della capacità funzionale
• ? della qualità di vita

• Maggior numero di ospedalizzazioni
• Più lunga durata di degenza
• Mortalità più elevata
• ? dei costi sanitari

Evidence I A
The European Society for Clinical Nutrition and
Metabolism
22
LA MALNUTRIZIONE È UNA MALATTIA DENTRO LA MALATTIA
malattia
malnutrizione
The European Society for Clinical Nutrition and
Metabolism
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Malnutrizione in ospedale spesso non riconosciuta
e non trattata
Registrazione del peso allingresso
Pazienti malnutriti sottoposti a intervento
nutrizionale
5
22
pesati
intervento nutrizionale
non pesati
no intervento

• Studio multicentrico (PIMAI) (Eur J Clin Nutr
  2010)
• 14 regioni italiane
• 1596 pazienti ospedalizzati

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LA MALNUTRIZIONE SI AGGRAVA DURANTE
LOSPEDALIZZAZIONE
n 3.012 pazienti ricoverati per ictus cerebrale
prevalenza di malnutrizione
ingresso
dopo 2 settimane
inizio fase riabilitativa
Food Trial 2003
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DIAGNOSI TEMPESTIVA DI MALNUTRIZIONE
INTERVENTO APPROPRIATO
? DURATA DI DEGENZA, ? DEI COSTI SANITARI

• Kruizenga HM et al. Effectiveness and
  cost-effectiveness of early screening and
  treatment of malnourished patients. Am J Clin
  Nutr 2005 82 1082-9
• Tucker HN et al. Cost containment through
  nutritional intervention. Nutr Rev 19965411121

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Malnutrizione ospedaliera RACCOMANDAZIONI Counci
l of Europe, Position Paper 2003 https//wcd.coe.i
nt/ViewDoc.jsp?id85747
MIGLIORARE GLI STANDARD NUTRIZIONALI
MIGLIORARE LA QUALITÀ DELLA RISTORAZIONE

• Screening nutrizionale allingresso
• Registrazione di peso e altezza allingresso
• Monitoraggio del peso durante la degenza
• Limitare i periodi di digiuno per indagini
• Flessibilità degli orari dei pasti
• Monitoraggio degli introiti alimentari e
  valutazione degli scarti
• Adeguata comunicazione (medici, infermieri, OSS,
  personale della ristorazione)
• Formazione del personale
• Team nutrizionale

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PERCORSO NUTRIZIONALE
Supporto nutrizionale e monitoraggio
Valutazione nutrizionale
Screening
Modificazioni dietetiche Integratori
alimentari Nutrizione artificiale
Identificare i soggetti a rischio di malnutrizione
Gravità della malnutrizione

• Dati anamnestici, esame clinico.
• Introiti alimentari
• Antropometria
• Parametri bioumorali
• Parametri funzionali

Utilizzare test validati NRS 2002, MUST, MNA, SGA
Monitoraggio nutrizionale
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Malnutrizione SCREENING E ASSESSMENT
Assessment
Screening

• Per accertare
• presenza di malnutrizione
• gravità della malnutrizione

• Per individuare
• i soggetti a rischio di malnutrizione

Procedura semplice, rapida, non richiede
personale specializzato
In tutti i pazienti allingresso in
ospedale Linee Guida ESPEN, ASPEN

• ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002,
  Clin Nutr 2003 22 415-21
• On ESPEN Guidelines for Nutrition Screening
  2002, Clin Nutr 2004 23 131-2

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Un esempio di screening della malnutrizione NRS
2002 (Nutritional Risk Screening 2002)
SI NO
1 Il BMI è lt 20.5?
2 Ha perso peso negli ultimi 3 mesi?
3 Ha mangiato meno nellultima settimana?
4 Ha una patologia grave?
SI (anche 1 solo) ? valutazione nutrizionale NO
rivalutazione ogni settimana, piano nutrizionale
preventivo se candidato a chirurgia maggiore
The European Society for Clinical Nutrition and
Metabolism
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VALUTAZIONE NUTRIZIONALE

• Introiti alimentari calorie, proteine,
  micronutrienti
• Parametri antropometrici peso, perdita peso,
  BMI, circonferenze
• Composizione corporea massa muscolare, massa
  grassa, idratazione
• Esami bioumorali albumina, prealbumina, minerali
  e micronutrienti
• Tests funzionali (hand-grip strenght, gait speed)

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PARAMETRI ANTROPOMETRICI
INDICE DI MASSA CORPOREA
Sottopeso grave IMC lt 16
Sottopeso moderato IMC 16-16.9
Sottopeso lieve IMC 17-18.4
Normale IMC 18.5-24.9
Sovrappeso IMC 25-29.9
Obesità di 1 grado IMC 30-34.9
Obesità di 2 grado IMC 35-39.9
Obesità grave IMC gt 40
32
PARAMETRI ANTROPOMETRICI
!
CALO PONDERALE INVOLONTARIO
Principale parametro clinico per la valutazione
della malnutrizione per difetto
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PROTEINE UTILIZZATE NELLA VALUTAZIONE DELLO STATO
NUTRIZIONALE
PROTEINA EMIVITA
ALBUMINA 18-20 giorni
TRANSFERRINA 7-8 giorni
TRANSTIRETINA 2 giorni
PROTEINA LEGANTE IL RETINOLO (rbp) 10-12 ore
Lalbumina è la più utilizzata per la valutazione
nutrizionale, la transtiretina (o prealbumina)
per il monitoraggio dellintervento nutrizionale
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ALBUMINA

• LIMITI
• Influenzata da vari fattori non nutrizionali
• insufficienza epatica e renale
• stati infiammatori
• disidratazione/ritenzione idrosalina
• Emivita lunga non adeguata nel monitoraggio
• VANTAGGI
• Basso costo
• Ottimo indicatore prognostico

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CONTA LINFOCITARIA

• LIMITI
• Scarsa specificità come indicatore nutrizionale
  (influenzata da fattori non nutrizionali)
• VANTAGGI
• Basso costo
• Rientra negli esami di routine

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Parametri funzionali DINAMOMETRIA
Dinamometro

• HANDGRIP STRENGTH
• Misura la forza muscolare dellarto superiore
• E strettamente correlato allentità della massa
  muscolare e allo stato nutrizionale
• E un predittore indipendente di disabilità e
  mortalità in diverse situazioni cliniche
• Barbat-Artigas S et al. J Nutr Health Aging
  2012 16 6774

Dinamometro digitale
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Parametri funzionali GAIT SPEED (4m WS)

• VELOCITA DELLA MARCIA
• Test utilizzato nellanziano per valutare la
  performance fisica
• lt 0,8 m al secondo ? ridotta performance fisica

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PERCORSO NUTRIZIONALE
Supporto nutrizionale e monitoraggio
Valutazione nutrizionale
Screening
Modificazioni dietetiche Integratori
alimentari Nutrizione artificiale
Identificare i soggetti a rischio di malnutrizione

• Dati anamnestici
• Esame clinico
• Introiti alimentari
• Antropometria
• Parametri bioumorali
• Parametri funzionali

Utilizzare test validati NRS 2002, MUST, MNA, SGA
Monitoraggio nutrizionale