Diapositiva 1

1
Staphylococcus aureus Vancomicina
Resistente (VRSA)
María Pérès Gustavo Lodovichi Residencia Htal.
Juan A. Fernández
2
Staphylococcus aureus
Agente etiológico de infecciones
de la comunidad
nosocomiales

• Infecciones post-Qx
• Neumonía
• Bacteriemia
• Infección de piel y partes blandas
• Endocarditis
• Osteomielitis
• Enfermedades por toxinas
• Síndrome de la piel escaldada
• Síndrome del shock tóxico

3
Un poco de historia
4
Glicopéptidos (GP)

• Vancomicina (VAN) se aisló de la fermentación de
  Amycolatopsis orientalis
• Teicoplanina (TEI) se aisló de la fermentación de
  Actinoplanes teichomyceticus
• Creados en 1956
• VAN es utilizada ampliamente en el mundo
• TEI es utilizada en Europa y Latinoamérica, no en
  EEUU
• Espectro de actividad restringido a bacterias
  Gram ()

5
Composición de la Pared Celular
6
Peptidoglicano de S.aureus

7
Síntesis de pared celular
Pentapéptido
8
Mecanismo de acción de GP
GP complejan al residuo D-Ala-D-Ala de los
precursores del PG
Bolsillo que encierra la región D-Ala-D-Ala
D-Ala-D-Ala
9
Resistencia a Glicopéptidos
10
Factores de riesgo

• Enfermedad de base IRC, HTA, DBT
• Edad pacientes añosos más propensos
• Infección recurrente con S. aureus
  meticilino-resistente (MRSA)
• Tratamiento prolongado (6-18 semanas) con GP en
  los 3-6 meses previos a la infección
• Pacientes en diálisis peritoneal o hemodiálisis

11
Normas del CLSI (2002)
Puntos de corte de GP en S. aureus
Categorías CIM (µg/ml) CIM (µg/ml)
Categorías VAN TEI
VSSA 4 8
VISA 8-16 16
VRSA 32 32
12
Otras normas internacionales
Organización VAN (µg/ml) VAN (µg/ml) VAN (µg/ml)
Organización S I R
CLSI 4 8-16 32
CA-SFM 4 8-16 32
BSAC 4 - 8
CLSI, National Commitee for Clinical Laboratory
CA-SFM, Comité de lAntibiogramme de la Société
Française de Microbiologie BSAC, British
Society for Antimicrobial Chemotherapy
13
Normas del CLSI (2006)
Puntos de corte de GP en S. aureus y en SCN
ATB M100 CIM (µg/ml) CIM (µg/ml) CIM (µg/ml) Comentarios
ATB M100 S I R Comentarios
VAN M100-515 (2005) 4 8-16 32 S.aureus/ SCN
VAN M100-516 (2006) 2 4-8 16 S. aureus SCN
VAN M100-516 (2006) 4 8-16 32 S. aureus SCN
14
VISA
CIMVAN (8-16) µg/ml
CIMVAN 8µg/ml
Japón 1996

• Infección por MRSA
• No portan los genes vanA ni vanB
• Forman agregados multicelulares en medio líquido
• Características fenotípicas atípicas

15
Características de VISA

• Incorporación aumentada de NAG
• Pool aumentado de precursores (UDP-N-AC-muramilpen
  tapéptido)
• Grado de reciclado de pared celular aumentado
• Producción aumentada de PBP2
• Pared celular dos veces más gruesa
• Proporción aumentada de muropéptidos de Gln no
  amidada
• Liberación más lenta de materiales de pared
  celular

16
Mecanismo de resistencia propuesto para VISA
Trampas de afinidad
17
Fotografía de TEM
18
Hetero-VISA (h-VISA)
Cepas sensibles a VAN ( 4 µg/ml), con
subpoblaciones de µorgs con CIMVAN intermedio (
4 µg/ml)
Pasajes sucesivos con concentración creciente de
VAN
Subpoblaciones con altos niveles de R
VISA
19
Características de h-VISA

• Incorporación aumentada de NAG
• Pool aumentado de precursores (UDP-N-AC-muramilpe
  ntapéptido)
• Grado de reciclado de pared celular aumentado
• Producción aumentada de PBP2

20
Relación con MRSA
J. Clin. Microb,2003,415-14
21
VRSA
CIMVAN 32µg/ml
1988
1er E. faecium resistente a VAN en Francia
Noble y col demostraron transferencia
conjugativa in vitro desde una cepa de E.
faecalis a una cepa de MRSA
1992
22
Fenotipos de resistencia a VAN en Enterococos
Fenotipos vanA vanB vanC vanD vanE/G
CIMVAN (µg/ml) 64-gt1000 4-gt1000 2-32 16-64 16
CIMTEI (µg/ml) 16-512 0.5 0.5 2-4 0.5
Modo de transmisión Inducible Inducible Constitutiva o inducible Constitutiva o inducible Inducible
Localización predominante Plásmido Cromosom Cromosom Cromosom Cromosom
Determinante genético Adquirido Adquirido Intrínseco Adquirido Adquirido
Transferible Sí Sí No No No
Precursor alternativo D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Ser D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Ser
23
Cluster VanA
Regulación
Resistencia a GP
Genes accesorios
van S
van R
van A
van H
van Z
van Y
van X
24
Mecanismo de resistencia
Piruvato
VanH
D-Ala

D-Lac
VanX
Ligasa ATP
ATP
VanA
Depsipéptido
CITOPLASMA
VanY
Pentadepsipéptido
Crecimiento del peptidoglicano
Acción del GP
25
Mecanismo de resistencia propuesto
Cambio conformacional creado por D-Ala-D-Lac
1000 veces menos afinidad que D-Ala-D-Ala
Pérdida de estabilidad del complejo con GP
26
Casos de VRSA

• Michigan, junio 2002
• Pensilvania, septiembre 2002
• New York, marzo 2004
• Michigan, marzo 2005

27
Casos de VRSA
CASOS MI-VRSA (I) PA-VRSA NY-VRSA MI-VRSA (II)
Edad (años) 40 74 63 78
Enfermedad de base DBT/IRC Obesidad/DBT DBT/IRC DBT/IRC/IC
MRSA presente
Tto. con VAN Sí - - Sí
EVR presente Sí - Un año antes Sí
Portación nasal NEG ND ND NEG
28
Métodos de detección
29
Métodos de detección

• Screening de VAN
• CIM por dilución en caldo
• CIM por ETEST

30
Screening de vancomicina
Medio Agar BHI
Concentración de ATB 6 µg/ml
Inóculo 0.5 de Mc Farland. 10 µl en spot
Condiciones de incubación 24 hs, 35 C
Resultados 1 colonia o crecimiento tenue
Control de calidad E. faecalis ATCC 29212 E. faecalis ATCC 51299
31
Métodos de detección

• Screening de VAN
• CIM por dilución en caldo
• CIM por ETEST

32
CIM por dilución en caldo

Medio Caldo Mueller-Hinton
Inóculo 0.5 de Mc Farland
Condiciones de incubación 24 horas, 35 2 C
33
Métodos de detección

• Screening de VAN
• CIM por dilución en caldo
• CIM por E-TEST

34
E-TEST
Medio Agar Mueller Hinton
Inóculo 0.5 de Mc Farland
Condiciones de incubación 24 hs, 35 C
Resultados Considerar las microcolonias en la lectura
35
VISA

• Criterios del CDC
• Detección
• - Difusión
• - Screening de Vanco
• - ETEST
• - Dilución en caldo
• - Métodos automatizados

36
Criterios del CDC para VISA

• Crecimiento en la placa de screening de
  vancomicina
• CIM a VAN 6 µg/ml por E-TEST
• CIM de 8-16 µg/ml por dilución en caldo

37
Modificación CLSI 2006
CIMVAN (µg/ml) CIMVAN (µg/ml) CIMVAN (µg/ml)
S I R
2 4-8 16

38
próxima redefinición de criterios VISA

• Crecimiento en la placa de screening de VAN
• CIM a VAN 3 µg/ml por ETEST
• CIM de 4-8 µg/ml por dilución en caldo

39
VISA

• Criterios del CDC
• Detección
• - Difusión
• - Screening de VAN
• - ETEST
• - Dilución en caldo
• - Métodos automatizados

40
Detección de VISA
Los VISA no se detectan por difusión
41
VISA

• Criterios del CDC
• Detección
• - Difusión
• - Screening de Vanco
• - ETEST
• - Dilución en caldo
• - Métodos automatizados

42
VISA

• Criterios del CDC
• Detección
• - Difusión
• - Screening de Vanco
• - ETEST
• - Dilución en caldo
• - Métodos automatizados

43
Detección de VISA
Métodos automatizados

• Vitek
• Microscan

44
h-VISA

• Criterios del CDC
• Detección
• - Análisis poblacional
• - Análisis poblacional simplificado
• - Macro ETEST
• - CIM

45
Criterios del CDC para h-VISA

• CIM a VAN 4 µg/ml
• Subpoblaciones de células resistentes a altas
  concentraciones de VAN
• Mutantes resistentes (CIM 8 µg/ml),
  seleccionadas en un solo paso a una frecuencia
  10-6

46
h-VISA

• Criterios del CDC
• Detección
• - Análisis poblacional
• - Análisis poblacional simplificado
• - Macro ETEST
• - CIM

47
Análisis poblacional
Inóculo 108 UFC/ml

Concentraciones crecientes de VAN
Incubación a 37 C durante 48 horas
Recuento de colonias
48
Antimicrob. Agents Chemother,2003, 47.103040-3045

• Análisis poblacional

49
h-VISA

• Criterios del CDC
• Detección
• - Análisis poblacional
• - Análisis poblacional simplificado
• - Macro ETEST
• - CIM

50
Análisis poblacional simplificado
Suspensión Bacteriana más alta
Inóculo 108 UFC/ml
100 µl

• 10 µl

BHI con 4 µg/ml de VAN
Agar MH
Crecimiento 48 hs
Crecimiento 24 hs
Incubación a 35 C
Pasaje medio con VAN
Confirmación VISA
Confirmación h-VISA
51
h-VISA

• Criterios del CDC
• Detección
• - Análisis poblacional
• - Análisis poblacional simplificado
• - Macro ETEST
• - CIM

52
Macro ETEST

Agar BHI
Sensibilidad 93 - Especificidad 97
J. Clin. Microb,2001,392439-2444
53
h-VISA

• Criterios del CDC
• Detección
• - Análisis poblacional
• - Análisis poblacional simplificado
• - Macro ETEST
• - CIM

54
VRSA

• Criterios del CDC
• Detección
• - Screening de Vanco
• - ETEST
• - Dilución en caldo
• - Métodos automatizados

55
Criterio para VRSA

• CIMVAN 32 µg/ml
• por dilución en caldo

56
VRSA

• Criterios del CDC
• Detección
• - Screening de VAN
• - ETEST
• - Dilución en caldo
• - Métodos automatizados

57
Screening de vancomicina

• Recomendada en caso de que se utilicen solo
  métodos automatizados
• Podría utilizarse para exaltar la sensibilidad en
  la detección

58
VRSA

• Criterios del CDC
• Detección
• - Screening de VAN
• - ETEST
• - Dilución en caldo
• - Métodos automatizados

59
Detección de VRSA

• Método de difusión por ETEST
• Tiene la ventaja de mostrar crecimiento de
  colonias

• Método por dilución en caldo
• Es el único método validado por el CLSI

60
VRSA

• Criterios del CDC
• Detección
• - Screening de VAN
• - ETEST
• - Dilución en caldo
• - Métodos automatizados

61
Detección de VRSA

• Métodos automatizados
• Los métodos automatizados fallaron cuando se los
  usó para detectar las cepas con un bajo nivel de
  resistencia

62
Casos de VRSA
Michigan I Pensilvania Nueva York Michigan II
CIM (µg/ml) 1024 32 64 256
EVR presente? Si No Un año antes Si
Detección por autoanalizador? SI No No Microscan sí VITEK 2 no
Detección con screening de Vanco (6 µg/ml) Si SI Si Si
PCR vanA Tn1546 (vanA)
63
Tratamiento

• No hay terapia estandarizada
• Remoción de catéteres infectados, y limpieza de
  los sitios infectados
• Experiencia terapéutica en aislamientos VISA
• Experiencia terapéutica en aislamientos VRSA
• Fallas de tratamiento con vancomicina asociadas a
  hVISA

64
Sinergia entre VAN y ß-lact contra cepas VISA

• Combinación oxacilina-vancomicina
• Asociación directa con el nivel de resistencia a
  vancomicina
• Relación de la sinergia con la especificidad de
  sustrato de la PBP2a
• Competencia por los componentes monoméricos

Antimicrob. Agents Chemother,1999,
43.71747-1753
65
Recomendaciones para control de infecciones

• Prevención de la diseminación
• Aislamiento del paciente
• Batas y guantes
• Barbijo y protección ocular
• Limpieza de manos
• No intercambiar equipos entre los pacientes
• Continuar los cultivos
• Minimizar el personal dedicado a cada paciente
• Educación del personal

66
Evaluación de la diseminación

• Cultivos basales de manos y fosas nasales
• Cultivos basales de otros contactos
• Cultivos semanales

67
Decolonización

• Reducir o erradicar la carga bacteriana
• Se basa en el estado inmune del individuo, la
  tolerancia a la droga, el riesgo de transmisión a
  otros
• El CDC no recomienda la decolonización
• Mupirocina (sola o combinada con rifampicina
  oral, clorhexidina y bacitracina)

68
Screening de VAN en placas no comerciales
n 36 (MRSA y SCN resistentes a meticilina)
0.5 Mc Farland 10 µl
4 µg/ml
5 µg/ml
6 µg/ml

• 35 cepas no desarrollaron
• 1 cepa desarrolló en la placa de 5 µg/ml

ETESTVAN 2 µg/ml (S)
ETESTTEI 1 µg/ml (S)
CIMVAN 1 µg/ml (S)
69
Conclusiones
70

• Evitar el uso indiscriminado de vancomicina
• Por el momento, no es necesario realizar el
  screening de VAN a todos los MRSA, ya que no es
  costo efectivo
• Vigilar a los pacientes con factores de riesgo
• Tener precaución cuando se usan métodos
  automatizados solos
• Surge la necesidad de nuevos antibióticos que
  sean efectivos contra MRSA, VISA y VRSA.

71

• AGRADECIMIENTOS
• Dra Sara Kaufman. Jefa de Microbiología,
  Laboratorio Htal J. A. Fernández.
• Dra. Laura Errecalde. Sección Antibiogramas,
  Laboratorio Htal J. A. Fernández.
• Dra. Alejandra Corso. Servicio de
  Antimicrobianos, INEI-ANLIS Dr. Carlos G.
  Malbrán.

72
Gracias por su atención