Diapositiva 1

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POINT OF CARE TESTING (POCT)
Definizione di POCT
Point of care testing is defined as testing at
the point of care patient, wherever that medical
care is needed. Kost GJ. Am J Clin Pathol.
1995 I test di tipo point of care sono definiti
come quei test (effettuati) al punto di
assistenza del paziente, dovunque esista la
necessità di cure mediche
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POCT
Prime considerazioni

• Il termine POCT viene comunemente utilizzato per
  descrivere lesecuzione di test diagnostici al di
  fuori della tradizionale struttura di
  laboratorio. Tali test sono quindi eseguiti
  vicino al paziente (Near Patient Testing).
• Il POCT ha avuto in questa ultima decade un
  importante sviluppo conseguente alla possibilità
  che esso offre di ridurre il TTAT (Therapeutic
  Tourn Around Time) con benefici per il paziente
  ed incremento della produttività dellOspedale.
• Il POCT è una soluzione per la gestione ed il
  controllo dei test di laboratorio decentralizzati

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POINT OF CARE TESTING (POCT)
Una definizione possibile
ANALISI DECENTRATE EFFETTUATE CON STRUMENTAZIONE
DEDICATA
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POCT LE MOTIVAZIONI DI QUESTA ESPANSIONE (1)

• Urgenza/immediatezza del risultato
• -In aree critiche il POCT è necessario per
  decisioni terapeutiche rapide
• -Problema del tournaround time (TAT)
• Labilità dellanalita (esempio lemogasanalisi
  - EGA)
• Non disponibilità del test nel Laboratorio
  Centrale (esempio lactivated clotting time -
  ACT)
• Strutture multiple, distanze significative fra le
  UU.OO. e il Laboratorio Centrale
• Facilità duso strumentazione semplice, campione
  di sangue intero

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POCT LE MOTIVAZIONI DI QUESTA ESPANSIONE (2)
LA CONSEGUENZA È

• in Pronto Soccorso,
• nei Reparti di Emergenza,
• nelle Terapie intensive,
• nelle Chirurgie
• in Cardiologia Interventistica
• È INDISPENSABILE ASSUMERE
• DECISIONI RAPIDE

La rapidità di risposta è la prima e fondamentale
ragione dessere del POCT
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POCT dove?

• Dove i risultati sono necessari entro 30
• Nelle terapie respiratorie postchirurgiche
• Nelle unità di ricovero post anestesia chirurgica
  (es test coagulazione)
• Aree di Diagnostica Cardiovascolare
• Nelle pediatrie (con strumenti per il
  monitoraggio non invasivo)
• Dove è conveniente che il Lab non copra tutte le
  24 ore lavorative

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LA STRUMENTAZIONE DEDICATA AL POCT REQUISITI

• Capacità di eseguire i test su sangue intero
• non processazione del campione -
• Non si deve poter sbagliare
• Abilità a tracciare e descrivere lerrore
• Reagenti stabili per lungo tempo e a temperatura
  ambiente cartucce, cuvette, cards, etc -
• Capacità di registrare le operazioni e di
  gestire il CQ
• Controlli di Qualità elettronici (EQC)
  simulatori elettronici -
• Capacità di poter scaricare i dati del paziente
  per inviarli al Sistema Informatico del
  Laboratorio

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TESTS COMUNEMENTE EFFETTUATI AL LETTO DEL
MALATO (BEDSIDE)
Monitoraggio glicemia Analisi Emogas
Emoglobina Elettroliti Studio della
Coagulazione (ACT, aPTT, PT) Markers di danno
miocardico Mioglobina, Troponina Ricerca di
sangue occulto nelle feci pHmetria
gastrica Analisi delle urine (dipstick)
Densitometria urinaria Gravindex urinario Drug
test nelle urine
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FUNZIONI VITALI E DIAGNOSTICA (1)
Funzioni Vitali Indicatori fisiologici pivot
Energia Glucosio Emoglobina PO2 O2
saturato Ematocrito Conduzione Potassio
Sodio Magnesio ionizato Calcio
ionizzato Contrazione Magnesio
ionizzato Calcio ionizzato Perfusione Latta
to Equilibrio Acido-base pH PCO2/CO2 Bic
arbonato
EGA
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FUNZIONI VITALI E DIAGNOSTICA (2)
Funzioni Vitali Indicatori fisiologici pivot
Emostasi Funzione piastrinica PT
aPTT ACT Conta e funzione
piastrinica D-dimero Biomarkers Danno
cardiaco - mioglobina - troponina
I/T - CK-MB mass/isoforms Lipidi -
colesterolo, HDL, LDL -
trigliceridi) Cancro (antigene
prostata-specifico-PSA) Ictus Danno
cerebrale PS100 Omeostasi Creatinina, urea
Conta globuli bianchi Cloruro Fosfato
inorganico Peptide natriuretico tipo B (BNP e
pro-BNP) Ossimetria Emoglobina glicosilata,
fruttosamina, microalbuminuria
COAGULOMETRI E SISTEMI MISTI
TESTS IMMUNOLOGICI, IN CHIMICA SECCA ed EGA
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LEMOSTASI STUDIATA MEDIANTE POCT
Monitoraggio terapia anticoagulante orale (TAO)
I tests- PT - aPTT - ACT
- Funzione piastrinica (in esame)
Monitoraggio terapia eparinica
I luoghi

• Neonatologia
• Sala di Cardiochirurgia (CPB con CEC)
• Sala operatoria per interventi di lunga durata
  (trapianto di fegato)
• Sale di Cardiologia Interventistica
• Rianimazione post operatoria Terapie Intensive-
• Pronto Soccorso
• Centri di Sorveglianza della TAO
• TAO domiciliare

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EMOGASANALISI (EGA) Dosaggio dellossigeno (O2) e
dellanidride carbonica (CO2) nel sangue intero
Esempio tipico di POCT a causa della labilità
degli analiti gassosi che entro 10 min dal
prelievo di sangue si degradano

• Effettuata in
• Neonatologia
• Camera operatoria per interventi di lunga durata
• Camere di rianimazione post operatoria Terapie
  intensive-
• Pronto Soccorso
• Unità di fisiologia respiratoria
• Nei Reparti di Medicina

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MARKERS DI DANNO CARDIACO MISURATI MEDIANTE POCT
I tests- MIOGLOBINA - TROPONINA I/T -
CP/K MB
I luoghi

• Sale di Cardiologia Interventistica
• Rianimazione post operatoria
• Terapie Intensive-
• Pronto Soccorso
• Ambulanze

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La MISURA della GLICEMIA MEDIANTE POCT
Lesempio più antico di POCT
I luoghi

• Reparti di Medicina
• Rianimazioni Terapie Intensive-
• Pronto Soccorso
• Ambulanze
• Ambulatori medici
• Casa

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LEMOSTASI STUDIATA MEDIANTE POCT
Monitoraggio terapia anticoagulante orale (TAO)

• - PT
• (Tempo di Protrombina)
• - aPTT
• (Tempo di Tromboplastina parziale attivata)
• ACT
• (Tempo di Coagulazione attivata)
• - Funzione piastrinica
• - Formazione del coagulo

Monitoraggio terapia eparinica
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(No Transcript)
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Il POCT in Coagulazione
Sono tutti tests che valutano tempi di formazione
del coagulo in vitro I coagulometri POC sono
solo dispositivi di rivelazione del coagulo Il
vero sito di reazione è la cartuccia (o cuvetta,
o provetta, etc), contenente il reattivo
appropriato per il test che si vuole effettuare,
a cui viene aggiunto direttamente il sangue.

• PT
• - aPTT
• - ACT

UNA CARTUCCIA UN TEST (DIVERSO)
UN APPARECCHIO PIU TESTS (DIVERSI)
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POCTmonitoraggio delle terapie anticoagulanti

• Monitoraggio della terapia eparinica ad
• alto dosaggio
• ACT ? esclusivamente test POC
• 2) Monitoraggio della terapia eparinica a
• basso dosaggio
• aPTT ?? test di laboratorio
• ? test POC
• 3) Monitoraggio terapia anticoagulante orale
• PT ? test di laboratorio
• ? test POC

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• LACT è il test utilizzato per il monitoraggio
  della terapia eparinica a dosi elevate. Un
  attivatore potente (celite o caolino), utilizzato
  come reagente, innesca la fase di contatto della
  coagulazione (via intrinseca).
• Permette di ottenere in tempo reale la
  valutazione del grado di efficacia del
  trattamento anticoagulante.

LACT è esclusivamente un test POC in quanto non
esiste effettuazione di questo tipo nel
Laboratorio Centrale
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- ACT (2)
E necessario quindi per

• ottenere risultati immediati per valutare il
• grado di anticoagulazione ottenuto e
  ricorrere
• eventualmente a misure correttive

Dove viene utilizzato ?

• Neonatologia
• Sala di Cardiochirurgia (CPB con CEC)
• Sala operatoria per interventi di lunga durata
  (trapianto di fegato)
• Sale di Cardiologia Interventistica
• Rianimazione post operatoria Terapie Intensive-
• Sale di emodialisi

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Esempio di coagulometro portatile per la
determinazione dellACT

• Test ACT , aPTT e PT

Un coagulometro POC è un dispositivo in grado di
valutare in tempi rapidi e direttamente al letto
del malato il grado di anticoagulazione del
paziente rilevando la formazione del coagulo
Il vero sito di reazione è la cartuccia
contenente il reattivo appropriato per il test
che si vuole effettuare a cui viene aggiunto
direttamente il sangue)
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Terapia anticoagulante in sala di
cardiochirurgia monitoraggio mediante ACT
Prima della Circolazione Extracorporea (CEC)
Durante CEC
Determinazione ACT ogni 30 min
Basale ACTlt 150 sec
ACT 420 - 480 sec
Bolo di eparina ( 300-400 UI/Kg)
Se ACTlt 420 sec
Bolo aggiuntivo di eparina (5000 UI)
Dopo 5 ACT 480 sec se ACTlt
420 sec
Termine CEC
Bolo aggiuntivo di eparina (5000 UI)
Neutralizzazione delleparina con protamina
Dopo 5 ACT lt 150 sec
Dopo 5 ACT 480 sec
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ALTERAZIONI EMOSTATICHE DURANTE CARDIOCHIRURGIA
CON CIRCOLAZIONE EXTRACORPREA

• Consumo e/o bassi livelli di
• - fattori della coagulatione
• - inibitori fisiologici (AT, proteina C,
  proteina S)
• - inibitori della fibrinolisi (PAI-1)
• Coagulazione intravascolare disseminata
• (i.e., eccessiva attività trombinica)
• Fibrinolisi attivata
• Alterazioni dovute alle piastrine
• - consumo
• - attivatione
• - desensibilizzazione
• - disfunzione
• Effetti dovuti a -Ipotermia
• - Eparina
• - Protamina

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Terapia anticoagulante in sala di emodinamica
monitoraggio mediante ACT
Prima PTCA
Durante PTCA
Determinazione ACT ogni 30 min
Basale ACTlt 150sec
Bolo di eparina ( 5000 UI)
ACT 250-300 sec
Dopo 5 ACT 250-300 sec se
ACTlt 200 sec
Se ACTlt 200 sec
Bolo aggiuntivo di eparina (2000-5000 UI)
Bolo aggiuntivo di eparina (2000-5000 UI)
Dopo 5 ACT 250-300 sec
Dopo 5 ACT 250-300 sec
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Terapia anticoagulante in UTIC monitoraggio
mediante aPTT (1)
-Utilizzo del test POC -
Mantenimento infusione per via endovenosa di
eparina per 12h
Monitoraggio ogni 6h con aPTT 46-70 sec (
1,5-2,3 volte valori normali)
Se aPTTgt 90 sec ( gt 3 volte v.n.)
se aPTT 35-45 sec (lt 1,2-1,5 volte v.n.)
se aPTT 35-45 sec (2,3-3 volte v.n.)
Stop allinfusione per 1h e aggiustamento dose di
eparina secondo nomogramma
Bolo aggiuntivo di eparina (40 UI/Kg)
Diminuzione dose di eparina per infusione
endovenosa secondo nomogramma
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Terapia anticoagulante in UTIC monitoraggio
mediante aPTT (2)
Dopo 12h di infusione per via endovenosa di
eparina (1000 UI/h)
Sospensione della terapia eparinica per 2h
quando aPTT 180 sec
Rimozione dellintroduttore arterioso
Terapia con eparina a basso peso molecolare
(Clexane)
Il monitoraggio della terapia anticoagulante con
i test dellACT e/o aPTT viene effettuata
durante il periodo di permanenza del paziente in
ospedale
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COAGULOMETRI POC PER LA VALUTAZIONE DELLA
SOMMINISTRAZIONE DI ALTE DOSI DI EPARINA
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SCHEMA TIPICO DI UNA CARTUCCIA DI COAGULOMETRO
PORTATILE
Un dispositivo meccanico fa scorrere il sangue
del campione su e giù nella camera di reazione.
Quando il sangue coagula il flussso si blocca e
un lettore ottico registra il blocco.
Coppetta per Campione di Sangue
Canale di scarico
Device Direction
Camera di reazione
Lettura Ottica
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Metodiche Coagulative
Variazione di VISCOSITA osservazione Indiretta
(effetto secondario allaumento di
viscosità)
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(No Transcript)
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MEDTRONIC Automated Coagulation Timer II (ACT
II)
Misura un ACT attivato da caolino o da celite.
Un dispositivo meccanico abandiera viene fatto
scorrere su e giù durante la formazione del
coagulo nelle cuvette. Quando il coagulo si forma
il dispositivo resta bloccato e la macchina
registra il tempo
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Thrombolytic Assessment System (TAS)
RapidPointCoag
Coagulometro portatile multitest (PT, PT citr,
aPTT, HMTcfr. ACT)
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(No Transcript)
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Analisi della funzionalità piastrinica mediante
il sistema PFA-100

• Strumento POC di misura della
• funzionalità piastrinica in toto
• Riflette lemostasi primaria

Registra il tempo di chiusura (Closure Time -
CT), che occorre alle piastrine per chiudere
unapertura presente in una membrana rivestita
da collagene e ADP (Coll/ADP), o da collagene ed
epinefrina (Coll/EPI).
Il CT da Coll/EPI è sensibile alla terapia con
ASA
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PFA100 system
La cartuccia prima e dopo il test
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Analizzatore SONOCLOT
Analisi della formazione del coagulo
Misura le modificazioni viscoelastiche durante
la formazione del coagulo. Queste variazioni
sono registrate sotto forma di grafico (SONOCLOT
signature).
Una sonda usa e getta, montata su un
transduttore ultrasonico, è immersa in una
cuvetta contenente celite. La forza della
viscosità del sangue durante la formazione del
coagulo genera impedenza alla sonda che vibra a
frequenze ultrasoniche che è convertito in
segnale di output.
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PRINCIPIO DI FUNZIONAMENTO DEL SONOCLOT
Drive delloscillatore elettronico e detector
del circuito
Trasduttore electromeccanico
Sonda tubulare
Campione di sangue intero
Cuvetta
Direzione di movimento della sonda
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SONOCLOT Analysis
I parametri del grafico Sonoclot
A) Periodo di latenza, corrispondente allACT B)
Una prima curva, che riflette la polimerizzazione
della fibrina (Clot RATE) C) Una seconda curva
ascendente che porta al picco che avviene al
completamento della formazione di fibrina D) Una
curva discendente downslope produced as
platelets induce further clot retraction.

• IL Clot RATE è un indicatore di ipercoagulabilità
• Il tempo di picco, che riflette la retrazione del
  coagulo, è un indicatore della conta e funzione
  piastrinica

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SONOCLOT SIGNATURE NORMALE
T.Plateau
T. picco
R2
T. inflessione
R3
Sonoclot Unità
Picco
Inflessione
Inflection
Plateau
Plateau
R1
Rate
SonACT
Baseline
Minuti
40
Normale grafico Sonoclot

Grafico Sonoclot di una disfunzione piastrica
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TROMBOELASTOGRAFO
Analisi della formazione del coagulo
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TROMBOELASTOGRAFIA (principio)
TRACCIATO Normale
20 mm
??
MA maximum amplitude
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UN EMOGASANALIZZATORE
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SCHEMA DEL CIRCUITO DI UN EMOGASANALIZZATORE
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SCHEMA DELLA MEMBRANA DI REAZIONE PER LA GLICEMIA
E DELLELETTRODO DI RIVELAZIONE
Il dosaggio della glicemia , del lattato e degli
elettroliti avviene per rivelazione
potenziometrica o amperometrica. La variazione
del potenziale è calcolata sulla base di sostanze
di riferimento interne al device.
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PARAMETRI OSSIMETRIA
Rivelazione spettrofotometrica

• ctHb concentrazione emoglobina totale
• sO2 saturazione dossigeno
• FO2Hb frazione di ossiemoglobina
• FCOHb frazione di carbossiemoglobina
• FHHb frazione di deossiemoglobina
• FMetHb frazione di metaemoglobina
• FHbF frazione di emoglobina fetale
• ctBil concentrazione di bilirubina totale

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SCHEMA DELLA PARTE SPETTROFOTOMETRICA DI UNEGA

• Il sistema ottico è composto da un gruppo
  lampada, un emolizzatore comprendente una
  cuvetta, una fibra ottica ed uno spettrofotometro

Fibra ottica
Spettrofotometro
Emolizzatore
Cuvetta
Ingresso campione
Unità lampada
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LEGGE Lambert-Beers

• Converte una assorbanza in una concentrazione
• Lassorbanza misurata di una singola sostanza è
  direttamente proporzionale alla sua
  concentrazione ed alla lunghezza del percorso di
  luce attraverso il campione

A ? c l
Dove A assorbanza ? coefficiente di
estinzione c concentrazione l lunghezza
del fascio luminoso
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OSSIMETRIAIL RISULTATO

• Il computer dellanalizzatore contiene gli
  spettri delle miscele delle emoglobine derivate
  in tutte le combinazioni di concentrazione.
• Lo spettro misurato sul campione viene posto a
  confronto con questi spettri
• Si trova quello che si adatta meglio
• Viene riportata la quantità di ogni emoglobina
  derivata nel campione

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DANNO MIOCARDICOMarcatori biochimici

• VECCHI
• CPK totale
• AST
• LDH
• CK totale

• ATTUALI
• Mioglobina
• CK-MB massa
• Troponina

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DANNO MIOCARDICOIl dosaggio della mioglobina
E stato sempre ritenuto la Cenerentola dei
marcatori cardiaci, perché sino a poco tempo fa i
metodi erano semiqualitativi e richiedevano
diverse ore.
Solo recentemente abbiamo metodi affidabili e
veloci (15-20 minuti) ma la mioglobina rimane
una proteina con un grosso svantaggio la scarsa
specificità

• Citoplasmatica, trasporta l'O2, è sufficiente un
  danno alle membrane esterne per innalzare la
  concentrazione ematica
• Appare in circolo entro 60' dall' inizio del
  danno
• Picco dopo 6-10 ore
• Si normalizza entro 24 ore
• Emivita biologica rapida (10-20')
• Marcatore ideale per valutare la riperfusione del
  tessuto infartuato

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DANNO MIOCARDICOLa Troponina
Si può tranquillamente affermare che la
determinazione della troponina cardiaca
rappresenta il marcatore di scelta di danno
miocardico raccomandato in tutti i più
recenti documenti e linee guida

• Legate ai filamenti di actina e miosina
  (isoforme)
• La concentrazione plasmatica in soggetti sani è
  assimilabile a zero
• L origine strutturale implica un rilascio
  tardivo ed una lunga permanenza in circolo
• Un incremento, anche di modesta entità, ha
  comunque valenza significativa
• si verifica un incremento 3-6 ore dopo
  lepisodio infartuale, il picco è a 12-24
  ore, in 5-9 giorni avviene la normalizzazione

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DANNO MIOCARDICO
Cause di innalzamento della concentrazione
ematica della CK-MB

• Danno miocardico
• Traumi toracici e cerebrali
• Interventi chirurgici
• Insufficienza renale
• Embolia polmonare
• Asma
• Intensa attività fisica

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CARDIAC READER (ROCHE)

• TESTS
• Mioglobina
• Troponina
• D-dimero

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TRIAGE E NEXUS

• TESTS
• Mioglobina
• Troponina

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CASSETTA STRIP O CARTUCCIA - PER IL DOSAGGIO
IMMUNOLOGICO DEI MARKERS DIDANNO CARDIACO (Dry
chemistry)
Linea test
Linea di riferimento
Tampone e Reattivo coniugato
Tampone
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GLICEMIA
Controlli in reparto a casa (selftest)

• Cartucce usa e getta manca l'usura però il
  segnale è elettronico, quindi non garantisce se
  non la pura macchina
• QCI manuale (e non obbligato) ad ogni cambio di
  lotto

• Assenza di collegamento con il LIS
• Nessuna registrazione (almeno extra-cartella)
  dell' esame, che risulta non-rintracciabile

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GLICEMIA
Il controllo decentrato delle glicemie

• Iperglicemia acuta (rischio di coma e morte)
• Ipoglicemia acuta (rischio di coma e morte)
• Ipoglicemia cronica (danni cronici)
• Iperglicemia cronica (danni cronici)

• Costo medio di un esame centralizzato 8
  centesimi
• Costo medio di un esame decentrato 40 centesimi

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CONTROLLO DI QUALITA INTERNO (CQI)
Lo strumento ed il suo standardScopo stato
della macchinaFrequenza alta

• Calibrazioni e Controllo di Qualità Interno
• Le soluzioni sono "tarate" per lo strumento
• Probabile non commutabilità delle soluzioni di
  controllo
• Uso reale della macchina (effetto operatore)