M.Michel R 73 ans

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M.Michel R73 ans
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• Principaux ATCD
• - FA paroxystique
• - cure danévrisme abdominal en 2002 avec
  mise en place dun tube aortique sous rénal.
  Evolution vers un volumineux anévrisme de laorte
  thoraco-abdominale.
• - néoplasie de la prostate traitée par
  chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie en
  2005

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(No Transcript)
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• Facteurs de risque cardio-vasculaire
• - tabagisme actif estimé à 50 PA
• - dyslipidémie
• Traitement habituel
• sotalex/ Lipanthyl/Bromazépam

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Histoire de la maladie

• 10 novembre 2007
• - Apparition de violentes douleurs abdominales
  irradiant vers les 2 jambes
• - hospitalisation au centre hospitalier de
  Vierzon
• - A larrivée
• TA247/107, FR15 , sat94

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• Suspicion dune fissuration de laorte
  thoracique
• -réalisation dun TDM thoraco-abdomino-pelvien
  
• présence dun anévrisme
  thoraco-abdominal présent jusquà la bifurcation
  aortique partiellement thrombosé sans signe
  actuel en faveur dune fissuration
• diamètre de laorte thoracique
  descendante51mm
• diamètre de laorte abdominale sus
  rénale 50mm
• diamètre de laorte abdominale sous
  rénale 41mm

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10/11 14h50 10/11 19h50 11/11 8h30
HB 14,4 15 16,1
GB 10500 12800 16100
creat 150 211 333
urée 8,7 11,5 16,3
Bili T 8 48 56
Bili C 2 35 41
ASAT 29 88 360
ALAT 37 52 91
gammaGT 99 390 474
PAL LIPASE AMYLASE 96 102 2333 281 95 8963 2044
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Evolution clinique

• Apparition dun état de choc associant
  hypotension artérielle,hypoxie et insuffisance
  rénale aigue oligoanurique avec hyperkaliémie
• Transfert en réanimation médicale
• Examen clinique TA114/67 FC69 Sat94 (5 L
  02)
• marbrures généralisées notamment au
  niveau abdominal avec livedo,cyanose des
  extrémités, ischémie des orteils,abdomen augmenté
  de volume avec silence auscultatoire.

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Diagnostic suspecté

• - pancréatite aigue grave avec défaillance
  multiviscérale
• - score de Ranson
• H0 4
• H486

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Conduite thérapeutique initiale

• - IOT et ventilation mécanique avec
  initialement FIO2 90 (pH7,22pCO239,3p0269,6
  HCO315,7 BE - 10,9 Lactate2,8)
• - remplissage 8L à J1
• - Hémofiltration
• - catécholamines noradrénaline 0.7 µg/kg/min
• - antibiothérapie par ceftriaxone

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• Réalisation dun nouveau TDM
• - pas dargument pour une ischémie mésentérique
  ni pour une perforation dorgane
• - pancréas dallure normale (précocité
  probable du TDM)

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(No Transcript)
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Evolution

• Instable jusquà J6 sevrage noradrenaline à J8
• Réalisation dun TDM abdomino-pelvien à J9
• - pancréatite classée Balthazar D avec des
  coulées de nécrose localisées dans la loge
  pancréatique, ascite périhépatique
• - infarctus splénique
• - pas daccessibilité à une ponction

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(No Transcript)
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• Bactériémie à Prevotella buccae sur KT dialyse
• Début dune antibiothérapie le 19/11 par
  TAZOCILLINE/AMIKLIN/VANCOMYCINE
• évolution favorable, examen clinique rassurant
  notamment au niveau abdominal avec persistance
  dune ischémie des orteils et de plaques
  nécrosantes au niveau abdominal , patient
  conscient non algique
• arrêt hémofiltration (avec UF), relais prévu par
  hémodialyse conventionnelle

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Etiologies de la pancréatite

• Origine alcoolique pas dargument à lanamnèse,
  ni sur la biologie)
• Origine lithiasique pas de dilatation des voies
  biliaires,pas de calcul visualisé
• Pas darguments pour une origine
  iatrogène,médicamenteuse,infectieuse,
• néoplasique ou liée à une maladie de système.

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Dans la nuit du 25/11 au 26/11

• - apparition de pics fébriles avec dégradation
  de lhémodynamique motivant une reprise des
  catécholamines (0.05µg/kg/min).Abdomen
  douloureux,patient toujours conscient.

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Que faites-vous?
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• Bilan sanguin
• Hb7,4
• Pl428
• GB23,6 (19,6 le 25/11)
• Créatinine156 (100 le 25/11)
• Urée15,7 (9,7 le 25/11)

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• GDS (FIO240)
• pH7,40
• PaCO235,7
• PaO269
• HCO3- 23,8
• BE1,4
• Lactate1,8

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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• pneumopéritoine sur une probable nécrose
  pariétale du colon sigmoïde, du colon gauche et
  du caecum

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• Décision dune laparotomie exploratrice
  
• ( défense abdominale)
• - nécrose de tout le colon principalement au
  niveau du caecum,du colon sigmoide et de langle
  colique droit existence de perforations étagées
  
• - nombreuses zones nécrotiques étagées sur
  le grêle
• aucun geste curatif dexérèse possible
• Décès du patient le 26/11

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(No Transcript)
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•  Relecture  du TDM du 19/11
• - aspect de cholecystite ischémique, dinfarctus
  splénique, de pancréatite stade D avec multiples
  plages de nécrose intra-parenchymateuse
  prédominant au niveau de la portion céphalique.
• - Pneumatose pariétale sigmoïdienne et aspect
  de colite sigmoidienne ischémique

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Nécrose colique

• Complication possible mais rare de la pancréatite
  (1 des patients atteints de PA et 6-40 des
  patients atteints de PA nécrosante)
• 3 mécanismes physiopathologiques possibles
• - masse mésocolique résultant de la nécrose
  du tissu graisseux entraînant une compression
  extrinsèque inflammatoire du colon
• -pericolite atteignant la séreuse et la sous
  séreuse du côlon, conséquence de la migration via
  le mésentère des enzymes pancréatiques et des
  marqueurs de linflammation.
• - modification ischémique de la muqueuse et
  sous-muqueuse (bas débit, formation de thrombus
  dans les vaisseaux mésentériques et notamment
  dans la veine mésentérique

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Revue histologique 48 autopsies de PA - 27
entérocolites ischémiques - 4/48 ischémie
complète de tout lintestin - 2/48 extension
aux autres organes
Van Minnen, Dig. Surgery 2004
Yoshihisa Takahashi,J Gastroenterol 2005
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• Diagnostic difficile
• - signes cliniques tardifs rectorragies
• - TDM, Echo peuvent être non contributifs
• - coloscopie, artériographie viscérale
  risque majeur
• prise en charge chirurgicale discutée dans la
  littérature

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Pour en revenir au cas clinique

• Facteurs de risque pour une nécrose colique
• Pancréatite sévère (Ranson à H0 gt3)
• État de choc
• néanmoins .

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Autre étiologie possible expliquant le tableau
clinique

• Pancréatite dorigine ischémique par
  dissémination demboles sur un anévrysme
  thoraco-abdominal partiellement thrombosée
• Peu de cas décrit dans la littérature
  
• - après une chirurgie
  cardiaque ( PAC)
• 
  Lonardo A, Ital J Gastroenterol
  Hepatol 1999
• - après une
  maladie athéromateuse avec des lésions extensives
  au niveau de la circulation splanchnique et après
  une cure danevrysme de laorte thoracique
  descendante
• 
  Sakorafas GH, Int J Pancreatol.1998
• Emboles fibrinocruoriques ou emboles de
  choléstérol ?