Preventiv nefrologi p

1
Preventiv nefrologi på vårdcentralen

• SFAMs ST-dagar 2011
• Växjö
• 2011-04-06

2

• Mats Roman
• Överläkare
• Njursektionen
• Med klin
• Växjö

3
Agenda

• Mäta och förstå njurfunktion och njurskada
• Nedsatt njurfunktion och risk
• Läkemedel vid nedsatt njurfunktion
• Vad kan göras på vårdcentralen?
• Remittera rätt

4
Varför skall vi intressera oss för njurarna?

• Vanligt i befolkningen
• Stark koppling till hjärt-kärlsjukdom
• Kostsam vård
• Hög mortalitet och morbiditet i gruppen med
  kronisk aktiv uremivård
• Sänkt livskvalitet för patienter i kronisk aktiv
  uremivård

5
Klassifikation kronisk njursvikt

• CKD 1 GFR N el. ? och njurskada
• CKD 2 Lätt sänkt GFR 60-89 ml/min
• CKD 3 Måttl sänkt GFR 30-59 ml/min
• CKD 4 Kraftigt sänkt GFR 15-29 ml/min
• CKD 5 Njursvikt lt15 ml/min eller dialys

6
Epidemiologi

CKD - stadium Prevalens () Pers per 1500 inv
CKD 1 3,1 46
CKD 2 3,4 51
CKD 3 4,5 68
CKD 4 0,16 2
CKD 5 0,16 2
7
Risker vid nedsatt njurfunktion

• Ökad risk för hjärt-kärlsjukdom
• Läkemedel
• Metabolt känsliga
• Nutritionsproblem

8
Risk för njursvikt

• Diabetes mellitus typ 1 och 2
• Hypertoni
• Hjärt-kärlsjukdom
• Läkemedel och annan toxisk påverkan
• Åldrande
• Primär njursjukdom

9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
Vad är njurfunktion?

• GFR
• Koncentrationsförmåga
• Renalt blodflöde

12
GFR Glomerulusfiltration

• Bildningen av primärurin i njurarnas samtliga
  glomeruli
• Enhet ml/min

13
Olika metoder att bestämma GFR

• Bestämning av GFR efter engångsinjektion av
  markör (iohexol) med ett eller flera blodprover
  för konc.bestämning
• Endogen markör
• Kreatinin
• Cystatin C

14
Estimerat GFR eGFR

• Uppskattning av GFR på basen av koncentrationen
  av endogen markör !
• Omräkning av markör till eGFR enl validerade
  formler
• Svaras ut i labresultat från många lab
• ESTIMAT!

15
(No Transcript)
16
Kreatinin

• Beroende av muskelmassa, kost, muskelanvändning
• Vid höga serumkoncentrationer utsöndring i
  tubulussystemet och i tarm
• Svårt att uppskatta GFR!
• Omräkning via Cockroft-Gault eller MDRD.

17
Cystatin C

• Bildas i alla celler i kroppen
• Utsöndras via glomerulär filtration
• Bryts ned i tubuluscellerna.
• Oberoende av kroppssammansättning
• Svårt att uppskatta GFR
• Formler under utarbetning och validering

18
Formler

• www.egfr.se
• www.icd.nu
• m.fl.

19
Iohexolclearance

• Golden standard
• Används på njurmott i utvalda fall.

20
Hur praktiskt använda?

• Rutinscreening eGFR (S-krea)
• Avvikare eGFR (CyC o S-krea)
• Njurskada eGFR (CyC o S-krea)
• Uppföljning av pat med tidigare känt eGFR
  S-kreatinin
• Förnyat eGFR (CyC o S-krea) vid ändrad
  kroppskonstitution el allvarlig händelse

21
Tumregel för tolkning

• Dubblering av S-kreatinin (CyC)
• innebär
• halvering av eGFR

22
Relativt eller absolut GFR-värde?
kroppsyta relativt GFR absolut
GFR ml/min/1,73 ml/min
2 år 0,56 40 13
Vuxen 1,73 40 40
Vuxen 2,61 40 61
23
Rekommendation för optimalt GFR
Ålder (år) GFR (ml/min/1,73 m2)
lt 2 okänt
2 - 17 86 - 134
18 - 50 80 - 125
51 - 65 60 - 110
gt 65 Bör vara gt 60
24
Njurskada

• Funktionsnedsättning
• Sänkt GFR
• Filterskada
• Koncentrationsförmåga
• Elektrolytstörning
• Störning i syra-basbalans

25
Hur mäta njurskada

• Estimerat GFR
• Albumin/kreatinkvot
• U-Hb (testremsa)
• (U-sediment)

26
Albumin/kreatininkvot

• Detekterar både mikro- och makroalbuminuri
• Stickprov
• Hänsyn till njurfunktion
• Kan följas

27
Tolkning

• Mikroalbuminuri 3,0 -30 mg/mmol
• Makroalbuminuri gt30 mg/mmol
• Tas standardiserat morgonurin
• För diagnos mer än ett prov som visar avvikande
  värde
• Feber, ansträngning kan ge falskt positivt

28
U-Hb (testremsa)

• Fortsätt använda testremsa
• Kan indikera inflammation, tumör
• gt5 p (alb och Hb) överväg snabbt progredierande
  glomerulonefrit akut kontakt med njurmed

29
U-sediment

• Har ni mikroskopen kvar?
• Enkel och snabb patientnära diagnostik
• Cylindruri - observandum

30
Mål preventiv nefrologi

• Minska sjuklighet och dödlighet vid kronisk
  njursjukdom
• Minska risken för hjärt-kärlsjukdom
• Förlångsamma progresstakt
• Minimera uremiska komplikationer och symtom

31
Syfte preventiv nefrologi

• Att patienter med kronisk njursjukdom med
  beskedligt förlopp skall kunna skötas i
  primärvården.
• Ökad samverkan mellan primärvård och
  specialistsjukvård för patienter med kronisk
  njursjukdom.
• Att patienter med kronisk njursjukdom i behov av
  njurmedicinsk specialistvård remitteras till
  nefrolog.

32
Läkemedel vid njursvikt

• Utgå från eGFR och vid behov räkna om till
  absolut GFR
• Anpassa dos och doseringsintervall
• Försiktighetsprincipen, långsam upptitrering av
  dos

33
Vilka läkemedel?

• Exempel på läkemedel med övervägande eller enbart
  renal utsöndringACE hämmare (flertalet),
  aciklovir, antibiotika (många), atenolol,
  digoxin, flukonazol, gabapentin, litium,
  metformin, methotrexate, pregabalin och sotalol.
• Exempel på läkemedel med aktiva metaboliter som
  utsöndras via njurarna SU-preparat
  (sulfonureider) och morfin.

34
Se upp med!

• ACEi/ARB
• NSAID
• Metformin
• Sulfonylureapreparat
• Digoxin
• Mineralsalt (Seltin mm)
• Röntgenkontrast

35
ACEi o ARB vid nedsatt njurfunktion

• Anpassa dos
• Acceptera upp till 25 ökning av S-krea
• Se upp med hyperkalemi
• Se upp med kombination med amilorid och
  spironolakton

36
Vad kan göras på VC

• Upptäck nedsatt njurfunktion och pat med risk
• Tänk eGFR
• Mät albumin/kreatininkvot
• Glöm inte testremsa
• Frikostighet med residualurinbestämning

37
Riskpatienter

• Äldre
• Hypertoni med organskada
• Diabetes mellitus
• Perifer kärlsjukdom
• Känt sänkt eGFR
• Känd mikro-/makroalbuminuri

38
Vad göra?

• Aktiv screening (eGFR alb/krea-kvot BT)
• gt55 år
• Diabetes
• Hypertoni
• Tecken till hjärt-kärlsjukdom
• Proteinuri
• Ärftlig njursjd
• Nefrektomi

39
Faktorer att påverka

• God blodtryckskontroll
• God metabol kontroll
• Rökstopp
• Fysisk aktivitet (se Fyss)
• Lipidbehandling med statin vid CKD 1-3
• Tveksam eller ingen effekt av statin vid CKD 4
  och 5.

40
Blodtryck och proteinuri

• Målblodtryck lt130/80 (lt120/80)
• Anpassas efter ålder, ortostatism, GFR-påverkan.
• Minskar proteinuri
• Minskar progress
• Förstahandsmedel ACEi eller ARB

41
Remiss till njurmed

• Snabb progress av njurfunktionsnedsättning
• Proteinuri (hematuri)
• Nytillkommen el ökande
• eGFR lt 30 ml/min/1,73m2
• Alltid om yngre individer
• Om progress hos äldre
• Glöm inte telefonen

42
Akut remiss och kontakt

• Nefrotiskt syndrom med njurfunktions- nedsättning
• Misstanke om snabbt progredierande
  glomerulonefrit
• Symtomgivande uremi om behandlings-indikation
  finns

43
Vilka kan skötas på VC

• gt70 år
• Lätt till måttlig proteinuri (alb/krea kvot lt50
  mg/ml)
• Välkontrollerat blodtryck
• Njursjd på basen av generell arteriosklerotisk
  kärlsjd el diabetes typ 2.

44
Anemi

• Skall utredas på vanligt sätt
• Renal anemi uteslutningsdos
• I första hand peroral järnbehandling
• I andra hand parenteralt järn
• Erytropoietin ordineras i samråd med nefrolog

45
Kalium

• Kalium skall vara inom normala gränser
• Se upp med läkemedel (ACEi, ARB el kaliumsparare)
• Mineralsalt
• Livsmedel
• Behandla acidos
• Dietistkontakt
• Resonium

46
Acidos

• Kontroll av standardbikarbonat nödvändigt
• Natriumbikarbonat till normalisering
• Se upp med natriumbelastning

47
Budskap att ta hem!

• Identifiera personer med nedsatt njurfunktion och
  njurskada
• Använd eGFR
• Mät albuminuri med albumin/kreatinin kvot
• Var aktiv med behandling av blodtryck
• Värna diabetespatienter
• Följ upp!
• Remittera rätt
• Glöm inte telefonen