ESSZENCI

1
ESSZENCIÁLIS HYPERTONIAPathogenezis, diagnózis
és kezelési alapelvek
Kapocsi Judit I. sz. Belgyógyászati Klinika
2
(No Transcript)
3
HIPERTÓNIA DEFINÍCIÓ

• ÁtlagvérnyomásPTFxTPR
• Számadat 120/70-20 Hgmm
• Szindróma
• Optimális vérnyomás 138/83 Hgmm (HOT)

4
A hypertonia betegség meghatározása
Magyar Hypertonia Társaság Szakmai Irányelvek,
2009
5
ESH ESC Guideline 2007

• A normális vérnyomás kategória rugalmasan
  kezelendo, mivel a lehetséges kardiovaszkuláris
  szövodmények bekövetkezésének kockázata azonos
  vérnyomás mellett különbözo lehet attól függoen,
  hogy vannak-e egyéb rizikófaktorai a vizsgált
  betegnek.
• Ez az alapja a flexibilis kezelési stratégiának

6
(No Transcript)
7
A HIPERTÓNIASZINDRÓMA ez több, mint csak a
vérnyomás
Csökkent artériás Compliance
Elhízás
Endotél Diszfunkció
Szénhidrát anyagcsere zavara
Zsíranyagcsere zavara
Neuro-hormonális diszfunkció
Felgyorsult érelmeszese-dés
Hypertension
Vese funkció változás
Bal kamrai hipertrófia
Fokozott trombózis készség
Inzulin metabolizmus zavara
Kannel WB. JAMA. 19962751571-1576. Weber MA et
al. J Hum Hypertens. 19915417-423. Dzau VJ et
al. J Cardiovasc Pharmacol. 199321(suppl
1)S1-S5.
8
METABOLIKUS SZINDRÓMA
Na/vízreabsz.növekedés Szimpatikus idegr. akt.
Növ. Na-K ATPaz akt.növ. Ca-ATPazaktivitás
növ. Na-H pumpa aktivitás növ Növekedési faktorok
stim.
Inzulin rezisztencia Hiperinzulinemia HIPERTÓNIA A
rterioszklerózis
Obezitás, NIDDM
diszlipidemia
9
Kardiometabolikus kockázat

• Szív-érrendszeri elváltozásokhoz vezeto
  kockázati tényezok sora, amelyek az anyagcsere
  állapot kóros állapotával állnak összefüggésben.
  (cukoranyagcsere, zsíranyagcsere, hormonális
  elváltozások, kóros húgysav anyagcsere,
  homocisztein felszaporodása, abdominális hasi
  zsírszövet által termelt citokinek szerepe)

10
A fo rizikó faktoroknak tulajdonítható halálozás
Global Burden of Disease Tanulmány
-os elofordulás
Murray and Lopez, 1996
11
A hipertónia mint rizikófaktor Az életbiztosító
társaságok szerepe a felfedezésben

• If it is true that certain statisticians know
  little about medicine, it is unfortunately even
  more true that most physicians know little or no
  about statistics. This is one of the great
  lessons to be learnt from insurance companies
• Loéper M. 2nd Internat. Congress of Life
  Insurance Physicians, Paris 1939)

12
A hipertónia mint rizikófaktor Az életbiztosító
társaságok szerepe a felfedezésben

• 1905 Dr Fisher (Northwestern Mutual Life
  Insurance Company orvos igazgatója) bevezettette
  a vérnyomásmérést a biztosítandó személyeknél,
  mivel igazolták a kapcsolatot a vérnyomás és a
  mortalitás között.
• A késobbiekben bevezették a biztosítottak körében
  a vizelet fehérje vizsgálatot, amit a
  hipertóniával összefüggo vesebetegség jelzojének
  tartottak

13
A biztosító társaságok által végeztetett
statisztikai vizsgálatok eredményei

• A hipertónia fokozott mortalitáshoz vezet, minél
  magasabb a vérnyomás, annál nagyobb a mortalitás
• Látszólag egészséges embernek is lehet
  hipertóniája, ami hosszabb idon át fennállhat
  anélkül, hogy kiderülne. A hipertónia kezdetben
  nem okoz tüneteket. Ezért fontos a rutinszeruen
  mért vérnyomás bevezetése, hogy kiderüljön a
  tünet és panaszmentes hipertónia, és lehetoség
  legyen a mielobbi kezelés megkezdésére.

14
A biztosító társaságok által végeztetett
statisztikai vizsgálatok eredményei

• A magas vérmyomással együtt járó orvosi esetek
  több mint 75 -a kardiovaszkuláris megbetegedés
  (40 éves kor alatt és felett is)
• Az idosebb kor nem jelent szükségszeruen magasabb
  vérnyomást
• Azokban az egyénekben akiknek a testsúlya 20 -al
  meghaladja az átlagot (ami a magasságának
  megfelel), a vérnyomás átlagosan 4 Hgmm-rel
  magasabb, mint a normál súlyúakban.
• FischerProc. Assoc. Life Ins. Medical Directors
  of America, 1917

15
Framingham Study

• Rizikó faktorok identifikálása
• A vérnyomás érték normál eloszlást mutat a
  populációban
• 1960-as évek dohányzás
• 1970-es évek hipertónia
• 1980-as évek hiperkoleszterinémia
• Szívizom hipertrófia prognosztikus értékének
  felismerése

16
A diasztolés vérnyomás összefüggése a stroke és
a koszorúér betegség relatív rizikójával
Relatív rizikó
Hgmm
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
A hipertónia elofordulása

• 15-35

20
EPIDEMIOLÓGIA50 évvel ezelott

• Hozzávetoleges számítás szerint a lakosság 50 év
  feletti részének mintegy felében áll fenn
• javarészt tünetmentes- hypertonia és
  egynegyedében a hypertonia a halál oka.

21
EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK MA

• 21,3 50 budapesti körzet 25 évnél idosebb
  lakosságában (1995-1998)
• Effective control of hypertension
• 17 Gyenesdiás összlakosságában (1996)
• (Dr. Marosvári Miklós)
• 12 Borsod-Aba-Újzemplén megye
• 13 Hajdú-Bihar megye
• 10 Szabolcs-Szatmár-Bereg megye
• (Hypertonia kézikönyv 2000, Dr. Szegedi János)
• 9-39 Magyarország Effective control of
  hypertension
• 15-35 Európa-Amerika
• Hypertonia kézikönyv 2000, Dr. Lam György

22
HYPERTONIA ETIOLOGIÁJA
Hypertonia okai és -os elofordulásuk    
Primer (esszenciális) 90-95 Oka ismeretlen
Másodlagos(secunder) 5-10 Oka
ismertek
23
Másodlagos hypertonia

• Renalis
• Renovascularis
• Renoparenchymás
• Coarctatio aortae
• Egyéb vese-eredetu formák
• Endocrin
• Egyéb (alvási apnoe syndroma)

24
Secundaer hypertoniák
Iatrogén okok Oralis fogamzásgátló szedése
vagy ösztrogén kezelés Licorin evés vagy
mineralocorticoid vagy glucocorticoid kezelés
Szimpatomimetikus gyógyszerek Triciklikus
antidepresszánsok Alkohol túlzott
fogyasztása Ólommérgezés Monoamino
oxidáz gátlás tiramin felvétel Excesszív
só bevitel
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
Autoreguláció
Az érfal simaizom endogén sajátossága, hogy képes
a szövetek aktuális anyagcsere állapotának
megfeleloen szabályozni a vérátáramlást Ha
növekszik a perctérfogat az azt jelenti, hogy
több vér áramlik át a szöveten mint amennyi
szükséges VÁLASZ Az erek összehúzódnak, normál
szintre csökkentik a vérátáramlást DE A
perifériás rezisztecia noni fog Az egyensúly egy
magasabb szinten áll helyre
28
Az Agt-II képzodésének különbözo útjai
Angiotenzinogén
? Nitrogén oxide (NO)

• t-PA
• Cathepsin G
• Tonin

Renin
A I
? Bradikinin
CAGE Cathepsin G Chymase
ACE
A II
Degradációs termékek
ACEI hatáshelye
ARB hatáshelye
AT1 receptor
AT2 receptor

• Antiproliferációs hatás
• NO felszabadulás
• Differenciáció
• Vazodilatáció

• Hipertrófia/proliferáció
• Vazokonstrikció
• Aldosteron felszabadulás
• Antidiuretikus hormon felszabadulás

de Gasparo M, et al. Hypertension.
Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd
ed. New York, NY Raven Press 199516951720.
Dzau VJ. J Hypertens. 19897933-936.
29
Szabályozási zavar

• Számtalan különbözo út vezet az essentialis
• hipertonia kialakulásához
• A különbözo utak az érsimaizom funkcionális
  zavarához (érösszehúzódás) és/vagy az érfal
  strukturális megváltozásához vezetnek
• A különbözo faktorok interakciója meghatározó
• NEM TUDJUK MI A KEZDO TÖRTÉNÉS
• A hipertónia kezdeti, labilis stádiumára a
  megnövekedett perctérfogat, a stabilizálódott
  stádiumra a megnövekedett teljes perifériás
  ellenállás jellemzo

30
Strukturális változásokHumorális
változásokGyulladásos folyamatok Immunológiai
aktivitásArteriosclerosis
31
(No Transcript)
32
How many hypertensive patients have
atherosclerosis?
Predicted results
Results of 1965 patients
15-25
16
1.4
20-30
40-50
82.6
Majdnem minden hipertóniás betegnek
arteriosclerosisa van
Zanchetti A. et al J. Hypertension 13 (Suppl.
4)535-539 (1995)
33
A hypertonia legfontosabb patofiziológiai
történései 1. Szimpatikus aktivitás fokozódása
2. Renin angiotenzin aldoszteron
rendszer aktivitása fokozódik 3. Volumen
növekedés 4.Vazopresszin V1- és V2-receptorok, 5.
Endotel diszfunkció 6. Intracelluláris kálcium
anyagcsere zavara
34
Mi történik a hipertóniás betegben?
35
Circulus vitiosus a hypertonia
pathomechanizmusában
HYPERTONIA VASCULARIS REMODELLING Károsodott
AUTOREGULATIÓ HUMORALIS FAKTOROK
EMELKEDO VÉRNYOMÁS
TOVÁBBI VASOCONSTRICTIÓ
SZÖVETI HIPOPERFÚZIÓ
36
A hypertoniás cardiovascularis betegség
Myocardialis infarctus
Diastolés dysfunctio
Instabil plakk
BK systolés dysfunctio
BK hypertrophia
Coronaria betegség
Remodelling
Balkamra túlterhelés
Atherosclerosis
Szívelégtelenség
Hypertonia (HT)
Endothel dysfunctio
Végállapotú szívelégtelenség Halál
Rizikófaktorok (lipidek, diabetes mell. dohányzás)
37
HIPERTÓNIA
38
A diagnosztika célja

• Hipertónia súlyossági fokának megállapítása
• Másodlagos okok kizárása
• Kardiovaszkuláris rizikóstatus felmérése
• Egyéb rizikófaktorok, célszervkárosodások,
  szövodmények, társbetegségek felkutatása
• Speciális állapot felmérése (gyermekkor, idos
  kor, terhesség, menopauza)

39
Szubklinikus célszerv károsodás
vizsgálata-prognózist befolyásoló tényezok

• Kreatinin clearence meghatározás a
  Cockroft-Gault formula, vagy a GFR meghatározása
  az MDRD formulával.
• Mikroalbuminuria meghatározása Pulzushullám
  terjedési sebességének mérése (arterial
  stiffness)
• Boka-kar index meghatározás
• Carotisfal vastagság mérése

40
(No Transcript)
41
Kardiovaszkuláris rizikó faktorokkiegészítés

• Szívfrekvencia növekedés
• Homocisztein szint növekedés
• Osteoprotegerin szint növekedés
• Húgysav szint növekedés
• Fibrinogén szint növekedés
• Arterioszklerosis
• Fizikai inaktivitás
• Túlzott só fogyasztás
• Alacsony születési súly
• Fokozott stressz
• Menopauza
• Alvási apnoe szindroma

42
(No Transcript)
43
(No Transcript)
44
(No Transcript)
45
HYPERTONIA
E r e k
46
Itt a beteg
Hipertóniás
47
Hipertónia nokben 7.7

• 30-44 éves kor között a nok szisztolés vérnyomása
  alacsonyabb, mint a férfiaké
• A korral a vérnyomás emelkedik
• A korral a szisztolés vérnyomás meredekebben
  emelkedik a nokben összehasonlítva a férfiakkal
• 60 év feletti nokben nagyobb a hipertónia
  prevalenciája, és magasabb a vérnyomás értéke,
  mint férfiakban
• Menopauza után fokozódik a nok kardiovaszkuláris
  rizikója
• 2007 Guidelines for Management of Arterial
  Hypertension, J of Hypertens, 2007, 251105-1187

48
Hipertónia és oralis kontraceptívumok

• A kombinált oralis kontraceptívumok részben
  rontják a meglévo hipertóniát, részben
  hipertóniát provokálnak . Az ösztrogént tartják
  felelosnek, de a pontos hatásmechanizmus nem
  ismert.
• A kombinált oralis kontraceptívumot szedo nokben
  fokozott volt a sztrók, az akut miokardiális
  infarktus rizikója, és 2-6 szorosára nott a
  thromboembóliás megbetegedések elofordulása,
  összehasonlítva a kontraceptívumot nem szedokkel
• Csak progeszteron tartalmú szerekkel még nincs
  elég adat
• ESH Guideline 2007

49
Kardiovaszkuláris rizikó és menopauza -
hormonpótlás

• Posztmenopauzában a nok kardiovaszkuláris
  rizikója fokozódik
• Hormonpótló terápia hatása szignifikánsan nott a
  koronariabetegségek, a stroke, a thromboemboliás
  megbetegedések, a mellrák, az epehólyagbetegség,
  és 65 év felett demencia elofordulása
• Csökkent a csonttörés és a colon carcinoma
  elofordulása
• Stramba-Badiale M et al2006, Eur heart J,
  27994-1005
• Farquhar CM et al2005, Cohran Database of
  Systenatic reviews, 2005, Iss.3. aArt. No
  CD004143.DOI
• ESH Guideline 2007

50
Hypertoniás betegek vizsgálata
Anamnesis Vérnyomás mérés Fizikális vizsgálat
51
Hypertoniás betegek panaszai
Az esszenciális hypertoniára egyedül jellemzo
tünet, panasz nincs. Gyakran elofordul, hogy a
beteg panasz és tünetmentes, és véletlen
vérnyomásmérés során derül fény
a magasvérnyomásra (csendes gyilkos).
52
Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezok
Családi anamnézis  
Családban halmozódó HT Van-e adat
szívbetegség, stroke,
ezekbol adódó haláleset,
pheochromocytoma,
vesebetegség, polycystás
vese, diabetes mellitus,
köszvény,
zsíranyagcsere zavar elofordulására.
53
Hypertoniás betegek anamnesisében
fontos tényezok
Tisztázandók a hypertonia jellemzoi   n   hány
éve ismert a hypertonia n   hány éves volt a
beteg, amikor felfedezték, hogy hypertoniás n  
(nobeteg esetén) terhesség alatt milyen volt a
vérnyomás (preeclampsia,
terhességi hypertonia ?) n   mi volt a
legmagasabb érték, amit mértek n   hogyan
alakult ki, fokozatosan vagy hirtelen n  
ingadozó vagy stabilan magas a vérnyomás n  
rohamokban emelkedik-e a vérnyomás n   kezelésre
jól reagál vagy rezistens n   korábban jól
kezelheto vált hirtelen kezelhetetlenné n  
elozoleg milyen antihypertenzív kezeléssel
próbálkoztak
54
Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezok
n   szed-e a beteg olyan gyógyszert, ami
hypertoniát okozhat, provokálhat,
súlyosbíthat (oralis
contraceptivumok, oestrogenek, sympathomimeticumok
, steroidok, thyroxin,
fludrocortison, triciklikus antidepressansok,
MAO gátlók, ergotamin származékok,
cyclosporin, indometacin) n   milyenek a beteg
étkezési szokásai (alkohol, kávé, só, zsír
fogyasztás) n   milyenek a beteg szociális
körülményei (iskolázottság, család, lakás) n  
panaszmentes-e a beteg sexuális muködése
55
Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezok
Van-e adat egyéb rizikófaktorok meglétére?  
n   dohányzás n   diabetes n   dyslipidemia n  
fizikai inaktivitás n   stresses életmód n  
obesitas
56
Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezok
Van-e az elozményekben célszervkárosodásra
(hypertonia szövodménye) utaló történés?   n  
szív (szívelégtelenség, angina pectoris,
szívinfarktus) n   agy (TIA, trombózis,
vérzés) n   vese (veseelégtelenség) n   szem
(látási zavarok) n   erek (claudicatio),
57
Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezok
A betegnek a hypertóniával egyidejuleg milyen
egyéb betegsége van (társbetegségek)?   n  
diabetes mellitus n   vesebetegségek (chr.
glomerulonephritis, pyelonephritis,
polycystás vese) n  
hyperlipidemia n   köszvény n   obesitas n  
metabolikus x syndroma n   szívbetegségek
(cardiomyopathia, ritmuszavar, vitium) n  
érbetegségek (obliterativ arteriosclerosis,
arteriás aneurysma,
Raynaud syndroma, thrombangiitis obliterans) 
58
Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezok
társbetegségek folyt.   n   rheumás
betegségek n   légzoszervi megbetegedések n  
depressio n   prostata hyperplasia n   erectilis
dysfunkcio
59
Hypertoniás betegek anamnesisében fontos tényezok
Hypertonia esetén fontos speciális állapotok -
gyermekkor, - idos kor, - terhesség,
- szoptatás, - mutét elotti vagy utáni
állapot
60
Hypertoniára utaló panaszok, tünetek, amelyek
gyakran már a célszervkárosodás, vagy szekunder
hypertonia jelzoi n   fejfájás n   mellkasi
fájdalom n   tachycardia, izzadás, tremor n  
szédülés, fülzúgás n   fulladás n   átmeneti
gyengeség, fáradékonyság n   múló látászavar n  
claudicatio n   ügyetlenség a végtagokban n  
izomgyengeség n   polyuria , nycturia n  
orrvérzés n   alvászavar
61
Amennyiben a hypertonia igazolódik,
további feladat
eldönteni n   hogy a hátterét tekintve
esszenciális vagy secunder hypertonia n   hogy
van-e a betegnek egyéb cardiovascularis rizikó
faktora n   kimutatható-e célszerv károsodás
n   van-e a betegnek a hypertonia mellett egyéb,
a terápia során figyelembe veendo,
betegsége (társbetegség) n   és külön figyelmet
kell szentelnünk a beteg aktuálisan fennálló
speciális helyzetének, állapotának (pl.
terhesség, idos kor).
A BETEGET TEHÁT RÉSZLETESEN KI KELL VIZSGÁLNI
62
Hypertoniás betegek vizsgálata
Anamnesis Vérnyomásmérés Fizikális
vizsgálat Laboratóriumi
alapvizsgálatok EKG Echocardiográfia
63
Vérnyomásmérés
Higanyos méro Oszcillometriás méro Ambulans
vérnyomásmonitorozás ABPM ABPM és EKG együtt
Cardiotens Szívütésenkénti vérnyomásmérés ABBM
(Portapres)
64
Higanyos vérnyomásméro
A mérés elott legalább 5 percig legyen a beteg
nyugodt, homérséklet, zaj és egyéb stresszhatás
szempontjából semleges környezetben.
Mindkét karon, fekve is és állva is mérjük meg a
vérnyomást
Korotkov I. fázis az elso koppanó hang
megjelenése II. fázis a hang
szélesebbé, zörejesebbé válása
III. fázis a hang felerosödése
IV. fázis a hang elhalkulása, fojtottá válása
V. fázis a hang eltunése
65
Az ajánlott mandzsetta-méret 12.0-14.0 cm
széles és 50.0-60.0 cm hosszú megjegyezve,
hogy a felfújható résznek át kell érnie a kar
körfogatának 2/3-át.
66
A mért diastolés vérnyomás korrekciója vastag
felkar esetén
A számok azt mutatják, hogy a felkar átmérojétol
függoen hány Hgmm-t kell levonni a mért
diastolés értékbol ahhoz, hogy a valós értéket
kapjuk meg     karkörfogat
diastolés értékbol levonandó
(cm) (Hgmm)  
21 - 26 5
27 - 31
10
32 - 37
15
38 - 43 20

44 - 47 25

67
ABPM
68
Vérnyomás kategóriák ambuláns
monitorozással
Normális vérnyomásátlagok Nappal lt135/85
Hgmm Éjjel lt120/70 Hgmm 24 óra lt130/80
Hgmm
Hypertoniára jellemzo vérnyomásátlagok Nappal
gt140/90 Hgmm Éjjel gt125/75 Hgmm 24
óra gt135/85 Hgmm
69
B.A. 2002.06.10. Vér.Stat. Összes idoszak 23
óra 40 perc 2002.06.10. 1030 - 2002.06.11.
1030 (70 adat - súlyozott átlag)
Systole Diastole MAP PNY Pulzus Kettos
szorzat Átlag 123.28 77.10 92.49 46.19 58.40
7211.9 Maximum 143.00 90.00 105.67 64.00
66.00 8710.0 Minimum 98.00 55.00 69.33
37.00 48.00 4848.0 Std Dev 9.06 8.62
8.31 5.96 4.03 818.84 Diurn.Idx 10.05
17.42 14.19 H.idoindex 7.04 1.41
2.82 H.impact 15.55 3.38 4.51 Hypot.idx
0.00 7.04 0.00 Hypot.imp. 0.00 4.73
0.00
NORMOTENZIÓ
70
H.S. férfi 2002.07.15. Vér.Stat. Összes idoszak
22 óra 40 perc 2002.07.15. 1100 - 2002.07.16.
1100 (62 adat - súlyozott átlag)
Systole Diastole MAP PNY Pulzus Kettos
szorzt Átlag 175.52 82.96 113.81 92.55 72.19
12687 Maximum 219.00 107.00 141.67 117.00
82.00 16644 Minimum 125.00 52.00 76.33
65.00 65.00 9216.0 Std Dev 19.66 11.01
13.39 11.68 3.87 1736.8 Diurn.Idx 1.97
-2.12 -0.00 H.idoindex 100.00 33.79 71.73
H.impact 1014.8 88.44 325.48 Hypot.idx
0.00 5.88 0.00 Hypot.imp. 0.00 6.53
0.00
HYPERTONIA
71
ABBM Ambuláns, folyamatos (Beat to Beat)
vérnyomás-Monitor
Portapres Model-2
72
Az ABBM elonyei

• Az ujjplethysmographiás vérnyomás mérési
  módszerrel muködo Portaprest (TNO) az
  intrarteriális méréssel validálták
• Megbízhatóbban monitorozza az individuális
  vérnyomás-variabilitást (fehérköpeny hatás,
  rövidtávú variabilitás és diurnális ritmus) mint
  az ABPM
• Folyamatosan monitorozza a perctérfogatot az
  aorta impedanciát és a teljes perifériás
  vascularis rezisztenciát
• Mérheto a baroreflex érzékenység és annak
  változása
• Teljesen zajtalan, jól tolerálható
• Extrém obesitas esetén is megbízható

73
(No Transcript)
74
Új kategóriák

• Izolált office vagy fehérköpeny hipertónia
• Izolált ambuláns vagy elfedett(masked)
  hipertónia
• Centrális vérnyomás

75
ÚJ

• Mérjünk vérnyomást 1 és 5 perc állás után
• Idos betegekben
• Diabeteszes betegekben
• Minden esetben, ha felmerül orthosztázis gyanúja
• Pulzus számolás legalább 30 másodpercig

76
Hypertoniás beteg vizsgálata
Laboratóriumi alapvizsgálatok EKG Echocardiográfia
Hasi ultrahang vizsgálat Szemfenék
vizsgálat Duplex UH vizsgálat Boka-kar
index Pulzushullám terjedési sebességének mérése
(arterial stiffness) Carotisfal vastagság mérése
77
Hypertoniás betegek vizsgálata
Laboratóriumi alapvizsgálatok Teljes
vizelet Mikroalbuminuria Teljes vérkép Szerum
kreatinin, BUN, húgysav , GFR SeNa,
SeK Vércukor Szerum koleszterin, HDL-C, LDL-C,
TG GOT,GPT, gammaGT
78
(No Transcript)
79

• TERÁPIA

80
Miért 120/80 az optimális vérnyomás?
81
A vérnyomásérték és a kardiovaszkuláris események
kockázatának összefüggése
KOCKÁZA T
Szisztolés vérnyomás, Hgmm
82
TERÁPIÁS elvek változása a hipertónia kezelése
során

• Nincs mit tenni
• Kezelés szükséges
• Lépcsozetes terápia
• Elsovonalbeli szerek
• Integrált ellátás szükséges Individualizált
  kezelés

83
TEENDOK

• GUIDE-LINE-ok

84
HÁTTÉR

• WHO-ISH, ASH ajánlásai
• EVIDENCIÁKON ALAPULÓ ORVOSLÁS
• TERÁPIÁS LEHETOSÉGEK

85
HOT

• Az optimális vérnyomás lt140/90 Hgmm (138/83 Hgmm)
• A vérnyomás csökkentése 130/80 Hgmm alá további
  elonyt jelent a diabéteszben is szenvedo
  betegekben
• A terápia aszpirinnel történo kiegészítése tovább
  csökkenti a mortalitást

86
VACSelso randomizált, placebo kontrollos
vizsgálat, amely igazolta, hogy a hipertónia
kezelése csökkenti

• Az agyi vaszkuláris események
• A veseelégtelenség
• A szívelégtelenség
• Az aorta disszekció
• elofordulásának gyakoriságát, és lassítja a
  hipertónia progresszióját

87
TOMHS

• Elsoként igazolta, hogy a nem farmakológiai
  kezelés és gyógyszeres kezelés hatékony eszközök
  a hipertónia okozta szövodmények kivédésére enyhe
  hipertóniában szenvedo betegekben

88
STOP-2

• A hagyományos és újabb antihipertenzív szerek nem
  hatékonyságukban és biztonságosságukban, hanem a
  társbetegségekre kifejtett hatásukban különböznek
  egymástól.

89
ASCOT-BPLA

• 2004 decemberében a vizsgálat ido elotti
  befejezése mellett döntöttek, mivel az
  amlodipin-perindopril ágon az eredmények
  szignifikánsan kedvezobbek voltak
• Hagyományos versus új antihipertenzív
• szerek

90
Események bekövetkezésének rizikója

• Bármely okból bekövetkezo halálozás
• Kardiovaszkuláris okból bekövetkezo halálozás
• Halálos és nem halálos sztrók
• Koszorúér- betegség és revaszkularizációs
  beavatkozások
• Újonnan ismertté vált diabétesz
• Szignifikánsan kisebb volt az amlodipin/perindopri
  l terápiát kapó betegek csoportjában
• Halálos és nem halálos koszorúér-betegség
  elofordulása
• Nem különbözött szignifikánsan a két csoportban

91
(No Transcript)
92
CÉL
A vérnyomáscélértéken TÚL, CÉL a
célszervkárosodások megelozése, illetve azok
regressziójának elérése. A kardiovaszkuláris
morbiditás és mortalitás kockázatának maximális
csökkentése.
93
CÉLIntegrált ellátás

• A nem farmakológiai módszerek alkalmazása
• A terápia individualizálása
• Speciális élethelyzetek
• Rizikó faktorok
• Társbetegségek
• Célszerv károsodások
• A betegek gondozása
• kontroll, beteg bevonása a kezelésbe,
  oktatóprogramok
• A társszakmák bevonása az ellátásba
• endokrinológia, kardiológia, nefrológia,
  angiológia

94
Célvérnyomás elérése

• Monoterápia elégséges 30-40
• Magyarország, ECHP 32

95
Ajánlott célvérnyomás- értékek (Hgmm)
Primer hipertónia lt140/90 Hipertóniadiabétes
lt 130/80 Diabéteszes
nefropátia lt130/80 Hipertenzív nefropátia
lt130/80 Idos kor ISH lt140/90 Krónikus
veseelégtelenség vagy transzplantáció lt130/80 Ves
epótló kezelés (dialízis) lt140/90
96
(No Transcript)
97
TERÁPIA

• RIZIKÓSTATUS FELMÉRÉS
• NEM FARMAKOLÓGIAI KEZELÉS
• GYÓGYSZERES KEZELÉS
• KONTROLL

98
(No Transcript)
99
NEM FARMAKOLÓGIAI KEZELÉS

• Testsúly csökkentés
• Konyhasó fogyasztás ?
• Alkohol fogyasztás ?
• Kávé fogyasztás ?
• Zsírszegény
• Rostgazdag étrend
• Ca és Mg dús
• Fizikai aktivitás ?
• Stress kerülés
• Dohányzás abbahagyása

100
HYPERTONIA
101
TERÁPIÁS LEHETOSÉGEK

• A rendelkezésünkre álló vérnyomáscsökkento szerek
  hatékonyságát nagy nemzetközi vizsgálatok
  eredményei igazolták.
• Hatékony gyógyszerek

• Diuretikumok (STOP, VACS, HAPPHY, MAPHY)
• ß-receptor blokkolók (VACS, MRC, SAFE)
• Centrális hatású szerek
• a2-receptor agonisták (HDFP, EWPHE, APIS)
• I1-imidazolin receptor agonisták
• a1 receptor blokkolók (HALT)
• ACE gátlók (CONSENSUS, CAPPP)
• AT1 receptor antagonisták
• Calcium antagonisták SYSTEUR, STONE, INSIGHT,
• HOT
• Direkt vasodilatátorok (HDFP)

102
(No Transcript)
103
(No Transcript)
104
(No Transcript)
105
(No Transcript)
106
(No Transcript)
107
(No Transcript)
108
Angiotenzin II fo hatásai
Vesevérátáramlás csökkenés
RAAS stimuláció
AgtII
aldosteron termelés
tubularis Na -és vízreabsorptio
vasoconstrictio
volumen expanzio
HYPERTONIA
109
ACE gátlók és ARB-k
Angiotenzinogén
? Nitrogén oxide (NO)

• t-PA
• Cathepsin G
• Tonin

Renin
A I
? Bradikinin
CAGE Cathepsin G Chymase
ACE
A II
Degradációs termékek
ACEI hatáshelye
ARB hatáshelye
AT1 receptor
AT2 receptor

• Antiproliferációs hatás
• NO felszabadulás
• Differenciáció
• Vazodilatáció

• Hipertrófia/proliferáció
• Vazokonstrikció
• Aldosteron felszabadulás
• Antidiuretikus hormon felszabadulás

de Gasparo M, et al. Hypertension.
Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd
ed. New York, NY Raven Press 199516951720.
Dzau VJ. J Hypertens. 19897933-936.
110
Fibronectin, contralateral kidney, placebo
111
Fibronektin, contralateral kidney, low dose ATB
or ACEI
112
Az antihipertenzív gyógyszerek választásának a
vérnyomáscsökkento hatáson kívüli, speciális
irányelvei

• HIPERTÓNIA

113
Terápia

• Thiazid diuretikumok

• Szívelégtelenség
• Idos kor
• Szisztolés hipertónia
• Diabetes mellitus

114
Terápia

• Aldoszteron antagonisták

• Hyperaldosteronizmus
• Szívelégtelenség
• MI következtében kialakult szisztolés balkamra
  diszfunkció

115
Terápia
Béta blokkolók

• Angina pectoris
• AMI utáni állapot
• Tachycardia
• Szívelégtelenség
• Tachyarrhytmia
• Terheség
• Diabetes
• Hyperthyreosis

116
Terápia

• Béta blokkolók

• Glaucoma
• Aorta aneurysma
• Szorongás
• Extrasystolia

117
Terápia

• Alfa-1 adrenerg receptor blokkolók

• Metabolikus szindróma
• Diszlipidémia
• Diabetes mellitus
• Prostata hipertrófia

118
Terápia

• ACE gátlók

• Szívelégtelenség
• Balkamra diszfunkció
• AMI utáni állapot
• Koszorúér betegség
• Atherothrombotikus vaszkuláris betegségek
• Nephropathia
• diabetica

119
Terápia

• ACE gátlók

• Nephropathia non diabetica

120
Terápia

• ARB-k

• Szívelégtelenség
• 2-es típusu DM nephropathiával
• Proteinuria
• Balkamra hypertrophia
• Izolált szisztolés HT
• Stroke prevenció
• ACE gátló intolerancia

121
Terápia

• Dihydropyridin kalcium antagonisták

• Angina pectoris
• Idos kor
• Izolált szisztolés HT
• Terhesség 2.3. trimester
• Perifériás érbetegség
• Carotis atherosclerosis

122
Terápia

• Nem dihydropyridin kálcium antagonisták

• Supraventricularis tachycardia

123
Terápia

• Imidazolin I-1 receptor agonisták

• Diabetes mellitus
• Metabolikus szindróma

124
Terápia

• Centrális alfa-2 receptor agonisták

• Terhesség
• Aorta aneurysma
• Colitis chr
• Irritabilis clon szindroma

125
Terápia

• Direkt vazodilatátorok

• Rezisztens hipertónia
• Hipertóniás krízis

126
Kombinálás szempontjai

• Kis dózisú diuretikum (tiazidok)
• Szimpatikus tónus fokozódás ellensúlyozása (béta
  blokkolók, gátlók, kardioszelektív kálcium
  antagonisták, I1 imidazolin receptor agonista)
• PRA emelkedés ellensúlyozása (béta blokkolók, I1
  imidazolin receptor agonisták)
• Volumenretenció (diuretikum)
• K vesztés ellensúlyozása (ACE gátlók, béta
  blokkolók, aldoszteron antagonisták, kálium
  spóroló diuretikumok)

127
Kombinálás szempontjai

• K retenció ellensúlyozása (tiazidok,
  kacsdiuretikumok, kálcium antagonisták (DHP))
• Zsíranyagcsere zavar esetén alfa-1 receptor
  blokkoló, ACE gátló, kálciumantagonista, I1
  imidazolin receptor agonista, ARB
• Szénhidrát anyagcsere zavar esetén I1 imidazolin
  receptor agonista, kálcium antagonista, ACE
  gátló, ARB
• Bélmotilitás (verapamil, guanfacin,
  alfa-metildopa)

128
(No Transcript)
129
(No Transcript)
130
(No Transcript)
131
(No Transcript)
132
(No Transcript)
133
MEGJEGYZENDO

• Az orvosi munkánk végzése során mindig gondosan
  analizáljuk a részleteket, de ne felejtsük el a
  végén összerakni a képet

134
az élet az egész test tulajdonsága. Az
oszthatatlan egész hihetetlenül nehéz
feladatok elé állítja a kutatót, de ugyanakkor
feltárja elotte az élet minden szépségét és
szeszélyét. Ezeknek a dolgoknak a
regisztrálásához nem elég, ha a muszerek mutatóit
figyeljük, itt személyes kapcsolatokra van
szükség. Sot, merem állítani hogy az élo
szervezetet csak úgy érthetjük meg, ha szeretjük
is, és ha az élet mélységeibe akarunk hatolni,
igen nagy szükségünk van két régimódi muszerre a
szemünkre és az eszünkre. Talán nem túlzás azt
állítani, hogy az életet csak az értheti meg, aki
egy kicsit költo. A biológiából manapság sajnos
egyre inkább eluzzük az élet különleges
báját 1967. Április. Szent-Györgyi
Albert Eloszó Selye János IN VIVO címu könyvéhez.
135
Sem témád fontossága, sem muszereid
teljesítménye, sem tudásod nagysága, sem terveid
pontossága nem pótolhatja gondolataid eredetiségét
és megfigyeléseid éberségét.
136
KÖSZÖNÖM FIGYELMÜKET