Economia Sanitaria

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Economia Sanitaria
Prof. Fabio Miraglia
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Programma del corsoFondamentiDomanda di
prestazioniofferta di prestazioniValutazione
EconomicaMercati assicurativiContratti di
PrestazioneEconomia del FarmacoOrganizzazione e
finanziamentoSistemi Sanitari a
ConfrontoTestoEconomia Sanitaria Dirindin
VineisIl MulinoEditore
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Economia Sanitaria Loggetto di studio
dellEconomia sanitaria Quadro teorico di
riferimento Il contesto neoclassico I limiti
della teoria neoclassica Le peculiarità del
mercato delle prestazioni sanitarie
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Economia Sanitaria LEconomia sanitaria
studia quante risorse di una paese sono allocate
al settore della sanità e come vengono poi
ripartite allinterno del settore stesso. La
produzione dei servizi sanitari e il modo in cui
questi si distribuiscono tra i cittadini sono
anchessi oggetto di studio delleconomia
sanitaria.
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Il quadro teorico di riferimento IL CONTESTO
NEOCLASSICOIpotesi di concorrenza perfetta del
mercato in cui Linformazione è completa
Non esistono costi di transazione Gli agenti
economici sono razionali. Primo teorema del
benessere un equilibrio raggiunto in un contesto
in cui i vari mercatioperano in regime di
concorrenza perfetta è Pareto efficiente. N.B. Un
equilibrio dei mercati si definisce Pareto
efficiente o Pareto ottimo se non è
possibilespostarsi da tale equilibrio aumentando
lutilità di uno o più individui senza ridurre
lutilità di altriindividui.
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Per il singolo consumatore, lallocazione delle
risorse fra le varie attività che consente di
raggiungere una soddisfazione massima si ha in
corrispondenza del punto in cui il saggio
marginale di sostituzione fra i vari beni è
uguale al rapporto fra i prezzi dei beni stessi.
Tale condizione, oltre a caratterizzare il
comportamento di massimizzazione dellutilità
degli agenti economici, individua anche
lequilibrio efficiente del mercato. Nel mercato
si realizza dunque la corrispondenza fra utilità
individuale e utilità sociale data una certa
distribuzione iniziale delle risorse, il
comportamento egoistico del singolo individuo
volto alla massimizzazione della propria utilità
ha come effetto di massimizzare anche il
benessere dellintera collettività. Visto che il
mercato è in grado di raggiungere autonomamente
una posizione di ottimo sociale, la teoria
neoclassica riserva allo Stato un ruolo marginale
in quanto il suo intervento non può provocare
altro che danni.
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I LIMITI marginale in quanto il suo
intervento non può provocare altro che danni.
DELLA TEORIA NEOCLASSICA sono sostanzialmente
due Argomentazioni tecniche connesse ai
fallimenti del mercato. Considerazioni di
equità e di distribuzione del reddito.Il primo
teorema del benessere stabilisce che il mercato
raggiunge una posizione di efficienza economica
rispetto alla distribuzione iniziale delle
risorse. Trade-off efficienza/equità Secondo
teorema del benessere se sono rispettate alcune
condizioni relative alle funzioni di utilità
individuali e alle funzioni di produzione, ogni
posizione di ottimo paretiano può essere
realizzata come equilibrio concorrenziale, previa
unappropriata redistribuzione delle risorse fra
gli individui. Un qualsiasi punto di ottimo
paretiano, quindi, può essere raggiunto con un
intervento pubblico che ridistribuisca il reddito
in modo non distorsivo, ossia con trasferimenti a
somma fissa. Si potrebbe pensare che i due
teoremi del benessere siano in grado di risolvere
teoricamente ogni problema di scelta pubblica ma
non è così
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I FALLIMENTI DEL MERCATO1. Nel mercato si
verificano condizioni di oligopolio o di
monopolio.Esse possono essere determinate Dal
tipo di prodotto offerto (monopolio naturale
varietà di prodotto) Dal contesto istituzionale
(monopolio legale)In tutti i casi, comunque, i
produttori hanno il potere di fissare il prezzo.
Nel mercato sanitario si verificano situazioni
del genere per motivi legali o per ragioni legate
al tipo di produzione.2. Presenza di esternalità
sia al consumo che alla produzione. Per
esternalità si intende linsieme di azioni di un
soggetto che ha conseguenze sulle funzioni di
utilità o di costo di altri soggetti.In campo
sanitario, si riscontrano molti casi di
esternalità sia positive che negative. La
vaccinazione contro una certa malattia, ad
esempio, può essere interpretata come esternalità
positiva. Al contrario, il fumo può essere
interpretato come esternalità negativa. Le
esternalità creano delle interdipendenze fra le
funzioni di utilità e/o diproduzione dei vari
soggetti che non permettono al mercato di
comportarsi secondo le regole della concorrenza
perfetta perché nel determinare le condizioni di
ottimo sociale occorre tenere conto di tali
interrelazioni.
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3. Situazioni di mercato incompleto. In
particolare, noi ci occuperemo diincertezza e di
asimmetria informativa. Nellambito delleconomia
sanitaria, esistono condizioni di incertezza
quando il risultato di un certo comportamento
dipende anche da fattori al di fuori del
controllo del singolo (es. il rischio di
contrarre una certa malattia il tempo di
guarigione utilizzando un determinato farmaco la
riuscita di un particolare intervento
chirurgico). Si ha asimmetria informativa quando
alcuni degli agenti economici possono osservare
più elementi di altri e sono quindi in grado di
formulare previsioni migliori circa lesito degli
eventi incerti. Chi ha informazioni migliori non
ha di solito la convenienza a rivelarle al
mercato in quanto le informazioni private
consentono di avere una posizione preferenziale ?
es. contratto di assicurazione contro le
malattie lindividuo si assicura perché non è
sicuro di stare sempre bene e non sa quanto
potrebbe essere il costo da sopportare nel caso
in cui si ammali. Daltra parte, il consumatore è
anche in grado di stabilire il proprio rischio di
malattia meglio dellassicuratore e può
utilizzare questainformazione privata per
strappare un premio assicurativo più basso.
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Il fallimento del mercato, qualunque sia la
causa, provoca la necessità di un agente esterno
per porre rimedio al problema. Le prestazioni
sanitarie, bene oggetto di scambio su un
ipotetico mercato neoclassico, presentano
caratteristiche così peculiari da rendere
necessario lintervento di un operatore
esterno.Esaminiamo dunque quali sono le
principali peculiarità delle prestazioni
sanitarie.
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Le peculiarità del mercato delle prestazioni
sanitarie 1. Il consumatore non è sovrano come
nel modello neoclassico.Nel mercato neoclassico,
il consumatore è sovrano nel senso che le sue
decisioni di consumo sono in grado di influenzare
la produzione e il mercato. Nel mercato
sanitario, il consumatore, inteso come
lutilizzatore finale della prestazione
sanitaria, è lanello più debole della catena.2.
Dicotomia salute/prestazioni sanitarie.La salute
può essere considerata come una dotazione di
capitale da parte del singolo consumatore. Lo
stock iniziale ci viene fornito alla nascita da
fattori biologici, genetici ed ereditari. Durante
la vita degli individui, tale capitale si
deprezza per effetto sia dei fattori biologici
che per il tipo di uso che di tale fattore viene
fatto. Entro certo limiti, lo stock iniziale di
capitale può essere reintegrato o mantenuto in
efficienza mediante lacquisto di prestazioni
sanitarie.
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La prestazione sanitaria diventa quindi un bene
di investimento volto a reintegrare lo stock di
capitale. Anzi, più che un bene di investimento,
la prestazione sanitaria deve essere considerata
come un input di un processo produttivo che ha
come risultato finale il reintegro o il
miglioramento dello stato di salute.3.
Incertezza e irrazionalità dei pazienti nel
formulare la domanda.Il processo produttivo per
reintegrare o migliorare lo stato di salute è
dominato da incertezza. Lefficacia della
prestazione sanitaria dipende, infatti, dalla
risposta di ogni singolo paziente alle cure
mediche e questo elemento è molto difficile da
prevedere. La prestazione sanitaria è, inoltre,
di per sé il prodotto di un processo produttivo e
anche questo processo è spesso non prevedibile a
priori in quanto dipende dalle condizioni del
paziente e da eventuali complicazioni della
malattia di cui soffre che potrebbero alterare il
costo della prestazione.
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4. Il rapporto di agenzia tra medico e
paziente.Sul mercato delle prestazioni
sanitarie, la domanda del soggetto è mediata da
un medico in grado di stabilire quali sono le
reali necessità del paziente e quali possono
essere i rimedi per ripristinare il suo stato di
salute.5. Presenza di esternalità al
consumo.La salute degli altri entra nella
funzione di utilità degli altri consumatori
generalmente in senso positivo.6. La
caratteristica di bene misto.Oltre alla salute
degli altri, anche il livello complessivo di
sanità, ovvero la produzione complessiva di
salute rientra nella funzione di utilità.
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La ragione è che, anche se uno fosse così
cattivo dal trarre utilità dal sapere che gli
altri soffrono o sono ammalati, sarebbe
probabilmente disposto a pagare per elevare il
livello generale di salute, per evitare di essere
a sua volta esposto al contagio di malattie
infettive (es. aids).7. Il fallimento del
mercato assicurativo privato.Selezione avversa e
azzardo morale hanno importanti conseguenze sul
funzionamento del mercato assicurativo.8.
Distorsioni della concorrenza dal lato
dellofferta a causa di Presenza di barriere
allentrata ed elementi monopolistici Economie
di scala ed elementi di indivisibilità
Creazione di domanda
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There is no such thing as a free lunch M.
Friedman
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PRINCIPIO FONDAMENTALE CHE REGOLA IL MONDO
ECONOMICO Scarsità delle Risorse
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QUESITI ECONOMICI PER GLI OPERATORI SANITARI
1. 1. Che cosa produrre ? 2. 2. Come produrre
? 3. 3. Per chi produrre ?
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CHE COSA PRODURRE Quale combinazione tra i
servizi sanitari e non sanitari deve essere
prodotta al livello aggregato ? Quale
combinazione (mix) di servizi deve essere scelta

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Frontiera delle Possibilità Produttive .a
Servizi Sanitari
.C
.B
Altri beni e servizi
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Negli ultimi 20/30 anni sia la domanda che
lofferta di assistenza sanitaria sono cresciute
rapidamente a causa di Variazioni di tipo
economico (aumento del reddito e dei prezzi)
Variazioni di tipo demografico Variazioni di
tipo epidemiologico Variazioni nella ricerca e
nel progresso tecnologico Variazioni di tipo
sociale
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Non esiste un giusto ammontare di spesa per
lAssistenza Sanitaria.Data però la scarsità di
risorse a disposizione, efficienza macro e micro
economica sono diventate gli obiettivi da
perseguire nel settore.
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Lefficienza macroeconomica ha lobiettivo di
determinare una quota appropriata del Prodotto
Interno Lordo (PIL) da destinare alla sanità in
relazione alle altre voci di spesa
pubblicaLefficienza microeconomica ha
lobiettivo di scegliere il mix dei servizi che
permette di massimizzare il risultato data una
certa quota di PIL attribuita alla spesa
sanitaria.
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EFFICIENZA MICROECONOMICAUnutile distinzione è
tra Efficienza tecnica, che indica il massimo
risultato ottenibile delle risorse disponibili,
riferendosi quindi agli incentivi alla
minimizzazione dei costi da parte delle singole
unità produttive Efficienza allocativa,
relativa alla massimizzazione del benessere
collettivo attraverso il livello quali
quantitativo della produzione dei singoli beni.
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Lefficienza allocativa riguarda le modalità
attraverso cui un sistema economico distribuisce
le risorse fra gli impieghi alternativi.
Unallocazione è definita efficiente in senso
allocativo quando qualunque spostamento delle
risorse da un impiego ad un altro non è in grado
di produrre un aumento del livello di benessere
della collettività, ovvero non èpossibile
migliorare la posizione di qualcuno senza
peggiorare la situazione di un altro (ottimo
Paretiano)
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Lefficienza allocativa richiede che le risorse
siano destinate in via prioritaria alle attività
sanitarie in grado di garantire i più alti
benefici (per unità di spesa) in termini di
salute.Il concetto dellefficienza allocativa è
quindi legato a quello di efficacia.La
produzione di servizi non efficaci impedisce
infatti limpiego delle risorse (scarse) in grado
di migliorare la salute degli individui.
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EFFICACIA ED EFFICIENZAQuali priorità hanno
efficacia ed efficienza?Alla medicina spetta il
compito di fissare e raggiungere i propri
obiettivi (efficacia), alleconomia e alla
politica sanitaria quello di applicare i propri
principi (efficienza).La collaborazione tra le
due scienze è necessaria la fine di massimizzare
il benessere collettivo.La priorità spetta
comunque allefficacia, e quindi alla scienza
medica, senza la quale non èpossibile raggiungere
lefficienza
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Lefficienza garantisce un uso equo delle
risorse.Un sistema economico perfettamente
efficiente può avere un elevato grado di
diseguaglianza nel reddito, nei consumi, nella
salute.In molti casi,tuttavia, realizzare una
maggiore equità implica un sacrificio in termini
di efficienza.
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EQUITALequità esprime la valutazione in
merito alla distribuzione dei costi e dei
benefici tra i diversi individui o gruppi sociali
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EQUITASi distinguono due aspetti
dellequitàequità orizzontalesi prevede
unuguale spesa pro-capite o un numero di servizi
ugualeequità verticaleSi prevede un numero di
servizi variabili in funzione dei bisogni per
garantire la stessa accessibilità e provvedere ad
un uguale livello di salute.
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TRADE OFF EQUITA ED EFFICIENZA Equità
Efficienza
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EFFICIENZA ED EQUITAQuale priorità hanno
efficienza ed equità?Il giudizio sullequità è
monte del processo decisionale (preferenze
politiche) e non spetta quindi alleconomista
anche se egli può, anzi è auspicabile, esprimere
le proprie valutazioni sugli effetti
distributivi.
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Gli ambiti di applicazione delleconomia sanitaria
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Sistema sanitario insieme di regole che
stabiliscono il finanziamento e lorganizzazione
delle prestazioni sanitarie in un determinato
sistema economico allo scopo di operare una
allocazione efficiente delle risorse imponendo
un uso corretto dei fondi
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Gli aspetti che caratterizzano un sistema
sanitario sono il metodo con cui viene
finanziata la spesa sanitaria lorganizzazione
del sistema di fornitura i criteri di
allocazione delle risorse tra i vari componenti
del sistema
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I principali metodi di finanziamento dei sistemi
sanitari sono la fiscalità generale (con
imposte applicate o applicate a livello nazionale
come in Gran Bretagna, o a livello regionale come
in Italia, o a livello come in Svezia)
lassicurazione sociale come in Francia e
Germania (normalmente obbligatoria con premi
pagati dai datori di lavori mediante ritenute
alla fonte e versati alla casse malattia e
possibilità di scelta per gli utenti tra
programmi pubblici o privati lassicurazione
privata, come negli USA (volontaria, con premi
che variano al variare del rischio degli
assicurati)
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Lorganizzazione dellassistenza sanitaria
varia secondo le seguenti caratteristiche
proprietà pubblica o privata dei fornitori di
servizi sanitari integrazione o separazione tra
le funzioni di acquisto e di fornitura dei
servizi metodo di pagamento delle agenzie
preposte allacquisto dei servizi (budget fisso,
pagamento pro capite, pagamento fisso per
servizio metodo di pagamento dei fornitori di
servizi (salario fisso, pagamento pro capite,
pagamento per tipo di servizio
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Criteri di riparto territoriale delle risorse
finanziarie copertura ex post della spesa
effettivamente sostenuta copertura secondo la
spesa storica indici correlati alla domanda
(secondo differenti criteri di equità) indici
correlati allofferta (secondo criteri di
efficienza tecnico-economica o volume di
prestazioni offerte) formule capitarie
(correlate ad uno o più parametri)
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Il mercato di concorrenza perfetta permette
di raggiungere tutti gli obiettivi dei diversi
sistemi sanitari
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Caratteristiche del mercato di libera
concorrenzaGrande numero di consumatori
Grande numero di produttori Perfetta conoscenza
Omogeneità del prodotto Sovranità del
consumatore
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Il Prezzo è uguale al Costo Marginale Massima
soddisfazione del consumatore Coincidenza tra
lottimo individuale e lottimo sociale Uso
razionale delle risorse Sistema fiscale
progressivo Equità distributiva Quantità
prodotta costo marginale e prezzo
Caratteristiche del mercato di libera concorrenza
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Modello bilateraleConsumatore
ProduttoriMedici Ospedali Altro Moneta Servizi
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Modello trilateraleConsumatore
ProduttoriMedici Ospedali Altro Pagamenti
diretti Servizi Terzo pagante Tesoro Sussidi
Premi Imposte.
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Sistema di Finanziamento, Pagamento
edOrganizzazione dellOfferta di Assistenza
Sanitaria1) Finanziamento Attraverso il Sistema
Fiscalea) Finanziamento da parte del Governo
Centrale con unofferta pubblica o privata dei
servizi (G.B.)Effetti la spesa sanitaria è
vincolata strettamente dal bilancio statale.
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b) Finanziamento da parte del Governo Regionale
con unofferta pubblica o privata dei servizi
(Canada)Effetti grande incentivo da parte
dellautorità Regionale a controllare i
costi.c) Finanziamento da parte del Governo
Locale con unofferta pubblica dei servizi
(Svezia)Effetti grande disparità.
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2) Assicurazione Socialea) Programma Statale
(finanziamento attraverso contributo dei
lavoratori, datori di lavoro e fiscale, con
unofferta diretta o indiretta dei servizi)
(Spagna e Portogallo).Effetti soggetto a
pressioni politiche e costi troppo alti per le
generazioni future.
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b) Assicurazione obbligatoria con scelta tra
programmipubblici o privati. Sussidi dal Governo
per le categorie più deboli (Germania, Francia,
Giappone). Lofferta dei servizi è
prevalentemente indiretta, però con un bilancio
globale prefissato per limitare la spesa
totale.Effetti lesistenza di molteplici premi
spesso conduce alla selezione avversa, che può
essere evitata attraverso sussidi governativi.
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3) Disegno Pluralisticoa) Offerta universale
attraverso gli ospedali pubblici con possibili
scelte di assicurazione privata (Singapore). Il
finanziamento degli ospedali pubblici viene
fatto attraverso il sistema fiscale e chi sceglie
lassicurazione deve continuare a pagare le
imposte.Effetti diseguaglianza sociale.
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b) Libera scelta e mercato concorrenziale
(U.S.A.)Effetti esclusione delle categorie
sociali più deboli, selezione avversa, aumento
dei costi.
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Forme di controllo del moral hazard del
consumatore(nel caso del terzo
pagante)-introduzione di copagamenti-prepagamen
to periodico prefissato pro-capite da parte dei
consumatori direttamente al produttore di
assistenza sanitaria totale, come nelle HMO (
Health Maintenance Organizations)
statunitensi.Effetti la riduzione nella
domanda di assistenza sanitariariguarda i gruppi
di reddito più bassi.
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-offerta di incentivi ai consumatori nella
scelta di produttori selezionati, che offrono
pacchettidi assistenza a basso costo, come nel
caso dei PPOs (Preferred Provider
Organization)-limiti finanziari sulla copertura
assicurativa-liste di attesa (NHS
Britannico)Effetti la riduzione nella domanda
di assistenza sanitaria riguarda i gruppi di
reddito più bassi.
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Forme di Controllo del Moral Hazard
diProduttori (Medici) Motivi del Moral
Hazarda) nel caso del terzo pagante il medico
non ha alcun incentivo a controllare i
costib) lasimmetria dellinformazione tra
medico e paziente spinge il medico a manipolare
la domanda del paziente.Linduzione di domanda
da parte dei medici è diversa a secondo del
metodo di pagamento utilizzato nei diversi
sistemi sanitari
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Pagamento Diretto (Parcella) Forte spinta a
manipolare la domanda in vista di un reddito
obiettivo.Intervento diretto del Governo nel
fissare le parcelle (Canada e Australia)
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Metodi alternativi di remunerazione1) Salario
nessun incentivo a manipolare la
domanda.Tendenza a ricoverare il malato in altra
struttura2) Pagamento speciale per una Buona
Pratica(combinazione di remunerazione un
bonus) Difficoltà nel definire una Buona
Pratica.3) Quota Capitaria Riduzione dei tempi
di visita e bassa Qualità Possibili controlli
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Forme di Controllo del Moral Hazard di
Produttori (Ospedali)Lefficienza tecnica degli
ospedali dipende in larga misura dal metodo di
finanziamento1) Rimborso retrospettivo al
costo pienoEffettinessun incentivo al
controllo dei costi e sovrapproduzione
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2) Rimborso prospettico (Budget predefinito
con tariffa prefissata)Effettiaumento
dellefficienza ma possibile diminuzione della
qualità3) Introduzione del meccanismo del
prezzo (mercato interno oquasi mercato come in
G.B.)
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La salute è un beneeconomico ?
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Secondo lOMSla salute è uno stato di completo
benessere fisico, mentale e sociale e non
semplicemente lassenza di malattia o di stato di
benessere.Tale definizione però ha almeno due
limiti per poter considerare la salute da un
punto di vista economico la non
misurabilità la staticità
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Bene Pubblico il consumo di uno non
diminuisce il consumo da parte degli altri
nessuno può essere esclusoBene MeritorioIl
soddisfacimento di tale bene è ritenuto così
importante dalla collettività da indurla a
sostenerloSALUTE UTILITA
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Funzione di UtilitàU f(x1, x2, x3, , xn)f
lt 0 (Utilità marginale decrescente) Funzione
di Utilità(Salute)U U (X, H )X insieme
tutti possibili beniH stock di salute
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La salute può essere assimilata ad un bene
durevole che si consuma con il tempo, cioè
attraverso il processo di invecchiamento.
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ANDAMENTO DELLO STATO DI SALUTE
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I principali fattori che influenzano landamento
dello stock di salute individuale sono gli
eventi casuali, lo stile di vita, le condizioni
ambientali, lassistenza sanitaria.
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Funzione di produzione(Salute)H f(EN , SV
, ED, Y , SC , )EN Fattori geneticiSV
Stili di vitaED EducazioneY RedditoSC
Servizi clinici
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Lassistenza sanitaria è il principalemezzo
attraverso cui si producesalute, cioè si
ripristina o si aumentaun certo stock di salute
e la domanda del prodotto finale (salute) induce
una domanda derivataper i vari tipi di
assistenza sanitaria .
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Bisogno Asintomatico(oggettivo)Bisogno
Avvertito(soggettivo)Bisogno Diagnosticato(domand
a espressa)Domanda Soddisfatta(consumo
sanitario)Di base Di 2e 3 livello Salute
Bisogno non avvertito Consumo Improprio Bisogno
non espresso Domanda non soddisfatta
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Variabili da cui dipende la domanda
diassistenza sanitaria Variazioni dello stock
di salute (gravità della malattia) Età, sesso
e predisposizione genetica Reddito Prezzo
Costo opportunità del tempo del paziente
Fiducia del paziente
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Quantità domandata di assistenza sanitaria
f (prezzo, reddito reale, costo opportunità del
tempo del paziente, assicurazione sanitaria,
tasso di deprezzamento dello stock di salute,
severità della malattia, gusti del consumatore,
qualità dellassistenza)
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Funzione di produzioneQ f(x1, x2, x3, ,
xn)f lt 0 (Produttività marginale decrescente)
Funzione di produzione(Servizi sanitari)H
f(Pe, Fa , Ps, At , )Pe PersonaleFa
FarmaciPs Presidi sanitariAt Attrezzature