Diapositiva 1

1
S.C.A
Dr. Eduardo Caballero. H.C.I.PS
2
Clasificación y conducta del SCA
3

• MUJER 68 AÑOS , HTA EN TTO CON ENALAPRIL INGRESA
  A URGENCIAS POR HISTORIA DE 3 HS DE EVOLUCION
  DONDE PRESENTO DOLOR RETROESTERNAL INTENSO DE
  INTENSIDAD 7/10 DE 15 MINUTOS DE DURACION QUE
  IRRADIA A BRAZO IZQ.. NO NAUSEAS NO VOMITOS.
• PA 160/100 FC 78 FR 20

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Que se debe realizar al ingreso del paciente y
el triage de enfermeria?

• Registro del paciente y evaluación ya por el
  triage de enfermería
• Filiación, Características del dolor y si va
  acompañado de nauseas y vómitos, malestares
  abdominales, persistencia del dolor al ingreso,
  disnea, palpitaciones, trastornos de la
  conciencia, etc.
• El triage de enfermería debe estar capacitado
  para determinar si las molestias son de origen
  cardiaco y pensar en un SCA (síndrome coronario
  agudo) e iniciar protocolo de manejo de SCA.
• Determinar características del dolor, aparición,
  ,localización, intensidad1 al 10(1 no duele nada
  y 10 dolor como nunca sintió), tipo, irradiación
  y si cede o no con analgésicos( y cual consumió
  antes del ingreso).
• Valorar si existe otra probable causa del dolor,
  si lo presento en una ocasión anterior, si tiene
  problemas cardiacos y cual, además de que
  medicación consume regularmente y la que consumió
  antes de su ingreso.
• Tomar signos vitales PA, FC, FR, Tª, realizar
  ECG (si se piensa en SCA en 10min entre ingreso y
  estudio) y llamar al medico.

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Que debe realizar el medico?

• Historia Clínica breve y dirigida determinar si
  posee antecedentes de cardiopatía isquémica e
  ingresar al protocolo de manejo de SCA.
• Tratamiento medico para SCA.
• Valorar factores de riesgo cardiovascular (HTA,
  dislipidemia, DM tipo 2, historia familiar, uso
  de cocaína, tabaquismo, obesidad).
• Tener especial consideración
• Mujeres por el dolor atípico.
• DM tipo 2
• Pacientes con síntomas atípicos, disnea, angor
  atípico, sincope, trastornos mentales.

6
(No Transcript)
7
DX ACTUAL.

• ?

8
TRATAMIENTO.

• M MORFINA
• O OXIGENO
• N NITRATOS
• A AAS
• H HEPARINA
• C CLOPIDOGREL.

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• MORFINA
• Dilución 110( 1 ampolla de 10mg en 10cc de Suero
  Fisiológico 0,9(SF 0,9)), aplicar 2 a 3cc(2 a 3
  mg) para mitigar el dolor.
• O2 por puntas nasales (bigotera), 3 a 5 l/min.
• NITROGLICERINA
• Si no presentara contraindicación(2)
• Isordil(dinitrato de Isosorbide) SL, de 5mg.
• Nitroglicerina (NTG) EV, en goteo, dilución
  50mg(1 frasco) en 250cc de
• SF 0,9 o DW5(Dextrosa al 5), iniciar según PA.
  Por lo general 10cc/hora y monitorizar PA mínimo
  cada 30 minutos(ideal cada 10 a 15 minutos),
  para aumentar o disminuir la dosis.

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Indicaciones de Antiagregantes

• AAS
• 165-325mg el primer mes, si se somete a
  cateterismo, angioplastia con balón o BMS.
• Por 3 meses si utiliza Stent recubierto con
  sirulimus.
• Por 6 meses si utiliza un stent recubierto con
  paclitaxel.
• Luego de por vida 125mg/día.
• Clopidogrel
• 300mg carga si cateterismo y eventual
  angioplastia se realizara en las primeras
  6hs(algunos estudios recomiendan 600mg, pues
  disminuye resistidores a clopidogrel).
• 600mg carga si se realizara en las primeras
  2hs(algunos estudios recomiendan 900mg)
• Luego continuar con 75mg por 1 año.

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Anticoagulaciòn

• Plena (enoxaparina 1mg/kp/12hs por 8 días) en
• SCASEST AR, sometido a cateterismo y angioplastia
  ya sea con balón, BMS, DES (stent liberador de
  drogas). Con salvedad que antes de su
  angioplastia la ultima dosis debe ser suspendida
  con 12hs de anticipación y al reiniciar debe ser
  tras mínimo 8hs post-cateterismo, ideal 12hs.
• SCASEST de alto riesgo diagnosticado tras stress
  test.
• Discontinuar enoxaparina a las 24hs o pasar a
  cada 24hs
• En pacientes sin lesiones por angiografía o con
  lesiones leves que no necesitan angioplastia.
• En pacientes con lesiones pero que solo pueden
  realizar tratamiento medico
• Hasta que dure la internaciòn. La dosis puede
  disminuirse a cada 24hs
• En pacientes a ser sometidos a Bypass
• Suspender 12-24hs antes de cirugía.

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• BETA-BLOQUEANTES(BB)
• Iniciar antes de las 24hs del inicio del cuadro
  si no existe contraindicaciones por la Vía
  Oral(VO). IA.
• Atenolol 12,5 a 100mg, regular dosis según PA,
  Frecuencia Cardiaca.
• Carvedilol 3,125mg a 25mg, regular dosis según
  PA, Frecuencia Cardiaca.

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Terapeutica

• ECG cada 6-8hs.(IA)
• O2 mantener SatO2 gt 90.(IA) Es razonable
  mantenerlo las primeras 6hs(IIA).
• NTG (SL) cada 5 minutos hasta 3 dosis o NTG (EV).
  (IA).
• Mantener NTG las primeras 48hs para tto. De
  isquemia, HTA o falla cardiaca.(IA)
• Dar B-Bloqueantes las primeras 24hs.(IA)
• Si paciente que no puede recibir BB se puede
  administrar Antag-Ca no dihidropiridinicos(Verapam
  il-diltiazen)(IB)
• IECA es recomendado usar en las primeras 24hs, si
  FE lt40, rales pulmonares, HTA, DM tipo 2. (IA).
• ARA-II es recomendado usar en pacientes que no
  toleran IECA.(IB)
• No es recomendado el uso de AINES por aumento de
  muerte, Re-IAM, HTA, Falla cardiaca, Ruptura
  miocárdica

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Y AHORA QUE HACEMOS.
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(No Transcript)
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CK-MB
Ventajas Test rápidos y fiables Detección
precoz de reinfarto Desventajas
Perdida de especificidad Baja sensibilidad lt 6
H y gt 36 H
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CK-MB ISOFORMAS
Ventajas Detección precoz de infarto. Desventaj
as Especificidad similar a CK-MB. Se requiere
personal experto para la realización del test.
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MIOGLOBINA
Ventajas Alta sensibilidad. Elevación precoz.
Detecta reperfusión. Valor predictivo
negativo. Desventajas Baja especificidad.
Rápida normalización de los valores.
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TROPONINAS
Ventajas Mayor sensibilidad y especificidad. 1
gr. Detección en las 2 primeras semanas.
Información pronóstica. Información
terapeútica. Desventajas Elevación tardia. No
detecta reinfartos.
20
Alto Riesgo Moderado Bajo
Angor Típico gt 20 minutos. Dolor precordial Dolor de probable causa isquémica
Nueva historia de SCA incluido Infarto. 70 años Sexo masculino Uso reciente de cocaína
Rales húmedos, hipotensión, diaforesis, I. mitral aguda. DM tipo 2 dolor reproducible a la palpación
Trastornos del ST-T. Enfermedad extracardiaca Inversión de T asimétrica
Aumento de Troponina I, Ck mb. Presencia de Q. Infra ST 0,5 a 1 mm. ECG normal
Troponina i y Ck mb normales Troponina i y Ck mb normales
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2DO CASO.

• MUJER 76 AÑOS , HTA, DMT2 SIN TTO.
• CONSULTA POR DOLOR INTENSO 9/10 RETROESTERNAL
  TIPO OPRESIVO QUE NO IRRADIA DE 30 MIN DE
  DURACION, SUDORACION FRIA Y VOMITOS EN 2
  OPORTUNIDADES.
• PA 150/100 FC 88 FR 22

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Que se debe realizar al ingreso del paciente y
el triage de enfermeria?

• Registro del paciente y evaluación ya por el
  triage de enfermería
• Filiación, Características del dolor y si va
  acompañado de nauseas y vómitos, malestares
  abdominales, persistencia del dolor al ingreso,
  disnea, palpitaciones, trastornos de la
  conciencia, etc.
• El triage de enfermería debe estar capacitado
  para determinar si las molestias son de origen
  cardiaco y pensar en un SCA (síndrome coronario
  agudo) e iniciar protocolo de manejo de SCA.
• Determinar características del dolor, aparición,
  ,localización, intensidad1 al 10(1 no duele nada
  y 10 dolor como nunca sintió), tipo, irradiación
  y si cede o no con analgésicos( y cual consumió
  antes del ingreso).
• Valorar si existe otra probable causa del dolor,
  si lo presento en una ocasión anterior, si tiene
  problemas cardiacos y cual, además de que
  medicación consume regularmente y la que consumió
  antes de su ingreso.
• Tomar signos vitales PA, FC, FR, Tª, realizar
  ECG (si se piensa en SCA en 10min entre ingreso y
  estudio) y llamar al medico.

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Que debe realizar el medico?

• Historia Clínica breve y dirigida determinar si
  posee antecedentes de cardiopatía isquémica e
  ingresar al protocolo de manejo de SCA.
• Tratamiento medico para SCA.
• Valorar factores de riesgo cardiovascular (HTA,
  dislipidemia, DM tipo 2, historia familiar, uso
  de cocaína, tabaquismo, obesidad).
• Tener especial consideración
• Mujeres por el dolor atípico.
• DM tipo 2
• Pacientes con síntomas atípicos, disnea, angor
  atípico, sincope, trastornos mentales.

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(No Transcript)
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TRATAMIENTO.

• M MORFINA
• O OXIGENO
• N NITRATOS
• A AAS
• H HEPARINA
• C CLOPIDOGREL.

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ENZIMAS CARDICAS.

• CK/MB 160/74
• TROP I 8.4.
• Valores Enzimáticos Considerados Normales para
  Nuestro Laboratorio
• CK Normal 25 a 189 U/L
• CKmb Normal 0 a 24 U/L
• Troponina I Normal lt0,02
• 0,1 a 1 Valores de riesgo SCASEST
• gt 1 Infarto

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DX ACTUAL.

• ?

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Alto Riesgo Moderado Bajo
Angor Típico gt 20 minutos. Dolor precordial Dolor de probable causa isquémica
Nueva historia de SCA incluido Infarto. 70 años Sexo masculino Uso reciente de cocaína
Rales húmedos, hipotensión, diaforesis, I. mitral aguda. DM tipo 2 dolor reproducible a la palpación
Trastornos del ST-T. Enfermedad extracardiaca Inversión de T asimétrica
Aumento de Troponina I, Ck mb. Presencia de Q. Infra ST 0,5 a 1 mm. ECG normal
Troponina i y Ck mb normales Troponina i y Ck mb normales
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IIB-IIIA
Abciximab Bolo 0,25mcg/kg Mantenimiento 0,125mcg/kg(max 10 mcg por min) Continuar infusiòn por 12hs
Epifibatide Bolo 180mcg/kg En 10 minutos Mantenimiento 2 mcg/kg/min, reducir al 50 en pacientes con clearence de creatinina lt 30 Continuar infusiòn por 18-24hs
Tirofiban Bolo 0,4mcg/kg En 30 minutos Mantenimiento 0,1mcg/kg/min reducir al 50 en pacientes con clearence de creatinina lt 30 Continuar infusiòn por 18-24hs
30
Escala de riesgo TIMI para el SCASEST (cada
aspecto tiene el valor de 1 punto)

• Edad 65 años.
• 3 o más factores de riesgo coronario.
• Estenosis coronaria 50.
• Cambios en el segmento ST.
• 2 ó más episodios de angina en últimas 24 h.
• Aspirina en los últimos 7 días.
• Marcadores de necrosis miocárdica positivos.
• Antman et al. JAMA 2000 284 835.

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Interpretación

• De 0 a 2 puntos bajo riesgo.
• De 3 a 4 puntos riesgo intermedio.
• De 5 a 7 puntos alto riesgo.

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3ER CASO.

• HOMBRE 75 AÑOS , HTA EN TTO CON ENALAPRIL 20 MG
  DIA. NO DIABETICO.
• CONSULTA POR DOLOR INTENSO 9/10 RETROESTERNAL
  TIPO OPRESIVO QUE IRRADIA A MANDIBULA DE 30 MIN
  DE DURACION, SUDORACION FRIA Y VOMITOS EN 1
  OPORTUNIDAD.
• PA 180/100 FC 88 FR 22

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Que se debe realizar al ingreso del paciente y
el triage de enfermeria?

• Registro del paciente y evaluación ya por el
  triage de enfermería
• Filiación, Características del dolor y si va
  acompañado de nauseas y vómitos, malestares
  abdominales, persistencia del dolor al ingreso,
  disnea, palpitaciones, trastornos de la
  conciencia, etc.
• El triage de enfermería debe estar capacitado
  para determinar si las molestias son de origen
  cardiaco y pensar en un SCA (síndrome coronario
  agudo) e iniciar protocolo de manejo de SCA.
• Determinar características del dolor, aparición,
  ,localización, intensidad1 al 10(1 no duele nada
  y 10 dolor como nunca sintió), tipo, irradiación
  y si cede o no con analgésicos( y cual consumió
  antes del ingreso).
• Valorar si existe otra probable causa del dolor,
  si lo presento en una ocasión anterior, si tiene
  problemas cardiacos y cual, además de que
  medicación consume regularmente y la que consumió
  antes de su ingreso.
• Tomar signos vitales PA, FC, FR, Tª, realizar
  ECG (si se piensa en SCA en 10min entre ingreso y
  estudio) y llamar al medico.

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Que debe realizar el medico?

• Historia Clínica breve y dirigida determinar si
  posee antecedentes de cardiopatía isquémica e
  ingresar al protocolo de manejo de SCA.
• Tratamiento medico para SCA.
• Valorar factores de riesgo cardiovascular (HTA,
  dislipidemia, DM tipo 2, historia familiar, uso
  de cocaína, tabaquismo, obesidad).
• Tener especial consideración
• Mujeres por el dolor atípico.
• DM tipo 2
• Pacientes con síntomas atípicos, disnea, angor
  atípico, sincope, trastornos mentales.

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(No Transcript)
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TRATAMIENTO.

• M MORFINA
• O OXIGENO
• N NITRATOS
• A AAS
• H HEPARINA
• C CLOPIDOGREL.

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• FIBRINOLITICOS O ANDGIOPLASTIA.

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• Recomendaciones para Fibrinolisis
• Clase I
• Síntomas de más de 30 min. de duración, ascenso
  del segmento ST y menos de 12 h de evolución de
  los síntomas, en ausencia de contraindicaciones
  absolutas y relativas.
• Clase IIa
• Pacientes que han presentado (ya no) síntomas de
  más de 30 min. de duración, ascenso del segmento
  ST y menos de 12 h de evolución de los síntomas,
  en ausencia de contraindicaciones absolutas y
  relativas.
• Pacientes con síntomas indicativos de IAM de más
  de 30 min. de duración y ascenso del segmento ST
  o bloqueo de rama izquierda y menos de 6 h, en
  ausencia de contraindicaciones absolutas, pero
  con alguna contraindicación relativa.

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CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
1- A.V.C. hemorrágico previo. A.V.C. No
hemorrágico en el año . 2- Tumor cerebral. 3-
Hemorragia interna activa. 4- Sospecha de
disección aórtica.
40
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
1- T.A. gt 180/110 mm Hg a pesar tto. 2- Historia
previa de A.V.C. 3- Uso de dicumarínicos o
historia de alteración de la hemostasia. 4-
Traumatismo en las 2-4 semanas previas. 5-
Punción vascular no compresible. 6- Sangrado en
las 2-4 semanas previas. 7- Uso previo de SK
5d-2a. 8- Embarazo. 9- Ulcera péptica activa. 10-
Hipertensión crónica.
41

• Criterios clínicos de reperfusión
• Alivio y desaparición del dolor.
• Arritmias de reperfusión.
• Resolución del ST.
• Pico precoz lt 12h de los marcadores de necrosis.

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ANGIOPLASTIA PRIMARIA
Clase I A) Cuando se pueda realizar en 90
min. Por hemodinamistas expertos. En un
laboratorio de hemodinámica preparado. B) Shock
cardiogénico en paciente lt75 a y lt 36 h de
evolución. Clase IIa Contraindicación a los
fibrinolíticos.
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Selecciòn del paciente que va a tratamiento
agresivo vs conservador

• Va a tratamiento agresivo si posee
• Angor gt 20minutos o persistente o recurrente a
  pesar de tratamiento medico.
• Elevaciòn de Troponina I.
• Nuevos cambios del ST-T.
• Criterios de alto riesgo en test no
  invasivos(Eco.stress, ergometria, etc).
• Inestabilidad Hemodinamica.
• Taquicardia Ventricular sotenida.
• Angioplastia los 6 ultimos meses.
• Antecedente de cirugia de Bypass.
• Alto riesgo por Score de riesgo TIMI.
• FE lt 40.

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Va a cateterismo

• De Inmediato o de emergencia (antes de las 48hs)
• Angor refractaria asociado a cambios del ST gt 2mm
  o inversión de la T a pesar del tratamiento
  antisquemico.
• Insuficiencia Cardiaca y/o Inestabilidad
  Hemodinámica.
• Taquicardia Ventricular y/o Fibrilación
  Ventricular.
• En forma precoz (entre las 48-72hs)
• Elevación de troponina I, sintomáticos o
  silentes.
• Cambios dinámicos del ST-T.
• DM tipo 2.
• Fe lt 40.
• Insuficiencia renal (clearence lt 30).
• Angor post-IAM.
• Cateterismo en los últimos 6 meses y/o cirugía
  bypass previa.

45
MUCHAS GRACIAS.