Diapositiva 1

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Medico e Bambino-Pagine elettroniche www.medicoeba
mbino.com CHE COSA DEVE SAPERE IL PEDIATRA DELLA
PANDAS Federico Marchetti Clinica Pediatrica
IRCCS, Burlo Garofolo, Trieste marchetti_at_burlo.tr
ieste.it

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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ITER DIAGNOSTICO E TERAPUTICO DEI TICS
TIC
Definizione dellentità
Tics isolati
Tics Multipli (ST)
Disturbi della personalità
Senza disturbi personalità
Disturbi sfera emotiva
Senza disturbi sfera emotiva
Rassicurazione

• Educazione
• Osservazione

Valutazione psicologica Trattamento
Psicoterapia -rilassamento -analitica -cognitivo-c
omport.
Farmacoterapia -aloperidolo -pimozide-clonidina -c
lonazepam-SSRI
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ARRIVA LA PANDAS
Questa sindrome riunisce disturbi del movimento
(movimenti coreici, tic) e disturbi ossessivi
compulsivi in soggetti con patologia autoimmune,
associata a infezione da SBEA. In questi
individui si riscontrano anticorpi antineuroni ed
interessamento dei nuclei della base. Il tampone
faringeo è di norma positivo, e il trattamento
penicillinico interrompe la sintomatologia PRINC
IPI E PRATICA DI PEDIATRIA A cura di F Panizon,
Monduzzi editore 2005
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• ALCUNI QUESITI (E RIFLESSIONI)
• (a portata del pediatra, pensando anche al caso
  di Veronica)
• Quando bisogna pensare alla PANDAS?
• Tutti i TIC, OCD, TS sono dovuti allo SBEA?
• Tutte le sospette PANDAS vanno trattate con
  antibiotico? (indipendentemente da tipologia
  sintomi, inizio sintomi) e se SI con quali
  risultati?
• E la profilassi antibiotica?
• E la tonsillectomia?
• E la terapia immunosoppressiva?

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• QUANDO BISOGNA PENSARE CHE
• La manifestazione ticcosa
• La OCD
• La sindrome Gilles de la Tourette
• Possono Essere Causate dallo SBEA?
• (che agirebbe su terreno genetico predisponente
• con un meccanismo immunomediato)

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CRITERI DIAGNOSTICI PER LA PANDAS Swedo SE. Am J
Psychiatry 1998
1. Presenza di OCD e/o del disordine dei TIC 2.
Inizio dei sintomi tra i 3 anni e la pubertà 3.
Improvviso inizio dei sintomi e/o ricorrenza
episodica della gravità della
sintomatologia 4. Associazione temporale
dellesordio e delle riacerbazioni con
infezioni streptococciche 5. Presenza di
anormalità neurologiche durante le
esacerbazioni dei sintomi (es. mov.
coreiformi e/o Tic, iperattività)
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MODELLO PER LA DIAGNOSI Andamento temporale dei
sintomi (atteso)
-Storia naturale -Emotività -Contesto -Presa in
carico
Esacerbazione
Esordio improvviso
Decremento o stabilizzazione sintomi

• Tampone faringeo POS per SBEA
• Movimento del TAS
• (allesordio o nelle esacerbazioni)
• Presenza di anormalità neurologiche nelle
  esacerbazioni
• (fini movimenti coreici, tic, iperattività)

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I RIFLESSIONE

• La definizione di PANDAS presume un tempo di
  osservazione e la presenza di sintomi neurologici
  associati
• Se al primo episodio o alle esacerbazioni non si
  evidenzia linfezione da SBEA non esiste
  lassociazione patogenetica
• La dimostrazione di infezione da SBEA può avere
  falsi positivi e negativi (portatori al
  tampone..., incremento del TAS che ha un preciso
  ambito temporale)
• Il trattamento del primo episodio può
  interrompere il processo di auto-immunità ??

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TUTTI I TIC, ODC, SGT SONO DOVUTI ALLO SBEA?
PANDAS e auto-aggressione (anticorpi
neuronali) a) Ipotesi più che suggestiva ma con
ampia variabilità di positività trovata nei
diversi lavori (0--64--97) Guerra tra gruppi
di ricercatori-----Singer contro--Church e Swedo
a favore b) Quale il supporto dellepidemiologia
di popolazione?
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Association between Streptococcal Infection and
OCD, TS and Tic Disorder (Mell LK et al,
Pediatrics 200511656-60)
Casi Controllo OR
(IC) ------------------------------------------
------ Tutti i casi (n144) -SBEA 3 mesi
prima 10 (6,9) 19 (3,1) 2,50 (1,1-5,7) -SBEA 1
anno prima 10 (6,9) 12 (2,0) 3,46
(1,7-11.1) OCD (n33) -SBEA 3 mesi prima 2
(6,1) 2 (1,6) 3,81 (0,7-35,5) -SBEA 1 anno
prima 1 (3.0) 2 (1,6) 2,32
(0,2-25.6) Tourette (n41) -SBEA 3 mesi prima
3 (7,3) 4 (2,2) 3,05 (0,58-16,2) -SBEA 1
anno prima 6 (15) 2 (1,1) 13,6
(1,93-51.0) Tic (isolati) (n70) -SBEA 3 mesi
prima 7 (10) 15 (5,0) 2,03
(0,77-5,33) -SBEA 1 anno prima 6 (8,6) 9
(3,0) 3,16 (1,01-9,83) gt2 episodi
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Prospective Longitudinal Study of Children with
Tic and/or OCD Relationship of Symptom
Exacerbations to Newly Acquired Streptococcal
Infections Luo F et al, Pediatrics
2004113e578-85
Objective - To examine the temporal relationship
between newly acquired GABHS infections (and
other immunologic indices) and acute
exacerbations of tics and OCD. Methods -
Pediatric patients with TS and/or OCD (N 47)
and healthy control subjects (N19) were
prospectively monitored for newly acquired GABHS
infections, nonspecific markers of acute
inflammatory responses, and D8/17-reactive cells
(a marker of rheumatic fever). Objective monthly
ratings of Tic and OCD severity were used to
determine the timing of symptom exacerbations.
Conclusion - THE RESULTS SUGGEST NO CLEAR
CONSISTENT RELATIONSHIP BETWEEN NEW GABHS
INFECTIONS AND SYMPTOM EXACERBATIONS AMONG AN
UNSELECTED GROUP OF PATIENTS WITH TS AND/OR OCD.
.These data do not exclude the possibility
that infection and exacerbation are temporally
linked, dependent events for a small subset of
patients (ie, PANDAS cases).
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Does Group A ß-Hemolytic Streptococcal Infection
Increase Risk for Behavioral and
Neuropsychiatric Syntoms in Children? Perrin EM
et al, Arch Pediatr Adolesc Med 2004158848-56

• Studio prospettico di coorte
• Non rischio aumentato di sintomi di PANDAS nei
  bambini con tonsillite da SBEA (n403) e Virale
  (n207) al momento del reclutamento, ma un po di
  più rispetto controlli sani (n196)
• Non evidenza di rischio di sviluppare sintomi da
  PANDAS durante le 12 settimane successive
  rispetto bambini con infezioni virali e controlli
  sani
• Quesiti (improbabili) degli Autori
• E possibile che il trattamento antibiotico negli
  SBEA prevenga le manifestazioni della PANDAS (?)
• Oppure che la PANDAS occorra nelle forme
  asintomatiche?
• Oppure che sia rara e difficile da identificare
  (potenza dello studio)

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II RIFLESSIONE

• Non tutti i bambini con Tic, TS, OCD hanno una
  evidenza dimostrabile di una auto-immunità da
  SBEA (PANDAS)
• La stima epidemiologica della relazione è
  difficile da definire, ma sembra essere al
  momento, a livello di popolazione, bassa (piccolo
  sottogruppo)
• In modelli di malattia auto-immunitari causati
  dallo SBEA (RAA---gt cardite, corea reumatica
  glomerulonefrite) la diagnosi è relativamente
  semplice e la patogenesi sufficientemente
  conosciuta
• continua

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II RIFLESSIONE

• La PANDAS è diversa dalla Corea di Sydenhams ad
  esempio
• non si associa a cardite
• (Snider LA. Pediatrics 2004114e748-51)
• Riportato un rischio aumentato, in case report e
  piccoli studi di
• popolazione, di Tic e ST in pazienti con
  infezione da Mycoplasma
• Pneumoniae
• (Muller N. Psychiatric Res 200415119-25)
• Possono essere i Tic, ST, OCD, scatenati/esacerbat
  i in alcuni casi
• da vari agenti infettivi? (e non solo dallo SBEA)

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LE PANDAS VANNO TRATTATE CON ANTIBIOTICO? CON
QUALI RISULTATI?
Prospective Identification and Treatment of
Children with PANDAS Murphy ML, Pichichero ME,
Arch Pediatr Adolesc Med 2002156356-61 In 3
anni identificati 12 pazienti (range 5-12 aa) con
PANDAS, tutti con OCD, trattati con antibiotico
per linfezione da SBEA e migliorati. Sei
ricadono e vengono di nuovo trattati con
miglioramento
Questa è la casistica più ampia pubblicata che
dimostrerebbe lefficacia della terapia
antibiotica (sic)
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III RIFLESSIONE

• Non esistono studi clinici controllati vs placebo
  che hanno dimostrato lefficacia della terapia
  antibiotica nella riduzione/risoluzione dei
  sintomi nelle PANDAS
• Dimostrato chiaramente leffetto placebo della
  presa in carico e della tendenza a miglioramento
  spontaneo sintomatologia, con riacutizzazioni
• Quando e chi trattare?
• (diversità per tipologia sintomi, momento
  diagnostico etc)
• Ma davvero possiamo pensare che la TS o lOCD
  possono guarire con la terapia antibiotica?

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E LA PROFILASSI ANTIBIOTICA?

• A pilot study of penicillin prophylaxis for
  neuropsychiatric exacerbations triggered by
  streptococcal infections
• Garvey MA Biol Psychiatry 199945(12)1564-71
  (Gruppo della Swedo)
• RCT DB - 37 pazienti con PANDAS hanno ricevuto
  PEN o Placebo come profilassi, in un disegno
  cross-over
• Numero uguale di infezioni da SBEA in entrambi i
  gruppi. Non osservata una riduzione nella
  severità dei sintomi di ODC e dei TIC

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• Antibiotic prophylaxis with azithromicin or
  penicillin for childood- onset neuropsychiatric
  disorders
• Snider LA- Biol Psychiatry 200557(7)788-92
  (Gruppo della Swedo)
• RCT DB- 23 pazienti con PANDAS hanno ricevuto PEN
  o AZI
• come profilassi per 1 anno
• Riduzione delle infezioni da SBEA e delle
  esacerbazioni neuropsichiatriche rispetto
  allanno precedente
• PEN 0,5 (0,5 DS) vs 2.0 (0,9 DS)
• AZI 0,8 (0,6 DS) vs 1,8 (0,6 DS)

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E LA TONSILLECTOMIA?

• PANDAS an uncommon, but important indication for
  tonsillectomy
• Heubi C- Inter J Pediatr Otor 200367837-40
• Due fratelli, uno con OCD, laltro con TIC, con
  tonsilliti ricorrenti
• Descritta lefficacia della tonsillectomia sul
  miglioramento della sintomatologia neurologica

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IV RIFLESSIONE

• Non vi è formale dimostrazione di efficacia della
  profilassi antibiotica (e della tonsillectomia)
  nel miglioramento della sintomatologia dei TIC,
  ST, OCD
• Lutilizzo delle normali regole metodologiche
  per dimostrare lefficacia di un trattamento (RCT
  vs placebo in questo caso) è un DOVERE a difesa
  del paziente (e di dignità della ricerca)
• Il pediatra/NPI non dovrebbe prescrivere la
  prof. antibiotica

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E LA TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA?

• 29 bambini con OCD e/o TIC randomizzati a
  ricevere IgG e.v, Plasma ex. o PLAC.
• Miglioramento dei sintomi in entrambi i gruppi
  trattati vs placebo
• Un editoriale è ragionevolmente critico sulla
  metodologia del lavoro

• 30 adulti con TIC randomizzati in cieco a
  ricevere IgG e.v o PLAC
• Nessun miglioramento dei sintomi
• IgG non raccomandate nel trattamento dei TIC del
  paziente adulto

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V RIFLESSIONE

• E davvero curioso che per un problema a volte
  così rilevante sul piano sintomatico, emozionale,
  di qualità di vita sia stato pubblicato un solo
  RCT nel 1999 (gruppo Swedo), mai replicato da
  altri gruppi
• Le domande a cui il RCT rimandava rimangono tutte
  aperte a) in quali bambini il trattamento è
  efficace? b) quando pensarci?
• Le raccomandazioni attuali sono quelle di
  utilizzare le IgG o altri approcci immunologici
  SOLO nellambito di studi clinici formali di
  ricerca

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PANDAS---gtSemplificazione vs Ragionevole
Approccio Professionale di Presa in Carico (da
situazioni semplici ad altre complicate, nel
rispetto dei pazienti e dei genitori)
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(No Transcript)
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FLOW-CHART BASATA SULLEVIDENZA?
TIC
Definizione dellentità
Tics isolati
Tics Multipli (TS.)
Senza disturbi personalità
Disturbi della personalità
Disturbi sfera emotiva
Senza disturbi sfera emotiva

• Educazione
• Osservazione

Rassicurazione
Valutazione psicologica Trattamento
Psicoterapia -rilassamento -analitica -cognitivo-c
omport.
Farmacoterapia -aloperidolo risperidone -pimozide
-clonidina -clonazepam-SSRI
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UN APPROCCIO BASATO SULLEVIDENZA I TIC
semplici non sono quasi mai un problema
(storia naturale favorevole) ODC La
psicoterapia (cognitivo comportamentale) e/o gli
inibitori del reuptake della serotonina o la
clomipramina sono efficaci in RCT ST I
farmaci (aloperidolo, clonidina etc) e
lapproccio educazionale-comportamentale sono
efficaci in RCT, anche se con alcune controversie
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E Veronicache fine ha fatto?

• Passano 2 mesi...non ho notizie
• Mi arriva una lettera della madre...
• Gent.mo Dott. Marchetti,
• seguendo il Suo consiglio abbiamo eseguito
  gli esami da Lei indicati. Tenga conto che il
  giorno dopo Veronica ha avuto febbre con
  raffreddore. (gli esami mostrano un lieve
  aumento degli indici di flogosi tampone faringeo
  negativo TAS 350 TtG negative no anemia).
• La notizia bella che voglio darle è che subito
  dopo che ci siamo visti, nel giro di pochi
  giorni, Veronica ha avuto un importante
  miglioramento dei suoi TIC che ora non presenta
  più.
• Non sappiamo cosa sia successo ma la ringraziamo
  molto per le parole che ha usato e per come si è
  occupato del nostro problema. Questo è stato
  sicuramente utile per guarire.

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Almeno sono stato utile a qualcosa...

• Anche se non so come
• Anche se da Veronica e dai suoi genitori...
• Dalle mie incertezze e pseudo-novità...
• Ho imparato molto
• GRAZIE