Diapositiva 1

1
Contraccezione
2
Contraccezione

• È la temporanea sospensione della fertilità,
  finalizzata a prevenire, o a programmare, la
  procreazione. Un buon contraccettivo deve avere
  dei requisiti
• Efficacia cioè la garanzia che non si
  verifichino gravidanze indesiderate
• Innocuità per la donna e per i concepiti dopo
  la sospensione del contraccettivo
• Reversibilità recupero della fertilità dopo la
  sospensione del contraccettivo
• Praticità semplicità duso e costo contenuto
• Accettabilità indice di gradimento da parte
  dellutilizzatrice

3
Metodi Naturali
Contraccezione
Metodi di barriera e meccanici

• Coito interrotto
• Temperatura basale
• Ogino Knaus
• Billings (muco cervicale)

• Preservativo
• Diaframma
• Spirale (IUD)
• Sterilizzazione chirurgica

4
Metodi Ormonali

• Pillole
• Anelli vaginali
• Cerotti transdermici
• IUD
• Preparati iniettabili a lunga durata dazione
• Impianti sottocutanei

5
Dispositivo intrauterino (IUD)

• Al rame (MultiLoad, NovaT, Antikon)
• Medicato (Mirena) contiene solo progestinico

• Come sono fatti
• I più diffusi sono costituiti da una struttura di
  plastica sul cui gambo è avvolta una spirale di
  rame.
• Meccanismo dazione
• Non influenzano lovulazione. Determinano una
  reazione infiammatoria dellendometrio e
  modificano le caratteristiche biochimiche
  dellendometrio e del muco cervicale creando un
  ambiente ostile ai gameti.

6
Dispositivo intrauterino (IUD)
IUD al rame
IUD medicato

• Struttura plastica a forma di T, circondata
  da un cilindro che rilascia progestinico
  (LNG).
• Riduce la quantità del flusso mestruale
• In alcuni casi previene lovulazione

• Non contiene ormoni
• Svantaggi aumenta la quantità del
  sanguinamento mestruale
• Durata 3-5 anni

7
Contraccettivi Orali

• Pillole combinate
• Pillole a base di solo progestinico (POPs)

Monofasiche
Bifasiche
Trifasiche
8
Efficacia Contraccettiva

• Requisito fondamentale che un contraccettivo deve
  possedere.
• Efficacia teorica percentuale di fallimento
  (cioè numero di gravidanze), nonostante luso
  corretto del metodo.
• Efficacia duso percentuale di fallimento
  realmente osservata in una popolazione e
  dipendente da svariati fattori (accettabilità,
  dimenticanze etc.)
• Lefficacia si valuta con
• LIndice di Pearl numero di gravidanze
  indesiderate osservate in 100 donne, che usano un
  dato metodo contraccettivo per 12 mesi

9
Meccanismo dazione
Inibizione dellovulazione sfrutta la
soppressione della secrezione di
gonadotropine (LH e FSH), tramite il
meccanismo di feed-back il picco di LH è
soppresso e non avviene lovulazione.
Modifiche del muco cervicale vengono modificati
la quantità e lo stato chimico-fisico del muco
cervicale. Il muco diventa vischioso e non
consente la penetrazione degli spermatozoi
Modificazioni dellendometrio vengono indotte
modifiche tali da renderlo inadatto ad
accogliere un uovo incidentalmente prodotto e
fecondato.
10
Composizione
Componente estrogenica EtinilEstradiolo
(EE) Componente progestinica
I generazione
II generazione
III generazione
Drospirenone
11
Progestinici usati nei CO
Derivati dal 19-Nor-Testosterone
Etinodiol diacet
Norgestrel
Linogestranol
II gen.
I gen.
Levonorgestrel
Noretisterone
Norestisterone ac.
Norgestrienone
Noretinodrel
Desogestrel (etonogestrel)
III gen.
Gestodene
Norgestimato (Norelgestromina)
Derivati dallo Spironolattone Drospirenone
12
Effetti collaterali dei COC

• Estrogenodipendenti
• tensione mammaria
• nausea
• emicrania
• aumento di peso
• edemi
• leucorrea
• alterazioni della coagulazione
• alterazioni del metabolismo lipidico e glucidico

• Progestinicodipendenti
• riduzione della libido
• depressione premestruale
• secchezza vaginale
• riduzione del flusso mestruale
• aumento di peso
• acne, seborrea,
• capelli grassi

Attività androgenica
13
Controindicazioni

• Assolute
• trombosi arteriose o venose presenti o pregresse
• disturbi cardiovascolari
• difetti della coagulazione
• neoplasie estrogeno-dipendenti (K mammella)
• malattie epatiche severe
• emorragie vaginali di origine sconosciuta
• ipersensibilità ai componenti dei CO

• Relative
• obesità, fumo, ipertensione
• diabete, dislipidemia
• aritmie cardiache
• emicrania
• depressione
• epilessia
• anamnesi familiare di K mammario
• epatopatie
• malattie autoimmuni (LES, M.di Crohn
• anemia a cellule falciformi

14
Benefici non contraccettivi degli EP
CERTI
PROBABILI
Rischio di Ca dell endometrio
Endometriosi
Rischio di Ca dell ovaio
Lesioni mammarie benigne
Gravidanze ectopiche
Artrite reumatoide
Quantità del flusso mestruale
Densità ossea
Dismenorrea
Rischio miomi uterini
Anemia
Rischio cisti ovariche benigne
PID (malattia infiammatoria pelvica)
15
Indicazioni non contraccettive
Acne e irsutismo

Sanguinamenti uterini disfunzionali

Dolore in fase ovulatoria

Amenorrea ipotalamica ( terapia sostitutiva )

Discrasie ematiche ( controllo del sanguinamento )

Sindrome premestruale

16
Interazioni farmacologiche
Tipi di interazione

• Farmaci che possono l efficacia degli EP
  causando
• sanguinamenti intermestruali o perdita dell
  azione
• contraccettiva

• Farmaci che possono l attività degli EP,
• e gli effetti collaterali

• Farmaci la cui attività può essere o
  dall uso
• concomitante degli EP

17
Interazioni farmacologiche
Riduzione dellefficacia contraccettiva
clinicamente dimostrata o dimostrata in vitro
Trattamento
Meccanismo dellinterazione
Farmaco
Antiepilettici (Idantoine, Barbiturici,
Primidone, Carbamazepina)
Uso di un farmaco alternativo
Induzione enzimi epatici
Se non possibile dose CO
Antimicobatterici (Rifampicina)
Associazione con contraccettivi di barriera o
dose
Antimicotici (Griseofulvina)
Circolo enteroepatico dell E.E.
Antibiotici (? - lattamici, Tetracicline,
Sulfonamidi)
Associazione con contraccettivi di barriera
Hypericum Perforatum
Non stabilito
18
(POPs)
Pillole a base di solo progestinico

• Attività prevalentemente sul muco cervicale e
  sullendometrio
• Inibizione dellovulazione

1 cpr al giorno per 28 gg, senza intervallo
19
Pillole a base di solo progestinico

• Profilo mestruale imprevedibile (amenorrea,
  bleeding/spotting)
• Lincidenza degli effetti collaterali ( tensione
  mammaria, cefalea, nausea) è più bassa di quella
  osservabile con le COCs.
• Utilizzo possibile in allattamento

20
Contraccezione per via vaginale

• Possibilità di utilizzare dosaggi ormonali più
  bassi (minori effetti indesiderati)
• Livelli ormonali sierici costanti (maggiore
  tollerabilità e buon controllo del ciclo)
• Evita il primo passaggio epatico (minore impatto
  metabolico e maggiore tollerabilità)
• Evita interferenze di assorbimento
  gastrointestinale (in caso di vomito e
  diarrea lefficacia contraccettiva non viene
  compromessa)
• Non richiede la somministrazione giornaliera
  (praticità e discrezione)

21
Anello contraccettivo

• Anello flessibile, anallergico, trasparente,
  di materiale sintetico EVA (etilene
  vinilacetato)
• Diametro 5,4 cm, spessore 4 mm
• Rilascia gradualmente e costantemente 15
  mcg di EE e 120 mcg di ENG al giorno.

Riassunto delle Caratteristiche del prodotto
22
Anello Contraccettivo

• Il rilascio di ormoni dallanello è
  continuo e costante
• La membrana di EVA (etilene vinilacetato)
  consente il rilascio controllato di ormoni
• La diffusione di ormoni avviene passivamente
  secondo gradiente di concentrazione
  (dallinterno dellanello dove la
  concentrazione è maggiore allesterno
  dellanello dove la concentrazione è minore) a
  livello dei punti in cui lanello è in
  contatto con la parete vaginale

23
Anello contraccettivo

• Rilascio costante e continuo di EE (15 mcg/die)
  ed ENG (120 mcg/die)
• Assenza di picchi ormonali giornalieri legati
  alla somministrazione quotidiana
• 1 solo picco ormonale per ogni ciclo
• Concentrazioni ormonali sieriche costanti per le
  3 settimane di utilizzo continuato

Bassa incidenza di effetti collaterali
Controllo del ciclo
Dieben et al, Obste Gynecol, 2002 100 585-593
Timmer Mulders, Clin Pharmacokinet,
20003923342
24
Profilo farmacocinetico
Timmer Mulders, Clin Pharmacokinet,
20003923342
25
Profilo farmacocinetico
Concentrazioni di estrogeno più basse e costanti
rispetto alle pillole (Andamento teorico)
NUVARING 15 ?g di Etinilestradiolo
Pillola con 15 ?g di Etinilestradiolo
Etinilestradiolo (pg/mL)
30
20
10
0
0
5
10
15
24
20
Giorni
Timmer Mulders, Clin Pharmacokinet,
20003923342
26
Efficacia Contraccettiva

• NuvaRing ha lo stesso meccanismo dazione dei
  contraccettivi orali
• Inibisce completamente lasse ipotalamo-ipofisi-o
  vaio
• Inibisce la crescita follicolare e quindi
  lovulazione
• Aumenta la viscosità del muco cervicale
  rendendolo inadatto alla risalita degli
  spermatozoi

Mulders et al, Hum Reprod 2002 17 2594-2599
Mulders Dieben, Fertil Steril, 20017586570
27
Effetti indesiderati
(n1145)
Effetti collaterali
Trattamento-correlati
Emicrania
6.6
Nausea
2.8
Tensione mammaria
1.9
Depressione
1,7
Acne
1.1
possibilmente, probabilmente, sicuramente
correlati al trattamento, su giudizio
dellinvestigatore
Roumen et al, Hum Reprod, 20011646975
28
Effetti indesiderati locali
(n1145)
Effetti collaterali
Trattamento-correlati
Leucorrea
5.3
Vaginiti
5.0
Eventi anello-correlati
3.8
Fastidio vaginale
2.2
senso di corpo estraneo, problemi durante il
coito, espulsione
Roumen et al, Hum Reprod, 20011646975
29
(n1145)
Peso Corporeo
Effetto neutrale (variazione media, 430 gr. in un
anno)
Variazioni in linea con quelle osservate in donne
che non assumono contraccettivi ormonali
Roumen et al, Hum Reprod, 20011646975
30
Sanguinamenti irregolari (confronto con COC)
Controllo del ciclo

plt 0,001
Bjarnadòttir et al. Am J Obste Gynecol, 2002
186 389-395
31
Modalità di utilizzo
1 anello per ciclo

• 3 settimane di utilizzo continuato
• 1 settimana libera da anello

Esempio
Rimozione Mercoledì di 3 settimane dopo, ore 22
Inserimento Mercoledì, ore 22
Inserimento Mercoledì 4settimana, ore 22
32
Come utilizzarlo la prima volta
Precedenti contraccettivi
Quando inserire lanello
Se utilizzare metodi di barriera
Nessun contraccettivo ormonale precedente
Metodo di barriera per i primi 7 gg
gg 1-5
Il giorno dopo lultimo giorno di intervallo
libero o dopo lultimo placebo
Nessun metodo di barriera
COC precedente
Metodo di barriera per i primi 7 gg
POP
Qualsiasi giorno
Metodo di barriera per i primi 7 gg
Impianti sottocutanei
Il giorno in cui limpianto viene rimosso
Metodo di barriera per i primi 7 gg
Iniettabili
Il giorno in cui deve essere fatta la prossima
iniezione
Riassunto delle Caratteristiche del prodotto
33
Accettabilità
Più del 90 delle donne ha riferito di non aver
avvertito la presenza di NuvaRing
Nel 90,8 dei cicli piena adesione al trattamento
Dopo 3 mesi di trattamento l81 delle donne ha
riferito che NuvaRing era il miglior metodo
contraccettivo.
Allinizio dello studio la maggior parte delle
donne (66) considerava la pillola come il
miglior metodo contraccettivo.
Novak et al Contraception 2003
34
I dubbi più frequenti

• Possibilità di perderlo
• Si sente
• E durante i rapporti?
• Aumentare le infezioni?

Lespulsione spontanea è altamente improbabile
Lincidenza di episodi di espulsione è stata
del 2,5.
Il terzo sup. della vagina è scarsamente
innervato. La maggior parte delle donne non lo
avverte
Più del 90 dei partners non ha fatto obiezioni
sullutilizzo di NuvaRing
Lincidenza di vaginiti è sovrapponibile a quella
osservata nelle donne che non ne fanno uso (5).
35
Conclusioni (1)
Livelli ormonali sierici bassi e costanti
Efficace come la pillola
Inibisce lovulazione
Minimi effetti collaterali


Rapida reversibilità
Effetto neutrale sul peso corporeo


Efficace anche in caso di vomito o diarrea
Minimo impatto metabolico


Eccellente controllo del ciclo

Timmer Mulders, Clin Pharmacokinet,
20003923342
Mulders Dieben, Fertil Steril, 20017586570
36
Conclusioni (2)
Si usa solo 1 volta al mese

Facile da inserire e rimuovere

La donna lo inserisce e lo rimuove da sola

È discreto

Buona accettabilità anche durante i rapporti
sessuali

Ottima compliance

Novàk et al, Contraception, 2003 67 187-194
37
Cerotto contraccettivo
Contraccettivo ormonale ad applicazione
transdermica.
Dimensioni 20 cm2 (4,5 cm per lato, circa la
metà di una carta di credito). Contenuto totale
600 mcg di EE e 6,00 mg di Norelgestromina (NGMN,
principale metabolita attivo del Norgestimato,
progestinico di III generazione). Rilascio 20
mcg EE/150 NGMN al giorno
38
Caratteristiche

• Evita il primo passaggio epatico
• Evita interferenze di assorbimento
  gastrointestinale (in caso di vomito e diarrea
  lefficacia contraccettiva non viene
  compromessa)
• Lefficacia contraccettiva potrebbe ridursi
  nelle donne che pesano 90 Kg o più

39
Efficacia Contraccettiva

• Il cerotto contraccettivo ha lo stesso
  meccanismo dazione dei contraccettivi orali e
  dellanello
• Inibisce completamente lasse ipotalamo-ipofisi-o
  vaio
• Inibisce la crescita follicolare e quindi
  lovulazione
• Aumenta la viscosità del muco cervicale
  rendendolo inadatto alla risalita degli
  spermatozoi

40
Modalità di utilizzo

• Modalità
• 1 cerotto alla settimana per 3 settimane
• 1 settimana libera da cerotto
• Sedi di applicazione
• parte alta esterna del braccio, parte superiore
  del tronco (non sulle mammelle), addome, natica.
  La sede di applicazione deve essere asciutta,
  sana e senza creme, talchi o altri prodotti
• Ogni nuovo cerotto va applicato in una sede
  diversa per evitare irritazioni
• Rilascio giornaliero
• 20 µg EtinilEstradiolo/150 µg Norelgestromina

Riassunto delle Caratteristiche del prodotto
41
Anello vs cerotto vs pillola Profilo
farmacocinetico