Aucun titre de diapositive

1
Politique, calendrier vaccinal dans la lutte
contre lhépatite B Et Pharmacovigilance et
polémique sur la vaccination hépatite B
Jean-Charles Jouassin-Nouri Attaché Affaires
Scientifiques Vaccins GSK
2
LE VACCIN CONTRE LHEPATITE B
- EST A BASE DAg HBs - A EVOLUE ? vaccins
plasmatiques 1981 ----? ? vaccins génie
génétique 1986 ----? Selon le mode dobtention
de lAg HBs glycosylé plasmatique, CHO non
glycosylé levure
3
LE VACCIN DOIT ETRE ADMINISTRE

• - PAR VOIE INTRAMUSCULAIRE
• - AVEC DES CONCENTRATIONS ANTIGENIQUES ADAPTEES
• Nouveau-né et nourrisson 10 ?g
• Adulte immunocompétent 10 ?g ou 20 ?g
• Hémodialysé 40 ?g
• - A UN RYTHME ADAPTE
• Schéma dit  0-1-6 
• Schéma dit  0-1-2-12 

4
Les deux schémas classiques dadministration du
vaccin contre lhépatite B
0 1 mois 2 mois 12 mois Rappel ?
V1 V2 V3 V4
0 1 mois 6 mois Rappel ?
? Rappel si nécessaire (professionnels de santé,
immunodéprimés, et en fonction des données de
protection estimées supérieure à 10-15 ans)
V1 V2 V3
5
Taux de séroconversion chez les adultes sains
ayant reçu le même vaccin (Engerix B20) selon
les protocoles dits 0-1-2-12 et 0-1-6 et
contrôlés 1 mois après chaque injection
Taux de séroconversion
99
96
99,5
100
86
82
45
50
30
0
1
2
7
1
2
3
13
mois
Schéma 0-1-6
Schéma 0-1-2-12
6
LA REPONSE VACCINALE SERIQUE

• - EST FACILE A DOSER anti HBs
• taux  protecteur  100 UI/L pour certains
• 10 UI/L en France
• - A UNE INTENSITE ET UNE DUREE
• Dose dépendante
• Variable selon le rythme d administration
• Selon le terrain
• Selon l existence ou non de facteurs de moindre
  réponse

7
ON PEUT SCHEMATIQUEMENT CONSIDERER QUE LE
POURCENTAGE DE SUJETS PROTEGES APRES
VACCINATION EST DE LORDRE
CHEZ LES SUJETS  SAINS 
- 95 du nouveau-né à ladulte jeune
immunocompétent de moins de 24 ans - moindre en
cas de facteurs de  moindre réponse  prématurit
é, âge gt 24 ans, sexe masculin, tabagisme,
obésité, certains groupes HLA (DQ2, DR3 et DR7)
CHEZ LES PATIENTS
- 60 chez les hémodialysés - 15 à 25 chez
les transplantés rénaux - 50 chez les
alcooliques - 80 chez les VIH sans déficit
immunitaire ? avec ? CD4
8
LA PROTECTION A LONG TERME CONTRE LHEPATITE
B CONFEREE PAR LA VACCINATION DEPEND DE

• 1. LA PERSISTANCE DES ANTICORPS
• reflète la persistance des plasmocytes
• durée proportionnelle au taux danticorps
  initial
• - études de cohorte gt 15 ans
• - modèles mathématiques gt 30 ans si pic gt 2000
  mUI/ml
• 2. LINDUCTION DES RÉPONSES MÉMOIRE
• proportionnelle au taux danticorps initial
• réactivation rapide, en 4-7 jours

Daprès A. Siegrist
9
LA PROTECTION A LONG TERME CONTRE LHEPATITE
B CONFEREE PAR LA VACCINATION DEPEND DE

• Ces réponses mémoires
• - sont capables de prévenir le passage à la
  chronicité comme
• lont démontré les études de cohortes
• études de cas infectés (infection sans
  chronicité)
• vaccinations des nouveau-nés de mères infectées
• - persistent de façon illimitée, indépendantes
  de l antigène,
• soutenues par des cytokines
• Un rappel vaccinal nest donc pas nécessaire au
  maintien de la
• protection contre lhépatite B, quel que soit
  lâge de la vaccination

Daprès A. Siegrist
10
LE VACCIN CONTRE LHEPATITE B EST UN VACCIN
TRES EFFICACE

• EN VACCINATION INDIVIDUELLE
• EN VACCINATION DE MASSE

11
LE VACCIN CONTRE LHEPATITE B A FAIT LA PREUVE DE
SON EFFICACITE
VIS A VIS ? des hépatites aiguës (dont
fulminantes) ? des hépatites chroniques ? des
hépatocarcinomes
12
Efficacité vis-à-vis des hépatites B
professionnelles en France (AP Paris)
(cas)
700
500
100
1981 (vaccin)
1992
Réf. M. Domart. CH Raymond Poincaré 92
13
Efficacité vaccinale conférée par la
vaccination avec ou sans HBIg chez les
nouveau-nés de mère Ag HBs et Ag HBe
VACCIN SKB HBIg SKB seul MSD seul
DOSE 10/20 ?g 10/20 ?g 10 ?g 10 ?g 5 ?g 2,5 ?g
RYTHME 0-1-2-12 0-1-6 0-1-2-12 0-1-6 0-1-6 0-1-
2-6
PROTECTION 91,6-98 96,3-97 94,8 94,8
91,6 66
Mahoney Clin Microb Reviews 1999, 12 351-366
14
Efficacité vis à vis des hépatites B chroniques
même en zone hyper endémique
Prévalence de l AgHBs avant et après
introduction de la vaccination dans des
populations à haut risque (daprès KANE. 2000)
15
Efficacité vis à vis de l'hépato-carcinome
démontrée à Taïwan (enfants de 6 à 14 ans)
de la cohorte
Années
Réf CHANG MH et al. N. Engl. J. Med.
19973361855-9
16
La stratégie vaccinale contre lhépatite
B a évolué en France
17
Situation française VHB Estimation de la
prévalence 2003-2004 (www.invs.sante.fr/presse/20
05/communiques/infections_vhb_vhc140205/index.html
)

• Données InVS février 2005 (enquête sur plus de 14
  000 personnes de 18 à 80 ans)
• Prévalence portage antigène HBs 0,68
• Estimation du nombre de porteurs chroniques
  environ 300 000 (18-80 ans)
• Forte influence de la précarité sociale
  (prévalence 3 fois gt chez bénéficiaires de la
  CMU) couverture maladie universelle complémentaire

18
Des décisions "rapides" de mise en œuvre de la
vaccination
AMM vaccin plasmatique Recommandations vaccin
personnel de santé AMM vaccin génie génétique
(sur levures) Vaccination obligatoire des
personnels de santé (Art L10CSP) Dépistage Ag
HBs femmes enceintes Généralisation du
remboursement Intégration calendrier vaccinal
nourrissons, adolescents
1981 1982 1986 1991 1992 1994 1995
19
Une stratégie vaccinale cohérente pour la France
Estimation de la proportion de porteurs de VHB
prévenue par diverses stratégies de vaccination
Stratégie habituelle pour les groupes à haut
risque
Vaccination systématique des nourrissons
Jeunes adolescents
Nourrissons et jeunes adolescents
Nourrissons/jeunes adolescents/ groupes à haut
risque
Réf Margolis HS, Alter MJ, Krugman S. Viral
hepatitis liver desease - William and Wilkins,
1991 720 4
20
DES VACCINS ADAPTÉS QUI PEUVENT FACILEMENT
ETRE INTEGRES DANS LE CALENDRIER VACCINAL

• ? Obtenus par génie génétique (S. cerevisiae,
  CHO)
• ? Des vaccins
• monovalents
• combinés bivalents VHA VHB
• hexavalents (nourrissons)

Diphtérie tétanos Coq acellulaire polio
H. influenzae b hépatite B
21
Le vaccin contre l'hépatite B très attaqué "par
les médias"
1985 Origine plasmatique ? infection par le VIH
! 1994 Entraîne des poussées de
SEP 2000 Entraîne des neuropathies dues au
thiomersal 2001 Provoque des myofascïïtes à
macrophages dues à ladjuvant (hydroxyde
daluminium) 2002 Provoquerait des leucémies
(simple poster non publié)
22
Aucun de ces effets indésirables n'a été prouvé

• Le vaccin VHB (même plasmatique) na jamais
  transmis le VIH.
•  Aucune donnée ne permet d affirmer que la
  vaccination contre le VHB augmente le risque de
  SEP . Rapports dexperts désignés par la DGS et
  OMS
• Pas de  mimétrisme  antigénique entre Ag HBs
  et myéline
• Pas darguments épidémiologiques études SEP
  cas-témoin
• OD entre 0,7 et 1,3
• Thiomersal retiré des vaccins
• Beaucoup de vaccins contenant de lhydroxyde
  daluminium sont administrés depuis des années.
  Dautres adjuvants sont recherchés.
• Liens entre vaccin et myofascïïte ou leucémie,
  méthodologie plus que discutable !

23
1998 - Effet Kouchner arrêt vaccination en milieu
scolaire
Historique du marché de lhépatite B
Doses marché total
25000000
1994 - Lancement campagne vaccination ados/pré-ado
s et nourrissons (décision Ph. Douste-Blazy)
2000 - Rappel adulte les adultes
primo- vaccinés en 1995 ont effectué leurs
rappels en 2000 favorisant une légère reprise
20000000
15000000
10000000
1991 - Vaccination obligatoire pour
les personnels de santé (AL10-CSP)
5000000
0
1981
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
24
Une couverture vaccinale insuffisante et qui
stagne

• Professionnels de santé (art L10) gt 90
• Adolescents (14-18 ans) ?en 2002 66,1 (1)
• ?dont 46,2 vaccination complète 3
  doses (1)
• Nourrissons de 2 ans ?1998 27,5 (2)
• ?1999 22,5 (2)
• ?2002 32,9
• dont 19,8 vaccination complète 3 doses
  (1)
• Nouveau-nés de mère Ag HBs positif ? théorique
  100
• ?Données personnelles dépistage 80
• sérovaccination 60 !

(1) Enquête Sofrès/GSK 2002 (2) Carnets de
santé Dress Panorama n4751. 9/11/2000
25
Taux de couverture vaccinale dans les autres pays
Pays Vaccination Taux de Vaccination
Taux de des nourrissons couverture des
adolescents couverture Allemagne (1) depuis
1995 gt 90 depuis 1995 gt 10 Italie (1)
depuis 1991 gt 90 depuis 1992 gt 90 Portugal
(1) planifiée pour 1999 depuis 1994
80 Espagne (1) depuis 1992 gt 50 depuis
1992 95 US (2) 82 (1996) Canada (2)
90 Roumanie (3) 99 France (4)
depuis 1994 /- 30 depuis 1994 gt 60
(1) Van Damme P. Hepatitis B vaccination in
Europe in 1999. Proc.VII Int. J. Vaccin.
1999,33-41 - (2) Scheifele D. Universal childhood
hepatitis B vaccination infants vs,
preadolescents, the Canadian perspective Pediatr.
Inf. Dis. J. 1998 17(7) 535-7 - (3) P. Bonnani
- Vaccine 1998 16(suppl) 558-560 - Report on
Working Group 1 - (4) Sofres-GSK au 04/04/2002
26
Le vaccin contre l'hépatite B vingt ans après

• La France est passée
• du stade de leader dans le domaine de la
  vaccination contre lhépatite B au rang de
  mauvais élève
• Lépidémiologie collective a été peu influencée
  du fait de taux de couverture insuffisant
• Seuls certains groupes à risque en ont bénéficié
  (personnels santé, nv. nés mères AgHBs)
• Le vaccin n a pas démérité
• conférant une immunité protectrice quasi
  définitive, sans rappel
• protège contre les hépatites B aiguës et
  chroniques et contre lhépatocarcinome
• Les polémiques sont surtout françaises et par
  extension francophones

27
ON DOIT RELANCER LA VACCINATION CONTRE LHEPATITE
B EN FRANCE, POUR CELA IL FAUT

• ? INFORMER ET RASSURER PATIENTS ET MEDECINS
• ? S ASSURER QUE LES GROUPES A RISQUE,
  PROFESSIONNELS DE SANTE,
• FAMILLES DE PORTEURS DAg HBs, NOUVEAU-NES
  DE MERE Ag HBs
• SONT OU RESTENT BIEN PROTEGES
• ? METTRE LACCENT SUR LA NECESSITE INDIVIDUELLE
  ET COLLECTIVE
• DE VACCINER TOUS LES NOURRISSONS
• (taux de couverture souhaité gt 90 , qui
  seront protégés pour la vie, sans
• risque deffets indésirables)
• DE FAIRE UNE VACCINATION DE RATTRAPAGE POUR
• LES PRE ADO/ADOLESCENTS QUI N AURAIENT PAS
  ETE
• LES MIGRANTS VACCINES ANTERIEUREMENT
• ? REDEVENIR UN EXEMPLE DANS LE DOMAINE DE LA
  VACCINATION HBV

28
La France doit, grâce à des "politiques"
courageux suivre les recommandations de
l'OMS (nourrissons, adolescents, notamment grâce
aux vaccins hexavalents)
Carte des pays ayant incorporé le vaccin VHB dans
leurs schémas vaccinaux
29

• SUJET  VACCIN HEPATITE B BILAN PHARMACOVIGILANCE
  AFSSAPS
• TITRE Vaccin hépatite B La commission de
  pharmacovigilance maintient sa position dune
  absence de risque de complication démontré.

30

• Rappel des conclusions
• Coïncidence
• (conférence de consensus sur lhépatite B)
• Genève - 13/14 sept.2002
• Suivi de la réunion de conférence de consensus
  2003/2004 à Paris

31

• Paris, 16 janvier 2007 (APM) La commission
  nationale de pharmacovigilance de lagence de
  sécurité sanitaire des produits de santé
  (Afssaps) a de nouveau conclu lors du dernier
  examen des données disponibles sur le vaccin
  contre lhépatite B à labsence de lien avec les
  différentes pathologies dont il était soupçonné
  daugmenter le risque.
• En conséquence, la commission de
  pharmacovigilance  réitère sa proposition de
  mettre un terme à une surveillance renforcée des
  effets indésirables post-vaccinaux et de revenir
  à un suivi de pharmacovigilance classique ,
  selon le dernier compte-rendu de réunion de la
  commission, qui date de septembre 2006 mais vient
  dêtre rendu public.
• La principale nouvelle information rapportée lors
  de cette réunion est létude ESCALE de lInserm
  qui ne montre pas de risque de leucémie
  pédiatrique avec la vaccination contre le VHB.
• Un tel risque avait été soupçonné dans une étude
  américaine en 2002 qui montrait une
  multiplication par 2,6 du risque de leucémie chez
  les enfants après administration dau moins trois
  doses du vaccin, ce qui avait conduit en France à
  faire une étude, en profitant dune étude cas
  témoin en cours sur les risques de leucémies et
  lymphomes.

32

• Cette analyse ne met pas en évidence délévation
  de risque. Dailleurs, la commission nationale de
  pharmacovigilance note que les auteurs de létude
  américaine ont, depuis, réfuté dans une seconde
  étude leurs résultats initiaux.
• Le thiomersal, adjuvant contenu notamment dans
  les vaccins anti-hépatite B, nest plus associé à
  un risque de leucémie.
• Concernant le risque supposé du vaccin anti- VBH
  qui est le plus connu, les atteintes
  démyélinisantes et notamment la sclérose en
  plaques (SEP), la notification spontanée ne
  permet pas de conclure à lexistence dun risque
  datteintes démyélinisantes associées  à cette
  vaccination et les caractéristiques des
  observations de SEP ne permettent pas de les
  différencier des SEP classiquement décrites dans
  la population générale .
• Le compte-rendu fait état de 1.364 cas
  daffections démyélinisantes centrales (dont
  1.139 SEP) et 111 datteintes périphériques
  rapportés depuis la mise sur le marché des
  vaccins.
• En 2005, 85 cas ont été colligés mais  seules
  deux observations sont survenues cette même
  année , respectivement un mois et 10 mois après
  la vaccination, les autres cas étant
  rétrospectifs, ce qui est lié selon les experts â
  la médiatisation de ce dossier. La majorité
  des cas sont parvenus via lassociation de
  patients REVHAB.

33

• Il y a eu au total 54 cas (deux en 2005)
  rapportés de sclérose latérale amyotrophique
  (SLA). Ces données ne permettent pas de conclure
  à lexistence dun signal susceptible dassocier
  la vaccination contre lhépatite B et la survenue
  de SLA, selon la commission.
• Concernant les maladies auto-immunes, on compte
  107 observations de lupus (trois en 2005), 109 de
  polyarthrite rhumatoïde (quatre en 2005) et 55 de
  thyroïdite (une en 2005), ce qui ne modifie pas
  le profil de tolérance.
• En conclusion, aucun fait nouveau susceptible de
  modifier les précédentes conclusions de la
  Commission nationale na pu être observé, selon
  la commission, qui attend encore pour le
  printemps 2007 les résultats de létude Kidmus
  sur les risques de poussées démyélinisantes
  inflammatoires chez les enfants de 16 ans ou
  moins.
• Quand ces résultats seront disponibles, la
  commission aura une réflexion globale sur la
  pharmacovigilance des vaccins anti-hépatite B,
  mise en regard des données épidémiologiques de
  linstitut de veille sanitaire (InVS) qui
  témoignent dune nette diminution de lincidence
  des infections liées au VHB dans la population
  générale et dans les populations à risque après
  la campagne de vaccination massive du début des
  années 90.
• f b/ cd/APM
• redaction_at_apmnews. Com
• FBKAGOO1 16/01/2007 1748 GMN IP VIP

34
Conclusion
35
Merci de votre attention ! Documents Pr E.
Caumes, photos G. Lecso, D. Richard-Lenoble, M.
Danis,