Bild 1

1
Norrman / Pikwer
Lungemboli
Symptom Akut dyspné. Pleurit. Hemoptys.
Högerkammarsvikt. Feber. Arytmi, FF. Synkope.
Yrsel. Recidiverande pleuropneumoni. Enstaka
basalt infiltrat på lungröntgen och samtidigt
pleuravätska. Diffdiagnoser Astma. Pneumothorax.
Pneumoni. Bronkit. Pleurit. Tumör. Tbc. IHD.
Hjärtsvikt. Peri- myokardit. Tamponad.
Mitralisstenos. Subfrenisk abscess. Blödning.
Sepsis. Aortadissektion. Ångest. Diagnosstöd
baserat på poäng, enl Wells Malignitet behandling
senaste 6 mån eller under palliation
1 Immobilisering gt 3 dagar eller kirurgi inom 4 v
(narkos) 1.5 Kliniska tecken på DVT

3 Puls gt 100 min

1.5 Tidigare verifierad DVT

1.5 Hemoptys
1 LE
mer sannolikt än andra diagnoser
3 Låg sannolikhet lt 4 p.
Hög sannolikhet gt 4 p. P-Piller,
Östrogen, Graviditet, Postpartum 8v skall
handläggas som hög sannolikhet. Diagnostik Ge
Fragmin innan diagnostik (gt 3 tim).
Rutinstatus. Underben. Blodstatus, Elstatus,
Leverstat, PK, APTT, Extra rör. D-dimer. TnT.
Rtg Pulm (uteslut diffdiagnoser och kolla om
scint är möjligt) Pulmonalisangio (kontrast-ök,
Kreagt200, metformin, myelom?) Lungscint (bara vid
helt normal lungröntgen. Smått och perifert) UKG
(bör utföras när diagnosen är fastslagen)
Algoritm Vid hög klinisk sannolikhet görs DT
pulmonalisangio. Vid låg klinisk sannolikhet och
pos D-dimer görs DTPA eller scint. Vid låg
klinisk sannolikhet och neg D-dimer kan pat
frias.

• Behandling vid INSTABIL hemodynamik
• Systoliskt BT lt 100 mm Hg, puls gt100, chockindex
  lt 1  
• Uteslut DD blödn, hj-infarkt, pneumo, sepsis,
  tamp, AAA, ptx.
• Använd snabbast diagnostik DT, ekokardiografi.
• Om DD kan uteslutas Heparin-inf, syrgas, vätska
  och ev inotropi.
• Trombolys kan vara livräddande. Kan ges på
  klinisk misstanke.
• Behandling vid STABIL hemodynamik
• Systoliskt BT gt100 mm Hg, puls lt 100
• 1. Icke massiv LE lt 2 lobartärer eller lt 50
  perfusionsdefekter
• Fragmin och Waran med dosering på samma sätt som
  vid DVT.
• 2. Massiv LE minst 2 lobartärer eller gt50
  perfusionsdefekter
• Ofta nedsatt HK-funktion. EKG-förändringar.
  TnT-släpp. UKG.
• Om nedsatt HK-funktion kan i enstaka fall
  Trombolys övervägas
• 50-100 mg Actilyse i.v./1-2 tim. I övrigt som
  under rubrik trombolys.
• Om beslut om trombolys inte kan tas genast, ges
  behandling med

2
Norrman / Pikwer
Lungemboli
Fragmin 100 IE/kg x 2 alt 200 IE/kg x 1. Tills PK
2-3 och minst 5 d. Dosjustering om krea gt 200.
Vid graviditet, hög blödningsrisk, svår njursvikt
eller trombolys är ofraktionerat heparin bättre.
Waran Information. AVK-ssk, lapp. HC-remiss.
KI Se DVT. PK-kontroll innan start. Unga 5 3
1,5 tabl. Nytt PK dag 4. Äldre 4 2 1
tabl. Nytt PK dag 4. Heparin Inj Heparin
5000IE/ml. 1. Bolusdos 7.500 E (1,5 ml) i.v.
Massiv LE 100 E/kg. Blödningsrisk, njur-,
leversvikt 2.500 E i.v. (ej vid massiv LE). 2.
Infusion 15.000 E (3 ml) i 500 ml 0,9 NaCl
eller 7.500 E (1,5 ml) i 250 ml 0,9
NaCl. Startas samtidigt med bolusdos. Vid
gt60 kg och lt 65 år ges 42 ml/tim (14 dr/minut).
Till övriga vuxna ges 36 ml/tim (12
dr/minut). 3. Första APTT tas efter 6 timmar.
Bör ligga 2-3 ggr över normalvärdet. Se
tabell på internetmedicin.se. Trombolys Vid
HD-påverkan. Obs ev kontraindikation. Instabil
hemodynamik Ge 50 mg Actilyse i.v. under 30
minuter och därefter 50 mg i.v. på 90 minuter. I
kritisk situation 0.6 mg Actilyse/kg i.v. under
5-15 minuter (max 50 mg). Därefter 50 mg under 90
minuter. Uppehåll med ev heparininfusion under
trombolys. Heparininfusion utan bolus påbörjas 60
minuter efter avslutad Actilyseinfusion.
Trombofiliutredning Som vid DVT Malignitetsutredn
ing Som vid DVT Ultraljud hjärta bör göras på
samtliga patienter. Dels inför ställningstagande
till trombolys och dels för utgångsvärde inför
nytt UKG som uppföljning efter 6 mån.
Mobilisering Får vara uppe så mycket som de
orkar. När syrgasen är avvecklad och kan gå i
sjukhuskorridor utan andfåddhet åter till
hemmet. Paracetamol vid måttlig smärta. Vid
uttalad pleuritretning kan tillägg med NSAID vara
av värde under några dygn. Sekundärprofylax
Behandlingens längd Första lungembolin, ej massiv
6 mån Första LE med ökad blödningsrisk 3
mån Massiv, instabil HD, besvär efter 6 mån Minst
12 mån Första insjuknande, aktiv cancer Tills
cancern är borta Andra insjuknande gt12
mån Tredje insjuknande (eller mer) Tills
vidare Vid känd trombofilidefekt oftast längre
behanlingstider. Uppföljning Vid första LE
återbesök till sjukhus eller vb HC inför
utsättande av Waran (6 mån). Värdering av symptom
och ev nytt UKG. Om fortsatta symptom eller
påverkan på UKG bör förlängd behandling
övervägas.