Agir sur la r

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Agir sur la rénine Efficacité clinique, pour
quels patients, quand et comment ?

• Pr Xavier Girerd
• Pôle EndocrinologieUnité de Prévention des
  Maladies Cardiovasculaires Groupe Hospitalier
  Pitié-SalpêtrièreFaculté Pierre et Marie Curie,
  Paris 6

Paris, 9 octobre 2009
2
(No Transcript)
3
(No Transcript)
4
(No Transcript)
5
Ladministration daliskiren (150 mg/j ou 300
mg/j) a entraîné des diminutions dose-dépendantes
des valeurs de la PAD et de la PAS
Aliskiren (mg)
Aliskiren (mg)
Placebo
150
300
150
300
Placebo
0
n166
n167
n163
n166
n167
n163
-3.8
-5
-4.9
-10
-10.3
-11.1


-13.0
-15

-14.7

PAD
PAS
-20
Biodisponibilité 2,7 Affinité pour la rénine
IC50 0.6 nmol/l
plt0,0001 vs placebo
Oh BH, et al. J Am Coll Cardiol 2007 49
1157-1163
6
Effet hypotenseur du doublement de la dose usuelle
Efficacité Rare
Efficacité Parfois
Efficacité Souvent

• Bêta-bloquant
• IEC

AA2 IDR
Inhibiteur calcique Diurétique
X Girerd 2009
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Les études comparatives avec laliskiren en
monothérapie ont montré par rapport au ramipril
et à lhydrochlorothiazide (HCTZ) une
supériorité de laliskiren.

• Comparaison à lhydrochlorothiazide 12,5 ou 25 mg
• Supériorité chez des hypertendus de grade 1 à 2
• Supériorité chez des hypertendus de plus de 65
  ans
• Comparaison au Ramipril 5 ou 10 mg
• Supériorité chez des hypertendus de grade 1 à 2
• Supériorité chez des hypertendus de plus de 65
  ans
• Supériorité chez des hypertendus diabétiques

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Comparaison Aliskiren 300 mg vs irbesartan 300mg
dans lhypertension métabolique
Semaine 12
Semaine 8
PAD
PAS
PAD
PAS
0
n66
n72
n66
n72
n58
n66
n58
n66
2.8
5
4.1
5.8
6.8
7.1
7.7
10
p0.001
p0.009
13.8
13.1
15
plt0.001
p0.006
20
Variation moyenne par rapport à l'état basal de
la PA (mmHg)
Irbesartan 300 mg
Aliskiren 300 mg
W Krone, et al. For . For the CSPP100A2325 study
investigators
9
Aliskiren vs irbesartan, patients syndrome
métabolique. Effets sur lActivité Rénine
Plasmatique
Semaine 12
20
0
40
60
80
20
40
60
80
100
n58
99
plt0.001
n66
60
Variation moyenne par rapport à l'état basal de
lActivité Rénine Plasmatique ()
Irbesartan 300 mg
Aliskiren 300 mg
W Krone, et al. For . For the CSPP100A2325 study
investigators
10
Les études réalisées avec laliskiren utilisé en
association ont montré un effet antihypertenseur
additif de laliskiren en association à lHCTZ,
au ramipril, à lamlodipine et au valsartan
Aliskiren
Association
Placebo
150
300
300
150
Aliskiren (mg)
12.5
25
HCTZ (mg)
192
183
180
184
173
n
-6.9
8
-8.9
10

-10.3

12
-11.9
p0,0002


14
-14.3


16
Variation moyenne par rapport à l'état basal de
la PAD moyenne en position assise (mmHg) à la
semaine 8
Une association fixe aliskiren HCTZ (Rasilez
HCT) a obtenu lAMM.
J Hypertens 2007 25 217-226
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Les études réalisées avec laliskiren utilisé en
association ont montré un effet antihypertenseur
additif de laliskiren en association à lHCTZ,
au ramipril, à lamlodipine et au valsartan
PAD
PAS
0
n81
n79
n100
n94
n81
n79
n100
n94
1.3
1.1
5
7.1
7.1
10


9.8
10.1
10.3



15
14.4

20
Variation moyenne par rapport à l'état basal de
la MAPA sur 24 heures (mmHg) à la semaine 8
Aliskiren 300 mg
Aliskiren/valsartan 300/320 mg
plt0,0001 vs placebo plt0,0001 vs association
aliskiren/valsartan
Oparil S, et al. Lancet 2007 370221-29
12
Rénine
IDR
A ll
PA
ARA II
Récepteur AT1
N.GIRERD
13
Compte tenu de labsence de données de
morbi-mortalité, la commission de la transparence
considère que laliskiren nest pas un médicament
de première intention dans le traitement de
lhypertension artérielle.
9
SAVE
Captopril
CONSENSUS
Enalapril
6
4
GISSI 3
Lisinopril
14
PROGRESS
Périndopril
12
AIRE
HOPE
Ramipril
AIPRI
5
Bénazépril
TRACE
Trandolapril
1984
1992
1993
1994
1995
2001
1989
1990
1991
1987
1988
1985
1986
1996
14
Compte tenu de labsence de données de
morbi-mortalité, la commission de la transparence
considère que laliskiren nest pas un médicament
de première intention dans le traitement de
lhypertension artérielle.
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
ALTITUDE 8600 diabétiques de type 2 avec
néphropathie, aliskiren vs placebo traitement
conventionnel
ATMOSPHERE 6600 Insuffisants cardiaques à
FEVGlt35, aliskiren vs IEC vs association
ASTRONAUT 1800 patients insuffisants cardiaques
et BNPgt400mg, aliskiren vs placebo
APPOLO 12500 patients âgés avec PAS entre 130
et 159 mmHg, aliskiren vs placebo
15
Dans les études disponibles, les effets
indésirables nont pas été globalementplus
fréquents sous aliskiren que sous placebo.
16
Médicament - ARA2 Coût du traitement journalier
Aprovel 150 300 0,79 1,06
Olmetec 10 20 40 0,51 , 0,81 0,82
Tareg 80 160 0,81 1,02
Atacand 4 8 16 0,59 0,78 0,84
Cozaar 50 100 0,75 1,26
Médicament - IEC Coût du traitement journalier
Coversyl 2,5 5 10 0,65 0,91 1,43
Ramipril 2,5 5 10 0,32 , 0,39 0,58
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Place du Rasilezpour le traitement des
hypertendus

• Un bloqueur du SRA,plus puissant quun IEC, que
  lHCTZ et chez certains patients quun AA2,
  ayant la tolérance du placebo.
• Utilisable en monothérapieet en association.

X Girerd 2009
18
Le choix dune monothérapie en 2009
HTA métabolique
ARA2
IEC
1
IDR Rasilez 300
2
X Girerd 2009
19
Le choix dune monothérapie en 2009
HTA vasculaire
Antagoniste Calcique
Diurétique Thiazidique
1
IDR Rasilez 150
2
X Girerd 2009
20
Le choix dune monothérapie en 2009
HTA familiale
Bêta- Bloquant
ARA2
IEC
1
IDR Rasilez 300
2
X Girerd 2009
21
Le choix dune association en 2009
HTA métabolique - HTA familiale
ARA2 ou IEC HCTZ
ARA2 ou IEC Ant Calcique
1
Thiazidique
2
Rasilez300

Antagoniste Calcique
X Girerd 2009
22
Le choix dune association en 2009
HTA vasculaire
Antagoniste Calcique
ARA2 ou IEC
1

IDR Rasilez 300
Antagoniste Calcique

2
X Girerd 2009
23
Optimiser la trithérapie en 2009
 Le triangle de la réussite 
IDR ARA2 IEC
Antagoniste Calcique
Diurétique Thiazidique
X Girerd 2009
24
Au delà de la trithérapie ?
Bêta- Bloquant
Centraux
alpha- Bloquant
X Girerd 2009