Diapositiva 1

1
ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLE SE JUSTIFICA SU
INTERVENCIÓN ??
Luis Felipe Ramos Hurtado Residente Cardiología
UPB-CCSM
2
GENERALIDADES

• EAC problema de salud pública mayor
• Incidencia de angina es 213 por 100.000
  habitantes gt 30 años en EEUU
• 6.200.000 norteamericanos tienen dolor anginoso
• 50 presentan angina estable crónica
• Subestimación de magnitud del problema
• 30 pacientes con episodios de angina estable por
  cada paciente con IM que se hospitaliza en EEUU

Mayo Clin Proc 1986 61896-900.
3
GENERALIDADES

• Principal causa de mortalidad en EEUU
• 30 de pacientes con IM nunca vuelven a sus
  trabajos
• 15 a 20 califican estado de salud como pobre
• 1100.000 infartos/año en dicho país
• 50 sobreviven hasta la hospitalización
• 16500.000 solamente en los Estados Unidos
• Costo anual de más de 15 billones de dólares

J Am Coll Cardiol 1996 271119-27
4
Terapia Médica Vs. Revascularización Percutánea

• Intervenciones percutáneas estrategia común
• Entre 1987 y 1997 incremento del 190 en EEUU
• 440.000 procedimientos en 1997
• Cuestionamientos acerca de utilización idónea en
  estos pacientes
• Pocos estudios han comparado ACTP contra Tto
  médico

5
ACME

• Angioplasty Compared to Medicine Trial
• 212 sexo masculino con angina estable crónica
• Obstrucción gt 70 de una arteria epicárdica
• Isquemia demostrada
• Grupo de intervención se realizó ACTP
• Puntos finales cambio en la tolerancia al
  ejercicio durante PE, frecuencia de ataques de
  angina y uso de nitroglicerina.
• Seguimiento a 6 meses

N Engl J med 1992 32610-16
6
ACME
P lt 0.0001
2.2 min.
0.5 min.
DURACION DEL EJERCICIO
7
ACME
64
P lt 0.01
46
ESTADO LIBRE DE ANGINA
8
ACME

• Grupo ACTP menos medicación antianginosa
• Mayor necesidad de Bypass de emergencia y/o IAM
  en el grupo de intervencionismo
• Estudio no diseñado para evaluar sobrevida
• A 3 años beneficios persistían a favor de ACTP
• Resultados a 5 años no beneficio de ACTP Vs.
  tratamiento médico

9
MASS

• The Medicine, Angioplasty or Surgery Study
• 3 estrategias (médico, ACTP y cirugía) aleatoria
• Angina estable crónica y obstrucción del 80 o
  más de ADA antes de D1
• 214 pacientes (82 hombres)
• Edad promedio de 57 años
• Único centro
• Desenlace primario punto final combinado de
• Muerte cardiaca, IM o angina refractaria que
  requiriese revascularización
• 3 años de seguimiento

J Am Coll Cardiol 1995, 26 1600-1605
10
MASS
24
17
3
P 0.0002
P 0.006
Muerte, IM, Angina Refractaria
11
MASS
98
82
32
P lt 0.01
ESTADO LIBRE DE ANGINA
12
MASS
94
79
P lt 0.01
34
PACIENTES SIN ANGINA PRUEBA DE ESFUERZO
13
MASS

• No diferencias en mortalidad
• Grupo de ACTP menor severidad de angina vs.
  tratamiento médico
• A 5 años es mejor el Bypass

J Am Coll Cardiol 1995, 26 1600-1605
14
ACIP

• Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot Study
• Manejo médico vs. ACTP o cirugía
• 558 pacientes con EAC (angiografía)
• 25 enfermedad de 1 vaso, 35 2 vasos y 40 3
  vasos
• 1 episodio de isquemia sintomática
• Asignaban en forma aleatoria
• Terapia farmacológica guiada por la angina del
  paciente
• Terapia farmacológica guiada por la angina del
  paciente y supresión de evidencia en EKG de
  isquemia
• Revascularización con ACTP (102) o bypass

Circulation 1997, 95 2037-2043
15
MORTALIDAD
P lt 0.005
P 0.05
P 0.34
16
MUERTE / IM
P lt 0.30
P 0.12
P lt 0.01
17
MUERTE / IM / HOSPITALIZACIÓN
P 0.48
P lt 0.05
18
ACIP

• Conclusiones
• Mejor tolerancia al ejercicio
• Menor angina
• Menor hospitalización
• Menor mortalidad

• Limitaciones
• Bajo poder estadístico
• Pacientes de bajo riesgo
• Mayor impacto en mortalidad x Qx
• No uso de estatinas

Circulation 1997, 95 2037-2043
19
(No Transcript)
20
RITA - 2

• Randomized Intervention Treatment of Angina
  
• Julio 1992 a Mayo 1996
• 1018 pacientes (ACTP 504 ó Médico 514 )
• Punto final combinado de mortalidad por todas las
  causas e IM no fatal
• Seguimiento promedio de 2.7 años

Lancet 1997 350 461 - 468
21
(No Transcript)
22
P 0.32
P 0.02
RR 1.92 (1.08-3.41)
23
PTCA
Medical
24
P0.15
25
RITA - 2

• Población de bajo riesgo
• ACTP no disminuye riesgo de muerte o IAM
• Mayor riesgo de IAM

• ACTP
• Mejora angina y disnea
• Disminuye requerimiento de anti anginosos
• Mejora tolerancia al ejercicio
• Mayor mortalidad e IAM

Evidence-based Cardiovascular Medicine (2004) 8,
3839
26
(No Transcript)
27
AVERT

• Atorvastatin Versus Revascularization
  Treatment
• Atorvastatina 80 mg/d
• Julio 1995 Diciembre 1996
• 341 con EAC de bajo riesgo
• 99 pacientes angina Canadá 0 a II
• Punto final combinado agrupaba todos eventos
  isquémicos subsecuentes
• Mortalidad cardiaca
• RCP después de paro cardiaco
• IM no fatal
• ACV
• Revascularización arterial coronaria
• Empeoramiento de la angina que llevase a
  hospitalización
• Seguimiento medio de 18 meses

N Engl J Med 1999, 341 70-76
28
(No Transcript)
29
P 0.048
30
AVERT

• Conclusiones
• Mayores eventos isquémicos en el grupo de ACTP
• Mejoría de angina en el grupo de ACTP
• No diferencias en mortalidad

• Limitaciones
• Población de bajo riesgo
• Se analizaron las ACTP repetidas

N Engl J Med 1999, 341 70-76
31
BMJ 2000321737
32
META-ANALISIS

• Búsqueda adecuada
• Enero 1979 hasta diciembre 1998
• 875 referencias
• Inclusión
• Aleatorizados
• No eventos agudos en última semana
• Puntos finales
• Angina, IAM no fatal, muerte
• Necesidad de revascularización

BMJ 2000 321 73-77
33
(No Transcript)
34
(No Transcript)
35
META-ANALISIS

• Datos de 6 estudios aleatorizados, controlados
• 953 pacientes de ACTP y 951 a terapia médica
• Gran heterogeneidad
• Conclusión

36
(No Transcript)
37
META-ANALISIS

• Búsqueda mas o menos adecuada
• Hasta 2004
• 11 estudios (2950/1476 PCI)
• Inclusión
• Aleatorizados
• No eventos agudos en última semana
• Puntos finales
• Muerte, muerte cardiaca o IAM, IAM no fatal, CABG
• Necesidad de ACTP durante el seguimiento

Circulation. 20051112906-2912
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
META-ANALISIS

• Conclusiones
• No disminución de puntos primarios
• Tendencia a aumento de IAM en grupo de ACTP
• No mejoría de resultados de ACTP con Stents
• Intervención indicada en pacientes con IAM
  reciente ?

41
(No Transcript)
42
COURAGE

• Inclusión
• Enfermedad coronaria estable
• Estenosis gt70, evidencia objetiva de isquemia
• Exclusión
• Angina clase IV, Test esfuerzo muy positivo
• ICC refractaria, Shock, FE lt30
• Puntos primarios
• Combinado muerte e IAM no fatal
• Puntos secundarios
• Combinado muerte, IAM, ECV y hospit x AI
• Calidad de vida y costo efectividad
• Poder 85 y P 0.01

NEJM Marzo 2007
43
(No Transcript)
44
(No Transcript)
45
(No Transcript)
46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
COURAGE

• Limitaciones del estudio
• Mayor porcentaje hombres
• 15 no blancos
• Pacientes sin FE baja
• Pocos pacientes con Stents medicados

• Conclusiones
• La ACTP no impacta comparativamente la mortalidad
• La ACTP reduce la prevalencia de angina

NEJM Marzo 2007
49
CONCLUSIONES

• Con la evidencia actual no es posible recomendar
  PCI
• en todos los pacientes con enfermedad coronaria
  estable
• La intervención no disminuye
• Mortalidad
• IAM
• Necesidad de Cx
• Podría estar indicada en
• Angina que no mejora con tratamiento médico
• Pacientes con test de inducción de isquemia muy
• positivos
• Pacientes con IAM reciente en la última semana

50
ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLE SE JUSTIFICA SU
INTERVENCIÓN ??
Luis Felipe Ramos Hurtado Residente Cardiología
UPB-CCSM