CARDIOLOGIE

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CARDIOLOGIE

• Premier Cours Mercredi 13 Octobre
• Anatomie
• Embryologie du cœur et circulation fœtale
• Canal artériel et canal veineux
• Cœur le muscle, les artères et les veines
  coronaires, les chambres, les valves cardiaques
  (tricuspide, pulmonaire, mitrale, aortique), le
  péricarde, le système électrique
• Le système artériel aorte ascendante, crosse
  aortique, aorte descendante
• Les artères terminales
• Système veineux veines valvulées, grosses
  veines
• Circulation pulmonaire
• Système capillaire
• Le système lymphatique
• Le Cœur, les pouls périphériques, la forme
  radiologique du cœur
• Deuxième Cours Mercredi 20 Octobre
• Physiologie

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Le coeur

• Poids moyen 250-350g, forme dune pyramide
  triangulaire
• Volume sanguin 7à 8 du poids du corps (un homme
  de 70kg a 5 litres de sang)
• Dans la cavité thoracique occupe le médiastin
  région intermédiaire aux 2 régions
  pleuro-pulmonaires
• Muscle cardiaque est un muscle strié le
  myocarde
• 2 composantes lendocarde (membrane qui revêt la
  surface interne du myocarde et limite les cavités
  du cœur) et le péricarde (enveloppe fibro-séreuse
  externe)

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Le coeur
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Le médiastin
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Pyramide cardiaque

• Une face antérieure qui est sterno-costale
• Une face inférieure qui est diaphragmatique
• Une face latérale qui est pulmonaire
• Une base postérieure qui est atriale
  exclusivement
• La pointe du cœur ou apex

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Configuration extérieure

• Oreillette droite en arrière du ventricule droite
• Oreillette gauche en arrière du ventricule gauche
• Auricule gauche surmonte oreillette gauche
• Auricule droit surmonte oreillette droite
• Veine cave inférieure et supérieure sabouchent
  dans oreillette droite
• Artère pulmonaire naît du ventricule droit et se
  divise en 2 branches, AP droite et AP gauche
• Aorte naît du ventricule gauche et passe au
  dessus de lAP crosse aortique
• Naissance du tronc artériel brachio-céphalique,
  carotide commune gauche, artère sous-clavière
  gauche

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Configuration extérieure

• Les 4 veines pulmonaires sabouchent dans
  loreillette gauche
• 2 veines pulmonaires gauches drainent le poumon
  gauche et
• 2 veines pulmonaires droites drainent le poumon
  droit

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Configuration extérieure

• Abouchement des 4 veines pulmonaires dans
  oreillette gauche
• VCS se divise en tronc brachio-céphalique veineux
  droit et gauche
• TVBC se divise en veine sous-clavière et veine
  jugulaire interne à droite et à gauche

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Configuration extérieure
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Cloisonnement des Cavités
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Rapports anatomiques
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Moulage des veines pulmonaires
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Moulage des artères pulmonaires
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Rapports anatomiques
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Rapports anatomiques
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Les artères coronaires

• Naissent de laorte ascendante
• Coronaire droite donne naissance à lartère du
  bord droit, artère interventriculaire postérieure
• Artère coronaire gauche (tronc commun) donne
  naissance à lartère circonflexe et lartère
  interventriculaire antérieure

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Les artères coronaires

• Artère coronaire droite
• Artère marginale
• Artère interventriculaire postérieure
• Artère du nœud auriculo-ventriculaire

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Les artères coronaires
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Les artères coronaires
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Les artères coronaires
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Les veines coronaires

• La grande veine coronaire se termine en sinus
  coronaire (conduit veineux terminale dilaté,
  ampullaire) qui sabouche dans loreillette
  droite
• Le sinus coronaire recueille le sang veineux de
  la presque totalité du coeur
• -la grande veine coronaire
• -la veine oblique de loreillette gauche ou
  veine de Marschall
• -la veine du ventricule gauche
• -la veine interventriculaire inférieure
• -la petite veine coronaire
• Les petites veines cardiaques ou veines
  accessoires dont la plus importante est la veine
  du bord droit du cœur ou veine de Galien. Elles
  sabouchent dans loreillette droite
• Les veines de Thébésius petites veinules qui
  proviennent des parois du cœur et souvrent dans
  les cavités voisines (oreillettes ou ventricules)
  par des petits pertuis.

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Veines du coeur
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Les chambres et les valves cardiaques

• 4 cavités 2 oreillettes OD et OG
• 2 ventricules VD et VG
• 4 valves
• -valve tricuspide entre OD et VD
• -valve mitrale entre OG et VG
• -valve pulmonaire entre VD et artère pulmonaire
• -valve aortique entre VG et aorte
• La valve mitrale est composée dune valve interne
  et dune externe reliées à 2 muscles papillaires
  (piliers) par des cordages tendineux
• La valve tricuspide est composée de 3 valves
  reliées aux muscles papillaires (piliers) par
  des cordages tendineux
• Les valves aortiques et pulmonaires composées de
  3 valvules sigmoïdes

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4 cavités
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Cavités cardiaques
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Péricarde

• Sac fibro-séreux qui enveloppe le cœur
• Se compose de 2 parties lune extérieure ou
  superficielle,fibreuse est le sac péricardique
  lautre profonde est la séreuse péricardique
• La séreuse péricardique comprend un feuillet
  viscéral et pariétal appliqués lun contre
  lautre délimitant une cavité virtuelle la cavité
  péricardique

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Péricarde
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Le système électrique

• Le tissu nodal qui permet la conduction de
  lactivité électrique dans tout le myocarde et la
  contraction des 2 oreillettes et des 2
  ventricules pour assurer le débit sanguin
• Nœud sinusal (de Keith et Flack)
• Nœud auriculo-ventriculaire (Aschoff Tawara)
• Tronc du faisceaux de His
• Branche droite du faisceau de His
• Branche gauche du faisceau de His qui se divise
  en une hémi-branche antérieure gauche et une
  hémi-branche postérieure gauche
• Fibres de Purkinje

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Le système électrique
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Circulation systémique et pulmonaire
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Circulation foetale
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Placenta
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Placenta
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Le système artérielAorte et ses branches

• Aorte thoracique
• Aorte ascendante entre valve aortique et crosse
  aortique
• Crosse aortique arche au dessus de lartère
  pulmonaire gauche et bronche souche gauche
• Aorte descendante passe en arrière du coeur

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Aorte

• Artères coronaires droite et gauche
• Tronc artériel brachio-céphalique (TABC) qui se
  divise en artère sous-clavière droite et artère
  carotide commune droite (CE et CI)
• Artère carotide commune gauche
• Artère sous-clavière gauche

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Artères terminales

• Aorte thoracique (crosse aorte) tronc
  brachiocéphalique (artère sous-clavière droite et
  artère carotide commune droite), artère carotide
  commune gauche, artère sous-clavière gauche
• Aorte abdominale tronc coeliaque (rate foie
  estomac), artère mésentérique supérieure
  (intestin), artères rénales, artère mésentérique
  inférieur (intestin)
• Artère iliaque commune
• Artère iliaque interne
• Artère iliaque externe qui devient
• Artère fémorale (branche fémorale profonde)
• Artère poplitée
• Artère tibiale postérieure et antérieure
• Artère pédieuse

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Le système veineux

• Le système profond qui draine 90 du sang veineux
  des membres inférieurs le plus important
• Le système superficiel qui draine les 10
  restants (varices)
• Le courant sanguin se fait du pied vers laine
  grâce à la tonicité de la paroi veineuse, à
  lactivité musculaire du pied/ jambe/cuisse et à
  la présence de valvules
• 2 collecteurs superficiels principaux
• la saphène interne qui se connecte à la VP au
  niveau de laine et
• la saphène externe qui se connecte à la VP dans
  la région poplitée

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Système veineux
39
Système veineux

• Les veines profondes sont dans un espace
  incompressibles entre os/aponévroses
  tendineuses/muscles.
• La moindre contraction musculaire pousse le sang
  veineux et accélère le débit de drainage.
• Les veines superficielles ont une disposition
  différente, elles cheminent en avant des
  aponévroses dans un espace souple et extensible
  qui ne peut contenir leur dilatation (varices)
• Les veines perforantes (car elles perforent
  laponévrose)réunissent les système profond et
  superficiel.

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Veines terminales

• Réseau inférieur
• Réseau veineux dorsal du pied
• La veine fémorale profonde et ses 2 branches
  superficielles SI et SE
• La veine fémorale commune
• La veine cave inférieure veines mésentériques
  supérieures et inférieures
• Oreillette droite
• Réseau supérieur
• TVBC se divisent en veine jugulaire interne et
  veine sous-clavière
• Veine cave supérieure
• Oreillette droite

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Structure artère et veine

• Leur paroi se compose de 3 tuniques
• Tunique interne ou intima
• Tunique moyenne ou média
• Tunique externe ou adventice

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Coupe artère
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Coupe artère/veine
44
Pompe veineuse
45
Pathologie artérielle
46
Circulation pulmonaire
47
Bronchiole terminale, alvéoles et capillaires
pulmonaires
48
Arbre bronchique
49
Capillaires pulmonaires
50
Hématose transformation du sang veineux en sang
artériel au niveau pulmonaire
51
Le système lymphatique

• Ensemble du système qui intervient dans le
  processus de défense immunitaire
• Dans les vaisseaux lymphatiques circule un
  liquide, la lymphe translucide, issue du sang
  (surplus de liquide interstitiel)
• Le système lymphatique comprend
• les organes lymphoïdes la rate
• le thymus
• le cercle lymphoïde de Waldeyer comprend
  les amygdales pharyngées, linguales et palatines
• les ganglions lymphatiques
• les tissu lymphoïdes de lintestin grêle
  (plaques de Peyer)
• Lensemble des vaisseaux lymphatiques

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Système lymphatique

• Rôle de drainer la lymphe vers le courant sanguin
• Installé parallèlement aux artères et aux veines
• La lymphe circule à la manière du sang dans une
  veine (valvules, contraction musculaire,
  mouvements respiratoires et pulsation artérielle)
• Organisme contient environ 3 litres de liquide
  lymphatique
• Les ganglions lymphatiques
• les superficiels plis de laine, sous les
  aisselles et de chaque côté du cou
• Les profonds bassin hiles pulmonaires et le
  long de laorte
• La lymphe est le résultat dune filtration du
  liquide interstitiel au niveau du lit capillaire,
  liquide riche en eau (du grec lymphaeau)
  protéines, graisses et cellules immunitaires
• Le système lymphatique autorise un retour lent de
  la lymphe vers le cœur et donc un temps
  dépuration accrue pour les liquides qui baignent
  notre organisme
• Les ganglions lymphatiques éliminent donc virus
  bactéries débris cellulaires corps étrangers

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Système capillaire
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Ganglion et capillaires lymphatiques

• Assurent continuellement la filtration des
  liquides de lorganisme
• Assurent la synthèse des lymphocytes et le
  contact antigènes/cellules immunitaires
• Forme de haricot de taille variable
• Possède une capsule externe
• Zone médullaire centrale
• Zone corticale périphérique où se situent les
  lymphocytes

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Système lymphatique

• Réseau lymphatique inférieur se réuni dans les
  citerne de Pecquet pour former le canal
  thoracique qui rejoint un autre gros tronc
  lymphatique provenant du bras gauche et de la
  moitié gauche de la tête avant de se jeter dans
  la veine sous-clavière gauche
• Le drainage lymphatique de la partie supérieure
  droite de lorganisme se jette dans la veine
  sous-clavière droite

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Circulation systémique/pulmonaire/lymphatique
57
Système lymphatique
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Les pouls périphériques

• Définition soulèvement perçu par le doigt qui
  palpe une artère superficielle. Il est dû à la
  propagation, le long des parois artérielles, de
  londe de choc provoquée par limpact, sur
  laorte ascendante, du sang éjecté par le
  ventricule gauche.
• Utiles en clinique
• Pouls carotidien
• Pouls fémoral
• Pouls huméral
• Pouls radial
• Pouls poplité
• Pouls tibial postérieur (en arrière malléole
  interne)
• Pouls pédieux

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Radiographie thoracique

• Elle apporte 2 données
• Le volume des différentes cavités cardiaques
• Létat de la vascularisation pulmonaire.
• A létat normal chez le sujet debout la
  vascularisation pulmonaire est plus importante
  aux bases quau sommet.
• Deux incidences face et profil

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Les lignes du cœur sur la radio de face

• Le bord droit de lombre cardiaque est formé par
  la VCS et loreillette droite
• Le bord gauche est formé par laorte,
  loreillette gauche, le tronc de lartère
  pulmonaire et le massif ventriculaire.

61
Radiographie pulmonaire face
62
Lignes du cœur sur profil
63
Radiographie pulmonaire profil
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Hémodynamique cardiaque et artérielle

• Pour comprendre
• Le cœur est un muscle creux, sa fonction
  principale est dassurer la circulation du sang
  circulation pulmonaire et circulation systémique
• Pour assurer cette fonction 4 systèmes doivent
  être en bonne état de marche la mécanique
  ventriculaire, lautomatisme cardiaque, lapport
  doxygène et de nutriments par les artères
  coronaires et le système de valves anti-reflux
• Ventricule gauche est prédominant à lâge adulte

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La mécanique ventriculaire

• Alterne relaxation et contraction assurant ainsi
  remplissage et éjection
• Activité cardiaque est découpée en 4 phases
  (schématisées sur courbe pression / volume)
• Phase 1 et 4 diastole (en grec je dilate)
• Phases 2 et 3 systole (en grec resserrement)

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Le remplissage-phase 1

• La boucle P/V par convention démarre au moment où
  les valves auriculo-ventriculaires viennent de
  souvrir
• P intraventriculaire aux alentours de 0 mmHg (V
  de 35ml/m2 de surface corporelle)
• Le sang passe de loreillette au ventricule
  dabord sous leffet de la dépression crée par le
  relaxation ventriculaire puis sous leffet de la
  contraction auriculaire en fin de diastole, P
  intraventriculaire à 8 mmHg (80ml/m2 de surface
  corporelle).
• Sous leffet de la montée de pression les valves
  auriculo-ventriculaires se ferment et peut
  commencer la phase 2

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Contraction isovolumétrique-phase 2

• Valves auriculo-ventriculaires et
  ventriculo-artérielles (valves sigmoïdes) sont
  fermées
• Contraction du muscle cardiaque et montée de la
  pression intra-ventriculaire pour égaler les
  pressions artérielles pulmonaires et aortiques
• Les valves ventriculo-artérielles souvrent sous
  leffet de la pression et la phase 3 peut
  commencer

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Ejection ventriculaire-phase 3

• Ouverture des valve auriculo-artérielles sous
  leffet de la pression
• La cavité ventriculaire diminue brusquement de
  volume, éjectant ainsi une partie de son contenu
  dans la circulation artérielle.
• P intra-ventriculaire chute (inférieure à la
  pression artérielle) entraînant ainsi la
  fermeture des valves ventriculo-artérielles.
  Commence la phase 4

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Relaxation isovolumétrique-phase 4

• Les 4 valves sont fermées
• Relaxation du muscle cardiaque
• Phénomène physiologiquement très rapide
• P intraventriculaire devient inférieure à la P
  intra-auriculaire entraînant louverture des
  valves auriculo-ventriculaires et le remplissage
  ventriculaire.

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Courbe pression/volume ventriculaire
71
Systole et diastole
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Hémodynamique cardiaque et artérielle

• Le débit cardiaque est le volume éjecté par
  lun des ventricules en 1 minute
• Volume déjection systolique volume éjecté à
  chaque systole
• La fraction déjection (FEVG) rapport du volume
  déjection systolique sur le volume contenu à la
  fin de la diastole dans le ventricule. Cette
  fraction est un reflet de la qualité de la
  contraction ventriculaire . Valeur normale
  supérieure à 65.
• La pression artérielle grandeur la plus
  fréquemment mesurée en clinique humaine, variable
  dun instant à lautre. Elle est réglée par le
  débit cardiaque et les résistances vasculaires
  périphériques.
• PAQ x R

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• Les résistances vasculaires périphériques force
  qui soppose à lécoulement du flux sanguin dans
  les vaisseaux.
• Déterminer par des phénomènes de vasoconstriction
  ou vasodilatation artériels
• La pression veineuse centrale cest la mesure de
  la pression dans la veine cave supérieure, au
  confluent de loreillette droite. Valeur normale
  inférieure à 8 cmH2O

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Retour veineux

• Retour du sang veineux de la périphérie vers le
  cœur
• Système à basse pression
• Doit lutter contre la pesanteur
• Lorganisme utilise plusieurs mécanismes pour
  assurer le retour veineux.

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• 1). Les valves 
• Cest un système de clapet endothélial obstruant
  périodiquement la lumière des veines. Les valves
  comprennent généralement deux valvules. Leur
  nombre augmente avec la diminution du calibre des
  veines et sont très nombreuses au niveau du
  membre inférieur. Ces valves, appelées aussi
  valves anti-reflux jouent un rôle
  anti-gravitationnel, cest à dire quelles
  maintiennent la direction centripète du courant
  sanguin.
• 2). La pompe du mollet 
• La contraction du mollet lors de la marche va
  entraîner une compression des veines locales, ce
  qui va propulser le sang vers la cuisse.
• 3). La pompe diaphragmatique 
• Lors de linspiration, le diaphragme se
  contracte, il shorizontalise et augmente le
  volume de la cage thoracique, ce qui crée une
  dépression dans le thorax et une surpression
  abdominale doù un écrasement de la veine cave
  inférieure.
• Lors de lexpiration, le diaphragme reprend sa
  position initiale. On obtient alors un effet
  inverse, cest à dire une surpression dans le
  thorax et un dépression abdominale. Les valvules
  vont souvrir et le sang pourra alors remonter
  vers la cavité abdominale, depuis le membre
  inférieur vers la veine cave inf.

76

• 4). Le rôle du cœur 
• Le cœur exerce une force aspirante pendant le
  cycle cardiaque, dépression des oreillettes.
• 5). Lécrasement de la semelle plantaire 
• Lors de la marche, se produit un écrasement de
  la semelle plantaire, et en particulier de
  limportant réseau veineux plantaire, ce qui
  favorise la propulsion du sang vers le segment
  jambier.
• 6). Le rôle des artères 
• Les artères sont très souvent comprises dans la
  même gaine fibreuse que les veines. Ainsi, les
  battements artériels sont transmis à la veine, ce
  qui lui donne une contraction passive favorable
  au retour veineux.
• 7). Le rôle de la motricité propre de la veine 
• Il est très faible. Cf les trois tuniques

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Les bruits du cœur

• Les mouvements des valves et les déplacements
  rapides du sang sont responsables des 4 bruits du
  cœur
• B1 fermeture des valves auriculo-ventriculaires
• B2 fermetures des valves sigmoïdes
• B3 remplissage ventriculaire rapide en début de
  diastole
• B4 contemporain de la systole auriculaire
• Seuls les 2 premiers bruits sont habituellement
  audibles

78
Contrôle de la fonction cardiaque

• Régulation nerveuse au niveau du cœur par le
  système neuro-végétatif ou autonome. Les centres
  nerveux de ce système sont intégrés au cerveau et
  à la moelle épinière. Il contrôle le
  fonctionnement des viscères. Double commande
  stimulatrice/modératrice
• Système parasympathique (cholinergique)
  freinateur (bradycardie)
• Système sympathique (adrénergique)
• Accélérateur (chronotrope positif,
  tachycardie)
• Augmente la vitesse déjection
• augmente la contractilité
• La régulation neuro-végétative peut être mise en
  jeu par
• Action directe sur les centres
• Par voie réflexe barorécepteurs, volorécepteurs,
  chémorécepteurs sont situés au niveau du sinus
  carotidien et de larche aortique

79
Sinus carotidien(les chémorécepteurs se
rassemblent et forme le glomus carotidien)
80

• Par des facteurs physiques PA (si elle augmente
  la FC diminue), volémie (volorécepteurs)
• Par des facteurs humoraux
• facteurs endocriniens (cathécolamines, hormones
  thyroïdiennes, glandes surrénales, système rénine
  angiotensine)
• Facteurs chimiques (PaO2, PaCO2, pH) hypocapnie
  effet inotrope négatif, acidose effet inotrope
  négatif, hypoxémie effet chronotrope positif
  inotrope positif jusquà 50 de SaO2 puis
  inotrope négatif
• Variations physiologiques
• Âge IC plus élevé chez enfant/ personne âgée
• Sexe
• Position
• Grossesse
• Émotion, anxiété, période post-prandiale
• Atmosphère chaude
• Exercice physique

81
Contrôle de la pression artérielle PA

• Est la pression de perfusion des artères
• Oscille entre une maximale et une minimale à un
  rythme lié à celui du cœur
• La pression maximale ou systolique (moment ou le
  VG chasse le sang dans laorte, onde pulsatile)
• La pression minimale ou diastolique (pression
  résiduelle après londe pulsatile)
• Elle se mesure en mmHg
• Ce nest pas une constante

82
Contrôle de la PA

• Le but de lhoméostasie (maintien à leu valeurs
  normale des différentes constantes physiologiques
  de lorganisme) est dassurer un débit tissulaire
  suffisant quelque soit létat hémodynamique
• Le débit tissulaire dépend de la PA
• PA est soumise à de nombreux stimuli et aux
  résistances périphériques
• La constance du débit tissulaire est assuré par
  lAUTOREGULATION qui est la modulation des
  résistances en fonction de la demande métabolique
  et de la demande en oxygène
• Ces régulations vont sexercer sur les
  résistances périphériques, la volémie, le débit
  cardiaque . Ceux sont les déterminants essentiels
  de la PA.
• Ces mécanismes sont classés selon leur cinétique
  daction.

83
Cinétique à court terme

• Engage le système nerveux autonome (système
  sympathique et parasympathique)
• Agit principalement par le biais du baroreflexe
  qui agit pour tamponner les fluctuations de PA
  avec une cinétique de quelques secondes
• Le baroreflexe est une boucle de régulation à 3
  niveaux
• Les afférences qui comprennent les récepteurs
  sensibles à létirement ou barorécepteurs
  présents au niveau des sinus carotidiens et de
  larche aortique connectés au SNC
• Les centres intégrateurs dans le tronc cérébral
  (bulbe)

84

• Les efférences qui sont sympathiques et
  parasympathiques.
• Elles ont 2 destinations le cœur on parle de
  baroreflexe cardiaque et les vaisseaux on parle
  alors de baroreflexe artérielle
• Les fibres à destination cardiaque sont mixte
  (sympathique et parasympathique)
• Les fibres à destination vasculaire sont
  exclusivement sympathique
• Effets du baroreflexe
• sur le cœur modulation de la FC et de la
  contractilité (si la PA diminue, la FC augmente
  et inversement)
• sur les vaisseaux modulation des résistances
  périphériques (si PA augmente les RP diminuent
  par diminution du tonus sympathique et VD si la
  PA diminue les RP augmentent par augmentation du
  tonus sympathique et VC)

85
Régulation différée, cinétique à moyen terme

• Quelques minutes à quelques heures
• Fait intervenir les régulations hormonales par
  leur effet vasomoteur systémique (angiotensine
  II, aldostérone, vasopressine, facteur atrial
  natriurétique..)
• système rénine angiotensine le peptide actif
  est angiotensine II.
• Sa synthèse est initiée par la rénine sécrétée
  par le rein qui va cliver langiotensinogène
  dorigine hépatique en angiotensine I qui,
  activée à son tour par l enzyme de conversion,
  conduira à l angiotensine II. Cest un
  vasoconstricteur puissant, également effet
  inotrope et chronotrope positif
• Autres hormones
• FAN (facteur atrial natriurétique) qui trouve son
  origine au niveau des cavités cardiaques et plus
  particulièrement au niveau des oreillettes. Sa
  sécrétion est essentiellement soumise à une
  action locale étirement de la paroi auriculaire

86

• Vasopressine dorigine hypophysaire sécrétée en
  réponse à un augmentation de losmolalité
  plasmatique (concentration moléculaire de toutes
  les particules osmotiquement actives par kilo
  deau). Possède un effet vasoconstricteur et
  entraîne également une rétention deau libre
• Monoxyde dazote est un puissant vasodilatateur
  dorigine endothéliale

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La régulation à long terme

• Sexerce essentiellement sur la volémie
• Fait intervenir le rein et un système majeur le
  système rénine-
• Angiotensine
• Tout mouvement de sodium est accompagné deau
• Angiotensine II joue un rôle dans la rétention
  deau et de sel
• Lorsque la volémie augmente la PA augmente avec
  un effet direct sur le rein qui va augmenter la
  sécrétion deau et délectrolytes via une
  augmentation de filtration glomérulaire et
  inversement.

88

• Autres
• Monoxyde dazote qui module lexcrétion
  hydro-sodée
• Vasopressine provoque une rétention deau libre
• ADH hormone antidiurétique
• Aldostérone augmente la volémie par augmentation
  de la réabsorption de sodium rénal
• Le contrôle de la PA fait intervenir des
  régulations concertées et multiples ayant toutes
  des cinétiques daction spécifique permettant un
  contrôle optimal du niveau tensionnel. Le système
  nerveux autonome est responsable de la régulation
  immédiate. Le rein et le système
  rénine-angiotensine se partagent le contrôle à
  plus long terme par leur effet sur la volémie.

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Variations physiologiques de la PA

• PAS entre 120 et 130 mmHg, PAD entre 70 et 80
  mmHg
• Selon le siège de lenregistrement, inférieure
  dun point au MI
• lâge PAS augmente avec lâge
• le sexe légèrement inférieure chez la femme
• les émotions PAS augmente
• la douleur
• La digestion
• Lexercice musculaire
• Changement de position
• Le sommeil

90
Electrophysiologie

• Les contractions musculaires des cavités
  cardiaques doivent être distinguées du système de
  conduction électrique qui les stimule et les
  coordonne
• Il existe 2 types de fibres dhistologie
  différente
• - Les fibres musculaires contractiles
• - Le tissu nodal conductif
• Chaque excitation normale débute dans un groupe
  de cellules cardiaques appelées nœud sinusal
  situé dans oreillette droite (pacemaker
  cardiaque) produit une impulsion 60 à 100 fois
  par minute
• Ces excitations cheminent dans les 2 oreillettes
  vers le nœud auriculo-ventriculaire groupe de
  cellule spécialisées situées dans la partie basse
  de la cloison inter-auriculaire
• A ce niveau lexcitation est un peu ralentie
  avant de passer dans le faisceaux de Hiss et ses
  branches puis dans le myocarde ventriculaire
• La contraction musculaire fait suite à
  lexcitation dabord des oreillettes puis des
  ventricules

91

• ECG est une projection graphique de lactivité
  électrique du cœur cest une image électrique
  de lactivité cardiaque
• Activité captée par électrodes placées à la
  surface des téguments
• Chaque électrode capte les ondes dactivation
  selon le plan du cœur quelle explore
• Tracé est effectué sur un papier millimétré et
  quadrillé
• Par convention en abscisse échelle du temps qui
  correspond à la vitesse de déroulement du papier
  et en ordonnée le voltage
• Grâce au quadrillage on apprécie lamplitude des
  ondes enregistrées en durée et en intensité
• Par convention quadrillage dun millimètre par un
  millimètre avec un trait renforcé tous les 5 mm
• 1 mm( 1petit carreau) vertical 1mvolt
• 1mm (1petit carreau) horizontal 0.04 sec pour
  une vitesse de déroulement du papier de 25mm/sec
  (soit 0.2sec par trait renforcé)

92
Le tracé ECG

• Sur un tracé électrocardiographique, le premier
  repère est la ligne isoélectrique. Elle est la
  ligne de base correspondant à labsence de
  phénomène électrique. Au-dessus de celle-ci, on
  parle donde positive, en dessous, donde
  négative. Une onde peut être aussi diphasique si
  une partie de celle-ci se situe au-dessus et
  lautre partie au-dessous de la ligne
  isoélectrique. Toutes les ondes se mesurent du
  début de leur phase initiale, à la ligne
  isoélectrique.

93
La séquence de base

• Dépolarisation excitation
• Repolarisation repos

94

• Londe P  Elle est londe de dépolarisation
  auriculaire ( activation électrique)
• Elle est de forme arrondie, souvent positive, de
  faible amplitude (1 à 3 mvolts) et de moins de
  0,12 seconde.

95

• Le complexe QRS  Il correspond à lactivation et
  à la dépolarisation des ventricules, il est
  constitué de trois segments 
• Londe Q  première déflexion négative 
  activation septale.
• Londe R  première déflexion positive
  activation pariétale du VG.
• Londe S  déflexion négative qui suit londe R 
  activation basale du VG.
• La durée de lensemble QRS est de 0.08sec

96

• Le segment PR  Il correspond à la pause entre
  lactivation auriculaire et lactivation
  ventriculaire, par le passage de linflux du
  Noeud auriculo- ventriculaire au  faisceau de
  His.
• Il se mesure à la fin de l'onde P jusqu'au début
  du QRS et correspond à 0,12 à 0,20 seconde.
• Est iso-électrique

97

• Le segment ST 
• est iso électrique
• Il correspond à la période dexcitation uniforme
  des ventricules jusquà la phase de récupération
  des ventricules. On le mesure de la fin de londe
  S jusquau début de londe T.

98

• Londe T 
• traduit la repolarisation ventriculaire

99

• Londe U  Cest le témoin dune repolarisation
  tardive de zones myocardiques damplitude
  inscrite entre celle de londe P et de celle de
  londe T. Elle est inférieure à ¼ de lamplitude
  de londe T

100
(No Transcript)
101
(No Transcript)
102
Relation électrique et musculaire
103
Dépolarisation/repolarisation cellulaire

• Les propriétés électrophysiologiques de la fibre
  myocardique, telles que l'excitabilité,
  l'automaticité et la conductibilité dépendent des
  interactions entre les multiples charges
  électriques de l'environnement cellulaire. Quand
  un stimulus électrique excite une cellule
  cardiaque, des ions pénètrent dans celle-ci par
  des canaux sodiques, calciques et potassiques.
• Au repos la surface externe dune cellule est
  chargée positivement et la surface interne est
  chargée négativement
• Polarisation dune cellule cardiaque

104

• Lors dune dépolarisation, les ions sodium
  traversent la membrane et la surface externe de
  celle-ci devient alors chargée négativement.
• dépolarisation dune cellule cardiaque

105
Echanges transmembranaires
106

• Cette dépolarisation se propage de proche en
  proche le long de la membrane 
• cest la formation de potentiels dactions
  différents qui diffusent en entraînant une
  inversion du potentiel de membrane. Cette
  conductibilité élevée pour lion Na fait place
  au K qui est chassé de la cellule. La membrane
  va ainsi retrouver la positivité de sa surface
  externe  cest la repolarisation.
• repolarisation dune cellule cardiaque

107
Potentiel de repos transmembranaire dune cellule
cardiaque

• Au repos la composition intracellulaire en K est
  trente fois celle du Na.
•     Ces échanges, liés au potentiel daction,
  sont passifs et sont le résultat des gradients de
  concentration ionique transmembranaire dus à la
  perméabilité sélective de la membrane  ils ne
  nécessitent pas dénergie.
•     Il existe des échanges actifs, consommant de
  lénergie qui vont permettre de retrouver le
  potentiel de repos avec les gradients de
  concentration transmembranaire de repos. Cest la
  pompe NA / K-ATPase qui fait sortir 3 ions Na
  pour lentrée dun ion K.
• On obtient ainsi un potentiel de repos de     80
  à 90 millivolts

108

• La dépolarisation fait suite à la stimulation.
  C'est le passage du potentiel de membrane de -90
  mvolts, le potentiel de repos (0), à 0 mvolt en
  quelques millisecondes. Il existe un seuil de
  dépolarisation membranaire à atteindre
  nécessairement pour que la stimulation dépolarise
  complètement la cellule. Ce seuil conditionne
  l'excitabilité cellulaire. Les variations du
  potentiel de membrane sont assez importantes pour
  que l'influx se propage de proche en proche aux
  cellules voisines et entraîne d'autres potentiels
  d'action.    

109

• La repolarisation se fait d'abord par une phase
  de repolarisation rapide initiale ( phase1),
  résultant de l'inactivation du courant sodique
  entrant par les canaux sodiques rapides et d'un
  faible courant de chlore. Puis une repolarisation
  lente (phase 2), en plateau légèrement descendant
  et oblique, liée au courant calcique de la
  cellule. Enfin, intervient une phase de
  repolarisation terminale (phase 3), par une
  descente rapide du potentiel membrane
  correspondant au canal sortant de potassium (
  c'est l'onde T de l'ECG de surface ).       
  Pendant toute cette période de repolarisation la
  cellule n'est plus excitable c'est la période
  réfractaire.

110

• Enfin, entre deux dépolarisations (phase 4), la
  cellule a récupéré son potentiel de repos, avec
  une charge positive en surface, riche en sodium
  comparée à une charge plus pauvre en potassium à
  l'intérieur. Ceci constitue un gradient de
  concentration qui doit être maintenu, c'est le
  rôle de la pompe NA/K-ATPase.

111
Relation polarité cellulaire et ECG

• Dipôle électrique axiale externe
• Ce dipôle peut être représenté par un petit
  vecteur qui chemine le long de la fibre cardiaque
  lors de la dépolarisation et de la repolarisation
• Par convention il est orienté du moins vers le
  plus

112

• Lorganisation du myocarde en faisceaux de fibres
  plus ou moins parallèles entraîne la dispersion
  des dipôles selon des surfaces dondes complexes.
• On admet que lensemble des dipôles régionaux
  externes peut être regroupé à chaque instant en
  un gros dipôle résultant unique.
• Dipôle résultant appliqué au point O centre de
  gravité du cœur, de potentiel nul, à peu près
  invariant cest le vecteur cardiaque instantané.
• Vectocardiogramme graphique résumant les
  variations de directions et dintensité du
  vecteur cardiaque instantané (plan frontal,
  sagittal et horizontal)

113
Dipôle résultantvecteurs dactivation
cardiaque/axe moyen du coeur
114
(No Transcript)
115
(No Transcript)
116
(No Transcript)
117
(No Transcript)
118
Projection graphique 3D en 2D
119
Les dérivations d un ECG Il existe 2 types de
dérivations (frontales/horizontales)

• Frontales, ceux sont les dérivations des membres
  
• D1 D2 D3 aVR, aVL, aVF
• D1 D2 D3 sont des dérivations bipolaires qui
  traduisent la différence de potentiel entre 2
  membres
• D1 bras droit/bras gauche
• D2 bras droit/jambe gauche
• D3 bras gauche/jambe gauche

120
Le triangle dEinthoven
121

• aVR aVL aVF sont des dérivations unipolaires et
  correspondent au membre avec lequel elles sont
  connectées soit respectivement le bras droit le
  bras gauche et la jambe gauche
• Le voltage est amplifié pour obtenir une même
  amplitude quen D1 D2 D3 doù le préfixe  a 

122
(No Transcript)
123
Le triaxe des dérivations frontales

• Ensemble des dérivations uni ou bipolaire
  projetées géométriquement représente un double
  triaxe avec un centre schématique le cœur
• Les régions explorées par ces dérivations
  périphériques sont
• D1, aVL paroi latéral du VG
• D2 D3 aVF paroi inférieure
• aVR intérieur des cavités du coeur

124
Dans la plan horizontal

• Ceux sont des dérivations unipolaires placées en
  des points définis sur la paroi thoracique. On
  les nome pour les dérivations standards de V1 à
  V6
• La technique de recueil est différente, les
  électrodes sont placées le plus prés possible du
  cœur. Il sagit délectrode de recueil simple.
• Lorsque linflux se dirige vers elles, elles
  enregistrent une positivité inversement lorsque
  linflux séloigne delles, elles enregistrent
  une négativité.
• Dérivations précordiales

125

• V1 est placée sur le 4ème espace intercostal
  droit, au bord droit du sternum.
• V2 est placée sur le 4ème espace intercostal
  gauche, au bord gauche du sternum.
• V4 est placée sur le 5ème espace intercostal
  gauche, sur la ligne médioclaviculaire.
• V3 est placée entre V2 et V4.
• V5 est placée sur le 5ème espace intercostal
  gauche, sur la ligne axillaire antérieure.
• V6 est placée sur le 5ème espace intercostal
  gauche, sur la ligne axillaire moyenne.

126

• Il est possible d'utiliser trois dérivations
  précordiales supplémentaires pour explorer la
  face postérieure du coeur 
• V7 , V8, V9 qui sont à placer sur le 5ème espace
  intercostal gauche, respectivement sur la ligne
  axillaire postérieure, sur la ligne
  médioscapulaire, et sur la ligne
  scapulo-vertébrale.  

127
V3R et V4R
128

• De même que pour les dérivations frontales, il
  est possible dapercevoir les régions explorées
  par ces dérivations
• V1 et V2  les parois ventriculaires droite et
  septale.
• V3 et V4  les parois antérieures du septum et du
  ventricule gauche.
• V5 et V6  la paroi latérale du ventricule
  gauche.

129
ECG normal
130
(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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