Komunikace s pacientem v du

1
Komunikace s pacientem v duševní kriziMgr.
Miloš MauerÚstav Etiky, 3.LF UK Praha

2
Psychická krize - definice

• Subjektivne ohrožující situace s velkým
  dynamickým nábojem a potenciálem zmeny
• Dosavadní zvládací strategie prestávají fungovat
• Intenzita není dána podnetem samotným, ale jeho
  významem, interpretací, ta muže být nevedomá
• Psychický stresor nezávislý na cloveku neexistuje
• Neodpovídá presne diagnostickým kritériím, napr.
  Akutní reakce na stres, protože tato diagnóza
  je limitovaná a také proto, že krize má vždy více
  úrovní než jen tu medicínskou.
• Krize je více proces než stabilní stav (k cemuž
  více smeruje diagnostika).

3
Akutní reakce na stres (MKN 10)

• Prechodná porucha, reakce na neobvykle silný
  stresující stimulus.
• Symptomy jsou patrné do hodiny po stresující
  události a trvají do trí dnu, nekdy po nich
  následuje amnézie
• Souvisí s ní rada méne specifických symptomu,
  jako vyhýbavé chování, dezorientace, zúžení
  percepce (tunelové vnímání), úzkost a mnoho
  možných emocionálních stavu jako zlost, smutek
  atd.

4
Psychická krize

• Cínský znak pro krizi Wej-ji znamená jak
  nebezpecí, tak dobrou príležitost, krome toho
  také je znakem pro soutesku.
• Mnoho z nás má zkušenosti se sny, které
  reflektují nejakou kritickou situaci v našich
  životech. Sny o padání, nemožnosti jednání,
  úniku, sny kde jsme v nebezpecí, pronásledováni
  atd.
• Krizi si lze predstavit také pomocí konceptu
  middle ground (Biosyntetická psychotherapie).
  Je to ten moment v naší chuzi, kdy se jedna noha
  odlepuje od zeme a druhá ješte nedošlápla. V
  pohádkách se nekdy v techto momentech stává, že
  se pod nohama hrdiny objeví most, který jinak nad
  propastí nebyl videt.
• Krize znamená, že svet, ve kterém žijeme a
  kterému nejak rozumíme, se mení a stejne tak se
  mení naše identita. Znamená to pro nás velké
  nebezpecí, nestabilitu, pocit ohrožení. Znamená
  to také príležitost pro dobré zmeny v našem
  živote, prehodnocení. Mnoho lidí zažilo také
  pozitivní zmeny v jejich živote v dusledku nejaké
  krize.
• Každá krize je existenciální situací, která má
  fyickou, psychickou, sociální a spirituální
  rovinu. Vyrovnáváním se s kritickými momenty v
  našich životech, stáváme se sami sebou, rozvíjíme
  svoje skutecné já, stáváme se zralými muži a
  ženami.
• Krize široce tedy prekracuje oblast medicíny,
  presto však práve v rámci medicíny nejcasteji
  dochází k vyrovnávání se s krizí v dnešní dobe,
  to je dané dostupností medicíny, medikalizací,
  avšak také faktem že krize zpusobují vysokou
  nemocnost, úrazovost.

5
Typologie krizí

• Situacní krize
• Crisis spojená s traumatizujícím faktorem
  (silnejší než situacní krize).
• Prechodová nebo vývojová krize krize spojená s
  ocekávatelnými životními zmenami (nároky na rust
  a dozrávání), jako je narození dítete, školní
  docházka, menses, maturita, první sexuální
  zkušenosti, svatba, krize stredního veku,
  menopauza, andropauza, stárnutí.
• Krize na podklade psychopatologie

6
Prícina a spouštec krize

• Spouštec je situace, ve které krize nastává. Muže
  být totéž co prícinou krize, nekdy jsou to
  odlišné veci.
• Spouštec muže být napr. poslední kapka , kdy
  pretece pohár dlouho kumulovaného stresu.
• Spouštec muže spustit krizi, protože nejaká
  situaci pripomíná jinou situaci v minulosti, což
  bylo dosud potlacené a která je prícinou krize.
• V techto momentech mluvíme o oddáleném zhroucení,
  nekdy muže mít podobu Syndromu výrocí.
• Theory of life events (Holmes and Rahe, 1967)
• Zamenování príciny a spouštece zdravotníky vede k
  nepochopení pacienta, jeho odmítání ci pri
  odsuzování, obvinování (je hypochondr, blázen,
  podivín atd.), vede k nevhodné lécbe.

7
Krizová intervence

• Krátké trvání
• Soustredení na aktuální situace (proces)
• Práce s širším sociálním systémem pacienta (napr.
  rodina)
• Soustredení na problém, ne na diagnózu
• Nejde jen o rešení problému, ale také o podporu
  lidí aby byli kompetentní je rešit
• Principy kompetence, abreakce, prítomnosti,
  edukace
• Princip mrtvé a živé vody (Pohádka o Zlatovlásce)
  
• Kurz negativního myšlení
• Práce se zdroji pacienta
• Posilování psychické integrity
• (podpora ego-obranných mechanismu).

8
Fáze prožívání krize

• 1. Šok a omrácení (1 2 dny)
• 2. Fáze výkriku (do trí dnu)
• 3. Hledání smyslu/hledání viníka
• (3 dny 2 týdny)
• 4. Znovuprožívání/poprení (2 týdny mesíc)
• 5. Posttraumatická fáze (PTSD, zapouzdrení,
  uzdravení), (1 3 mesíce)
• Fáze predefinování krize

9
Práce se zdroji pacienta posilování kompetence
a psychické integrity

• - rodina, širší komunita a partnerské vztahy
• - materiální zázemí
• - životní zážitky, vzpomínky
• - kulturní zázemí, víra a hodnoty
• - schopnost mezilidského kontaktu
• - schopnost sdelovat pocity a být v kontaktu se
  svým telem
• (pocit zmenené telesné celistvosti pri
  traumatu)
• - zážitky osobní síly a kompetence behem traumatu

10
Specifické reakce na stres

• ZÁKLADNÍ OTÁZKY
• Integrace nebo dezintegrace?
• Aktivace nebo inhibice?
• Jsou príslušné emoce vyjádrením svého stavu, nebo
  obranou proti skutecným vnitrním pocitum a
  emocím?
• Alfa reakce na stres (fight or flight)
• Beta reakce na stres (inhibice, delat mrtvého
  brouka).

11
Specifické reakce na stres

• Základní emoce
• Zoufalství, beznadej, smutek, plác
• Zlost
• Strach
• Znechucení, pocity viny, studu
• Další typické reakce, mnoho z nich muže být
  dusledkem potlacování emocí
• Úzkost, agitace, hyperaktivita, panika
• Dissociation, suppresion, derealization,
  depersonalization
• Somatizace
• Regrese
• Zamrznutí, reaktivní deprese
• Kvantitativní nebo kvalitativní zmeny vedomí
• Suicidální tendence

12
Presuicidální syndrom(E. Ringel)

• zúžení subjektivního prostoru
• blokovaná nebo proti sobe zamerená agrese
• naléhavé suicidální fantazie

13
Etické problémy v prístupu k pacientovi v duševní
krizi I

• Zdravotníci obvykle podcenují duležitost
  specifického prístupu k pacientovi v krizi a
  negativní dusledky nezpracované krize na zdraví
  pacienta.
• Zdravotníci obvykle neví nebo neuznávají, že
  základní krizová intervence patrí k jejich práci
  a není pouze prací specialistu (napr.
  psychologové). Princip beneficence znamená mírnit
  utrpení, a to je casto zakoušeno jako krize.
• Psýché (duše) je obvykle v medicíne vnímána jako
  méne duležitá, stejne tak emoce jsou spolu s
  evropskou filosofickou tradicí vnímány jako neco
  špatného, co musí být kontrolováno, potlacováno.

14
Emoce a medicína

• Potlacování prevažuje (casto farmakologické),
  protože to zpomaluje lécbu (videno pouze
  biologicky) a protože emoce pacientu emocne
  zatežují zdravotníky.
• Potlacování prevažuje, protože je težké pracovat
  s emocionálním pacientem. Casto to také znamená,
  že poté co svoje emoce nebo pocity vyjádrí, se
  nemusí jeho stav hned zlepšit, což lékare mate.
  Nekdy muže dojít dokonce k docasnému zhoršení
  jeho stavu, avšak to je casto jediná cesta k
  tomu, aby mu pozdeji bylo lépe.
• Nízká emocní podpora je vec, kterou kritizují
  pacienti na ceském zdravotnictví nejvíce, napr.
  dle výzkumu kvality péce ve fakultních
  nemocnicích (MZ CR 2009, Kvalita ocima pacientu,
  Fakultní nemocnice a ústavy).
• Primerené vyjádrení emocí (pozitivních i
  negativních) je predpokladem lidského zdraví,
  nikoliv jejich potlacování. To je popsáno v
  Koaktivacním modelu zdravého zvládání
  (Pennebaker 1993, Larsen 2003). Emoce, pokud jsou
  dobre zpracovány, mají také efekt katarze, tedy
  ocištení (viz jména Katerina, puvodne
  Cistoslava, katarze byla puvodne i soucást
  dramatu podle teorie Aristotela).
• Lidé kterí vyjadrují emoci a pocity primereným
  zpusobem, jsou zdravejší než ostatní (Disclosure
  paradigm Pennebaker). Je rozdíl mezi regulací
  emocí a jejich potlacováním.
• Potlacováním emocí nastává vnitrní poušt
  emocionálního života, která koresponduje vnejší
  poušti ekologické hruzy, se kterou ohrožujeme
  celou planetu (D. Boadella, 1993).