PIRO- Konzept der Sepsis

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PIRO- Konzept der Sepsis

• Prädisposition
• genetisch, Vorkrankheiten
• aktuelle Grundkrankheit
• permanente oder transiente Flora
• Infektion
• externe Mikroorganismen
• interne Flora
• Reaktion
• Systemische Inflammation durch massive
  Zytokin-Expression
• Fehlregulation von Abwehrprozessen
• Organversagen
• beginnt meist mit Ödemen
• Gerinnungsstörungen
• Septische Enzephalopathie
• u.a.m.

Die Ärzte in ihrem Heimatstaat Espírito Santo
diagnostizierten zunächst Nierensteine. Später
wurde dann ein Harnwegsinfekt festgestellt. Die
Bakterien breiteten sich rasch aus.
Weil nicht mehr genug Sauerstoff in die
Extremitäten transportiert wurde, sahen sich die
Ärzte gezwungen, zunächst die Füße und wenige
Tage später auch noch die Hände zu amputieren,
um ihr Leben zu retten.
Am 3. Januar wurde das Model wegen eines
septischen Schocks ins Krankenhaus eingeliefert.
Mariana Bridi starb an einer Urosepsis durch
Pseudomomas aerugionosa Der Erreger erwies sich
gegen die eingesetzten Antibiotika resistent.
Spiegel-online 26. Jan. 2009
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Systemische Entzündungsreaktion

• Fieber 38C oder Hypothermie 36C
  (rectal gemessen!)
• Tachykardie 90/min.
• Tachypnoe 20/min oder Hyperventilation
• Leukozytose oder Leukopenie oder mehr als 10
  unreife neutrophile Granulozyten.
• Systemische Entzündungsreaktion kann auch nicht
  infektiöse Ursache haben, z. B. Trauma,
  Verbrennung.

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Ursachen des Fiebers

• Exogene Pyrogene ( 25 )Mikroorganismen
  (Viren, Bakterien, Pilze, Parasiten)Mikrobielle
  Produkte (LPS, Peptidoglycan, DNA, Pilzantigene,
  Exotoxine)
• Endogene PyrogeneWirtsprodukte
  (Antigen-Antikörper-Komplexe, Komplementfaktoren)
  Zytokine (IL1, TNFa, Interferone, IL6,
  Prostaglandine)
• Malignome ( 10-15 )
• Nichtinfektiöse Vaskulitiden und Kollagenosen ?
• Rheumatologische Erkrankungen ? ( 40 )
• Granulomatosen und Autoimmunerkrankungen ?
• Endokrine und metabolische Störungen
• Primär neurologische Erkrankungen
• Medikamente
• Andere Ursachen ( 20-30 )

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Sepsis

• Nachweis einer mikrobiellen Infektion durch
  Blutkulturen oder andere Verfahren des direkten
  Erregernachweises
• zwei Kriterien der systemischen
  Entzündungsreaktion
• Ist die Diagnose einer Infektion nur klinisch,
  nicht aber mikrobiologisch möglich, sind alle
  vier Kriterien der systemischen
  Entzündungsreaktion für die Definition der Sepsis
  erforderlich.
• Die klinische Diagnose kann durch Laborparameter
  wie CRP, PCT u. a. gestützt werden.

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Schwere Sepsis

• Sepsis und eine akute Organdysfunktion
• akute Organdysfuktionen
• akute Enzephalopathie, eingeschränkte Vigilanz,
  Desorientiertheit
• relative oder absolute Thrombopenie (z.B. bei
  DIC)
• arterielle Hypoxaemie (akut)
• venöse Dysfunktion
• kapilläre Dysfunktion ? Ödem
• metabolische Azidose

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Sepsis-Inzidenz -Vergleich mit anderen
Erkrankungen

SepNet-Studie des BMBF-Kompetenznetzwerkes
Sepsis
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Was wird zur Primärdiagnoseder Sepsis benötigt?

• Augen
• Ohren
• Anamnese
• Uhr
• Stethoskop
• Verstand

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Ursachen der Sepsis
ambulant erworben Pneumonie Harnwegsinfektion Ch
olezystitis Wundinfektion Otitis
media Meningitis Osteomyelitis Endokarditis
nosokomial Zentralvenenkatheter Langzeitbeatmung
Polytrauma Peritonitis Urethralkatheter Immunosup
pression/Neutropenie onkologische
Grundkrankheit Diabetes mellitus
Besiedelung der Nasenschleimhaut mit
Staphylococcus aureus 80-85 der Stämme aus
Blutkulturen sind klonal identisch mit denen, die
zuvor aus der Nase isoliert wurden! (C. v. Eiff
et al. New Engl. J. Med. 344 (2001) 11-16)
9
Sepsisherde bei Patienten aus der
operativen ITS ()
internistischen ITS ()

• Peritonitis 74
• Pneumonie 27
• HWI 9
• Venenkatheter 6
• andere 7

HWI 22 Gastrointestinaltrakt
21 Venenkatheter 16 Pneumonie
12 Haut 8 Endokard 2 Knochen
1 andere 16
D-Streptokokken, Enterokokken in BK Nach
Colon-Ca suchen!
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Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)
Infektion wichtigste Erreger mikrob. Untersuchung

• ambulante Bakterien (80 90 ) Mikroskopie,
  Pneumonie Kultur aus Sputum
  Streptococcus pneumoniae (Leukozyten!) BA
  L, Blutkultur! Resistenzbestimmung
• Haemophilus influenzae s. o. (5 )
• Staphylococcus aureus s. o. (5 ) cave
  MRSA
• Anaerobe Mischflora Sputum ungeeignet, (Aspi
  rationspneumonie) gezielte Biopsie, anaerobe
  r Materialtransport

(Lobärpneumonie)
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Im Krankenhaus erworbene Pneumonie (HAP)

• Nosokomiale Pneumonie häufig im Zusammenhang mit
  künstlicher Beatmung oder Aspiration!
• Enterobakterien (z.B. E. coli Klebsiella
  spp.) Blutkultur, Resistenztestung!
• BAL, quantitativ!
• Pseudomonas aeruginosa s.o.
• Aspergillus spp. (meist A. fumigatus ) BAL,
  quantitativ
• Galactomanan-Nachweis im Blut
• Blutkultur
• Candida spp. Cave!
• Kontamination des Untersuchungsmaterials aus
  dem Respirationstrakt

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Staphylococcus epidermidis

• Normalflora der Haut
• pathogen durch extrazelluläre Schleimsubstanz? Ad
  häsion an Geweben Adhäsion an polymeren
  Oberflächen Phagozytosehemmung
• Stämme in Krankenhäusern meist multiresistent Pen
  izillin 90, Oxazillin 60

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Medizinisch bedeutsame Biofilmproduzenten

• z.B.
• Staphylococcus epidermidis
• Staphylococcus aureus
• Streptokokken ohne Gruppenantigen
• Enterobakterien
• Pseudomonas aeruginosa
• Candida albicans
• u.a.m.

Chronischen Infektionen werden zu 65 bis 80
durch Biofilm produzierende Mikroorganismen
versursacht.
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PEG-Blutkulturstudie 2006/07 Infektlokalisationen
in verschiedenen Altersgruppen (Fallzahl)
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Empfehlungen für Abnahme einer Blutkultur

• Eine Blutentnahme - ein Flaschenpaar
  (aerob/anaerob)
• Sensitivität in nicht vorbehandelten Fällen 1
  BK 80, 2 (-3) BK 99

• Blutentnahme vor Behandlungsbeginn oder in
  Therapiepause, Ausnahme Verdacht auf
  Fungämie

• Blutentnahme im Fieberanstieg

• keine Punktion entzündeter Hautareale

• arterielles Blut bringt keine Vorteile

• Wechsel der Kanüle bei Fehlpunktion

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Blutkultur - Hauptfehler
Kontamination - Entnahme aus einem
Venenkatheter (Kontaminationsrate gt 9!)
- unsterile Handschuhe - kein Mundschutz
- unzureichende Desinfektion (Haut,
Flaschenstopfen)
Falsch negatives - laufende Antibiotika-TherapieE
rgebnis - lange Zwischenlagerung (auch bei
37C) - kalte Flasche (Entnahme und Transport)
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negative Blutkultur ?

• Der Nachweis einer Bakteriämie oder Fungämie mit
  Hilfe der Blutkultur ist in weniger als 25 30
  der Fälle mit klinischer Sepsis erfolgreich, bei
  ICU-Patienten weniger!
• Gründe
• vorherige oder laufende Therapie mit Antibiotika,
• nicht anzüchtbare Erreger,
• Fehler bei der Abnahme oder dem Transport.
• Unter Antibiotikatherapie werden u.U. nur
  Kontaminanten angezüchtet.
• Neuere Methoden zum Erregernachweis beziehen sich
  auf den Nachweis mikrobieller DNA.
• DNA-Nachweis bedeutet nicht Nachweis lebender
  Erreger

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Nicht oder schwer anzüchtbare Sepsis-/Endokarditis
erreger

• Bakterien unter einer Antibiotika-Therapie
• small colony variants von Staphylococcus aureus
• Brucella melitensis, Brucella abortus
• Legionella pneumophila
• Bartonella henselae, Bartonella quintana
• Borrelia burgdorferi sensu lato
• Leptospira interrogans
• atypische Mykobakterien (MOTT)
• Tropheryma whippelii
• Coxiella burnetii
• Ehrlichia chaffeensis
• Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae

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Bei der Sepsis besteht ein Zeitproblem!
Es muss innerhalb der ersten Stunde nach
klinischer Diagnose eine für den verursachenden
Erreger passende Therapie begonnen werden.
Ansonsten steigt die Sterblichkeit pro Stunde um
7.

• Dilemma
• Gezielte Therapie erfordert Ergebnis der
  Resistenzbestimmung des Isolates aus der
  Blutkultur Zeitbedarf der mikrobiologischen
  Blutkultur-Diagnostik etwa 4-5 Tage!
• Kalkulierte Therapie erfordert Kenntnis der
  lokalen Resistenzsituation in der Klinik oder
  Station bei den in Frage kommenden Bakterien.
  Kein direkter Bezug zum Patienten.

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Bei Sepsis entscheidet der Zeitpunkt des Beginns
der Antibiotikatherapie !
A. Kumar et al. Crit. Care Med. 34 (2006)
1589-1596 Retrospektive Studie an 2731 Patienten
mit septischem Schock
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Erregernachweis bei kulturnegativer Endokarditis
universelle PCR für Eubakterien (16s rRNA-Gen)
universelle PCR für Eubakterien (5,8s rRNA-Gen,
25s rRNA-Gen)
Streptococcus sp. 3 Sraphylococcus
epidermidis 1 Staphylococcus aureus 1 Enterobacte
r sp 1 Borrelia burgdorferi 1 Tropheryma
whippelii 1 Candida sp 1 Aspergillus sp
2 negativ 2
M.Grijalva et al. Heart 89 (2003) 263-268
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Reduktion der Letalität der Sepsis durcheine
adäquate Antibiotikatherapie
0
20
40
60
80
100
Mortalität
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Vergleich BK - PCR
Detektionsrate
durchschnittlicher Zeitbedarf (von der
Blutabnahme bis zum Befund am Patienten)
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Die Sensitivität der Blutkultur liegt
theroretisch bei 1-10 lebenden Bakterien pro ml
Blut.Diese Sensitivität wird durch die
klassische PCR nicht erreicht.Höhere
Sensitivitäten als die klassische PCR erreichen
isothermale DNA-Amplifikationsverfahren.Mittels
DNA-Amplifikationsverfahren lassen sich auch
nicht kultivierbare Mikroorganismen nachweisen.