Diapositiva 1

1
NEUMONIA NOSOCOMIAL
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
Prof. Dr. Rolando Soloaga
2
NEUMONIA NOSOCOMIAL

• Segunda causa más frecuente de infección
  nosocomial
• (incidencia de 5-15 por 1.000 admisiones)
• Aumenta la estadía hospitalaria en 7-9 días y los
  costos
• en 40.000 USS por paciente
• Grupos de riesgo
• Internación en terapia intensiva
• Trauma
• Cirugía
• Transplante de médula ósea
• Intubación
• Mortalidad cruda del 30-70 mortalidad
  atribuíble de 33-
• 50

Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med,
171. 2005
3
Kollef,M et.al. Chest, 128 2005.
4
NEUMONIA NOSOCOMIAL

• Dificil comparación de distintas series por
  diferencias en
• Población estudiada
• Gold estandard
• Metodología empleada
• Uso previo de antibióticos
• Limitaciones de gold estandar
• Histopatología
• Cultivo cuantitativo
• Pulmón entero vs muestras superficiales pequeñas
• Limitaciones del diagnóstico clínico-radiológico
• Coexistencia con procesos no infecciosos

5
Técnicas broncoscópicas vs no Bronscoscópicas?
BAL vs cepillo protegido? BAL PSB? Secuencia?
Preguntas
Secreciones traqueales quantitativas vs muestras
no bronscoscópicas?

• Puntos de corte? Rtos borderline?
• BAL
• Cepillo protegido
• Sec. Traqueales
• Muestras no bronscoscop.

6
Cuál es el gold estandar? Existe?
Cómo afectan los ATB a los cultivos cuantitativos?
Preguntas
Cultivos con recuentos superiores al punto de
corte son diagnóstico per se de neumonía?
Valor de los hemocultivos?
Utilidad del exámen directo? Bacterias
intracelulares? Cél. Escamosas? PMN? Cél
bronquiales?
7
Hay que separar la 1º fracción del BAL del resto?
Sirve el BAL para anaerobios?
Preguntas
Sirve el PSB para micobacterias, hongos, PC?
Gram del PSB?
Cultivo cuantitativo de biopsia de pulmón o solo
cualitativo?
8

• Criterios de rechazo?
• Sec.traqueales
• BAL

Preguntas
Jerarquización de cultivos polimicrobianos?
Jerarquización de levaduras? Puntos de corte?
9
Pacientes 48 hs de internación
DEFINICION
NEUMONIA EN PACIENTES VENTILADOS 48- 72 hs de
ARM
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171. 2005
10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
HEALTCARE PATIENS

• NEUMONIA EN HCAP
• Hospitalización por más de 2 d en los 90 días
  previos
• Residencia en geriátrico o similar
• Infusión endovenosa
• Quimioterapia
• Diálisis crónica dentro de los 30 d
• Herida
• Familiar con germen multiresistente

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13
Temprana Primeros 4 días de hospitalización
DEFINICION
Tardía Luego del 5 día de hospitaliz Prevalecen
MRSA, P.aeruginosa, Acinetobacter spp
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171. 2005
14
(No Transcript)
15
CRITERIOS DE SOSPECHA DE NEUMONIA RELACIONADA
CON VENTILACION MECANICA

• DOS DE TRES CRITERIOS MAYORES
• Fiebre (gt38,2ºC)
• Secreciones purulentas
• Infiltrado pulmonar
• Y
• PRESENCIA DE UNO O MAS CRITERIOS MENORES
• Leucocitosis (gt12.000/mm3)
• Leucopenia (lt4.000/mm3)
• Presencia de formas inmaduras (gt10)
• Hipoxemia
• Inestabilidad hemodinámica
• Aumento de gt10 de FiO2 respecto a la previa

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171. 2005
16
PROBLEMAS EN EL DIAGNOSTICO DE NEUMONIA
RELACIONADA CON VENTILACION MECANICA

• INEXACTITUD DE LOS CRITERIOS CLINICOS
• COMBINADOS
• Sensibilidad 20-25
• Especificidad 80-95
• POR SEPARADO
• Sensibilidad 98-100
• Especificidad 3,4-20
• INESPECIFICIDAD DEL CULTIVO CUALITATIVO DE
  SECRECIONES TRAQUEALES

30-35 De falsos positivos 20-25 De falsos
negativos
17
PROBLEMAS EN EL DIAGNOSTICO DE NEUMONIA
RELACIONADA CON VENTILACION MECANICA

• PACIENTES SIN NEUMONIA RECIBEN TRATAMIENTOS
  ANTIBIOTICOS INNECESARIOS
• PROBLEMAS
• Selección de cepas resistentes (P.aeruginosa,
  A.baumannii, SAMR)
• Mayor tiempo de internación
• Mayor tiempo de ARM
• Costos elevados
• Mortalidad elevada
• PACIENTES CON NEUMONIA
• No reciben antibióticos
• Reciben antibióticos con cobertura inadecuada

18
DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE NEUMONIA RELACIONADA
CON VENTILACION MECANICA

• CRITERIOS DE SOSPECHA CLINICA MAS
• CRITERIOS RADIOLOGICOS
• Aparición de imagen cavitada en RX o TC donde
  antes había infiltrado o condesación.
• CRITERIOS MICROBIOLOGICOS
• Aislamiento en ST de un gérmen aislado en
  hemocultivo o el líquido pleural.
• Aislamiento en BX de pulmón, BAL, PSB O ST con
  recuento superior al punto de corte
• Aislamiento de Legionella spp o antígeno urinario
  o aumento de 4 veces en el título de AC.
• CRITERIOS HISTOLOGICOS
• PMN en alveolos o en bronquiolos terminales de
  muestras de BX pulmonar o presencia de necrosis
• CRITERIO TERAPEUTICO
• Respuesta favorable al ATB dado por 7 días al
  menos, habiéndose descartado otros focos.

19
CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE
(CPIS). DIAGNOSTICO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL
Pugin,J. Am Rev Respir Dis, 1991 Singh,N. Am J
Respir Crit Care Med, 2000
Item PUNTAJE
T (Cº) 36,5 y 38,4 38,5 y 39 36 o 39 0 1 2
Leucocitosis 4000 y 11.000 lt4000 o gt11.000 Lobulados gt500 0 1 1
Secreciones traqueales Ausencia Secrec. No purulentas Secrec. purulentas 0 1 2
Oxigenación PaO2 /FIO2 (mmHg) gt240 o ARDS 240 0 2
FiO2 fracción de O2 inspirado
20
CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE
(CPIS). DIAGNOSTICO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL
Item PUNTAJE
Radiología pulmón Sin infiltrado Infiltrado difuso Infiltrado localizado 0 1 2
Progresión del infiltrado Sin progresión Progresión (descartando ARDS y falla cardíaca congestiva) 0 2
Cultivo y Gram de Secreciones traqueales 0/ // patógenos potenciales 0 1
CPIS gt6 correlaciona con neumonía y con Cultivo
en BAL!!!!!!!!
Pugin,J. Am Rev Respir Dis, 1991 Singh,N. Am J
Respir Crit Care Med, 2000
21
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR. INCIDENCIA Y
MORTALIDAD CRUDA. Chastre-Fagon. Am J Respir
Crot Care Med, 165. 2002
Autor Año N Incidencia Criterio Mortalidad Pct
es en UCI Salata 1987 51 41 Clin-Autop 76 Craven
1986 233 21 Clinico 55 Langer 1989 724 23 Cl
inico 44 Fagon 1989 567 9 PSB 71 Kerver 1987
39 67 Clinico 30 Driks 1987 130 18 Clinico 56
Torres 1990 322 24 Clin-PSB 33 Baker 1996 514
5 PSB/BAL 53 Kollef 1993 277 16 Clinico 37 Fag
on 1996 1.118 28 PSB/BAL 53 Timsit 1996 387 15
PSB/BAL 57 Cook 1998 1.014 18 Clin/PSB/Bal 24
Tejada 2001 103 22 PSB 44 Pctes con
ARDS Sutherland 1995 105 15 PSB/BAL 38 Delclaux 1
997 30 60 PTC/BAL 63 Chastre 1998 56 55 PSB/BAL
78 Meduri 1998 94 43 PSB/BAL 52 Marcowicz 2000
134 37 PSB/BAL 57
22
ETIOLOGIA

• Tipo de pacientes en UCI
• Duración de hospitalización y tiempo en UCI.
• Antibióticos previos
• Método diagnóstico
• Enfermedad de base

23
ETIOLOGIA

• ENFERMEDAD DE BASE
• EPOC
• M.catarrhalis
• H.influenzae
• S.pneumoniae
• FIBROQUISTICOS
• P.aeruginosa
• S.aureus
• PCTES NEUROLOGICOS O TRAUMATIZADOS
• S.aureus

24
ETIOLOGIA

• Tiempo de desarrollo de neumonía asociada a VM
• Temprana
• M.catarrhalis
• H.influenzae
• S.pneumoniae
• MSSA
• Enterobacterias sensibles
• Tardía ( 5 días de hospitalización)
• P.aeruginosa
• Acinetobacter
• Enterobacterias multiresistentes
• MRSA

25
ETIOLOGIA

• Tratamiento antibiótico previo (principalmente
  cefalosporinas de 3º, fluorquinolonas,
  carbapenemes)
• Microorganismos
• P.aeruginosa
• Acinetobacter spp
• Enterobacterias multiresistentes
• MRSA
• S.maltophilia

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26
ETIOLOGIA

• Otros germenes potenciales
• P.jiroveci
• Inmunocomprometidos
• Legionella spp
• Inmunocomprometidos (transplantados, HIV),
  diabéticos, enfermedad renal terminal, enfermedad
  de base.
• Anaerobios
• Importante macroaspiración

27
ETIOLOGIA

• Hongos
• Raro en inmunocompetentes
• Principalmente en inmunocomprometidos
  (neutropénicos, transplantados, etc)
• Candida spp
• Baja especificidad de muestras broncoscópicas y
  de muestras endotraqueales
• Biopsia de pulmón es la única muestra de certeza
• No se aplican puntos de corte a los cultivos
• Aspergillus spp
• Baja sensibilidad de muestras respiratorias
• Biopsia de pulmón
• Construcciones cercanas a la UCI o ductos de aire
  contaminados

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28
ETIOLOGIA

• Flora orofaríngea
• S.viridans
• Estafilococos coagulasa negativos
• Difteroides
• Neisseria spp
• Rol controvertido
• Ocasionalmente, pueden producir neumonía en
  pacientes inmunocomprometidos y a veces en
  inmunocompetentes

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29
ETIOLOGIA

• Microorganismos multi-resistentes
• Terapia ATB en los 90 días previos
• Hospitalización actual por 5 días
• Alta frecuencia de gérmenes resistentes en el
  hospital o la comunidad
• Enfermedad inmunospresora y/o ATB
• Presencia de factores de riesgo para HCAP

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30
ETIOLOGIA

• Viral
• Influenza A es el más frecuente
• Influenza, parainfluenza, adenovirus y virus
  sincicial respiratorio representan el 70 de las
  neumonías virales nosocomiales.
• Las epidemias de bronquiolitis por virus
  sincicial respiratorio son más frecuentes en
  unidades pediátricas.

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31
ETIOLOGIA
Incidencia documentada por técnicas
broncoscópicas. Análisis de 24 estudios y 1.689
episodios. Chastre-Fagon. Am J Respir Crit Care
Med, 165. 2002.

• Microorganismo Frecuencia ()
• P. aeruginosa 24,4
• Acinetobacter spp 7,9
• S.maltophilia 1,7
• Enterobacterias 14,1
• Haemophilus spp 9,8
• S.aureus 20,4
• S.pneumoniae 4,1
• Streptococcus spp 8
• SCN 1,4
• Neisseria spp 2,6
• Anaerobios 0,9
• Hongos 0,9
• Otros (lt1 c/u) 3,8

E.coli 24 Proteus spp 22 Klebsiella spp
15,6 Enterobacter spp 19 Citrobacter spp 5
Serratia spp 12 H.alvei 2,1
32
ETIOLOGIA
33
ETIOLOGIA
Incidencia documentada por técnicas
broncoscópicas. Análisis de 31 centros. SIR
1996- 2001. Congreso de SADET 2002.
34
PATOGENESIS
COLONIZACION
GASTRICA OROFARINGEA TRAQUEAL
ALTO INOCULO VIRULENCIA RESISTENCIA A LOS ATB
ASPIRACION
ALTERACION EN MECANISMOS DE DEFENSA MECANICOS CELU
LARES HUMORALES
NEUMONIA
35
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

• Objetivos
• Definir si un paciente tiene neumonía nosocomial
  como explicación a una constelación de nuevos
  signos y síntomas.
• Determinar el agente etiológico y dirigir
  específicamente el tratamiento antimicrobiano.
• Llevar un relevamiento de los gérmenes más
  frecuentes y de la resistencia ATB de los mismos
  para optimizar la terapia empírica

36
Kollef,M
37
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

• Muestras broncoscópicas
• Cepillo protegido
• Lavado broncoalveolar
• Lavado broncoalveolar protegido
• Biopsia transbronquial
• Secreciones traqueales cuantitativas
• Muestras no broncoscópicas
• Combicath
• BAL-Cath
• Swan-Ganz
• Hemocultivos y líquido pleural
• Biopsia de pulmón

38
(No Transcript)
39
TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS

• Idealmente dentro de los 30
• No más de 2 horas
• Sobrecrecimiento de colonizantes
• Disminución del recuento de S.pneumoniae,
  H.influenzae, anaerobios
• Cepillo protegido
• 1 ml de solución de Ringer
• Dentro de la doble cánula en una bolsa plástica
  estéril.
• BAL
• Frascos plásticos de boca ancha y tapa a rosca
• Fracciones separadas e identificadas

40
CEPILLO PROTEGIDO A TRAVES DE FIBROBRONCOSCOPIO

• Combinación de 4 técnicas
• Uso de broncoscopio para tomar muestra directa
  del sitio de inflamación del pulmón
• Cepillo protegido por el uso de un sistema de
  doble catéter con oclusión distal
• Uso de cepillo para calibrar el volumen de
  secreciones tomadas
• Cultivo cuantitativo del mismo (punto de corte
  103 ufc/ml)

41
CULTIVO DE CEPILLO PROTEGIDO
Sembrar 100 µl en AS, ACH y McConkey
Agitar en vórtex 1 min.
Realizar dilución 1/10
Cepillo sumergido en CTS
Punto de corte ? 103 UFC/ml
Sembrar 10 µl en AS, ACH, y MCConkey
42
AGREGAR MEDIOS SOLIDOS PARA ANAEROBIOS SOLO EN EL
CASO DE NEUMONIA FRANCAMENTE ASPIRATIVA. AGAR
SANGRE LACADA, VITAMINA K Y HEMINA
43
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA EN PACIENTES
VENTILADOSCEPILLO PROTEGIDO
44
PSB

• Especificidad
• Rango 50-100
• Media 94
• Sensibilidad
• Rango 33-100
• Media 89

18 ESTUDIOS Y 794 PACIENTES CRITICOS.
CHASTRE-FAGON, AM J RESPIR CRIT CARE MED, 165.
2002
45
PSB. EXAMEN DIRECTO

• Especificidad
• Rango 95-100
• Sensibilidad
• Rango 20-100

Utilizar dos cepillos o utilizar 1 cepillo,
realizar centrifugado del eluido con vortex
CHASTRE-FAGON, AM J RESPIR CRIT CARE MED, 165.
2002
46
LAVADO BRONCOALVEOLAR

• Cuidadosa selección y colocación de la punta del
  broncoscopio en el lumen de la vía aérea.
• Aislamiento de esa vía de la vía aérea central.
• Infusión de al menos 120 ml de SF en 3-6
  porciones, aspiración.
• 1 Millón de alveólos (1 superficie pulmonar)
• El volumen de retorno varía ampliamente

47
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAUTILIDAD
DEL LAVADO BRONCOALVEOLAR
48
BAL

• Especificidad
• Rango 45-100
• Media 82 19
• Sensibilidad
• Rango 42-93
• Media 73 18

META-ANALISIS DE 23 ESTUDIOS. TORRES-EL-BIARY.
CHEST, 117.2000
49
PROCESAMIENTO RUTINARIO DE BAL
Siembra cuantitativa para gérmens comunes
Citocentrifugado, 10, 3000 rpm
Segunda porción del lavado
Exámen directo
50
PROCESAMIENTO RUTINARIO DE BAL
Sembrar 100 µl en AS, ACH y McConkey
Agitar en vórtex 1 min.
Realizar dilución 1/10
Segunda porción del lavado
Punto de corte ? 104 UFC/ml lt 1 de células
escamosas
Sembrar 10 µl en AS, ACH, y McConkey
51
SIEMBRA EN CASOS ESPECIALES
Micobacterias
Agitar en vórtex 1 min.
Nocardia
Hongos
Primer o Segunda porción del lavado
52
BAL. EXAMEN DIRECTO

• CITOCENTRIFUGADO DE LA 2º PORCION.
• EXAMEN EN FRESCO
• Filamentos tabicados o no
• Esférulas con esporos
• Levaduras multibrotadas o no
• COLORACION DE GRAM
• COLORACION DE GIEMSA
• Mejor visualización de bacilos Gram negativos
• Hongos
• PJ Especifico pero poco sensible
• COLORACION DE ZIEHL NEELSEN
• COLORACION DE KINYOUN
• COLORACIONES PARA P.JIROVECI
• Metenemina-plata
• Gram-Weigert
• Azul de orto toluidina
• Fluorescente con anticuerpos monoclonales

53
BAL. EXAMEN DIRECTO

• CITOCENTRIFUGADO DE LA 2º PORCION.
• Marcadores de contaminación
• Cél. epiteliales escamosas (gt1)
• Células bronquiales
• Marcadores de infección
• PMN (idealmentegt50, no lt10)
• Sensible pero poco especifico
• Bacterias intracelulares (2-25)
• Especifico pero poco sensible
• Marcadores de presencia de muestra respiratoria
• Macrófagos alveolares

No hay neumonía sin neutrófilos
(excepto Neutropénicos) La inversa no es cierto.
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
INTERPRETACION DE CULTIVOS CUANTITATIVOS. FOB

• Cultivo negativo (lt100 ufc/ml)
• Pacientes sin tratamiento antibiótico previo
  cultivo negativo
• Pacientes con tratamiento gt3 días anteriores a
  FOB cultivo negativo
• Pacientes con lt3 días anteriores a FOB
• Cultivo negativo
• Neumonía (falso negativo)
• Cultivos borderline (103 ufc/ml BAL o 102 ufc/ml
  PSB)
• Evaluar germen
• Evaluar causas que afecten recuentos de
  microorganismos
• Sugerir repetición de muestra a 48 hs (ver estado
  hemodinámico del pcte)
• lt3 días de ATB previo a FOB continuar
  tratamiento y chequear resistencia
• Cultivo positivo (104 ufc/ml BAL y lt1 cel epit
  esc o 103 ufc/ml PSB)
• Evaluar CPIS
• Evaluar germen
• Identificación y antibiograma
• Terapia dirigida

57
INTERPRETACION DE CULTIVOS CUANTITATIVOS. FOB

• Cultivos borderline (103 ufc/ml y lt1 cel epit
  esc en BAL o 102 ufc/ml PSB).
• Cultivo positivo (104 ufc/ml BAL y lt1 cel epit
  esc o 103 ufc/ml PSB)
• Evaluar germen
• Dudoso valor
• SCN
• S.viridans
• Difteroides
• Bacillus spp
• Neisserias spp
• Criterio más conservador
• P.aeruginosa
• A.baumannii
• S.aureus
• Enterobacterias
• Otros bacilos no fermentadores

58
INTERPRETACION DE CULTIVOS POLIMICROBIANOS. FOB

• INCIDENCIA DE 25-50
• JERARQUIZACION
• Todo tipo de colonia que supere el punto de corte
• 2-3 Tipos de germenes con recuentos borderline.
  Aplicar Indice bacteriano
• Suma de los log10 de cada recuento individual
• Representativo BIgt6
• EVALUAR TIPO DE GERMEN
• Jerarquizar P.aeruginosa, A.baumannii y otros
  BNF, enterobacterias, S.aureus, S.pneumoniae,
  H.influenzae, M.catarrhalis
• Dudoso valor SCN, difteroides, micrococos,
  S.viridans, Bacillus spp.

59
INTERPRETACION DE CULTIVOS POLIMICROBIANOS. BAL

• JERARQUIZACION (muestras con lt1 de cél.esc y
  gt10 neutrófilos)
• 104 ufc/ml de P.aeruginosa y 102 ufc/ml SCN (o
  difteroide o micrococo o Bacillus spp)
• P.aeruginosa
• 104 ufc/ml de P.aeruginosa y 102 ufc/ml
  K.pneumoniae.
• P.aeruginosa
• 104 ufc/ml de P.aeruginosa y 103 ufc/ml
  K.pneumoniae, 102 ufc/ml SCN.
• P.aeruginosa y K.pneumoniae
• 103 ufc/ml P.aeruginosa y 103 ufc/ml A.baumannii
• P. aeruginosa y A.baumannii
• 102 ufc/ml SCN 102 ufc/ml S.viridans y 102
  ufc/ml Neisseria spp
• Nada

60
INTERPRETACION DE CULTIVOS POLIMICROBIANOS. BAL

• JERARQUIZACION (muestras con lt1 de cél.esc y
  gt10 neutrófilos)
• 102 ufc/ml de P.aeruginosa y 104 ufc/ml SCN (o
  difteroide o micrococo o Bacillus spp)
• SCN
• 103 ufc/ml de P.aeruginosa y 103 ufc/ml
  K.pneumoniae, 104 ufc/ml S.viridans.
• P.aeruginosa, K.pneumoniae y S.viridans
• 102 ufc/ml P.aeruginosa 102 ufc/ml A.baumannii y
  102 ufc/ml K.pneumoniae spp
• Nada

61
Interpretación

• Muestra UFC/ml Interpretación
• BAL 102 ufc/ml No NMN
• gt105 ufc/ml Muy probable NMN
• 103-104 ufc/ml Incertidumbre
• PSB lt102 ufc/ml No NMN
• 102 -103 ufc/ml Incertidumbre gt105
  ufc/ml Muy probable NMN

Evaluar CPIS
62
COMPARACION DE MUESTRAS BRONCOSCOPICAS

• BAL.
• MAYOR VOLUMEN DE MUESTRA
• Mayor dilución de ATB
• Mayor área testeada (1 de la superficie
  pulmonar)
• Sirve para micobacterias, hongos, P.jiroveci,
  Nocardia, gérmenes comunes.
• Permite realizar diversos exámenes directos y
  guiar inicialmente la terapéutica.
• Más fecuente compromiso de intercambio gaseoso
• CEPILLO PROTEGIDO
• En pacientes con pobre retorno (enfisema, vías
  aéreas colapsables)
• Sirve para anerobios, gérmenes comunes
• Más frecuente hemorragia y neumotórax

63
COMPARACION DE MUESTRAS BRONCOSCOPICAS

• Estudios que demuestran correlación entre BAL
  PSB
• Torres y col, Am Rev Respir Dis, 1989
• Violan y col.Chest, 1993.
• Valles y col. Eur J Clin Microbiol Infect Dis,
  1994
• Johanson y col. Am Rev Respir Dis, 1988.
• Jourdain y col. Chest, 1997.
• Chastre y col. J Bronchology, 1997.

64
Evaluation of bronchoscopic techniques for the
diagnosis of nosocomial pneumonia Chastre,J
Fagon, J et.al. Am J Respir Crit Care Med, 1995
N20 Gold Standard necropsia inmediata luego de
muerte Sin modificación de ATB entre BAL o PSB y
Bx
65
OPTIMIZACION DE MUESTRAS BRONCOSCOPICAS.

• Seleccionar los pacientes en base a un score
  clínico-radiológico.
• Experiencia del endoscopista.
• Evitar la succión de secreciones traqueales a
  medida que avanza el FOB. Realizar previa succión
  con un catéter distinto.
• No introducir lidocaína a través del canal de
  succión.
• Si se realizan ambas muestras, tomar primero el
  PSB.
• 1ºBAL y luego cepillo 50 de falsos positivos
  del PSB a la inversa solo 17. (Meduri y cols,
  Am Rev Respir Dis, 143, 1991)
• No mezclar la primer fracción del BAL con el
  resto.
• 1º fracción equivalente a sec.traq. (Marquettte y
  cols, Am Rev Respir Dis, 147, 1993. Davis y col.
  Am Rev Respir Dis, 1982)
• Respetar los tiempos de transporte o conservar a
  4ºC.
• Realizar cultivos cuantitativos.

66
VARIABLES QUE AFECTAN LOS RECUENTOS DE LAS
TECNICAS BRONCOSCOPICAS.

• Tratamiento antibiótico o cambio del mismo en las
  24-48 hs previas a la FOB.
• Estadíos precoces de la infección.
• Pobre retorno en el BAL (pctes con vías aéreas
  colapsables)
• Errores al realizar las diluciones o al
  interpretar los recuentos.
• Incorrecta conservación o toma de muestra.
• Pacientes altamente colonizados y/o con
  anormalidades anatómicas.

67
ARGUMENTOS A FAVOR DE LA FIBROBRONCOSCOPIA

• Confirmar la sospecha clínico radiológica de
  neumonía.
• Dirigir especificamente la terapéutica
  antibiótica documentando
• microorganismos diferentes a los hallados en ST.
• Sacar antibióticos
• Disminuir costos
• Disminuir toxicidad
• Disminuir mortalidad asociada a emergencia de
• cepas resistentes
• Descartar otros focos de infección.
• Disminuir morbi-mortalidad?

68
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAUTILIDAD
DEL CULTIVO SEMICUANTITATIVO DE SECRECIONES
TRAQUEALES
69
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAOPTIMIZA
CION DE SECRECIONES TRAQUEALES

• Cultivo cuantitativo
• Determinación de fibras de elastina
• Sensibilidad 50
• Especificidad 98-100
• Determinación de anticuerpos ligados a bacterias
• Sensibilidad 50-70
• Especificidad 98-100

70
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIACRITERIO
DE RECHAZO DE SECRECIONES TRAQUEALES

• Objetivos
• Disminuir costos
• Sobrecarga de trabajo innecesario
• gt10 Células epiteliales escamosas o lt25 PMN (poco
  frecuente)
• Los cultivos son polimicrobianos
• Falta de visualización de bacterias en el Gram
• Cultivo negativo o solo en el primer cuadrante
  de FPM.
• Zaidi,A Reller,L. J Clin Microbiol. 34, 1996
• Morris,A Tanner,D Rller,L. J Clin Microbiol,
  31, 1993.

71
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAUTILIDAD
DEL CULTIVO CUANTITATIVO DE SECRECIONES
TRAQUEALES
72
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIACOMPARAC
ION DE MUESTRAS
73
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAROL DE
LAS TECNICAS NO BRONCOSCOPICAS

• VENTAJAS
• Menor invasibidad
• Menor costo inicial que FOB
• Menor compromiso del intercambio gaseoso
• Disponibilidad para pctes con tubos
  endotraqueales de pequeño
• diámetro
• DESVENTAJAS
• Error en el muestreo debido a técnica a ciegas
• Imposibilidad de tomar muestra de pulmón
  izquierdo o de
• lóbulos superiores
• No se puede separar la fracción inicial del
  resto.

74
MINI-BAL Sensibilidad 78 Especificidad 86
COMBI-CATH Sensibilidad 78 Eespecificidad 100
75
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAROL DE
LAS TECNICAS NO BRONCOSCOPICAS
76
BIOPSIA TRANSBRONQUIAL

• Micobacterias
• Candida spp
• Aspergillus spp
• Nocardia spp
• Hongos de micosis sistémica
• P.jiroveci
• Pobre especificidad para gérmenes comunes.

77
BIOPSIA PULMONAR A CIELO ABIERTO Y PUNCION
PULMONAR TRANSTORACICA

• CONSIDERADAS GOLD STANDARD
• Se realizan cuando
• No se ha podido llegar al diagnóstico por otra
  maniobra menos invasiva
• No hay respuesta al tratamiento empírico
• El paciente se sigue deteriorando
• Candida spp
• Aspergillus spp
• Nocardia spp
• Hongos de micosis sistémica
• P. jiroveci
• Micobacterias
• Gérmenes comunes y anaerobios
• Cultivo cuantitativo/g tejido 104 ufc/g

78
BIOPSIA PULMONAR A CIELO ABIERTO Y PUNCION
PULMONAR TRANSTORACICA

• CAUSAS DE RESULTADOS ERRONEOS DEL CULTIVO
• Pese a que la NMN en ARM es un proceso difuso
• No todos los lóbulos o segmentos pulmonares
  tienen neumonía
• Diferentes segmentos tienen diferentes
  concentraciones y hasta especies bacterianas
• Muestras pequeñas y/o únicas
• Muestras de áreas perifericas solamente
• Falsos positivos ante la invasión tisular
  post-mortem (demora en la necropsia)
• Incompleto procesamiento microbiológico

79
BIOPSIA PULMONAR A CIELO ABIERTO Y PUNCION
PULMONAR TRANSTORACICA

• CAUSAS DE RESULTADOS ERRONEOS DE LA HISTOLOGIA
• Tratamiento corticoide (falsos negativos)
• Estadío precoz de la infección
• Enfermedad terminal sin capacidad de montar
  respuesta inflamatoria
• Presencia de neutrófilos
• Neumonía actual
• Episodio previo

Papazian y col. Am J Respir Crit Care Med,
1995 Torres y col. Am J Respir Crit Care Med,
1994. Marquette y col. J Respir Crit Care med,
1995
80
BIOPSIA PULMONAR A CIELO ABIERTO Y PUNCION
PULMONAR TRANSTORACICA

• La comparación de BAL o PSB con bx de pulmón es
  válida solamente si las muestras se tomaron
• En un intervalo de tiempo reducido
• No hubo modificación de esquemas antibióticos en
  ese lapso

Marquette y col. J Respir Crit Care med, 1995
81
Hemocultivos. Valor en la neumonía nosocomial

• Solo 10 (10-30 en literatura) de los episodios
  cursaron con hemocultivos positivos.
• En otros trabajos, hemocultivos positivos en
  pacientes en UCI con ARM y diagnóstico presuntivo
  de NMN, se asociaron con focos distintos a este
  en 60-70.
• Importancia
• Valor pronóstico
• Ayuda a interpretar recuentos borderline de BAL,
  PSB o aislamientos en ST.
• Documentación de foco bacteriémico distinto a la
  neumonía.

Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med,
171. 2005
82
ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAICYCC.
FUNDACION FAVALORO

• PERIODO AGOSTO 1992- DICIEMBRE 1995
• TOTAL DE INTERNACIONES 18.283
• TOTAL DE PACIENTES QUIRURGICOS 5.446
• TOTAL DE PACIENTES NO QUIRURG. 12.837
• Nº DE FIBROBRONCOSCOPIAS 684 (4)
• NEUMONIA DOCUMENTADA 35,2 (241/684)

83
ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAICYCC.
FUNDACION FAVALORO, 1992-1995
84
ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAICYCC.
FUNDACION FAVALORO. 1992-1995
85
ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAICYCC.
FUNDACION FAVALORO. 1992-1995ETIOLOGIA
86
ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAICYCC.
FUNDACION FAVALORO. 1992-1995CULTIVOS
CUANTITATIVOS DE BAL Y CEPILLO PROTEGIDO (CEP) EN
UFC/ML
87
BAL. COMPARACION DE DISTINTOS PUNTOS DE CORTE EN
PACIENTES CON NEUMONIA
88
ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAICYCC.
FUNDACION FAVALORO. 1992-1995CULTIVOS
CUANTITATIVOS DE BAL EN UFC/ML
57
46,4
Corte10.000 ufc/ml NMN vs Control plt0,001 Riesgo
relativo8,47 (6,10ltRRlt11,78)
39,7
19
13,8
10
6
8
89
DETERMINACION DE ANTICUERPOS LIGADOS A BACTERIAS
RELACION ENTRE AC.LIGADOS A BACTERIAS Y RECUENTOS
EN BAL
90
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!!!!!!!!!