LACCUEIL DU SCHIZOPHRENE AUX URGENCES SOCIETE FRANCO ALGERIENNE DE PSYCHIATRIE HOPITAL EUROPEEN GEOR

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LACCUEIL DU SCHIZOPHRENE AUX URGENCESSOCIETE
FRANCO ALGERIENNE DE PSYCHIATRIE HOPITAL
EUROPEEN GEORGES POMPIDOUPARIS 16 OCTOBRE
2009MARIE JEANNE GUEDJCENTRE PSYCHIATRIQUE
DORIENTATION ET DACCUEIL. HOPITAL SAINTE ANNE.
PARIS
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P L A NI. ARGUMENT - DIVERSES
SCHIZOPHRENIES - DIVERS MOMENTS DUNE
SCHIZOPHRENIE CONNUE - DIVERSES URGENCES - LES
DEFIS DE LURGENCEII. DESCRIPTION DU DISPOSITIF
DE LURGENCE - MODELES DE LURGENCE -
DECLINAISON DES MODES DE REPONSE - URGENCE ET
REVENDICATIONIII. INCIDENCE DE LA SCHIZOPHRENIE
AUX URGENCESIV. MOTIFS DE CONSULTATION EN
URGENCEV. LEVALUATION ET SES PIEGES -
MECONNAITRE LURGENCE. LA CLINIQUE DU
QUOTIDIEN - LES SURDIAGNOSTICS DE
SCHIZOPHRENIE - LES DEMANDES TROP CIBLEES - LES
DEMANDES POUR UN TRAITEMENT PRECIS VI. COMMENT
ORIENTER VERS UN PROGRAMME DE SOINSVIII.
CONCLUSION
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I. ARGUMENTDIVERSES SCHIZOPHRENIES -
schizophrénie déjà diagnostiquée et rupture de
soins, - premier épisode psychotique et
alliance thérapeutique - symptômes
négatifs/symptômes positifs -
toxiques/absence de toxiques -
environnement familial/précaritéDIVERS MOMENTS
DUNE SCHIZOPHRENIE DEJA CONNUE - rupture
de soins, déni, absence dinsight (relevés en
urgence) - moment fécond, épisode aigu
- événement de vieDIVERSES URGENCESEn amont
de la structure durgence  - le
téléphone  conseils, recherches, arbre
décisionnel - le domicileIn situ 
traitement de la sémiologie/ traitement de la
criseEn aval  lorientation vers un programme
de soins, prévenir la rupture de soinsLES DEFIS
DE LURGENCE 1- Diagnostiquer la pathologie
au travers des aspects dimensionnels 2-
Obtenir la meilleure alliance thérapeutique  a-
Le patient b- Lentourage c- Les structures
daval 3- Restaurer la continuité des soins
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II. DESCRIPTION DU DISPOSITIF DE
LURGENCEMODELES DE LURGENCE - accueil
et orientation (Daumézon 1962) - tri et
orientation jusquen 1985/90 -
actuellement  traitement et soins en urgence
- intervention de crise  pourquoi ici et
maintenant ? Le contexte dans lévaluation
et le traitement de la crise. La crise sans
diagnostic, ou à lintérieur dun
diagnostic ? - notion de 3ème paradigme de
lurgence (Lamarre Montréal 2009)Urgence
révélée, urgence exposée, urgence par effraction
(Brousse)DECLINAISON DES MODES DE REPONSE
accueil téléphonique  du professionnel, du
patient, de la famille accueil et
orientation traitement de la crise in situ
investigation dun trouble organique
consultation prolongée de 24 h hospitalisation
brève de 3 à 6 jours consultations de post
urgence visites à domicileURGENCE ET
REVENDICATION
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III. INCIDENCE DE LA SCHIZOPHRENIE AUX
URGENCESLes divers travaux ne peuvent se
comparer quen discernant précisément le lieu de
lenquête. Premier épisode a souvent la faveur
des travaux. Beaucoup détudes ne comptabilisent
pas lensemble des schizophrénies. Enfin,
laspect dimensionnel est privilégié par
certaines équipes, se refusant à parler de
diagnostic aux urgences.DUBOIS. BRUXELLES.
200017 cas de premier épisode sans toxiques chez
le jeune en une année SELETTI AMP 2001. 14 au
SAU Ambroise Paré RUND. Philadelphie 200121 à
26 des passages aux urgences HILLIARD. New
York. 2004Patients psychotiques agités   les
plus fréquentes des urgences psychiatriques ASZ
VADOURIAN, GALLOIS. CPOA 200527 scz, tr dél
pers 8 EPAEux-mêmes ou familles 48 médecin 36
service dordre ou service social 10.Idées
délirantes et anxiété 53. Tr du comport 27
(agitation, errance, claustration)Rupture de
soins 362/3 nécessitent un ttt en
urgencePURI. TREASADEN. Oxford
2008 Schizophrénie moins fréquente aux urgences
que dépression, attaques de panique, comportement
suicidaire, stupeur, stress aigu, réactions de
deuil, confusion du sujet âgé, comportement
bizarre, comportement histrionique, alcool,
violence, crises domestiques 
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IV. MOTIFS DE CONSULTATION EN URGENCE PURI,
TREASADEN 2008. GUEDJ, CARPENTIER 2008SIGNES DE
LA SERIE SCHIZOPHRENIQUE ET COMORBIDITES PSY
? Idées délirantes, érotomanie ? Episode
psychotique aigu ? Catatonie ?
Claustration, repli, clinophilie ?
Dépersonnalisation ? Attaques de panique
? Symptomatologie dépressive et dysphorique,
ralentissement ? Substances (intoxication,
sevrage)MOTIFS SOMATIQUES ? Réactions
dystoniques, crises oculogyres, dystonie aiguë,
syndrome malin, diabète  en lien avec les
traitements ? Troubles du sommeil ?
Troubles alimentaires ? Plainte
hypocondriaque, plainte pour anomalie corporelle
(peur de dysmorphie)MOTIFS COMPORTEMENTAUX
? Tentative de suicide ? Agression,
violence acte médico légal (sexuel, matricide)
? Vieillard battu ? Errance, voyage
pathologique
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DEMANDES DALLURE SITUATIONNELLE ?
Jalousie ? Deuil pathologique ? Post
partum ? Stress post traumatique ?
Délire partagéMOTIFS EMPRUNTANT LE LANGAGE
SOCIAL ? Précarité ? Absence de
domicile ? Sans papiers ? Demande de
certificat ? HarcèlementMOTIFS EMPRUNTANT
LE LANGAGE PSYCHIATRIQUE ? Obsessions,
TOC ? Phobie scolaire ? Dépression
? Hyperactivité
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V. LEVALUATION ET SES PIEGESMECONNAITRE
LURGENCE. LA CLINIQUE DU QUOTIDIENTerme
actuellement utilisé pour parler de la vie
quotidienne difficile (réhabilitation).Ici 
sémiologie des petits riens, des signaux dalerte
qui ne sont pas des signes psychiatriques  -
monter sur le canapé avec ses pantoufles -
apporter sa cartouche de cigarettes (pour
demander lhospitalisation) - mettre une veste
verte (à lorée de chaque épisode aigu)Seule
lattention portée au discours sur la vie
quotidienne ramène ces signaux (le patient et son
entourage nemploient pas forcément le langage de
la psychiatrie).LES SURDIAGNOSTICS DE
SCHIZOPHRENIE - adolescents - idées délirantes
non schizophréniques (malingering) - contexte
culturelLES DEMANDES TROP CIBLEES? TOC ?
Harcèlement ? Hyperactivité de ladulte ?
Dépression? TCA
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LES DEMANDES POUR UN TRAITEMENT PRECIS VIDON.
Lettre de lobservatoire des schizophrénies.
2009. Quest-ce que le  recovery  ?Extrait de
mouvements des usagers   le rétablissement
nest pas un cadeau octroyé par le médecin mais
la responsabilité de chacun dentre nous.
Lusager sait mieux que quiconque ce quil doit
faire pour se rétablir .QUE FAIRE DES DEMANDES
SUIVANTES (FREQUENTES) ? Stimulation
magnétique ? ECT ? Imageries diverses ? TCC ou
autres psychothérapiesET CHANGER DE
PSYCHIATRE, CHANGER DE SECTEUR
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VI. COMMENT ORIENTER VERS UN PROGRAMME DE
SOINSI. SUR LE SITE DE
LURGENCE?CONDUITE DE LENTRETIEN. ACCUEIL DE
LENTOURAGE ? La clinique du quotidien ?
Entretien de crise  quest-ce qui fait rupture ?
Sortie dhôpital, changement de
psychiatre ? Intervention de crise  -
consultations de post urgence - entretien
familial - TCC ??QUESTIONS/REPONSES?STRATEGIES
MEDICAMENTEUSES 1- Continuité 2- Eviter les
poly médications 3- Le traitement de
lagitation 4- Pathologies somatiques associées
et risque thérapeutique?MAIS Symptômes négatifs
versus demandes  sociales  Dimension
paranoïaque du tableau (revendication, hostilité)
Dépression post psychotique méconnue et risque
suicidaire (discharge) Maladie somatique non
diagnostiquée Retracer le parcours de soin ???
Familles  entre information et annonce du
diagnostic, ou hypothèses ? Dissensions
familiales,  burden , aggravation émotionnelle
Sortie contre avis médical
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II. ORIENTATION DAVALINDICATIONS
DHOSPITALISATION ? Si aggravation progressive
avec refus de soins ? En cas dexacerbation
aiguë, en général liée à une rupture de soins ?
En cas de changement important du niveau optimal
de fonctionnement ? Seule entrée dans un
programme de soins (y compris somatique) ?
Risque suicidaire ? Autre passage à lacte ?
Environnement trop excitant et aggravantMAISRe
fus de la structure daval -  erreur de
secteur  ? -  indication de secteur  ? -
état organique jugé stable à lhôpital
généralDélais incompatibles avec lurgenceSeule
la prison
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CONCLUSION14 à 30 DES URGENCES
PSYCHIATRIQUESCONJUGUER DIMENSIONNEL ET
CATEGORIELLES DEMANDES PARADOXALESTRAITER LE
REFUS SOUS TOUTES SES FORMES DANS LE CONTEXTE
ACTUEL - PROBLEMES DE PLACE - PROBLEMES DE
SECTORISATION - MODIFICATIONS DE LA LOI
ATTENDUES DEPUIS 1995