Cerrahide Insizyonlar, S

1
Cerrahide Insizyonlar, Sütürler ve Dren Kullanimi

• Prof. Dr. Cavit ÇÖL
• Genel Cerrahi Anabilimdali

2

• Genel cerrahi ameliyatlarinda sik kullanilan
  insizyonlar
• Boyun bölgesi kesileri
• Kocherin kolye kesisi Tiroidektomi
• U-shaped insizyon Hypoparynx vb.
• Sternocleidomastoid trasesine uygun vertikal
  kesi Servikal LND ve gastrik plug
• Mastektomi ve diger meme girisimleri için yapilan
  kesiler
• Stewarts transvers kesisi
• Willy-Meyer insizyonu
• Periareolar ve sub areolar semisirküler kesiler
• Eliptik kesiler
• Toraksa yönelik ve torakoabdominal kesiler
• Toraksa yönelik girisimler (Median sternotomiler,
  Sag veya sol posterolateral, anterior
  torakotomiler)
• Torakoabdominal kesiler (Iwor-Lewis prosedürü)

3

• Toraksa yönelik ve torakoabdominal kesiler
• Toraksa yönelik girisimler (Median sternotomiler,
  Sag veya sol posterolateral, anterior
  torakotomiler)
• Torakoabdominal kesiler (Iwor-Lewis prosedürü)
• Laparotomiler
• Göbeküstü median laparotomi (GÜM)
• Göbekalti median laparotomi (GAM)
• Göbeküstü göbekalti median laparotomi (GÜM-GAM)
• Paramedian laparotomiler (Göbeküstü-Göbekalti)
• Pararektal
• Transrektal
• Sub kostal laparotomiler (Sag-Sol-Bilateral)

4
KARIN ÖN DUVARI YAPILARI

• Cilt
• Cilt alti
• Camper ve Scarpa yüzeyel fasialari
• M.Obliqus Eksternus
• M.Obliqus Internus
• M.Transversus Abdominus
• Fascia transversalis
• Preperitoneal yag tabakasi
• Periton
• Ciltteki çizgilere Langier çizgileri denir ve
  insizyonlar bu çizgilere paralel yapilirsa daha
  iyi skar dokusu birakir

5

• Mc Burney kesisi
• Elliot kesisi
• Pfannenstiel kesisi
• Klasik inguinal kesi
• Subumbilikal semisirküler
• Supraumbilikal semisirküler
• Perianal semisirküler
• Perianal sirküler
• Sakrokoksigeal eliptik, rhomboid
• Diger özel kesiler (V-Y flep, Z-plasti vb.)

6
MEDIAN INSIZYONLAR

• ÜST ORTA HAT INSIZYONU (GÜM)
• Ksifoid ile simfizis pubis arasinda vertikal
  yapilan insizyonlardir.
• Cilt- Cilt alti- Camper ve Scarpa yüzeyel
  fasialari, Linea alba- preperitoneal yag
  tabakasi, Fascia transversalis ve periton
  geçilerek karin açilir.

7
NEREDE KULLANILIR

• GÜM
• Özofagus alt ucu, mide, duodenum, pankreas
  cerrahisi cerrahisi
• Künt ve penetre karin travmalari
• Ileuslar
• Safra kesesi operasyonlari
• GAM
• Rektum, Mesane, jinekolojik cerrahi
• GÜMGAM
• Nedeni bilinmiyen akut karin cerrahisi, seviyesi
  bilinmiyen intestinal obstruksiyonlar (Ileuslar)
• Orta hat insizyonlari, karina süratli giris
  saglamasi ve süratli kapatilmasi avantajina
  sahiptir. Ancak yara açilma riski diger
  insizyonlara göre yüksektir.

8
PARAMEDIAN INSIZYONLAR

• Orta hatdan 3-3,5 cm lateralden vertikal
  olarak yapilir.
• Cilt- Cilt alti- Camper ve Scarpa yüzeyel
  fasialari
• Rektus ön kilifi- rektus adelesi- rektus
  arka kilifi
• fascia transversalis- preperitoneal yag
  tabakasi ve
• periton geçilerek karin açilir.
• Alt orta hat insizyonunda linea arkuatanin
  altinda rektus arka kilifi yoktur rektus
  adelesinden sonra fascia transversalis-
  preperitoneal yag tabakasi ve periton geçilerek
  karina girilir.

9
NEREDE KULLANILIR

• SAG ÜST PARAMEDIAN INSIZYON
• Safra kesesi, koledok, safra yolari,
  karaciger ve
• pankreas cerrahisi.
• SAG ALT PARAMEDIAN INSIZYON
• Appendiks, çekum, çikan kolon, hepatik
  fleksura cerrahisi
• SOL ÜST PARAMEDIAN INSIZYON
• Dalak, Karaciger Splenorenal sant
• SOL ALT PARAMEDIAN INSIZYON
• Sigmoid kolon, inen kolon cerrahisi

10
SUBKOSTAL INSIZYON

• Orta hat ile ön aksiller çizgi arasinda kosta
  kavsinden 5-6 cm uzaklikta ve kostaya paralel
  yapilan insizyon.
• Cilt-cilt alti- Camper ve Scarpa yüzeyel
  fasialari
• 1/3 içyanda m.rektus ön kilifi, rektus kasi,
  rektus arka kilifi
• 2/3 disyanda m.obliqus eksternus, m.obliqus
  internus ve m. transversus abdominus adele ve
  fasialari
• Fascia transversalis, preperitoneal yag
  tabakasi ve periton

11
NEREDE KULLANILIR

• SAG SUBKOSTAL INSIZYON
• Safra kesesi, koledok, safra yollari,
  karaciger
• SOL SUBKOSTAL INSIZYON
• Dalak, karaciger sol lob
• Subkostal insizyonlarda tabakalarin açilmasi
  ve kapatilmasi uzun zaman alir, ancak yara açilma
  riski median kesilere göre daha azdir.

12
KARIN ÖN DUVARI INSIZYONLARI

• MC-BURNEY INSIZYONU
• Sag taraf sipina iliaka anterior superior ile
  göbegi birlestiren hattin 1/3 dis (Mc-Burney
  noktasi) noktasindan geçen ve inguinal ligamana
  parelel yapilan 3-5 cmlik insizyon.
  (Apendektomi)
• Cilt-cilt alti-Camper ve Scarpa yüzeyel
  fasialari
• Obliqus eksternus, obliqus internus ve
  transversus
• abdominus adele ve fasialari, fasia
  transversalis, preperitoneal yag tabakasi ve
  periton

13
Sütürler

• Ipligin Yapisina göre monoflaman veya multiflaman
  olabilir
• Dokuda erime yetenegine göre absorbable veya
  nonabsorbable olabilir
• Modern sütür materyalleri oldukça kaliteli
  materyallerden ve özenli testlerden geçirilerek
  hazirlanmaktadir.
• Çogu sütürler igne ilavelidir (atravmatiktir) ve
  tek kullanimliktir
• Tüm sütürler steril olarak paketlenmekte olup
  resterilizasyon önerilme.

14
Ideal sütür materyali

• Güçlü, kullanimi kolay, dügüm güvenligi iyi
  olan,dokuda minimal inflamasyona yol açan,
  enfeksiyona yatkinligi en az olan sütür materyali
  olmalidir.
• Ancak hiçbir sütür materyali tek basina bu
  özellikleri karsilayamamaktadir.

15
SÜTÜR IGNELERI

• Sütür teknolojisinin ayrilmaz parçasi ignelerdir.
• Korozyona dirençli, paslanmaz çelikten imal
  edilmektedirler
• Igneler doku içine penetre olurken egilip
  bükülmeyecek sertlikte ve incelikte olmalidirlar.
  
• Keskin kismi sayesinde doku travmasi minimalize
  edilerek dokuya en iyi penetrasyon saglamalidir.

16
Ideal sütür ignesi

• 1-Korozyona dirençli materyal olmali
  (örnpaslanmaz çelik)
• 2-Dokuya penetre olabilmesi için yeterli
  sertlikte olmali
• 3-Kirilmadan, deforme olabilmeli, ve sekil
  alabilmeli
• 4-Dokuda minimal travma yapacak incelikte olmali
• 5-Ipi çekerken dokuda asiri abrazyon yapmamali
• 6-Keskin kismi dokuyu kolayca geçebilmeli
• 7-Enstrüman ve elle tutuldugunda kullanimi kolay
  olmali.
• 8-Atravmatik olmali ve konneksiyon yerinden
  iplikten kolay ayrilmamali

17
Sütür ignelerinin çesitleri(Egimlerine göre)

• ¼ circle oftalmik ve mikrocerrahide
• 3/8 circle tüm dokularda genel olarak
  kullanilir.
• ½ circle tüm dokularda genel olarak kullanilir
• 5/8 circle KVC ve kemik yapilara komsu
  lezyonlarda
• J- shaped 5/8 circlea benzer. Derin kavitelerde
  tercih edilir. Örnfemoral herniler vb.
• Straight-Düz genel olarak barsak, cilt vb. de
  kullanilir.
• Çapi kalin ve uzun igneler, genellikle fascia ve
  cilt kapatmada kullanilir.
• Daha kisa ve ince yapili igneler ise iç organlar
  ve damarlarda kullanilir.

18
Sütür ignelerinin çesitleri(Uçlarina göre)

• Keskin uçlu igneler
• Sivri uçlu igneler
• Künt uçlu igneler
• Kesici-sivri uçlu igneler
• Ters kesici uçlu igneler

19
SÜTÜR BOYLARI

• Genel cerrahide en sik kullanilan sütür boylari
  5/0 ile 1 numara arasinda degisir.
• 6/0in altindaki sütürler (insan saçi çapinda)
  ise mikroskopla yapilan ve magnifikasyon
  gerektiren durumlarda kullanilmaktadir. Bunlardan
  genellikle mikrovasküler çalismalarda ve estetik
  mikrocerrahide yararlanilmaktadir.

20
SÜTÜR BOYLARI VE KULLANILDIGI ALANLAR(Davis and
Geck)

• 12/0 ve 7/0 arasi kalinliktaki sütürler
  mikrocerrahide
• 6/0 (insan saçi kalinliginda) Yüzde ve
  damarlarda.
• 5/0 Bas-yüz, boyun ve damar anastomozunda
• 4/0 Mukoza, boyun, eller, kol-bacak, tendonlar,
  kan damarlari.
• 3/0 kol-bacak, gövde, barsak
• 2/0 gövde, fascia, mide, iç organlar, kan damari
• 0-1(kursun kalem ucu kadar) Abdominal duvar,
  diger güçlü fascial yüzeyler.

21
SÜTÜR MATERYELLERI

• DOGAL ABSORBABL MATERYALLER (Artik
  üretilmiyor)
• Normal Katgüt 10-14 günde absorbe olur.
• Koyun barsaginin submukozasindan, sigir
• barsaginin serozasindan yapilir.
• Kromik Katgüt 50-70 günde absorbe olur.
• Normal katgütün, kromik asit tuzlari ile
  moleküler baglantilarinin güçlendirilmesi ile
  elde edilir.

22
SÜTÜRLER

• SENTETIK ABSORBABL
• Poliglikolik asit (Dexon)
• 50-70 günde absorbe olur.
• Poliglaktik asit (Vicryl)
• 60-90 günde absorbe olur.
• Polidiaksanon ( PDS)
• 90-180 günde absorbe olur.
• Poliglikonat (Maxon)
• 180-210 günde absorbe olur.

• DOGAL NON-ABSORBABL
• Ipek,
• Paslanmaz çelik tel,
• SENTETIK NON-ABSORBABL
• Polipropilen ( Prolen-Surgilene)
• Polyester (Dacron-Ethibond)
• Naylon (Ethilon-Dermalon)

23
SÜTÜR MATERYELLERI

• Iplikler Monofilamen veya Örgülü olabilir.
• Iplikler, igneli veya ignesiz olabilir.
• 2,1,0,2/0,3/0,4/0,5/0,6/0,7/0,8/0,9/0,10/0
  olarak kalindan inceye dogru numaralanir.
• Igneler
• Çemberin 1/2 , 1/4, 1/8, 1/16 parçalari
  seklindedir.
• Degisik boyutta ve kalinlikta,keskin ve
  yuvarlak
• gövdeli olabilir.

24
CERRAHI SÜTÜR MATERYELLERI

• Barsak anastomozlarinda 3/ 0 sentetik absorbabl
  sütür materyeli ve 3/0 ipek (seroza tabakasi)
  kullanilir.
• Damar anastomozlarinda, non-absorbabl sentetik
  sütür materyeli kullanilir.

25
CERRAHI SÜTÜR MATERYELLERI

• Karin insizyonlari kapatilirken,cilt ve cilt alti
  disindaki tüm tabakalar tek tabaka halinde
  absorbabl sentetik sütür materyeli ile kapatilir.

26
CERRAHI EL ALETLERI

• Portegü (port-aiguille)
• Pick-up- penset (pincette)
• Klemp- pens (Clamp, hemostat)
• Bistüri (Scalpel)
• Makas (Scissors) doku makasi (Medizine), iplik
  makasi (Mayo)
• Ekartör, elevator (Parabeff, Roux vb)
• Babcock, Allice, Over clamp vb özel klempler

27
CERRAHI DIKISLER

• Dikisler genellikle 7.günde alinir.
• Malignite, hipoproteinemi olan ve yasli hastalar
  gibi yara açilma riski olan olgularda dikisler
  10.günden sonra alinir.
• Yüz ve boyun gibi kozmetik alanlarda dikisler 3.
  günde alinir.

28
Drenler

• Spontan-Pasif drenaj yapanlar
• Lümenli drenler Tek-çift lümenli kauçuk drenler
• Yüzey gerilimli drenler Penroz drenler, oluklu
  kauçuk drenler
• Negatif basinçli (Aktif) drenaj yapanlar (Suction
  drenler)
• Minivac-Hemovac drenler (Silikon, Policarbon vb)
• Shirley 3 yollu musluklu drenler
• Gomco fasilali aspiratörler
• Sualti drenaj sistemleri (Chest tube drainage)

29
Sondalar-Kateterler

• Foley (Rüsch) üriner kateterleri
• Iki lümenli Foley
• Üç lümenli Foley
• Nelaton sondalar
• Thiemann sondalar
• Pesser sondalar
• Tüp rektal
• Aspirasyon kateterleri
• Cut-down kateterleri

30
Diger kateterler

• Nazoenteral beslenme ve drenaj kateterleri
• Ewald tüpü ? NGS
• Miller Abott ? 2 lümenli civali tüp
• Cantor tüpü ? Tek lümenli civali tüp
• Baker tüpü ? Jejunostomy tüpü
• Lewin tüpü ? Zeytin uçlu nazoenteral tüp
• Sengstaken-Blakemoore (3 lümenli) kateterleri
• Linton Nachlas ( 2 lümenli )? Yalniz mide
  balonu var.
• Minnesota tüpü ( 4 lümenli )

31
Diger kateterler

• Feeding PEG kateteri
• Feeding gastrostomi kateterleri
• Feeding jejunostomi kateterleri
• Nefrostomi kateterleri
• Sistostomi kateterleri
• Nazobilier drenaj kateterleri
• Pigtail perkütan drenaj kateterleri

32
Dren aksesuarlari
33
Hemovac drenler
34
Dren uygulamasi
35
Penrose drenler
36
T-dren (safrayolu drenaji)
37
Chest tube (Toraks dreni)Sualti drenaj sistemi