YBܒde Ates Sorunu

1
YBÜde Ates Sorunu

• Prof. Dr. Mehmet BAKIR

2
Ates

• Vücut sicakliginin patolojik nedenlerle normal
  degerlerin üzerinde olmasi
• Nedenleri
• Infeksiyonlar
• infeksiyon disi sebepler
• Ates artisi sonucu
• Nabiz ve solunum sayisinda artis
• Proteinüri
• Herpes labialis
• Febril konvülzyon görülebilir

3
Diskordans nabiz ve nedenleri

• Atesin artmasi ile birlikte nabizin orantili
  olarak yükselmemesi
• Nedenleri
• Tifo
• Brusella
• Tularemi
• Atipik pnömoni
• Ilaç atesi
• Temaruz atesi
• KIBAS
• Kalp ileti bozuklugu

4
Hipotermi nedenleri

• Isinin 350C ve altina düsmesi
• Gram negatif sepsis
• Adrenal yetmezlik
• Hipotiroidi
• Hipoglisemi
• Siroz
• Pankreatit

5
Ates

• Ates tanimlayan hastalar
• Iyi bir öykü,
• Tam fizik muayene
• Laboratuvar incelemeler yapilmalidir
• Infeksiyon düsünülüyorsa primer odak arastirilmali

6
Ates

• Atesin zamani ve süresi sorgulanmali
• Titreme, terleme
• Organomegali
• Hepatomegali, Splenomegali, lenfadenopati
• Ikter
• Döküntü
• Seyahat öyküsü
• Kilo kaybi

7
Ates ölçümü

• Koltuk alti
• Oral yol
• Rektal yol
• Cilt, alin yolu
• Dis kulak yolu
• Civali cam termometreler
• Elektronik dijital termometreler
• Dispozbl, plastik termometreler
• Infrared, Timpanik membran termometreleri

8
Ates
Eksojen pirojenler Mikroorganizma, Ag-Ab
komplexi, Yabanci protein, toksinler, ilaçlar,
pirojenik steroidler...

• Monosit, makrofaj, nötrofil, lenfosit, Gliaal
  hücre

• Endojen pirojenler IL1?-?, IL6, TNF/Kasektin,
  IFN,
• Lösemi inhibitör faktör, Silier nörotropik faktör

• PGE2 sentezi ve CAMP seviyesinde artis

• TRM etkilenmesi

Isi üretiminde artis, isi kaybinda azalma
Ates
9
Subfebril Ates
Tbc Fokal infeksiyon Kronik infeksiyon Kanser
10
Kontinue Ates
Tifo Brusella IE Psittakoz Ilaç atesi
11
Intermittan Ates
Tüberküloz Sitma
12
Remittan Ates
Miliyer tbc Kalaazar JRA
13
Ondülan Ates
Brusella Hodgkin lenfoma
14
Rekürren Ates
Borrelia infeksiyonu Sari humma Fare isirigi hast
Bifazik ates Ates 2-3 gün var, 1 gün yok.
Tekrar ates LCM, kolarado kene atesi, dengue..
15
Kritik hastalikli hastalarda

• Siklikla tedavi edilmeksizin normale dönen tek
  çikisli ates yükselmesi görülür
• Klinik olarak çok kez önemsizdir
• endotrakeal aspirasyon,
• üriner kateter yerlestirilmesi ve kan ürünleri
  gibi farkli uygulamalarla iliskilidir
• Geçici bakteriyemi ile birlikte olsun yada
  olmasin
• araçlarin maniplasyonu veya yerlestirilmesiyle
  iliskili olan ates spontan olarak iyilesir

16
Kritik hastalikli hastalarda
Kronik hastalik, Mevcut tibbi hastalik Komplikasy
onu veya Ilaç tedavisini takip eden
reaksiyonlarda

• ates devam edebilir

17
Kritik hastalarda

• YBÜ deki ateslerin yarisi noninfeksiyöz
  orijinlidir (genel olarak ates 38.3 geçmez)
• ilave tanisal islemler gerekir
• Yeni müdahaleler dahil hikaye ve fizik muayene
  ayirici tanida hekime yardimci olur
• YBÜ
• tipi (Dahili, cerrahi, travma, beyin cerrahi,
  yanik hastalari)
• Hastalarin özellikleri
• yasli, immünospressif
• Yeni epidemiler ve yerel epidemiyoloji dikkate
  alinmali

18
Kardiyoloji YBÜ

• Noninfeksiyöz atesin ana nedenleri
• Miyokard infarktüsü
• Perikardit ile Dressler sendromu
• Tromboemboli
• Hemorajik komplikasyonla trombolitik tedavi
• Antiaritmik tedavi (prokainamid, kinidin)
• Derin ven trombozu
• Balon pompa sendromu
• Post-perikardiyaktomi sendromu

19
Beyin Cerrahi YBÜ

• Posteriör fossa sendromu
• BOSa kanin girmesi sonucu atesle birlikte
• Ense sertligi,
• Düsük glikoz, artan protein seviyesi,
• BOSta PMN hakimiyeti ile menenjiti taklit eder
• Bakteriyel menenjitten ayirici tanisi
• Negatif kültür,
• Menengial semptomlarin dereceli olarak azalmasi,
• BOSta zamanla eritrositlerin sayisinin
  azalmasinin görülmesiyle yapilir

20
Beyin Cerrahi YBÜ

• Intra kraniyal lezyonlar
• Antipiretiklere dirençli olan beyin veya
  hipotalamusu etkileyen travma sonucu ates
• 390C asar ve terlemenin olmamasi ile
  karakterizdir
• Antiepileptik ilaçlarin kullanimi
• Travmali hastalarda yag embolilerini de içeren
  derin ven trombozu
• Kafa travmasinin akut safhasi
• Intrakraniyal basinç artmasi ve serebral
  perfüzyonun bozulmasi nedeniyle

21
GIS

• Akalkulöz kolesistit,
• Siklikla tanimlanamamaktadir,
• safra kesesi iskemisi sonucu ve 1.5 tahmini
  oranla safra stazi( özellikle septik hastalarda
  veya abdominal sepsis tanimlanan hastalarda)
  sonucudur.
• Nonspesifik klinik belirtiler ve laboratuvar
  çalismasi (sag üst kadran agrisi, bulanti, kusma
  ve ates)
• US ile radyolojik inceleme (gt3 mm duvar
  kalinligi, intraluminal berraklik, safra kesesi
  distansiyonu, perikolesistik sivi, intra lüminal
  çamur)
• BT
• Hepatobiliyer sintigrafi

22
Ilaç ile ilgili ates-1

• Insidansi bilinmemekte
• Febril ataklarin 3-7 si ilaca atfedilmektedir
  fakat çogu olguda tanimlanmaz kalir
• Ates 38.8-400C arasinda degisir
• Tanisi güçtür ( spesifik olmayan belirti ve
  laboratuvar testleriyle)
• Üsüme titreme ve pik yapan atesler
• Makulopapüler döküntü (5-10 olguda)

23
Ilaç ile ilgili ates

• Nadiren beyaz küre yükselir (sola kayma ile),
• Serum transaminazlarinda orta derecede yükselme,
• Eosinofili,
• Belirgin olarak yükselmis sedimentasyon
  (gt100mm/saat)
• Ilaç atesiyle birlikte olan belirtiler
• intirinsik iletim defekti veya kalp blokaji
  yoklugunda uygun nabiz cevabinin olmamasi ve
  bradikardi

24
Ilaç ile ilgili ates

• Uygulama alaninda inflamasyonla
• flebit, steril apse, yumusak doku reaksiyonu
• uygulama sisteminden dolayi
• intravasküler sivi yada uygulanan sistem
• herhangi bir ilaç tek basina hipersensiviteye
  neden olarak ates yapabilir

25
Ilaç ile ilgili ates

• Ilaç atesi için yüksek riskli ajanlar
• Bütün antibiyotikler
• Özellikle beta laktamlar,
• Antiepileptik ilaçlar(özellikle phenytoin),
• Antiaritmikler( ana olarak kinidin, prokainamid),
  
• Antihipertansifler (a-methyldopa),
• Diuretikler,
• Anti-konvulsifler ve
• Diski yumusaticilari
• Ilaç atesi için düsük riskli antibiyotikler
• klindamisin,vankomisin, kloramfenikol, aztreonam,
  doksisiklin, eritromisin, imipenem, kinolon ve
  aminoglikozid

26
Ilaç ile ilgili ates

• Ilaç baslanmasi ve ates görünmesi arasindaki
  zaman
• 21 gün ( ortalama 8 gün)
• Suçlanan ilaç kesildikten sonra
• genel olarak ates 72 saatte düzelir
• Ras görüldügü zaman
• günler ve haftalarca devam edebilir
• .

27
YBÜ de ilaç atesinin genel manzarasi

• Baslangiçta tanimlanan infeksiyon iyilesir ve
  ates düser
• Bu hastada
• Atesin tekrarladiginin belirlenmesi
• Baska tespit edilen enfeksiyon alani tespit
  edilmemisse
• antibiyotikler kesilmeli
• Hasta stabil fakat enfeksiyon iyilesmemisse ,
• o zaman muhtemelen suçlanan ajan kesilmelidir

28
Ilaç ile ilgili ates

• Posoperatif ates
• genel olarak kana endojen pirojenlerin
  salinmasiyla neden olunan cerrahiden sonra ilk 72
  saat içinde siktir
• Ancak, bu tip ates zamanla artan iliskisi
  muhtemel olan (bir hasta gt96 saat
  febrilse),spesifik prodispoze faktörler (cerrahi
  alani ve tipi) ve altta bulunan komorbit durumlar
  dikkate alinarak (üst abdominal cerrahide veya
  torasik cerrahide pnömoni,üst abdominal cerrahide
  yara infeksiyonu, alt abdominal cerrahide üriner
  sistem infeksiyonu), infeksiyonu bertraf etmek
  için dikkatli degerlendirme yapmayi hak eder

29
Ilaç ile ilgili ates

• Posoperatif ates
• genel olarak kana endojen pirojenlerin
  salinmasiyla neden olunan cerrahiden sonra ilk 72
  saat içinde siktir
• Ancak, bu tip ates zamanla artan iliskisi
  muhtemel olan (bir hasta gt96 saat
  febrilse),spesifik prodispoze faktörler (cerrahi
  alani ve tipi) ve altta bulunan komorbit durumlar
  dikkate alinarak (üst abdominal cerrahide veya
  torasik cerrahide pnömoni,üst abdominal cerrahide
  yara infeksiyonu, alt abdominal cerrahide üriner
  sistem infeksiyonu), infeksiyonu bertraf etmek
  için dikkatli degerlendirme yapmayi hak eder,
• Bu hastalarda ilk 72 saat süresince, ates tek
  bulgu ise, gögüs grafisi ve idrar kültürü
  gerekmez, cerrahi yara günlük muayene edilmeli ve
  obstrüktif vasküler olaylar için yüksek düzeyde
  süphe sürdürülmelidir (pulmoner emboli, derin ven
  trombuzu, yüzeyel tromboflebit)

30
Malign hipertermi ve malign nöroleptik sendrom

• Özellikle ates yüksek oldugu zaman kritik
  hastalikli hastalikli hastalarda akilda
  bulundurulmali
• Malign hipertermi YBÜ den daha çok operasyon
  odasinda daha siktir ve sarkoplazmik retikulumun
  kalsiyum kanalinda mutasyonu içeren depolarize
  eden ajanlar ile genel anesteziden sonra gelisir
• Suksunil kolin ve inhale anestetiklerin
  (özellikle haloten)uygulanmasindan sonra neden
  olunabilir
• Malign nöroleptik sendrom antipsikotik ajanlarin
  (fenotiyazin,tiyoksantin, butirofneon) dopamin
  reseptörlerinin blokaji sonucudur

31

• Her iki durumda da yüksek ates, kas rijitidesi ve
  artmis kreatin fosfokinaz konsantrasyonlarini
  olusturan hipotalamik isi koruyucu mekanizmalar
  inhibe olur
• Bu iki klinik olay arasindaki ana fark baslangiç
  kas kasilmasidir ( MNS de santral)
• linezolidin es zamanli kullanimi ile tekrarlayan
• Seratonin sendromu ile iliskili (bazi psikiyatrik
  bozukluklar tarafindan 5- HTIA reseptörünün asiri
  uyarilmasi ile ilgili)
• Her iki durumda da tedavi ilgili ilacin kesilmesi
  ve doku hasarinin önlenmesi için dantrolene ve ya
  dopamine agonistlerinin (bromokriptin)
  uygulanmasi

32
Kritik hastalikli hastalarda noninfeksiyöz atesin
diger nedenleri

• Sicak çarpmasi ( ilacin kesilmesi ve vucudun
  disina soguk uygulama gerektiren psikotropik veya
  antikolinerjik tedavisi alan hastalarda )
• Çok kez tasikardi, diaforez ve hiperrefleksi ile
  ilgili olan Belli ilaçlarin kesilmesinde
  (alcohol, opiates,barbiturates, benzodiazepines),
  
• Atelektazi veya akut respiratory distress
  sendromu
• (ARDS) (bir inflamatuvar preces ile sonuçlanan
  pnömoni ve kan transfüzyonu olmaksizin)

33
YBÜ de atesin infeksiyöz nedenleri

• YBÜ kazanilan infeksiyonlar 10 (NNIS) ve 20.6
  (EPIC çalismasi) arasinda görülmektedir
• En sik ventilasyonla ilgili pnömonidir
• Sinüzit
• Kan yolu ve kateter ile ilgili infeksiyonlar
• Nozokomiyal diyare
• Yara infeksiyonlari

34
Solunum yolu infeksiyonlari

• Mekanik olarak ventile hastalarin 25inde
  gelisir
• Lökositoz, pürülan trakeal sekresyon, akciger
  grafisinde yeni veya kötülesen infiltrasyon
• Immün yetmezlikli hastalarda, özelliklede solid
  organ transplantasyonu alanlarda
• VAP yukaridaki klinik bulgular olmaksizin
  gelisebilir
• Ayirici tanida,
• ARDS, sol ventriküler yetersizlik ve görünen
  akciger infiltrasyonunun ayni patreni nedeniyel
  trakeobronsit

35

• ARDS Agresif, esas olarakta diüretik, tedavisi
  uygulanmasindan sonra pumoner infiltrasyonun ani
  ve daimi gelismesinden sol ventrikül yetmezligi
  ve akciger grafisinde düsük akciger völümü ile
  karakterizedir
• Baslangiç degerlendirme
• Akciger grafisi, BT
• Antibiyotik uygulamadan önce alt solunum
  yollarindan elde edilen sekresyonlardan kültür
  (ekspektore edilen balgam, trakeal sekresyon,
  BAL)
• Plevral efüzyonlu olgularda, plevral sividan
  sitoloji, gram boyamasi ve kültür
• Kantitatif kültürler yeterli olarak standardize
  edilmemesine ragmen, kullanisli bilgi saglar
• Kan kültürü ve diger testler (PCR, CMV antijeni,
  Galaktomannan, Beta glukan) taniya yardimci
  olabilir

36
Kateter iliskili infeksiyonlar

• Vasküler araçta kolonize olan mikroorganizmalar
  tarafindan neden olunur
• YBÜ yatirilan hastalarin büyük çogunlugu en az
  bir katetere sahiptir
• Kateter iliskili infeksiyonlar 10 enfeksiyon/1000
  kateter günü insidansinda görünür
• Görünme için rolatif risk kateterin kalis süresi,
  port sayisi, manuplasyon sayisi, aracin tipi,
  hasta popülasyonu, yerlestirmede kullanilan
  teknik
• Tani klinik bulgulara baglidir
• Kateter boyunca çekme ve infüzyon zorlugu
• Yerlestirme alaninda inflamasyon
• Kan kültüründe mikroorganizmanin tespit edilmesi

37

• Bu bulgulari degerlendirmek için
• Iki periferal kan kültürü veya bir tane perkütan
  olarak ve bir tane kateter içinden alinmalidir,
  intravasküler araçtan alinan kan kültürü mükemmel
  duyarlilik saglarken
• Kateter kolonizasyonunu azaltmak için farkli
  metodlar önerilmistir
• antimikrobiyal ve antibiyotik solusyonlarinin
  topikal uygulanmasi
• Kateterlerin subkütan tunel olarak uygulanmasi
• Gümüs emdirilmis subkütan kaflar
• Tani ve tedavi için altin standart kateterin
  kaldirilmasi ve kültürü (kateter ucundan semi
  kantitatif veya kantitatif)

38
Sinüzit

• Beyin cerrahi islemleri sonucu ve travma ile YBÜ
  de yatan hastalarda nozokomiyal infeksiyonlarin
  5 ine sahiptir
• Lökositoz ve ates ile karakterizedir
• Pürülan nazal akinti çok kez bulunmamaktadir
  (kanitlanmis olgularin sadece 25inde vardir)
• Sinüzit gelismesi için hazirlayici faktörler
• Nazotrakeal veya nazogastrik tüp yerlestirilmesi,
  nazal tampo, fasiyal fraktür, ve steroid
  uygulanmasi
• Tani düz radyografi, BT, MR ile imaging of the
  sinus.
• Düz radyografi ile birlikte nazal endoskopi
  taninin güvenirliligini artirir

39
Nozokomiyal diyare

• Kritik hastalarda ishal siklikla görülür (enteral
  beslenme veya infeksiyöz nedenlerden)
• En sik etken C.difficiledir (antibiyotikle
  ilgili ishallerin 10-25i)
• Ishalin baslangicindan önceki 60 gün içinde
  kemoterapi veya antibiyotik alan ishal, ates ve
  lökositozu olan herhangi bir hastada
  düsünülmelidir
• Herhangi bir antibakteriyel ajan neden olabilir
  fakat en sik klindamisin, sefalosporin ve
  florokinolonlar sorumludur
• Tani için altin standart doku kültür testidir
  fakat pahali ve zaman alicidir
• En sik kullanilan ise Enzim Immüno Assay dir
  toksinA veya B aranir, dakikalar ve saatler
  içinde sonuç alinir
• Siddetli hastaligi olan ve negatif sonuçlu
  hastalarda fleksible sigmoidoskop islemi güvenli
  bir yöntemdir

40
Intraabdominal alan ve yara yeri infeksiyonlari

• Intraabdominal infeksiyonlar YBÜne kabulün ana
  nedeni veya abdominal cerrahiden sonra ikincil
  bir neden olabilir
• Apse olusumu, biliyer sepsis
• Tani Abdomen BT, US, nükleer tip teknikleri ile
  (gallium-67, indium-111 lökosit sintigrafisi).
• BT ve US fokal bulgularin arastirilmasi için
  kullanilmaktadir (BT esas olarak alt abdomen,
  peritoniyal kavite de kullanilir, USG ise pelvis
  ve sag üst kadran abdomeninfeksiyonlari için
  kullanilir
• Cerrahi alan infeksiyonu esas olarak hastanin
  tibbi komorbit durumuna bagli cerrahi insizyon
  kontaminasyonu, cerrahinin süresi ve insizyondan
  önce antimikrobiyal profilaksi uygulanip
  uygulanmamasina baglidir

41
Fungal infeksiyonlar

• Mantarlar (ana olarak Candida türleri)
  infeksiyonun ana nedenidir
• Kritik hastalikli hastalarda gelisir
• Spesifik risk faktörleriyle ilgilidir
• Infeksiyonu kolonizasyondan ayirt edebilecek tani
  araçlarinin olmamasindan dolayi tani güçtür
• Ayrica, epidemiyolojik non-albicans suslarina
  kayisi tespit etmek güç
• Kesin tani histolojik veya elde edilen steril
  örneklerden mantarlarin identifikasyonu ile
  yapilir

42
ÜSI

• Kritik hastalarda ÜSI
• Esas olarak kateter ile ilgili bakteriüri veya
  akndidüri seklinde kolonizasyon
• Nadirende semptomatiktir In critically ill
  patients, urinary tract infections (UTIs) (mainly
• Mortalite yada mortalite için önemli bir neden
  olarak düsünülmemektedir
• Hastalarda geleneksel klinik belirti ve
  semptomlar nadiren rapor edilmistir

43
CMV antijenemisi

• Açiklanamayan uzun süren atesli siddetli
  hastalikli hastalarda tespit edilmektedir fakat
  önemi bilinmemektedir
• Ancak, arastirilabilir CMVli hastalar bunlarin
  arastirilmadigi hastalara göre daha yüksek
  mortalite ve morbiditeye sahiptir

44
YBÜ de atesli hastaya yaklasim

• Ates (38.3 0C)

Iki set kan kültürü, idrar kültürürüü, balgam
kült
Infeksiyn Alani Tanisal testler Ampirik
antibiyotik
Infeksiyon alani Asikar degil
Non infeksiyöz nedenleri düsününüz
48 saat gözle
48 saat gözle
Ates devam ediyor
Ates devam ediyorsa
Anti fungal Venografi Intraabdominal ineksiyon
görüntüleme
Sanral line (gt48 Saat) çikar ve kültür al Nazal
tüp kaldir ve BT Ishal kültür antibiyotik
tedavisi
45

• Febril hastaya baslangiç yaklasim
• Tibbi kayitlarin gözden geçirilmesi
• Fizik muayene
• Atesin özelliklerinin degerlendirilmesi (atesin
  yüksekligi, süresi, nabizla iliskisi, tani ve
  tadvi ile geçici iliskisi)
• Herhangi bir tedavi baslamadan önce en az iki kan
  kültürü ayri igne ve farkli bölgelerden alinmali
• Diger uygun kültürler alinmali
• Klinisyen daima mikroorganizmanin kanda
  göründükten 1-2 saat sonra üsüme ve titremenin
  oldugunu düsünmeli
• Açiklanamayan lökositoz, anyon gap asidoz,
  hipotansiyon, persistan tasikardi ve takipne ile
  ilgili olan açiklanamayan veya nednei bilinmeyen
  ates olgularinda, baslangiç degerlendirmede ÜSI,
  VAP/nozokomiyal pnömoni, flebitis, yara
  infeksiyonundan orijinini alarak gelisen sepsis
  vaya bakteriyemiye odaklanmali

46

• Atesli nötropenik hastalarda ve siddetli sepsisin
  progresif belirtisi olan hastalarda, kültürler
  alindiktan hemen sonra genis spektrumlu
  antimkrobiyal tedavi baslanilmalidir
• gt48 saati geçmis santral kateterler ve nazal
  tüpler çekilmeli, semikantitatif veya kantitatif
  kültür alinmali
• Ishalli hastalarda C.difficile için diski
  kültürü, lökosit ve toksin bakilmali
• Intraabdominal enfeksiyon veya sepsis düsünülen
  hastalarda BT yapilmali
• Antimikrobiyal tedavi basladiktan 48-96 saat
  sonra ates devam ediyor ve beliirlenmis bir
  enfeksiyon yoksa, hasta fungal enfeksiyon için
  yeniden degerlendirilmelidir (ampirik antifungal
  baslama endikasyonu bulunmaktadir)
• Ek tani testleri, venografi, eosinofili, tam kan
  sayimi, abdominal BT endikedir

47

• Son yillarda, belirli biyomarkerlar atesin
  degerlendirilmesinde yardimci olarak
  önerilmektedir (infeksiyöz non infeksiyöz
  ayriminda)
• Serum prokalsitonin
• C-reaktif protein,
• Tumor nekroz faktor-a
• Serum prokalsitonin YBÜ de ilk gün süresince
  bakteriyel enfeksiyon ve sepsisin erken
  arastirilmasinda onaylanmistir

48

• YBÜ de atesin süpresyonu için antipiretik
  ajanlarin (asetamninofen, metamizol ve
  propacetamol) ve sogutma teknikleri
  önerilmektedir