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DR. FABIO MONTANAR Medicina A.S.S.5
EPIDEMIOLOGIA DELLO STROKE
Palmanova, 14/10/2003
Realizzazione grafica a cura del Servizio
Infermieristico Centro Formazione
2
ICTUS
IN ITALIA È LA TERZA CAUSA DI MORTE DOPO LE
MALATTIE CARDIOVASCOLARI E LE NEOPLASIE, CAUSANDO
IL 10-12 DI TUTTI I DECESSI PER ANNO E
RAPPRESENTA LA PRIMA CAUSA DI INVALIDITÀ
3
ICTUS
IL TASSO DI PREVALENZA DI ICTUS NELLA POPOLAZIONE
ANZIANA ITALIANA È DEL 6.5
4
ICTUS
LINCIDENZA AUMENTA PROGRESSIVAMENTE CON LETÀ
(IL 75 DELLE PERSONE COLPITE HA PIÙ DI 65 ANNI)
CON TASSO DI INCIDENZA MEDIA SUPERIORE AL 2O
5
ICTUS
LA MORTALITÀ NEL PRIMO MESE DALLEVENTO È DEL 30
CON INVALIDITÀ RESIDUA NEL 40 DEI SOPRAVVISSUTI
6
Agenzia Regionale della Sanità - FVGProgetto
QualitàPercorsi di cura dei pazienti con ictus
Sandro Baldissera Giorgio Simon 2003
7
Il progetto sui percorsi di cura dei pazienti
con ictus

• Presupposti
• importanza epidemiologica delle malattie
  cerebrovascolari (mortalità, disabilità)
• scarse informazioni di tipo clinico
  (appropriatezza delle cure, esiti, ecc.)
  attualmente disponibili tramite il Servizio
  Informativo Sanitario Regionale

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Linee di gestione 2002Valutazione dei percorsi
di cura dei pazienti con ictus

• Gli obiettivi del SSR sono di
• erogare il miglior livello di cure e
  riabilitazione nella fase acuta
• attivare percorsi in rete che permettano la
  migliore autonomia possibile da parte del
  paziente.
• ...
• Saranno, inoltre, definiti gli standard ottimali
  dei processi di prevenzione e cura da parte di un
  gruppo regionale coordinato dallARS.
• Dagli standard deriverà anche un set di
  indicatori di processo e di risultato che le
  aziende e le singole strutture dovranno includere
  nei propri sistemi di valutazione e controllo.

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Il progetto sui percorsi di cura dei pazienti
con ictus

• Esplicitazione di possibili obiettivi
• sorveglianza epidemiologica
• valutazione della risposta assistenziale
• attivazione di un sistema di miglioramento
  continuo della qualità
• uso efficiente delle risorse disponibili

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Il progetto sui percorsi di cura dei pazienti
con ictus

• Punti di riferimento per avviare il progetto
• evidenze scientifiche, esperienze nazionali ed
  internazionali
• studi già attuati in FVG, in particolare lo
  studio sulla riabilitazione nellictus (STROKE
  2000)
• inchiesta sullattuale organizzazione delle cure
  in Regione
• coinvolgimento degli operatori
• enfasi sugli aspetti organizzativi e sui
  percorsi
• esperienze di quality improvement in Sanità i
  migliori risultati sono ottenuti tramite
  lintegrazione del contenuti delle cure (EBM)
  con lorganizzazione dei processi di cura
• incentrare il processo di cure sugli utenti e le
  loro esigenze

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Lo studio sulla riabilitazione nellictus (Stroke
2000)

• La società che ha collaborato con lARS per
  lelaborazione dei risultati (SOGECOM) ha
  prodotto un rapporto disponibile anche in formato
  elettronico.
• Per utilizzare al meglio le informazioni
  contenute nel rapporto per il progetto sui
  percorsi di cura si possono ipotizzare alcune
  azioni
• valutare i risultati rispetto agli obiettivi
• definire alcuni aspetti problematici
• valutare la diffusione dei risultati
  (selezionare le informazioni, decidere il formato
  e le modalità di diffusione in relazione ai
  fruitori)

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SCHEMA DEI PERCORSI DI CURE DELLICTUS IN FVG E
NUMEROSITA DELLE DIVERSE CATEGORIE (SISR,
studio STROKE 2000)

• Dimessi senza riabilitazione
• domicilio
• RSA
• residenze protette

• Non riabilitati
• deficit lievi
• pazienti gravi

Ricoverati in fase acuta (DRG 14) circa 2.900, di
cui

• Evento ictus 3.200 (stima)
• primo ictus
• recidiva

circa 2.100 (stima) primi ictus (First Ever
Stroke FES)

• Proseguono la riabilitazione II tappa (330)
• reparto di fisiatria
• RSA
• altra sede

Iniziano la riabilitazione in fase acuta (FES
1.100)

• Non ricoverati 300 (stima)
• pazienti molto deteriorati
• casi lievi

Deceduti a domicilio (?)
Deceduti precocemente durante il ricovero (?)
Deceduti durante la riabilitazione (300)
Ulteriori tappe riabilitative (100)
Un piccolo numero afferisce ai servizi di
riabilitazione in un secondo tempo
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Obiettivo della presentazione

• far conoscere a tutti i referenti la situazione
  attuale delle cure per lictus nelle diverse
  strutture e servizi regionali
• in particolare, dare una visione della
  variabilità di alcuni parametri e indicatori
• fornire elementi di fatto per formulare proposte
  realistiche riguardo al progetto di miglioramento
  delle cure per lictus

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Inchiesta sullattuale organizzazione delle cure
per lictus in Regione - 1

• Ricognizione della situazione esistente
• visita a 10 aziende sanitarie regionali (6 ASS, 3
  AO, PUGD) da luglio a ottobre 2002 interpellate
  anche alcune strutture private
• presa di contatto con i referenti ed altri
  operatori implicati nelle cure
• possibilità di raccogliere direttamente dai
  professionisti opinioni e suggerimenti
• è stato adottato come strumento operativo un
  questionario aperto

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Inchiesta sullattuale organizzazione delle cure
per lictus in Regione - 2

• Questionario
• struttura del questionario ispirata a modelli
  riportati in letteratura e ad esperienze
  collaudate
• Tra i principali documenti esaminati
• Quality of Care and Outcomes Research Working
  Group dell American Heart Association, National
  Clinical Guidelines e National Stroke Audit
  inglesi, Linee Guida dellEuropean Stroke
  Initiative, Linee Guida dello Scottish
  Intercollegiate Guidelines Network, Linee Guida
  SPREAD, Guide to Inpatient Quality Indicators
  dellAgency for Healthcare Research and Quality
• scelti alcuni ambiti considerati rilevanti ai
  fini del monitoraggio delle prestazioni e
  significativi sotto il profilo della qualità

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Inchiesta sullattuale organizzazione delle cure
per lictus in Regione - 3

• Modalità dellinchiesta
• raccolta dei dati in occasione delle visite alle
  Aziende
• trascrizione su schede predisposte
• verifica da parte delle Aziende della correttezza
  dei dati

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Inchiesta sullorganizzazione delle cure per
lictus in Regione

• è un rapporto preliminare, ancora in fase di
  elaborazione e suscettibile di modifiche
• le informazioni raccolte sono numerose e
  disparate, raggruppabili ed interpretabili in
  diversi modi
• sono stati selezionati alcuni argomenti
  principali in base ad una valutazione di
  rilevanza clinico-organizzativa e/o di
  problematicità
• privilegiata nellesposizione una visione
  sintetica, di insieme

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Presentazione dei risultati

• In alcune tabelle verranno riportati degli
  indicatori riferiti alle situazioni attuali nelle
  diverse aziende e S.O.
• Questa modalità di presentazione permette di fare
  un primo confronto tra le diverse realtà e di
  stimolare un dibattito sullindicatore stesso.

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Risultati dellinchiesta

1. dati epidemiologici sullictus
2. dotazioni strutturali degli ospedali che
   accolgono pazienti in fase acuta e/o
   riabilitativa
3. aspetti organizzativi percorsi di cura intra ed
   extra-ospedalieri, documentazione, protocolli e
   linee-guida, modalità di dimissione
4. iniziative dedicate al miglioramento delle cure
   (progetti, studi, formazione)
5. coinvolgimento degli utenti/familiari/cittadini
   (informazioni, rapporti con associazioni di
   pazienti)
6. punti critici, aspetti problematici

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Dati epidemiologici sullictus

• Tipo di dati forniti dalle Aziende
• attività degli Ospedali
• numero delle dimissioni dagli Ospedali
  dellAzienda (forniti da aziende ospedaliere o
  miste) oppure
• dimissioni di propri residenti da Ospedali
  regionali (forniti da aziende miste o
  territoriali)
• Dati derivati da fonti diverse e selezionati con
  criteri diversi
• Scheda di Dimissione Ospedaliera (DRG 14, oppure
  codici ICD9-CM, da 431 a 436, in prima diagnosi
  variamente combinati)
• registri interni ai reparti (diagnosi clinica)
• attività dei Servizi Territoriali
• numero di pazienti gestiti dai servizi (registri
  cartacei)

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Dati epidemiologici sullictus

• Numerosità complessiva
• dimissioni da ospedali per acuti con diagnosi di
  ictus nel 2001 totale dei numeri forniti dalle
  Aziende 2.903
• Confronto con i dati ricavati dal Sistema
  informativo regionale
• dimissioni con DRG 14 da ospedali regionali
  (escluse le strutture private ed i casi
  pediatrici) 3.121 (dati più dettagliati
  nella tabella seguente)
• pazienti dimessi con DRG 14 da tutti gli ospedali
  regionali (eliminati i ricoveri ripetuti nello
  stesso o in altri ospedali esclusi i pazienti
  pediatrici) 2.888

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Dimissioni con DRG 14 da ospedali regionali
(comprese le strutture private)
Reparto che dimette Aziende coinvolte nellinchiesta (10) Ospedali privati TOTALE
Medicina 1.611 45 1.656
Neurologia 1.122 0 1.122
Riabilitazione 244 35 279
TI/Ade e Neuro-chirurgia 140 0 140
Altre U.O. 4 0 4
TOTALE 3.121 80 3.201
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Dati epidemiologici sullictusCommenti

• La discrepanza tra i numeri forniti dalle aziende
  e quelli ricavati direttamente interrogando il
  SISR è attribuibile sostanzialmente alla non
  omogeneità del tipo di dati riportati, poiché la
  fonte è la stessa.
• Si rilevano importanti differenze tra i numeri
  ricavati dal SISR e quelli dei registri interni
  alle U.O. (es. 175 contro 255 in un reparto 103
  contro 220 in un altro)
• Per interpretare queste differenze vanno tenuti
  presenti le caratteristiche ed i limiti dei
  diversi sistemi di raccolta dei dati
• Sistema Informativo (archivi delle dimissioni
  ospedaliere)
• dati orientati più in senso amministrativo che
  clinico (probabile sottostima)
• Registri interni delle U.O.
• mancano criteri diagnostici condivisi,
  riproducibili, ed una verifica esterna
  dellaccuratezza classificativa ? dubbia
  attendibilità e confrontabilità

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Dati epidemiologici sullictus

• Considerazioni
• dimensioni della casistica notevole variabilità
  nelle diverse strutture ospedaliere (fase acuta
  e/o riabilitativa) da 9 a 755 dimissioni nel
  2001
• mortalità
• solo alcune Aziende o S.O. hanno fornito dati
  relativi alla mortalità intraospedaliera per
  ictus
• importante variabilità tra le diverse S.O. di
  ricovero, verosimilmente attribuibile alle
  differenze nelle caratteristiche della casistica
  (età, malattie croniche associate, gravità
  dellictus, ecc.)
• mortalità intraospedaliera per ictus variabile
  dal 7 al 55

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Dotazioni strutturali

• Ospedali che accolgono ictus in fase acuta
• Ospedali che accolgono ictus in fase
  riabilitativa

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  U.O. di Neurologia U.O. di Medicina Unità di cure dedicata allictus Personale punti di forza Presenza di TI /AdE Diagn. per immagini cerebrale Diagn. cardio-vascolare
OSP. RIUNITI DI TRIESTE l l l Equipe multiprofessionale l l l
OSPEDALE DI UDINE l l l Equipe multiprofessionale l l l
OSP. DI CIVIDALE l l
OSP. DI PORDENONE l l l (prossima attivazione) l l l
OSP. DI SACILE l
OSP. DI GORIZIA l l l l l
OSP. DI MONFALCONE l l l l
OSP. DI TOLMEZZO l l l l
OSP. DI GEMONA l l l l
OSP. DI SAN DANIELE l l l l
OSP. DI PALMANOVA l Neurologo nellorganico dellU.O. di Medicina l l l
OSP. DI LATISANA l Neurologo nellorganico dellU.O. di Medicina l l l
OSP. DI SAN VITO l l Neurologo nellorganico della Medicina equipe multiprof. l l l
OSP. DI SPILIMBERGO l l
OSP. DI MANIAGO l
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  U.O. autonoma Sezione nel dipart. medico Servizio nei reparti Funzioni specifiche Personale e funzioni - problemi e carenze Note
OSP. RIUNITI DI TRIESTE ?       Logopedia - neuro-psicologia  
OSP. DI UDINE ?       Logopedia - riab. neuro-cognitiva In corso integrazione con ASS 4.
OSP. DI CIVIDALE     ?      
OSP. DI PORDENONE     ?      
OSP. DI SACILE     ?      
OSP. DI GORIZIA   ?        
OSP. DI MONFALCONE   ?        
OSP. DI TOLMEZZO     ?   Logopedia - riab. neuro-cognitiva  
OSP. DI GEMONA     ?      
I.M.F.R. GERVASUTTA ?     Riabilitazione vescico-sfinterica. Biomeccanica (autonomia motoria) Riabilitazione neuro-cognitiva - terapia occupazionale In corso integrazione con U.O. di riabilitazione dell'AOSMM
OSP. DI SAN DANIELE     ?   Riabilitazione linguistica e cognitiva  
OSP. DI PALMANOVA ?       Riabilitazione linguistica e cognitiva  
OSP. DI LATISANA     ?      
OSP. DI SAN VITO   ?     Valutazione cognitiva - supporto psicologico  
OSP. DI SPILIMBERGO/MANIAGO ?       Valutazione cognitiva - terapia occupazionale  
PUGD/NEURO-RIABILITAZIONE ?     Riab. logopedica-cognitiva    
28
Dotazioni strutturaliCommenti

• Grande variabilità di strutture, funzioni,
  organizzazione, disponibilità di tecnologie e
  personale.
• Alcuni tra i molti punti meritevoli di
  considerazione
• carenze nel campo della riabilitazione
  logopedica, cognitiva, occupazionale (molte
  aziende)
• attività di formazione per supplire almeno in
  parte a tali carenze (Trieste Spilimbergo/Maniago
  )
• esperienza dellOspedale di San Vito (unità
  dedicata alla cura dellictus in un ospedale di
  rete)

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Percorsi assistenziali in fase acuta dei pazienti
con sospetto ictus

• Secondo le informazioni raccolte dagli operatori
  nelle diverse aziende, i fattori che attualmente
  possono influire sul percorso assistenziale
  iniziale dei pazienti con sospetto ictus, a
  partire dal Pronto Soccorso ospedaliero, sono
  molteplici
• gravità del quadro neurologico
• instabilità delle funzioni vitali
• patologie associate (prevalentemente
  internistiche)
• dotazioni strutturali dellospedale (reparto di
  Neurologia, presenza di Stroke Unit, TAC, Terapia
  Intensiva/Area di Emergenza)
• orario di arrivo del paziente
• presenza di protocolli (aziendali, di ospedale,
  del Pronto Soccorso)
• preferenze dei pazienti/familiari
• Nello schema seguente vengono sintetizzati i
  percorsi in fase acuta, relativamente allU.O. di
  destinazione, sulla base di due elementi
  classificativi le condizioni dei pazienti e le
  dotazioni degli ospedali.

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Ospedali senza TAC e TI/AdE Ospedali di rete e regionali (in base alla dotazione) Aziende ospedaliere (in base alla dotazione)
Prognosi comunque molto severa e malattie croniche importanti
Malattie croniche associate importanti
Instabilità dei PV o coma, senza malattie croniche importanti
Quadro neurologico moderato/severo, senza malattie croniche importanti
Quadro neurologico lieve, senza malattie croniche importanti
Numero di pazienti dimessi (DRG 14 - esclusi osp. privati) 173 1.179 1.564
Tipo di ospedale
Quadro clinico
Medicina
Medicina
Medicina
Medicina
Medicina
Medicina
TI/AdE
TI
S.U./ Neurologia/ Medicina
S.U./ Neurologia
Medicina
S.U./ Neurologia
S.U./ Neurologia/ Medicina
Medicina
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Fase acuta - tempi di esecuzione degli
accertamenti diagnostici e delle consulenze
Tipo di accertamento o consulenza Tempi
TAC cerebrale da 45-60 m a 5-7 giorni
consulenza fisiatrica da 1 a 7 gg
consulenza neurologica (in alcune sedi su richiesta) da 1 a 10 gg
ecodoppler dei TSA da 1 a 10 giorni
ecocardiogramma da 2 a 20 giorni
Come tempi di esecuzione si intendono gli
intervalli tra la richiesta dellesame/
consulenza e leffettiva esecuzione, osservati
nella routine, escluse le urgenze. Secondo quanto
dichiarato, gli esami di laboratorio richiesti
per il primo inquadramento diagnostico sono
eseguiti in tutti gli Ospedali in tempi molto
rapidi (lt 60), senza significative variazioni
tra le diverse sedi.
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Fase acuta - accertamenti diagnostici e consulenze
TAC cerebrale Ecodoppler TSA Consul. neurologo Consul. fisiatra
A.O. "OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE" 60 m (Stroke Unit) 24 h (nel 75) (Altri reparti) Durante la degenza In PS 24 h (Stroke Unit) 48 h (Altri reparti)
OSPEDALE DI UDINE 45 m (Neurologia) 45 m (Medicine) Durante la degenza Durante la degenza In PS 24 h 24 h
OSP. DI CIVIDALE (Medicina) su indic. clinica a Udine N.D. N.D. N.D.
OSP. DI PORDENONE 60 m (urgenti) Sec. indic. clin. (non urgenti) 48 h 24 h 48 h
OSP. DI SACILE (Medicina) su indic. clinica a PN su indic. clinica a PN 48 h 48 h
OSP. DI GORIZIA 120 m (Neurologia) 120 m se urgente (Medicina) 48 h (Medicina) Durante la degenza subito (Neurologia) 24 h (Medicina) 48 h 48 h
OSP. DI MONFALCONE (Medicina) 120 m se urgente 24 h 10 gg 24-48 h 24 h
OSP. DI TOLMEZZO (Medicina) 24 h Durante la degenza 7 gg 7 gg
OSP. DI GEMONA (Medicina) 24 h Durante la degenza 7 gg 7 gg
OSP. DI SAN DANIELE DEL FRIULI (Medicina) 180 m se urgente 4-5 gg Durante la degenza 48 h (se urgente) 7 gg 48 h
OSP. DI PALMANOVA (Medicina) 12 h se urgente 2-3 gg Durante la degenza 24 h 48 h
OSP. DI LATISANA (Medicina) 12 h se urgente 2-3 gg Durante la degenza 24 h 7 gg
OSP. DI S. VITO AL T. (Medicina) 12 h 24 h 24 h 5 gg
OSP. DI SPILIMBERGO/MANIAGO (Medicina) trasporto a S. Vito 12 h se urgente 3-7 gg Durante la degenza (2-3 gg) 10 gg 5 gg
In orario notturno il tempo di esecuzione
passa a 12 h se il pz non è candidato alla
fibrinolisi
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Percorsi assistenziali dei pazienti con ictus in
fase post-acuta

• Principali fattori che possono influire sul
  percorso nei singoli casi
• condizioni cliniche complessive (patologie
  associate, complicanze)
• quadro neurologico/riabilitativo
• dotazione dellospedale/azienda (presenza di U.O.
  e/o sezioni di riabilitazione, RSA con funzioni
  riabilitative)
• presenza di protocolli (aziendali,
  interaziendali)
• preferenze dei pazienti/familiari
• Lo schema seguente sintetizza la situazione dei
  percorsi assistenziali attuali in base a due
  elementi classificativi le condizioni dei
  pazienti e le dotazioni degli ospedali

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Destinazione dei pazienti in fase
post-acutaquadro clinico stabilizzato
Condizioni cliniche Situazione riabilitativa Ospedali senza reparto o sezione riabilitativa Ospedali con reparto o sezione riabilitativa
Quadro clinico stabilizzato Non necessaria ulteriore riabilitazione Domicilio, ADI, RSA Domicilio, ADI, RSA
Quadro clinico stabilizzato Necessaria ulteriore riabilitazione U.O.Medicina/Neurologia, RSA, ambulatorio U.O. Riabilitazione
Quadro clinico stabilizzato Esigenze riabilitative particolari U.O. Riabilitazione di II livello, ambulatorio U.O. Riabilitazione di II livello, ambulatorio
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Destinazione dei pazienti in fase
post-acutaquadro clinico non stabilizzato
I pazienti con quadro clinico non stabilizzato
(per complicanze mediche, o patologie associate
prevalenti) rimangono di regola nel reparto di
accoglimento sino a stabilizzazione e quindi
seguono i percorsi sopra riportati. Alcuni
pazienti (in particolare quelli con malattie
croniche/invalidità importanti) proseguono talora
le cure e la riabilitazione in una RSA.
36
Dimissione

• Per quanto riguarda la dimissione, i percorsi si
  svolgono nella maggior parte dei casi secondo
  quanto definito negli accordi intra- o
  inter-aziendali per la continuità assistenziale.
• per le dimissioni protette viene fatta dal
  reparto la segnalazione -direttamente o tramite
  le assistenti sociali- ai distretti nei casi
  complessi viene coinvolta lUVD che provvede ad
  attivare eventualmente lADI, il servizio di
  assistenza domiciliare, il servizio riabilitativo
  distrettuale
• per le dimissioni semplici, oltre alla
  compilazione della lettera di dimissione, viene
  in taluni casi contattato direttamente il MMG
• Vengono compilate in ogni caso le schede di
  continuità assistenziale infermieristica e di
  continuità fisioterapica.

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Linee guida e protocolli

Tipo di documento e argomento Numero di S.O.
Linee guida per la gestione dellictus in fase acuta 6
Protocolli riguardanti la riabilitazione intra- e/o extra ospedaliera 8
Protocolli per la continuità assistenziale tra ospedale e territorio e per i percorsi territoriali 6
Protocolli su aspetti specifici delle cure (diagnosi, terapia) 4
In alcune aziende più strutture hanno proprie
linee guida e protocolli, mentre altri protocolli
sono interaziendali
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Linee guida e protocolli (di Azienda, di Ospedale, di Struttura Operativa) Linee guida e protocolli (di Azienda, di Ospedale, di Struttura Operativa)
A.O. "OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE" - Neurologia Adottate come riferimento le LG SPREAD - Pr. per la continuità assistenziale con ASS 1
A.O. "S.MARIA d. MISERICORDIA" - Udine LG multidisciplinari per la gestione dell'ictus in fase acuta
Pronto Soccorso Protocollo per la gestione del paziente con ictus all'ingresso in Ospedale
Neurologia Protocollo per la terapia antiedema cerebrale e per la terapia anticoagulante ed antiaggregante
AO S. MARIA D.EGLI ANGELI PORDENONE Percorso di cura del paziente con ictus - Pr. per la continuità assistenziale con ASS 6
OSP. Pordenone Protocollo per la diagnostica cardiovascolare
A.S.S. N. 1 "TRIESTINA" - Distretti Protocolli per la continuità delle cure nel passaggio tra ospedale e territorio, per lorganizzazione dei percorsi riabilitativi e per il trasferimento dei pz. da riabilitare alla CdC Pineta del Carso
A.S.S. N. 2 "ISONTINA LG multidisciplinari per la gestione dell'ictus in fase acuta
OSPEDALE DI GORIZIA - Riabilitazione Protocollo per la riabilitazione del paziente con ictus
A.S.S. N. 3 "ALTO FRIULI" - Riabilitazione Pr. per l'organizzazione dei percorsi riabilitativi (anche per i pazienti con ictus)
OSP. TOLMEZZO - Pronto Soccorso Protocollo per la gestione del paziente con ictus all'ingresso in Ospedale
OSPEDALE DI GEMONA DEL FRIULI - Medicina Adottate come riferimento le LG SPREAD e ad altri protocolli esterni
A.S.S. N. 4 "MEDIO FRIULI" Raccomandazioni sulla riabilitazione (elaborate, non ancora adottate) Pr. aziendale per la fornitura di ausili e protesi
OSPEDALE DI SAN DANIELE DEL FRIULI - Medicina Protocollo per la diagnostica dell'ictus e per la terapia anti-coagulente
Riabilitazione Protocollo per la riabilitazione domiciliare (anche dei pz. con ictus)
A.S.S. N. 5 "BASSO FRIULI" Protocollo per la continuità delle cure nel territorio (in elaborazione) - Pr. aziendale per la fornitura di ausili e protesi
OSPEDALE DI PALMANOVA - Pronto Soccorso Protocollo per la gestione del paziente con ictus all'ingresso in Ospedale
Medicina Protocollo per la richiesta della TC cerebrale
Riabilitazione Protocollo per la riabilitazione dei pz. ricoverati in altri reparti
A.S.S. N. 6 "FRIULI OCCIDENTALE" Protocollo a livello provinciale per la continuità assistenziale
OSPEDALE DI SAN VITO AL TAGLIAMENTO LG multidisciplinari per la gestione dell'ictus in fase acuta
OSP. DI SPILIMBERGO/ MANIAGO - Riabilitazione Protocollo per la riabilitazione del paziente con ictus
PUGD - Neurologia/ Neuroriabilitazione Adottate come riferimento le LG SPREAD
39
Linee guida e protocolliCommenti - 1

Per giustificare linserimento di questo punto
nel questionario è forse utile sottolineare
alcuni aspetti significativi della elaborazione
di un protocollo, a prescindere dal suo contenuto
(che può anche essere stato prodotto in gran
parte da altri, ed essere anche imperfetto) 1.
Il processo di analisi e validazione, in cui si
esplicitano i criteri per cui è considerato
attendibile e di conseguenza adottato 2. La
condivisione con i componenti dell'equipe 3. La
formale adozione, per cui diviene un riferimento
per lattività professionale allinterno
dellAzienda/S.O.
40
Linee guida e protocolli Commenti - 2
Un protocollo condiviso ha come conseguenze
positive diffondere in tutti i membri
dell'equipe un linguaggio ed una terminologia
comune, evitando così ambiguità ed equivoci
interpretativi fornire a tutti i membri
dell'equipe un aiuto nel prendere decisioni
contribuendo così anche alla tutela
delloperatore sotto il profilo deontologico e
legale favorire la trasparenza dei processi di
cura e garantire al paziente equità
nell'assistenza attraverso comportamenti uniformi
degli operatori facilitare le attività di
revisione critica (analisi del percorso
assistenziale studio degli esiti)
41
Documentazione clinica

Caratteristiche della documentazione Numero di S.O.
A) Ricovero in fase acuta A) Ricovero in fase acuta
cartelle (mediche, infermieristiche) dedicate specificamente al paziente con ictus 4
schede di valutazione neurologica, globali od orientate a problemi specifici 4
supporto informatico 2
B) Ricovero in fase riabilitativa B) Ricovero in fase riabilitativa
cartelle dedicate alla fase riabilitativa 8
schede di valutazione neurologica e/o riabilitativa 8
supporto informatico 1
42
Documentazione clinica Documentazione clinica
A.O. "OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE" - Neurologia Cartella clinica informatizzata, dedicata all'ictus, comprendente scale neurologiche Cartella infermieristica dedicata all'ictus
Riabilitazione e Lungodegenze Cart. riabilitativa con scale neurologiche
OSP. UDINE - Neurologia Cartella clinica parzialmente informatizzata, dedicata all'ictus, comprendente scale neurologiche Cartella infermieristica dedicata all'ictus
Riabilitazione Cart. riabilitativa comprendente scale neurologiche
OSP. PORDENONE - Riabilitazione Cart. riabilitativa con scale neurologiche
OSP. DI SACILE - Medicina Cartella clinica con scheda per i problemi di alimentazione
A.S.S. N. 1 "TRIESTINA" - U.O. Riabilitazione Cartella riabilitativa
OSPEDALE DI GORIZIA - Neurologia Cartella clinica con scale neurologiche
Riabilitazione Cart. fisioterapica con scale di valut. riabilitativa inserita nella rete informatica
I.M.F.R. GERVASUTTA - Riabilitazione Cartella fisioterapica con scale neurologiche e di valutazione riabilitativa
OSP. DI SAN DANIELE DEL FRIULI - Riabilitazione Cartella fisiatrica con scale neurologiche e di valutazione riabilitativa
OSP. DI PALMANOVA - Riabilitazione Cartella fisiatrica con scale neurologiche e di valutazione riabilitativa
OSP. DI LATISANA - Riabilitazione Cartella fisiatrica con scala di valutazione riabilitativa
OSP. DI SAN VITO AL TAGLIAMENTO - Medicina Cart. clinica dedicata all'ictus, con scale neurologiche
Riabilitazione Cart. fisiatrica con scala di valutazione riabilitativa
OSP. DI SPILIMBERGO/ MANIAGO - Riabilitazione Cartella fisiatrica con scala di valutazione riabilitativa
PUGD - Neurologia/ Neuroriabilitazione Cartella riabilitativa con scale di valutazione riabilitativa e delle funzioni cognitive
43
Documentazione clinica -commenti

• Tutte le strutture operative delle diverse
  aziende hanno
• Cartelle cliniche ed infermieristiche (generiche)
  con schede per la valutazione del rischio dei
  decubiti (Norton, Waterlow)
• Schede di continuità assistenziale
• infermieristica
• fisioterapica

44
Scale di valutazione neurologica
Scale di valutazione Numero U.O.
globali globali
NIHSS 5
altre (Scandinavian, NINDS, Glasgow) 3
orientate a problemi specifici orientate a problemi specifici
problemi cognitivi 2
disfagia 1
45
Scale di valutazione riabilitativa e di
disabilità
Scale di valutazione Numero U.O.
FIM 11
Barthel 5
Rankin 2
Motricity Index 2
Altre 2
46
Scale di valutazione neurologica -Commenti

• Molte U.O. anche dopo la conclusione dello studio
  STROKE 2000 hanno continuato ad utilizzare la
  scala FIM. La valutazione della disfagia con
  scheda dedicata non è diffusa.
• Utilità delle schede neurologiche e
  riabilitative
• clinica formulazione di diagnosi, prognosi,
  piano terapeutico, documentazione medico-legale
• gestione di reparto controllo riassuntivo della
  casistica, audit
• programmazione aziendale e regionale misura
  della qualità delle prestazioni, valutazione
  degli esiti

47
Iniziative organizzative e culturali dedicate al
miglioramento delle cure
Progetti in corso, programmati o recentemente conclusi Numero aziende coinvolte
Fase acuta o percorsi di cure complessivi 3
Riabilitazione 4
Formazione 3
Percorsi assistenziali territoriali 3
48
Progetti Progetti
A.O. "OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE" Formazione del personale Audit
Riabilitazione e Lungodegenze Formazione dei terapisti
A.O. "S.MM"- Udine Istituzione della Stroke Unit
Riabilitazione Valutazione riassuntiva degli outcome
AO S. M A Pordenone Studio sui percorsi assistenziali dellictus in ospedale
Neurologia Valutazione riassuntiva degli outcome
A.S.S. N. 1 "TRIESTINA" - U.O. Riabilitazione Verifica protocollo riabilitazione
Distretti Continuità assistenziale
A.S.S. N. 4 "MEDIO FRIULI" Valutazione attività riabilitativa
DISTRETTI Progetto percorsi assistenziali ADI per pz con ictus
I.M.F.R. GERVASUTTA - Riabilitazione Formazione sull'ictus
Osp. di San DanieleMedicina Profilassi dell'embolia cerebrale nei pz. con fibrillazione atriale Sezioni a differente intensità assistenziale Controllo disfagia
Riabilitazione Ottimizzazione percorso riabilitativo
A.S.S. N. 5 "BASSO FRIULI" Percorso diagnostico-terapeutico, assistenziale e riabilitativo Formazione sull'ictus
A.S.S. N. 6 "FRIULI OCCIDENTALE" Qualità percepita delle cure nei pz con ictus
OSPEDALE DI SAN VITO AL TAGLIAMENTO Percorso di cure in fase acuta
PUGD - Neurologia Istituzione della struttura neuro-riabilitativa
49
Iniziative di studio sullictus
Studi in corso, progettati o recentemente conclusi Numero U.O. partecipanti
PROSIT 6
SPREAD 5
SIFA 2 3
Altri (complessivamente) 9
50
Informazioni fornite aipazienti/
familiari/cittadini
Tipo di informazioni Numero aziende coinvolte
Informazioni scritte per i pazienti riguardanti lictus (cliniche, organizzative) di cui 5
fornite dalle associazioni dei pazienti 3
Iniziative rivolte alla popolazione generale (conferenze, opuscoli) 2
Informazioni orali strutturate per la gestione domiciliare 7
51
Coinvolgimento degli utenti/familiari/cittadi
ni
Rapporti consolidati o contatti con associazioni di pazienti Numero aziende coinvolte
Associazione ALICE 4
Associazione ICTUS (Pordenone) 2
Associazioni di volontariato per assistenza generica ai pazienti 6
Altre associazioni di volontariato 3
52
Informazioni strutturate o scritte Contatti con associazioni di pazienti o di volontariato
A.O. "OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE" Indicazioni per la gestione domiciliare ai parenti Informazioni scritte materiale prodotto da ALICE Conferenze sull'ictus alla popolazione
Neurologia Ass. ALICE di TS
OSP. UDINE - Neurologia Indicazioni per la gestione domiciliare ai parenti Ass. ALICE
OSP. PORDENONE Informazioni sui problemi organizzativi da parte del servizio sociale
Neurologia Informazioni scritte materiale prodotto da Assoc. ICTUS
Riabilitazione Ass. ICTUS di PN
A.S.S. N. 1 "TRIESTINA" Ass. ALICE di TS
OSPEDALE DI GORIZIA Indicazioni per la gestione domiciliare ai parenti da parte delle I.P.
Neurologia Opuscolo sull'ictus ai pazienti e alla popolazione generale
OSPEDALE DI MONFALCONE Indicazioni per la gestione domiciliare ai parenti da parte dei terapisti della riabilitazione
A.S.S. N. 3 "ALTO FRIULI"- Riabilitazione Indicazioni per la gestione domiciliare ai parenti da parte dei terapisti della riabilitazione
OSP. DI SAN DANIELE DEL FRIULI - Riabilitazione Indicazioni per la gestione domiciliare ai parenti da parte dei terapisti della riabilitazione
A.S.S. N. 5 "BASSO FRIULI" Informazioni scritte opuscolo generico sui servizi dellASS
A.S.S. N. 6 "FRIULI OCCIDENTALE" Ass. ICTUS di PN
OSP. DI SAN VITO AL T.-Medicina Informazioni scritte opuscolo sugli aspetti clinici ed organizzativi dellictus (in elaborazione)
OSP. DI SPILIMBERGO/ MANIAGO - - Riabilitazione Informazioni scritte materiale prodotto da associazione ICTUS
PUGD - Neurologia/ Neuroriabilitazione Indicazioni per la gestione domiciliare ai parenti da parte dei terapisti della riabilitazione Contatti con Ass. ALICE
53
Informazioni fornite aipazienti/
familiari/cittadiniCommenti

• La comunicazione con i pazienti/parenti (in
  particolare il fornire informazioni sulla
  prognosi, sul piano di trattamento e sui
  successivi percorsi di cure), migliora la
  qualità percepita dagli utenti ed è considerato
  un importante indicatore di qualità.
• Favorire la partecipazione dei diretti
  interessati al programma di cure influisce
  positivamente sugli esiti.

54
Situazioni problematiche

• Segnalazioni frequenti
• Liste di attesa delle RSA
• Rapporti con le amministrazioni comunali/ servizi
  sociali
• Segnalazioni sporadiche
• Organizzazione della riabilitazione ambulatoriale
• Rapporti tra ospedale e territorio
• Fornitura di ausili e protesi
• Trasferimento dai reparti per acuti a quelli
  riabilitativi

55
LO STROKE E IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

• Dr. Maurizio Leonardi
• M.M.G. Distretto Sanitario Ovest A.S.S. n.5
  Bassa Friulana

Palmanova, 14/10/2003
Realizzazione grafica a cura del Servizio
Infermieristico\Centro di Formazione
56
PROPRIETA PECULIARI DEL MMG GARANTE DELL
ASSISTENZA PRIMARIA
ASSISTENZA DI PRIMO CONTATTO INGRESSO DEI
PAZIENTI NEL SSN
CARATTERE CONTINUATIVO
APPROCCIO GLOBALE
FUNZIONE DI COORDINAMENTO SANITARIO
APPROCCIO PERSONALIZZATO INTRINSECO NELLA
RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE
57
PREVENZIONE NELLAMBITO DELLA MEDICINA DI BASE
MEDICINA DI INIZIATIVA
MEDICINA DI OPPORTUNITA
APPROCCIO DI MASSA
APPROCCIO INDIVIDUALE
58
PREVENZIONE
INTERVENTI ATTI A PREVENIRE LA COMPARSA O LO
SVILUPPO DI PROBLEMI DI SALUTE E\O LE SUE
COMPLICANZE
PRIMARIA
SECONDARIA
TERZIARIA
59
PREVENZIONE PRIMARIA
INTERVENTI ATTI A EVITARE O RIMUOVERE LE CAUSE DI
UN PROBLEMA DI SALUTE IN UN INDIVIDUO O IN UNA
POPOLAZIONE PER IMPEDIRE LINSORGENZA DELLA
MALATTIA
60
PREVENZIONE SECONDARIA
INTERVENTI INTRAPRESI PER ARRESTARE O RITARDARE
LO SVILUPPO O CRESCITA DI UN PROBLEMA DI SALUTE
DA UNA FASE PRECOCE IN UN INDIVIDUO O IN UNA
POPOLAZIONE
61
PREVENZIONE TERZIARIA
INTERVENTI INTRAPRESI PER RIDURRE GLI EFFETTI DI
UN CRONICO PROBLEMA DI SALUTE IN UN INDIVIDUO O
POPOLAZIONE ALLO SCOPO DI RIDURRE AL MINIMO
LINVALIDITÀ O LA LIMITAZIONE FUNZIONALE CHE NE
PUÒ CONSEGUIRE
62
FATTORI DI RISCHIO VASCOLARE
NON MODIFICABILI
MODIFICABILI
NON COMPLETAMENTE DOCUMENTATI
BEN DOCUMENTATI
63
FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI
ETA
FAMILIARITA
ETNIA
SESSO
64
FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI BEN DOCUMENTATI
IPERTENSIONE ARTERIOSA
ALCUNE CARDIOPATIE (F.A.)
DIABETE MELLITO
IPEROMOCISTEINEMIA
IPERTROFIA VENTRICOLO SX
STENOSI CAROTIDEA
FUMO DI SIGARETTA
IPERCOLESTEROLEMIA
65
FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI NON COMPLETAMENTE
DOCUMENTATI
ALCUNE CARDIOPATIE (forame ovale pervio,
aneurisma settale)
PLACCHE ARCO AORTICO
CONTRACCETTIVI ORALI
ECCESSIVO CONSUMO ALCOOL
RIDOTTA ATTIVITA FISICA
EMICRANIA
ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
FATTORI DELLEMOSTASI
INFEZIONI
DROGHE
66
LO STROKE
DOTT. ROBERTO DANIELIS Neurologia A.S.S. 5 Bassa
Friulana
Palmanova, 14 ottobre 2003
Realizzazione grafica a cura del Servizio
Infermieristico\ Centro di Formazione
67
ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO
IMPROVVISA COMPARSA DI SEGNI E/O SINTOMI
RIFERIBILI A DEFICIT FOCALE CEREBRALE O VISIVO
ATTRIBUIBILE AD INSUFFICIENTE APPORTO DI SANGUE,
DI DURATA INFERIORE ALLE 24 ORE (definizione
O.M.S.)
68
ICTUS
IMPROVVISA COMPARSA DI SEGNI E/O SINTOMI
RIFERIBILI A DEFICIT FOCALE CEREBRALE E/O GLOBALE
(COMA) DELLE FUNZIONI CEREBRALI DI DURATA
SUPERIORE ALLE 24 ORE O AD ESITO INFAUSTO, NON
ATTRIBUIBILE AD ALTRA CAUSA APPARENTE SE NON A
VASCULOPATIA CEREBRALE (DEFINIZIONE O.M.S.)
69
ICTUS
improvvisa
deficit focale
durata
70
SINTOMI NON ACCETTABILI PER DIAGNOSI DI T.I.A.
SINTOMI NON FOCALI
PERDITA DI COSCIENZA
SENSAZIONE DI INSTABILITA
ASTENIA GENERALIZZATA
CONFUSIONE MENTALE
PERDITA O CALO DEL VISUS
ASSOCIATI A RIDOTTO LIVELLO COSCIENZA
INCONTINENZA SFINTERICA
71
SINTOMI NON ACCETTABILI PER DIAGNOSI DI T.I.A. (1)
VERTIGINE
DIPLOPIA
SINTOMI ISOLATI
DISFAGIA
PERDITA DELLEQUILIBRIO
ACUFENI
72
SINTOMI NON ACCETTABILI PER DIAGNOSI DI T.I.A. (2)
SINTOMI ISOLATI
SINTOMI SENSITIVI CONFINATI A PARTE DI UN ARTO O
DEL VOLTO
SCOTOMI SCINTILLANTI
AMNESIA (GLOBALE TRANSITORIA)
DISARTRIA
DROP ATTACK
73
PERCHE MANGIARE NON SIA UN PROBLEMA
Perchè mangiare non sia un problema
Testi e realizzazione grafica a cura di Rosella
Carlin, Roberto Danielis, Manuela Treleani
74
Perchè mangiare non sia un problema
CHE COSE LA DISFAGIA
LE CAUSE DELLA DISFAGIA
ELEMENTI DI ALLARME
75
Perchè mangiare non sia un problema
GLI ALIMENTI LIQUIDI
GLI ALIMENTI SEMI-LIQUIDI SEMI-SOLIDI
GLI ALIMENTI SOLIDI
76
Perchè mangiare non sia un problema
COSA FARE?
PICCOLE PORZIONI DI CIBO DOLCE O SALATO NON ACIDO
FAVORIRE LA SCIVOLOSITA
NO LIQUIDI E SOLIDI INSIEME
77
Perchè mangiare non sia un problema
COSA EVITARE?

• - LIQUIDI (salvo precise indicazioni)
• PASTINA IN BRODO
• MINESTRONE CON VERDURE A PEZZI
• - PANE, FETTE BISCOTTATE, GRISSINI, ecc.
• - PANE O FETTE BISCOTTATE INZUPPATE
• RISO
• VERDURE A FOGLIA VERDE (CRUDE E COTTE)
• - CARNE FILACCIOSA ED ASCIUTTA

78
Perchè mangiare non sia un problema
DURANTE IL PASTO
ATTENZIONE (interrompere ai primi segni di
stanchezza non mettendo fretta e creando
unatmosfera di calma e tranquillità)
 
 
PICCOLE QUANTITÀ DI CIBO
 
INTERRUZIONI FREQUENTI
 
DEGLUTIZIONE DOPO OGNI COLPO DI TOSSE
 
 
SILENZIO DURANTE IL PASTO
DISPORRE DI BEVANDE GELIFICATE O ADDENSATE GIÀ
PRONTE
79
Perchè mangiare non sia un problema
GRAZIE PER LATTENZIONE
80
LA FASE OSPEDALIERA LA DIAGNOSI
DOTT. MARCO ZARAMELLA Neurologo O.C. LATISANA
(UDINE)
LA RETE AZIENDALE PER LICTUS PERCORSI
DIAGNOSTICI TERAPEUTICI ASSISTENZIALI E
RIABILITATIVI PALMANOVA 14 OTTOBRE 2003
81
DEFINIZIONI ICTUS o STROKE improvvisa comparsa
di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale
e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali di
durata gt 24 ore o ad esito infausto, non
attribuibile ad altra causa apparente se non a
vasculopatia cerebrale tale definizione
comprende sulla base dei dati morfologici
linfarto ischemico, linfarto emorragico,
lemorragia cerebrale primaria ed alcuni casi di
emorragia sub-aracnoidea (quando non si presenti
con cefalea e rigor nucalis con o senza
incompleto deficit di vigilanza).   ICTUS IN
EVOLUZIONE ictus con peggioramento del deficit
neurologico iniziale attribuibile ad estensione
della lesione cerebrale nellarco di ore o giorni
82
MINOR STROKE ictus con esiti di minima o nessuna
compromissione dellautonomia della vita
quotidiana   ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO
(TIA) improvvisa comparsa di segni e/o sintomi
riferibili a deficit focale cerebrale o visivo
attribuibile d insufficiente apporto ematico, di
durata lt 24 ore   TIA IN CRESCENDO due o più
episodi riferibili a TIA in 24 ore o tre o più in
72 ore con risoluzione completa dei sintomi tra
gli episodi
83
Limportanza di un inquadramento clinico precoce
è connessa alla possibilità di intraprendere una
terapia idonea e alla necessità una prevenzione
precoce di un eventuale deterioramento del quadro
neurologico e delle complicanze neurologiche e
mediche. Lidentificazione del paziente colpito
da stroke comporta procedure cliniche che debbono
essere effettuate il più rapidamente possibile in
strutture dedicate al trattamento dello stroke,
dove opera personale medico e paramedico
specificamente addestrato alla gestione di tale
patologia U.O.Medicina Ospedale di Rete
posti letto/area dedicata a strutturazione
semi-intensiva con personale medico
(neurologo-internista), paramedico e
riabilitativo formato, con adozione di protocolli
operativi condivisi.
84

• Lapproccio clinico precoce nel paziente con
  stroke si propone di
• confermare la genesi vascolare del deficit
  neurologico
• misurare la gravità del quadro clinico (scale
  neurologiche)
• definire il territorio vascolare colpito
  (carotideo o vertebro- basilare)
• tentare una definizione patogenetica
• valutare la potenziale evoluzione spontanea
  favorevole o sfavorevole
• definire il rischio di complicanze e riconoscerle
  tempestivamente
• avviare il trattamento più appropriato entro i
  limiti che identificano la finestra
  terapeutica

85
ANAMNESI Deve essere precisa, mirata e succinta
(10-15 con limpiego di cartelle
semistrutturate). Deve definire
attentamente -modalità di esordio dei sintomi e
decorso (acuto, graduale, ingravescente) -durata
del deficit -tipo di deficit Deve individuare la
presenza di fattori di rischio Ipertensione
arteriosa, diabete mellito, fibrillazione
atriale, patologie valvolari cardiache, pregresso
I.M.A., pregressi TIA o stroke, T.V.P., traumi
cervicali, uso di contraccettivi orali, fumo di
sigaretta e sostanze stupefacenti, patologie
sistemiche e broncopolmonari Deve orientare nei
confronti di una diagnosi differenziale con
ipoglicemia, trauma cranico, stato di
intossicazione, crisi epilettiche, emicrania,
sclerosi multipla, amnesia globale transitoria,
neoplasia cerebrale
86
ESAME OBBIETTIVO GENERALE Deve focalizzarsi
sulla valutazione di alcuni aspetti -Valori
della Pressione Arteriosa bilateralmente -Presenz
a di soffi carotidei o cardiaci -Polsi arteriosi
periferici -Ritmo e frequenza cardiaca -Temperat
ura corporea -Condizioni di nutrizione,
idratazione e sanguificazione -Funzione
respiratoria
87
ESAME NEUROLOGICO COMPLETO -Valutazione dello
stato di coscienza -Presenza di segni neurologici
focali (scale di valutazione) -Segni
meningei -Esame del fundus oculi (emorragie o
papilla da stasi) Può fornire indicazioni
diagnostiche differenziali, benchè il ricorso
alla neuroimmagine sia imprescindibile
ICTUS ISCHEMICO (80) -Deterioramento a gradini o
progressivo -Segni focali corrispondenti a
singolo territorio vascolare -Segni indicativi di
lesione focale corticale o sottocorticale
ICTUS EMORRAGICO (15) -Precoce e prolungata
perdita di coscienza -Cefalea importante, nausea
e vomito -Rigidità nucale -Emorragie retiniche al
F.O. -Segni focali che non corrispondono a un
territorio vascolare preciso
88
SINTOMI RIFERIBILI A ICTUS ISCHEMICO IN FASE
ACUTA (Cook et al.) -Alterazioni dello stato
di coscienza sopore, coma, confusione/agitazione
, crisi convulsive -Afasia o disturbi delle
funzioni superiori -Disartria -Ipostenia facciale
o asimmetria (omo o controlat. agli
arti) -Incoordinazione, debolezza, paralisi o
perdita delle sensibilità a uno o più arti
(solitamente un emisoma) -Atassia, turbe
dellequilibrio, impaccio, difficoltà a
camminare -Perdita del visus (mono bioculare o
di parte del campo visivo) -Vertigini, diplopia,
sordità unilaterale, nausea, vomito, cefalea,
foto e fonofobia
89
Scala di valutazione NIHSS
15 items (3-4 punti), si somministra in 10 anche
da non neurologi, utile come screening clinico
iniziale e monitoraggio nel tempo Punteggi 0
(normale) 1-7 (deficit lieve) 8-14 (deficit
moderato) gt15 (deficit grave). Score superiori
a 10 correlano ad esito peggiore. Non valuta la
disfagia.
90
DIAGNOSI DI SEDE DI STROKE ISCHEMICO
(O.C.S.P.) Sindromi lacunari - LACS Stroke o TIA
senza disturbi visuospaziali, afasia o
compromissione della vigilanza. Stroke motorio
puro (compresa la faccia omol.), Stroke sensitivo
puro (compresa la faccia omol.), Stroke
sensitivo-motorio, Emiparesi atassica (es.
sindrome mano goffa-disartria) Sindromi del
circolo posteriore - POCS Paralisi alterne,
deficit motorio e/o sensitivo bilaterale,
disturbo coniugato di sguardo, disfunzione
cerebellare senza deficit motorio, emianopsia
isolata o cecità corticale Sindrome completa del
circolo anteriore - TACS Emiplegia
controlateraleemianopsia controlateraledisturbo
di funzione corticale sup.(es.afasia) Sindrome
parziale del circolo anteriore PACS Deficit
sensitivo/motorio puroemianopsia, deficit
sensitivo motoriodisturbo di funzione corticale
sup., disturbo di funzione corticale
sup.emianopsia, deficit sensitivo/motorio puro
meno esteso (es. monoparesi), deficit isolato di
funzione corticale sup. Inquadramento clinico
rapido, correlazione con i dati radiologici in
2/3 dei casi, ipotesi patogenetica (piccoli
vasi-grandi vasi), valore prognostico
91
TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA
E la metodica di neuroimmagine d elezione,
perché facilmente eseguibile ed ampiamente
disponibile (Ospedali di rete). E indicata in
urgenza senza m.d.c. entro 6 ore e comunque non
oltre 24 ore dallevento acuto permette la
diagnosi differenziale tra stroke ischemico ed
emorragico e altre patologie non cerebrovascolari
e identifica eventuali segni precoci di
sofferenza ischemica cerebrale.
ischemia
emorragia
e.s.a
92
Iperdensità della arteria cerebrale media Uno
spot iperdenso lungo il decorso dellarteria,
evidente alla TC basale, è indicativo di
occlusione trombo-embolica del vaso, presente in
una percentuale rilevante di pazienti. Ipodensità
precoce Una tenue ipodensità a carico dei nuclei
della base o delle strutture lobari
cortico-sottocorticali, indicativa di danno
parenchimale ed edema citotossico è riscontrabile
nel 50-70 dei pazienti acuti. Se interessa più
di un terzo di un emisfero, ha significato
prognostico sfavorevole in termini di mortalità e
disabilità residua, ed espone al rischio di
infarcimento emorragico. Si tenga conto della
possibile negatività della TC nelle prime 4-8 ore
dallevento acuto, in caso di emorragie lt 1 cm e
in caso di lesioni della fossa cranica posteriore.
93
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE La tecnica
convenzionale in urgenza non fornisce indicazioni
più accurate della TC, salvo per la dimostrazione
di lesioni di natura ischemica del
tronco/cervelletto e lacune della convessità o
piccole emorragie. Ha tuttavia costi elevati, non
è disponibile negli Ospedali di Rete, non
differenzia precocemente lemorragia
dallischemia. Ha quindi un ruolo preminente in
una fase successiva. Le nuove tecniche di
Risonanza Funzionale, spettroscopica, di
diffusione (DWI) e perfusione (PWI) in
combinazione, consentono invece una precoce
definizione dellarea ischemica e del tessuto a
rischio (penombra ischemica), fornendo
indicazioni operative sul possibile impiego di
terapie trombolitiche o neuroprotettive e
valutandone lefficacia.
94
ECOCOLORDOPPLER DEI TRONCHI SOVRAORTICI (TSA) E
una metodica riproducibile, non invasiva, a
basso costo e largamente diffusa, in grado di
documentare con accuratezza patologia stenosante
o occlusiva a carico della arteria carotide
interna. Può identificare precocemente dissezioni
dellarteria carotide o vertebrale. Fornisce
indicazioni prognostiche in relazione al grado di
stenosi. L ecodoppler trans-cranico (TCD)
fornisce indicazioni sul circolo intra-cranico,
individuando modificazioni del flusso a livello
di sifone carotideo, arterie cerebrali media,
anteriore, posteriore e comunicanti
particolarmente utile nellindividuazione di
condizioni (es. occlusione della a. cerebrale
media) candidabili alla trombolisi.
95
ANGIOGRAFIA CEREBRALE E indicata precocemente
solo in previsione di un intervento endovascolare
di disostruzione arteriosa con fibrinolisi
loco-regionale (praticabile solo in pazienti
selezionati e in Centri altamente qualificati).
Fornisce indicazioni importanti in tempi
successivi, per pazienti candidati
allendoarteriectomia carotidea. E indicata in
pazienti con E.S.A., per individuazione di
aneurismi intracranici o MAV, ai fini
dellintervento chirurgico.
ANGIO TAC e ANGIO RM Sono tecniche non invasive
ma meno risolutive rispetto allangiografia
convenzionale, che trovano indicazione nello
studio della vascolarizzazione arteriosa extra-
ed intracranica, in pazienti candidati alla
fibrinolisi loco-regionale o interventi di
chirurgia vascolare elettiva.
96
ESAMI EMATOCHIMICI Screening di primo
livello -Esame emocromocitometrico completo
(anemie, poliglobulie, piastrinopenie, patologie
oncoemat.) -Formula leucocitaria (patologie
infettive es. endocardite) -Glicemia (valore
prognostico, simulazione di stroke se gt400
mg/dl o lt50 mg/dl) -Elettroliti sierici
(variazioni della sodiemia si associano allo
stroke) -Creatininemia (eventuale stato di
insufficienza renale) -Osmolalità plasmatica
(marker dello stato di idratazione) -APTT, INR,
fibrinogeno (alterazioni emorragiche congenite o
iatrogene, ai fini delle scelte
terapeutiche) -proteine totali, bilirubina,
transaminasi e GGT (epatopatie con possibili
quadri di EPS) -esame urine (microematuria da
embolia renale)
97
-Emogasanalisi (turbe della coscienza, sospetta
ipossia) -Esame tossicologico (oppiacei, alcool,
cannabinoidi) in soggetti in coma o casi
particolari -Esame del liquor se si sospetta
una ESA con TC negativa o una infezione del
SNC Esami ematochimici di secondo livello (in
pazienti selezionati a scopo diagnostico e per il
trattamento preventivo secondario) -assetto
lipidico completo -fattori protrombotici
(Proteine C e S, ATIII, APC-Res.) -Ac
antifosfolipidi -Omocisteina -Screening per
vasculiti (ANA, Lupus Ac)
98
RADIOGRAFIA DEL TORACE E consigliata nelle
prime ore dopo lingresso in ospedale per
valutare -presenza di scompenso
cardiaco -polmoniti ab ingestis -altre patologie
cardio-polmonari che possono complicare il
decorso clinico
99
ELETTROCARDIOGRAMMA (ECG) E necessario e
indicato nella fase acuta. E preferibile un
monitoraggio continuo per valutare alterazioni
che si modificano nel tempo. Le condizioni che si
associano allo stroke, con correlato
diagnostico-terapeutico, sono le alterazioni del
ritmo (particolarmente la fibrillazione atriale)
e della ripolarizzazione ventricolare
(slivellamenti del ST-T, allungamenti del QT).
100
ECOCARDIOGRAMMA Non vi sono indicazioni ad
una esecuzione routinaria precoce di tale
esame. E un esame di elezione nella diagnostica
che orienta le terapie di prevenzione
secondaria fornisce spesso indicazioni
rilevanti nello stroke ischemico in giovani
adulti, quando si ricerca una genesi
cardioembolica. Particolarmente indicata la
metodica trans-esofagea (ETE) per la migliore
capacità di rilevare trombi intracardiaci,
vegetazioni valvolari infettive e non infettive,
pervietà del forame orale e shunt interatriale,
prolasso valvolare mitralico, placche dellarco
aortico, cardiomiopatia dilatativa.
101
ELETTROENCEFALOGRAMMA Va eseguito in casi
selezionati, qualora vi sia il sospetto di una
genesi epilettogena delle manifestazioni
neurologiche presentate, come ausilio alla
diagnosi differenziale.
102
LA FASE OSPEDALIERA LA TERAPIA
103

• La terapia dello stroke ischemico comprende
• ? Terapia medica specifica
• Trombolisi sistemica e intrarteriosa
• Terapia con antiaggreganti
• Terapia con anticoagulanti
• ? Terapia medica generale
• Funzione cardiaca e P.A., funzione respiratoria,
  metabolismo glucidico, temperatura, fluidi
• ? Monitoraggio e prevenzione delle complicanze
• Edema cerebrale, Crisi epilettiche, Infarcimento
  emorragico, Polmoniti ab ingestis, Infezioni
  urinarie, Lesioni da decubito, Trombosi venosa
  profonda-Embolia polmonare, Disfagia
• ? Prevenzione secondaria precoce
• ? Riabilitazione precoce

104
TROMBOLISI Terapia praticabile solo in stroke
units/centri esperti (presenza di Neuroradiologia
e Neurochirurgia), per problemi di timing e
assesment diagnostico e gestione delle
complicanze. Si basa sul principio che il rapido
ripristino di circolazione nel territorio di una
arteria intracranica occlusa, consente di
recuperare il tessuto con danno ischemico
reversibile (penombra"). Sistemica si impiega
r-tPA e.v. (0.9 mg/kg, max 90 mg, 10 bolo,
restante in infusione di 60) entro tre ore
dallesordio dello stroke ischemico. I benefici
sono ancora presenti dopo 3 ed entro 4.5 ore, ma
con rischi maggiori di complicanze
emorragiche. Intra-arteriosa praticabile solo in
centri esperti di neuroradiologia
interventistica, con r-proUK entro 6 ore
dallesordio dello stroke, in caso di occlusione
della a.cerebrale media e della a. basilare.
105
La trombolisi implica aspetti organizzativi
rilevanti. Il punto fondamentale sta nella
rapidità della diagnosi e della rigorosa
selezione dei pazienti candidabili al trattamento
nei tempi previsti (time is brain). Al momento
attuale sembrano necessari ulteriori dati dai
trials clinici per consentirne un uso più sicuro
nella pratica clinica. Recenti reviews (Cochrane
2003) hanno evidenziato un beneficio della
terapia trombolitica nella riduzione dei decessi
e degli esiti-dipendenti in pazienti selezionati,
di fronte ad un rischio maggiore di emorragie
intracraniche sintomatiche o fatali. Principali
criteri di esclusione sono Segni precoci TC gt
1/3 del territorio della a. cerebrale media,
deficit neurologico variabile o in rapido
miglioramento, età gt 80 anni, stato di coma o
stupor, paziente troppo lieve (NIHSSlt6),
pregressi stroke recenti o invalidanti,
ipertensione arteriosa non controllabile (PASgt185
PADgt110 mmHG), recenti traumi cranici, recenti
interventi chirurgici, marcata ipo- o
iperglicemia.
106
TERAPIA ANTIAGGREGANTE E indicato limpiego di
ASA 16 0-300 mg/die entro 48 ore dallevento
(riduzione della mortalità e recidive), in
assenza di altre strategie terapeutiche
specifiche attuabili (trombolisi). EPARINA ED
EPARINOIDI E controindicata una sistematica
anticoagulazione precoce con eparina non
frazionata, eparinoidi o EBPM. Il trattamento
con eparina a piene dosi è invece indicato in
casi selezionati di pazienti con -dissecazione
arteriosa di grossi vasi -elevato rischio di
recidiva per patologia cardio-embolica -stenosi
arteriosa critica in previsione di intervento
chirurgico -trombosi dei seni venosi
107
TERAPIA NEUROPROTETTIVA Al momento attuale non vi
sono indicazioni allimpiego di farmaci
neuroprotettori (calcio-antagonisti,
NMDA-antagonisti, citicolina, magnesio). EMODILU
IZIONE Terapia non efficace e non scevra da
rischi per la possibilità di peggiorare ledema
cerebrale.
108
TRATTAMENTO MEDICO GENERALE FUNZIONE CARDIACA E
raccomandato un monitoraggio ECG nelle prime 48
ore. Può rendersi opportuno un trattamento di
aritmie, ischemia miocardica o scompenso di
circolo intercorrenti, al fine del mantenimento
di una normale funzionalità cardiaca. PRESSIONE
ARTERIOSA E frequentemente elevata nelle prime
ore dallo stroke tende a scendere spontaneamente
nei giorni successivi levento. Nei pazienti con
ischemia cerebrale può essere tollerata una P.A.
sistolica sino a 200 mmHg e diastolica sino a 110
mmHg (misurazioni ripetute). Lo stato ipertensivo
in questi pazienti consente infatti di mantenere
un adeguato flusso ematico cerebrale nellarea
critica della penombra.
109
E indicato un trattamento per valori pressori
decisamente elevati P.A.sistolicagt200-220 mmHg,
P.A. diastolica gt 120 mmHg. Obbiettivo
180/100 mmHg (ipertesi noti), 160-180/90-100
mmHg(non ipertesi) Lipertensione arteriosa va
inoltre trattata prontamente in caso di
emorragia cerebrale (per valori gt 180/105),
scompenso cardiaco, sindrome coronarica acuta,
dissezione aortica, encefalopatia ipertensiva,
insufficienza renale acuta. Nei pazienti da
sottoporre a trombolisi la P.A. sistolica va
mantenuta lt 180 mmHg.
110
I valori pressori vanno ottimizzati in maniera
controllata - non aggressiva. Farmaci da
utilizzare Captopril 6.25-12.5 mg p.o.-i.m.
Labetalolo 5-20 mg e.v. Clonidina 0.15-0.3 mg
s.c.-i.m.- Urapidil 10-50 mg e.v. In caso di
ipertensione diastolica isolata Nitroglicerina
(5-100 ?g/Kg/m) o Nitroprussiato di sodio
(0.25-10 ?g/Kg/m). Evitare limpiego di
nifedipina sublinguale! IPOTENSIONE ARTERIOSA è
rara, se presente considerare uno stroke esteso,
una insufficienza cardiaca, un infarto
miocardico, una sepsi, una ipovolemia. Va
trattata con cristalloidi o farmaci inotropi in
caso di scompenso cardiaco.
111
FUNZIONE RESPIRATORIA Una adeguata ossigenazione
è importante per preservare il metabolismo della
penombra. E opportuno un monitoraggio c