Hiperplasia%20endometrial

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Hiperplasia endometrial

• Pablo Cubillos B.
• Internado de Obstetricia-Ginecología UC
• Hospital de Curicó

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HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

• Lesiones proliferativas de las glándulas, y en
  menor grado, del estroma endometrial.
• Etiologia Estimulación estrogénica crónica, sin
  acción opuesta de progesterona.
• Se pueden observar en todos los grupos etáreos.

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Clasificacion

• Arquitectural y citológica.
• a) Simple Aumento de la proporción gls.
  respecto del estroma gls. pueden estar dilatadas
  o ser quísticas ( hiperplasia quística ) cls.
  endometriales tipo proliferativo.
• b) Compleja Gran apiñamiento glandular, con
  menos estroma entre gls. Arquitectura gls. más
  compleja ( yemas papilares, estratificación ).

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Clasificacion

• c) Atípica Simple o compleja atipías
  citológicas, habitualmente focales hallazgos
  estromales variables.
• Actividad mitótica no es criterio dg. fiable.
• Distintos grados no relacionados con
  progresión a carcinoma.
• d) AdenoCa in situ No hay acuerdo sobre los
  criterios que la definen ni sobre su real
  existencia

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Factores de riesgo para desarrollar hiperplasia
endometrial en mujeres premenopausicas con
sangrado uterino anormal(Am J Obstet Gynecol
1999 181 525-529)

• Edad gt 45 años
• Peso gt 90 Kg
• Infertilidad
• Historia Familiar de Cancer de Colon
• Nuliparidad

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Comportamiento de la hiperplasia

• a) Sin atipías 80 desaparece, 19 persiste y
  2 progresa a cáncer.
• b) Con atipías 58 desaparece, 19 persiste y
  23 progresa a cáncer.
• Por grupos 1, 3, 7 y 28.
• Más importante factor progresión ATIPÍAS.

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• Tiempo de progresión hiperplasia sin
  atipías-AdenoCa es de, aproximadamente, 10 años
  con atipías 4 años.
• 17-25 pacientes con hiperplasia atípica, dg. por
  Dilatacion y Legrado, tendrán un Ca endometrial ,
  si se realiza HT al mes sgte

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Diagnósticos Diferenciales

• a) Endometrio proliferativo o secretor normal.
• b) Pólipo endometrial.
• c) Atrofia senil ( quística ).
• d) AdenoCa G1 ( criterio principal es presencia
  de invasión estromal ).

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Tratamiento

• a) Sin atipías Conservador. AMP 10 x 10, por
  3-6 meses alternativa Expectante, con muestreo
  intermitente del endometrio.
• b) Con atipías Si fue dg. por BEM en consulta
  D y L ( por 17-25 comentado anteriormente ).
  Mujer en edad fértil AMP 60 - 70 mg/día.
  Seguimiento estrecho con BEM
• Peri o post menopáusica Igual o HT.

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Cancer de Endometrio

• Cáncer ginecológico más frecuente en países
  desarrollados.
• Edad promedio de presentación son los 60 años.
• 75 se presentan durante el periodo
  postmenopáusico.
• 25 en premenopáusicas ( 5 lt 40 años ).

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• Mayoría relacionado con la estimulación
  estrogénica crónica del endometrio, no
  contrabalanceada por progestágenos.
• AdenoCa tienden a desarrollarse en el seno de una
  hiperplasia, así como a ser mejor diferenciados y
  mejor pronóstico.
• AdenoCa E2 - indeps. peor diferenciados y
  curso más agresivo.

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Factores de riesgo

• a) Obesidad Aumento de la producción
  perisférica de androstenediona a estrona.
• b) TRH estrogénica exclusiva Riesgo persiste,
  al menos, por 5 años luego de suspensión tto.
• Exposición 1 - 5 años gt riesgo 5,6 veces.
• Exposición gt 7 años gt riego 13,9 veces.

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• c) DM Hay controversia de su influencia per
  se.
• d) Nuliparidad Relación con anovulación.
• e) Menarquia precoz ( lt 12 ) y menopausia
  tardía ( gt52 ).
• f) SOP.
• g) Otros Tamoxifeno, HTA, factores
  dietéticos, tu ováricos funcionantes.

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Factores protectores

• a) Tabaco Mecanismo parece relacionado con
  metabolismo de esteroides sexuales.
• b) ACO combinados Disminución de riesgo
  aprox. 50. Efecto dura 20 o más años post
  suspensión uso.

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Diagnóstico.

• BEM en consulta Exacta en gt 90 casos de Ca
  endometrial.
• Si no se puede Dilatacion y legrado bajo
  anestesia.
• Dilatacion y legrado indicado en
• a) Persistencia de síntomas, con BEM normal.
• b) Hiperplasia compleja con atipías.

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Clasificación de CA de Endometrio.

• Histológica
• a) Endometrioide.
• b) Seroso.
• c) Mucinoso.
• d) Cls. Claras.
• e) Cls. Escamosas.
• f) Mixto.
• g) Indiferenciado.

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Etapificacion de acuerdo a FIGO

• Etapificación Qx., con incorporación de factores
  pronósticos (grado y profundidad de invasión
  miometrial )
• a) Etapa I Confinado al cuerpo uterino.
• b) Etapa II Invasión cervical.
• c) Etapa III Extensión local y pelviana.
• d) Etapa IV Compromiso vesical/intestinal.
• Metástasis a distancia.

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Tratamiento

• Dg. Ca por BEM o D y L etapificación Qx. a
  todas las pacientes sanas planificación tto.
  post Qx.
• a) Cirugía
• Incisión vertical línea media, adecuada.
• Citología peritoneal.
• Evaluación cuidadosa abdomino-pelviana

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• Ligadura distal de las trompas.
• Sin diseminación macroscópicamente evidente HT
  extrafascial SOB.
• Biopsia rápida de la pieza op. ( grado, invasión
  miometrial y afectación cuello )
• 1. G1,2, invasión superficial y cuello sano (
  IA, IB G1,2 ) término de la cirugía.
• IA - IB recurrencia cúpula 7 - 12 BQT.

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• 2. G3, invasión profunda o afectación cervical
  (IC en adelante), o variante histológica
  desfavorable Linfadenectomía para Ao
  Resección de gls. pélvicos macroscópicamente
  afectados o sospechosos RDT pélvica post Qx. a
  todas.
• Diseminación macro evidente HT extrafascial
  SOB reducción tumoral.

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• Estadio II Resultados más favorables se han
  obtenido combinando Qx. ( considerar HT radical )
  RDT.
• Estadio III Pacientes con compromiso para Ao
  RDT pélvica y para Ao. Poca posibilidad de
  rescate.
• Estadio IV Qx. citorreductora RDT y/o QMT.
• Recurrente o Metastásico HMT con progestágenos.

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• Sobrevida A 5 años
• 1. Etapa I 80.
• 2. Etapa II 60-70.
• 3. Etapa III 30-40.
• 4. Etapa IV 0-5.

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Factores de Riesgo en mujeres joveves para Cancer
de Endometrio(Am J Obstet Gynecol 2000 182
23-9) Dinamarca

• Disminuyen el riesgo los siguientes factores
• Precocidad del Primer parto
• Numero de Abortos inducidos
• Uso de ACO
• de reduccion
• ACO gt 1año 45
• 2 embarazos de termino 88
• Hijos antes de los 30 años 38
• Historia de abortos 16

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Medicion del grosor de endometrio en mujer con
sangrado vaginal postmeopausico( Obstet Gynecol
, 2002, Apr 99 (4) 663-670)

• Metaanalisis Revision de grosor endometrial en 9
  estudios de eco TV, representando 3483 mujeres
  sin ca de endometrio y 330 casos con ca de
  endometrio).
• El promedio del grosor endometrial en mujeres con
  Ca de endometrio fue 3,7 veces el de las mujeres
  sin Cancer, en un mismo centro, en el mismo
  estado menopausico, y con la misma TRH.
• La tasa de deteccion fue de 63 para un 10 de
  falsos ()
• La tasa de deteccion fue de 96 para un 50 de
  falsos ()

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Medicion del grosor de endometrio en mujer con
sangrado vaginal postmeopausico( Obstet Gynecol
, 2002, Apr 99 (4) 663-670)

• Conclusion
• La medicion del grosor endometrial en mujer joven
  sintomatica no reduce la necesidad de diagnostico
  invasivo, porque 4 de los Ca endometriales
  pueden no ser detectados con una tasa de falsos
  () de mas del 50.

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Uso de analisis morfometrico computarizado de
hiperplasias endometriales en prediccion de Ca
coexistente( Am J Obstet Gynecol 1996 174
1518-21)

• 45 pacientes con hiperplasia endometrial y 10
  pacientes con Ca Endometrial diagnosticado por
  biopsia y curetaje
• Envio de muestras a diferentes centros, ciegos
  entre si ( Hospital Thomas Jefferson, Free
  University Hospital in Amsterdam), clinicos
  ciegos entre si ( Cirujanos y Patologos)
• Analisis morfometrico computarizado de las BEM
  por un lado, y de las Histerectomias ( Patologos)
  por otro.

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Resultados

• 12 de los 45 pacientes con hiperplasia
  endometrial clasificados por BEM (26,7),
  mostraron carcinoma coexistente a la
  histerectomia, ocurriendo todas en hiperplasia
  atipica
• Para ellos , la Sensibilidad del analisis
  morfometrico para predecir carcinoma fue de 100,
  con especificidad de 88,5.
• VPP 83,3, VPN 100.

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Conclusiones

• Analisis morfometrico pude ser util en la
  decision terapeutica de las hiperplaisias
  complejas atipicas.

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TRH y Ca de Endometrio

• Es sabida la necesidad de establecer un balance
  apropiado entre progestagenos y estrogenos en las
  TRH para no elevar la tasa de Patologia
  endometrial.
• Los casos de ca de endometrio diagnosticados
  durante el uso de TRH ocurren cuando la dosis de
  progestagenos es menor a la optima ( Gambrell,
  1999)

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TRH y Ca de endometrio

• Dosis minimas
• Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg
• Acetato de Noretindrona 2,5 mg.
• La terapia secuencial ciclica seria mas
  protectiva para el endometrio que la combinada
  continua ( Gambrell et at, 2000).