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PAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit
2
Definition

• Die periphere arterielle Verschlusserkrankung
  (PAVK) bezeichnet eine Einschränkung der
  Durchblutung von Extremitäten versorgenden
  Arterien bzw. der Aorta durch Stenosen oder
  Verschlüsse der entsprechenden Gefäße.
• (Lawall H. et al. Leitlinien der zur Diagnostik
  und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38 S/75, 2009)

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Prävalenz der PAVK in Deutschland (Heinz Nixdorf
Recall Study, 45-75 Jahre, N4735)
()
20 15 10 5 0 -
15,2
10,8
8,8
8,3
6,2
4,6
4,3
3,4
3,4
2,8
2,6
2,3
70-75
45-49
50-54
55-59
65-69
60-64
Kröger et al, Eur J Epidemiol 2006 21 279-285
4
Prävalenz der PAVK in Deutschland (GetABI Studie,
gt65 Jahre, N6880)
()
39,2
40
Männer Frauen
27,8
30
27,2
25,0
25,0
20,9
17,5
20
17,1
14,6
11,5
10
0
Diehm et al, Atherosclerosis 2004 172 95-105
5
Prognose bei PAVK (1)
Claudicatio
5-Jahres-Prognose für das Bein
5-Jahres- Gesamtprognose
75 Stabilisation
35 kardiovaskuläre Ereignisse
60 ereignisfreies Überleben
5 Tod nicht vaskulär
25 Verschlechterung
2 Extremitäten- Amputation
10 nicht letales kardio-vaskuläres Ereignis
25 kardiovaskulärer Tod
Modifiziert nach TransAtlantic Inter-Society
Consensus (TASC) Working group, J Vasc Surg 2007
6
Prognose bei PAVK (2)
Kritische Ischämie
1-Jahres-Prognose
45 Überleben mit 2 Beinen
30 Amputation
25 Tod
Modifiziert nach TransAtlantic Inter-Society
Consensus (TASC) Working group, J Vasc Surg 2007
7
Risikofaktoren
Hypertonie
Hyperlipidämie
Atherosklerose
Diabetes mellitus
Rauchen
familiäre Disposition
Modifiziert nach Kannel et al., Framingham 1976
8
Risikofaktoren
Dormandy et al. TASC Working group, J Vasc Surg
2000 31 S1-S296 L. Norgren und W.R. Hiatt TASC
II Eur J Vasc Endovasc Surg 2007
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Basis-Diagnostik

• Anamnese
• Klinische Symptome
• Kardiovaskuläre Risikofaktoren
• Koinzidenzen der Atherosklerose

• Klinische Untersuchung
• Inspektion
• Puls-Palpation
• Auskultation
• Lagerungsprobe

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Stadieneinteilung
Fontaine Rutherford Rutherford
Stadium Grad Kategorie
I asymptomatisch 0 0 asymptomatisch
II a milde CIaudicatio I 1 milde Claudicatio
II b schwere CIaudicatio I 2 mäßige Claudicatio
I 3 schwere Claudicatio
III Ruheschmerzen II 4 Ruheschmerzen
IV Ulzeration / Gangrän III 5 kleiner Gewebedefekt
IV 6 Ulzeration / Gangrän
Dormandy et al for the TASC Working group, J
Vasc Surg 2000 31 S1-S296
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Stadien der PAVK (nach Fontaine)
Grafik Deutsche Gesellschaft für Angiologie
Gesellschaft für Gefäßmedizin e. V.
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Symptomatik und Etagenlokalisation
Klinische Etagenlokalisation
Schmerzlokalisation Verschlusslokalisation
Gesäß- und Oberschenkelmuskulatur Aorta, A. iliaca
Wadenmuskulatur A. femoralis, A. poplitea
Fußsohle A. tibialis anterior A. tibialis posterior A. fibularis
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Stufen-Diagnostik der PAVK
Anamnese und Klinische Untersuchung
V. a. PAVK
Basisdiagnostik Ankle-Brachial Index (ABI)
Angiologische Spezialdiagnostik Belastungsuntersuc
hungen cw-Dopplersonographie Oszillographie Transk
utaner O2-Partialdruck
Bestätigung der Diagnose, Kompensation?
Morphologische Diagnostik Duplexsonographie Radiol
ogische Bildgebung
Therapieplanung
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Messung des Knöcheldrucks

• Hinweise zur Messung
• Manschette in Knöchelhöhe
• Messsonde im spitzen Winkel
• übersystolische Sperre
• langsame Dekompression
• Messung nach Ruhepause

• Fehlerquellen
• Mediasklerose (Alternative Messung an der
  Großzehe!)
• Messung nach Belastung

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Messung des Knöcheldrucks
Kompensationsgrad Blutdruck
gut gt 100 mmHg ausreichend 80
- 100 mmHg mäßig 50 -
80 mmHg unzureichend lt 50 mmHg
gilt nur bei normotensiven Patienten
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Ankle-Brachial Index (ABI)
140 mmHg
130 mmHg
ABI rechts ------ 0,6
ABI links ------ 1,1
150 140
80 140
ATA 80 mmHg ATP 80 mmHg
ATA 150 mmHg ATP 150 mmHg
pathologisch lt 0,9 gt 1,3 V.a. Mediasklerose
niedrigster systolischer Blutdruck Knöchel
höchster systolischer Blutdruck Arm
ABI
Lawall H. et al. Leitlinien der zur Diagnostik
und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38 S/75, 2009
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ABI und PAVK-Schweregrad
ABI-Wert Schweregrad
gt 1,3 falsch hoher Wert (V. a. Mediasklerose)
gt 0,9 Normalbefund
0,75-0,9 leichte PAVK
0,5-0,75 mittelschwere PAVK
lt 0,5 schwere PAVK
Die Bestimmung des ABI ist geeignet zum Nachweis
einer PAVK. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
Lawall H. et al. Leitlinien der zur Diagnostik
und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38 S/75, 2009
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ABI und Prognose
()
Mortalität nach 8 Jahren (N4393)
70
Gesamtmortalität Kardiale Mortalität
60
50
40

30

20

10
0
Ruhe ABI
lt 0.60
gt1.50
0.60-lt0.70
0.70-lt0.80
0.80-lt0.90
0.90-lt1.0
1.0-lt1.10
1.4-lt1.50
Inkompressibel
Resnick HE et al. Circulation 2004 109 733-739.
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Funktionelle Spezialdiagnostik

• Dopplerfrequenzspektrum und Oszillographie
• zusätzliche Aussage unabhängig vom Vorliegen
  einer Mediasklerose
• Etagenlokalisation möglich
• Belastungsuntersuchungen
• auf dem Laufband standardisierte Bestimmung der
  Gehstrecke möglich
• (z.B. Constant Load Test mit 3,5 km/h und 12
  Steigung)
• Differenzierung zwischen PAVK und anderen
  Ursachen für die Beschwerden durch Messung des
  Knöcheldrucks nach Belastung
• Transkutane Sauerstoffpartialdruckmessung
• kritische Ischämie bei lt 30 mmHg liegend
• Fehlerquellen (Hautbeschaffenheit, chronische
  venöse Insuffizienz, etc.)

Lawall H. et al. Leitlinien der zur Diagnostik
und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38 S/75, 2009
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Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS)

• Möglichkeiten
• Gefäßdarstellung
• exakte Lokalisation und Ausdehnung einer Stenose
• morphologische Beurteilung der Stenose
• max. Strömungsgeschwindigkeit des Blutes -gt
  Stenosegraduierung
• Aneurysmen
• paravasale Strukturen (Tumor, Hämatom)

Die FKDS ist die Methode der Wahl zur Abklärung
der Aorta und Extremitätenarterien, ist jedoch
abhängig vom Untersucher und der Gerätequalität.
(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
Lawall H. et al. Leitlinien der zur Diagnostik
und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38 S/75, 2009
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Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS)
normale arterielle Femoralisgabel
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Farbkodierte Duplexsonographie (FKDS)
Stenose der A. profunda femoris mit
pw-Dopplerfrequenzspektrum
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Radiologische Diagnostik

• Intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie
  (i.a. DSA)
• Nachteil invasive Untersuchung, Applikation von
  jodhaltigem und renal eliminiertem
  Kontrastmittel, Strahlenbelastung
• Vorteil gute Bildauflösung, Kombination mit
  Intervention möglich
• Alternative bei Niereninsuffizienz
  CO2-Angiographie
• Computertomographische Angiographie (CTA)
• Nachteil Strahlenbelastung, jodhaltiges und
  renal eleminiertes Kontrastmittel, Probleme bei
  starker Verkalkung
• Vorteil Nicht invasiv, rasche Untersuchung, gute
  Darstellung der Anatomie, kostengünstiger als MRA
  
• Magnetresonanztomographische Angiographie (MRA)
• Nachteil Niereninsuffizienz (Nephrogene
  systemische Sklerose), Überschätzen von Stenosen
  möglich, Platzangst, Metall
• Vorteil nicht invasiv, gute Darstellung der
  Anatomie

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Therapieziele bei PAVK
Linderung der Claudicatio (St. II) bzw.
Beinerhalt (St. IIIIV)
Verbesserung der Prognose (St. I-IV)

• Therapie der vaskulären Risikofaktoren
• Thrombozyten-aggregationshemmer

• Konservative Therapie
• Interventionelle Therapie
• Operative Therapie

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Therapieziele Risikofaktoren

• Konsequente Nikotinkarenz
• Ziel RR lt 130/85 mmHg (Diabetes mellitus lt 130/80
  mmHg)
• Betablocker nicht kontraindiziert
• Nahe-normoglykämische Blutzuckereinstellung, Ziel
  HbA1c lt 7
• LDL-Cholesterin lt 100 mg/dl, großzügige
  Indikation für CSE-Hemmer
• Lebensstiländerung bei Bewegungsmangel bzw.
  Fehlernährung

Hirsch et al. ACC/AHA Guidelines for the
Management of PAD JACC 2006 L. Norgren und W.R.
Hiatt TASC II Eur J Vasc Endovasc Surg
2007 Lawall H. et al. Leitlinien der zur
Diagnostik und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38
S/75, 2009
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Thrombozytenaggregationshemmer

• Bei Patienten mit PAVK ist zur Sekundärprävention
  von kardiovaskulären Ereignissen ein
  Thrombozytenaggregationshemmer (ASS, Clopidogrel)
  indiziert. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
• Sowohl ASS als auch Clopidogrel sind effektiv in
  der Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse bei
  Patienten mit symptomatischer PAVK.
  (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)

Lawall H. et al. Leitlinien der zur Diagnostik
und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38 S/75, 2009
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Konservative Therapie Stadium II

• Strukturiertes Gehtraining unter regelmäßiger
  Anleitung soll allen Patienten mit PAVK als
  Bestandteil der Basisbehandlung angeboten werden.
  (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
• Vasoaktive Substanzen sollten gezielt eingesetzt
  werden, wenn die Lebens-qualität eingeschränkt
  und Gehtraining nicht erfolgreich/nicht
  durchführbar ist. (Konsensusempfehlung)
• In diesem Fall kommen Cilostazol und
  Naftidrofuryl als Therapie der Wahl in Frage.
  (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)

Lawall H. et al. Leitlinien der zur Diagnostik
und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38 S/75, 2009
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Konservative Therapie Stadium III und IV

• Bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie
  soll schnellstmöglich inter-disziplinär das
  geeignete interventionelle bzw. operative
  Behandlungsverfahren gewählt werden. (Konsensus)
• Patienten mit kritischer Ischämie und Infektion
  benötigen eine Antibiose. (Empfehlungsgrad A,
  Evidenzklasse 2)
• Bei Patienten mit kritischer Ischämie können
  parenterale Prostanoide zum Einsatz kommen, wenn
  keine Möglichkeit zur interventionellen bzw.
  operativen Therapie besteht. (Empfehlungsgrad A,
  Evidenzklasse 1)

Lawall H. et al. Leitlinien der zur Diagnostik
und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38 S/75, 2009
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Interventionelle Therapie
perkutane transluminale Angioplastie (PTA)

• Lokalanästhesie
• Katheter wird mit Hilfe eines Drahtes in der
  verengten Stelle platziert
• Stentimplantation primär oberhalb des
  Leistenbandes

• Nachbehandlung
• Acetylsalicylsäure
• Clopidogrel

Lawall H. et al. Leitlinien der zur Diagnostik
und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38 S/75,
2009 Grafik Deutsche Gesellschaft für Angiologie
Gesellschaft für Gefäßmedizin e. V.
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Operative Therapie

• Thrombendarteriektomie (TEA)
• Bypass-Operation aus
• autologer Vene
• Kunststoffprothese
• Bioprothesen (z.B. Omniflow)
• Ultima Ratio Amputation

• Nachbehandlung
• Acetylsalicylsäure, alternativ Clopidogrel
• Im Einzelfall Vitamin-K-Antagonisten evtl.
  Acetylsalicylsäure

Lawall H. et al. Leitlinien der zur Diagnostik
und Therapie der PAVK, VASA Vol. 38 S/75, 2009
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TASC-Klassifikation

• TASC A Läsion
• Singuläre Stenose ( 10 cm), singulärer
  Verschluss ( 5 cm)
• TASC B Läsion
• Multiple Stenosen/Verschlüsse jeweils 5 cm
• Singuläre Stenose lt 15 cm ohne Einbeziehung der
  dist. A. poplitea
• Singuläre / Multiple Läsionen ohne durchgängige
  tibiale Gefäße
• Stark verkalkter Verschluss 5 cm
• TASC C Läsion
• Multiple Stenosen / Verschlüsse von insgesamt gt
  15 cm Länge
• Rezidivstenosen/-verschlüsse nach 2
  endovaskulären Eingriffen
• TASC D Läsion
• Chron. Verschlüsse der kompletten A. fem. com.
  oder A. fem. sup. (gt 20 cm, unter Beteiligung der
  A. poplitea)
• Chron. Verschlüsse der kompl. A. poplitea und der
  prox. Trifurkation

L. Norgren und W.R. Hiatt TASC II, Eur J Vasc
Endovasc Surg 2007
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Entscheidung nach TASC-Klassifikation
TASC A und D Läsionen Endovaskuläre Therapie
ist die Therapie der 1. Wahl für Typ A und
operative Therapie für Typ D Läsionen. Tasc B
und C Läsionen Endovaskuläre Therapie sollte bei
Typ B Läsionen bevorzugt werden, operative
Therapie bei Typ C Läsionen.
Die Gesamtsituation des Patienten (Ko-Morbidität
etc.), der Patientenwunsch sowie die
interventionellen und operativen Erfahrungen und
Möglichkeiten des Zentrums sollten bei der
Entscheidungsfindung einbezogen werden.
L. Norgren und W.R. Hiatt TASC II, Eur J Vasc
Endovasc Surg 2007
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Therapie der PAVK

• Therapie der Risikofaktoren
• TZ-Aggregationshemmer

Stadium II
Stadium III/IV
Ohne Limitation der Lebensqualität
Mit Limitation der Lebensqualität

• Therapie der Claudicatio
• Überwachtes Gehtraining
• Medikamentöse Therapie

Regelmäßige Kontrollen
V.a. proximale Läsion
Befundbesserung
Bildgebende Diagnostik
Keine Besserung
Revaskularisation PTA/OP
Modifiziert nach L. Norgren und W.R. Hiatt TASC
II Eur J Vasc Endovasc Surg 2007
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Zusammenfassung I

• Patienten mit PAVK haben eine fortgeschrittene
  Atherosklerose im Gefäßbaum und daher ein hohes
  Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse.
• Die PAVK verläuft häufig asymptomatisch, daher
  sollte ein gezielte Screening mittels ABI-Messung
  erfolgen.
• Die Ermittlung des Kompensationsgrades der
  Beinperfusion gelingt mittels funktioneller
  angiologischer Diagnostik.
• In der Therapieplanung kommt der
  Duplexsonographie eine zentrale Rolle zu. Bei
  unklaren Fällen hilft der Einsatz von MRA, CTA
  und im Einzelfall von invasiven Verfahren.

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Zusammenfassung II

• Im Stadium II sollte primär eine konservative
  Therapie unter Einbeziehung von Gehtraining
  durchgeführt werden, ggf. können vasoaktive
  Substanzen eingesetzt werden.
• Bei kritischer Ischämie (St. III/IV) sollte wenn
  möglich eine interventionelle oder operative
  Therapie eingesetzt werden. Im Stadium II ist
  eine interventionelle Therapie optional, der
  Einsatz von operativen Maßnahmen ist eine
  Einzelfallentscheidung.
• Die Entscheidung PTA/OP erfolgt unter
  Einbeziehung von Stenosemorphologie und
  Komorbidität des Patienten.
• In der Sekundärprävention der PAVK kommt der
  konsequenten Einstellung der Risikofaktoren und
  dem Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmern
  eine zentrale Bedeutung zu.

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Die Partner der Kampagne Verschlusssache PAVK