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Dra' Rossana Chahla

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La Federaci n Internacional de Obstetricia y Ginecolog a (FIGO) y la ... reducir la incidencia de distress respiratorio y hemorragia intraventricular. ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Dra' Rossana Chahla


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PARTO PREMATURO
  • Dra. Rossana Chahla
  • Dr. Sergio R. Mirkin

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  • La Federación Internacional de Obstetricia y
    Ginecología (FIGO) y la Organización Mundial de
    la Salud (OMS) definen el parto pretérmino o
    prematuro al que se produce entre las semanas 22
    y 37 de gestación, es decir, entre 154 y 258
    días. Las 22 semanas completas de gestación
    equivalen a fetos con 500g de peso.
  • Se denomina parto inmaduro cuando éste se produce
    antes de la semana 28.

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  • El parto prematuro es la causa única más
    importante de morbilidad y mortalidad perinatal.
    Constituye, por lo tanto, el principal problema
    de salud pública que un gineco-obstetra enfrenta
    en su práctica clínica.

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  • Si se excluyen las malformaciones congénitas,
    el 75 de las muertes perinatales y el 50 de las
    anormalidades neurológicas son atribuibles
    directamente a la prematurez, lo que ilustra la
    magnitud del problema.

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  • La MORBIMORTALIDAD NEONATAL de los prematuros es
    variable, dependiendo principalmente del peso y
    la EG al nacer y de las intervenciones
    terapéuticas realizadas.

COMPLICACIONES MAS FRECUENTES
  • Depresión al nacer
  • Síndrome de dificultad respiratoria (SDR)
  • Hemorragia intracraneana (HIC)
  • Sepsis
  • Trastornos metabólicos
  • Enterocolitis necrotizante (ECN)
  • Ductus arterioso persistente
  • Displasia broncopulmonar (DBP)
  • Apneas
  • Fibroplasia retrolental

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  • El parto prematuro se concibe hoy como un
    síndrome, es decir una condición causada por
    múltiples patologías, cuya expresión última y
    común denominador son las contracciones uterinas
    y dilatación cervical iniciadas antes de las 37
    semanas de gestación.
  • Infección intraamniotica
  • Isquemia útero-placentaria
  • Malformaciones fetales
  • Sobredistencion uterina
  • Factores inmunológicos
  • Stress

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  • Si bien el parto prematuro puede ser el resultado
    del gatillamiento precoz de mecanismos
    fisiológicos, debe ser considerado en sí mismo un
    proceso patológico. Las etiologías que hemos
    mencionado se encuentran, en su mayoría, en una
    etapa de comprensión de los mecanismos
    fisiopatológicos involucrados, así como de la
    determinación de su prevalencia.

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  • Embarazo múltiple
  • Polihidramnios
  • Metrorragia del tercer trimestre
  • Infecciones urinarias
  • Diabetes
  • Hipertensión
  • Incompetencia ístmico cervical
  • Infección genital baja
  • Ruptura prematura de membranas

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  • Se basa en 3 pilares fundamentales
  • Edad gestacional entre 22 y 37 semanas
  • Contracciones uterinas 4 en 20 minutos
  • Modificaciones cervicales
  • Cuello uterino borrado gt50 y dilatado 1cm o
    más
  • Borramiento y dilatación cervicales progresivos

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  • El 35 de las madres que terminaron con un parto
    prematuro presentaron al momento de su ingreso a
    la maternidad un cuadro de amenaza en etapa
    inicial sin condiciones limitantes para intentar
    la detención del parto.
  • En este grupo es factible el tratamiento
    antenatal con buenas posibilidades de éxito.

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Clínica
Inicio de la enfermedad
Nacimiento
Screening
TTO. EFECTIVO?
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  • Todas las intervenciones tienen los siguientes
    objetivos
  • Inhibir o reducir la fuerza y la frecuencia de
    las contracciones, retrasando el momento del
    parto, y
  • Mejorar el estado fetal antes del parto
    pretérmino.

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  • En los primeros estudios realizados en embarazos
    gemelares se sugirió que el reposo en cama podía
    ser útil para prevenir el parto pretérmino
    (Bender, 1952 Persson y cols., 1979). Sin
    embargo en cuatro estudios de distribución
    aleatoria sobre un total de 955 embarazos
    múltiples, se observó que el reposo en cama en el
    hospital o en el domicilio, a partir de las 26
    semanas de gestación, no se acompañaba de una
    disminución significativa en la incidencia de los
    partos pretérmino, ni tampoco del bajo peso al
    nacer o de las muertes perinatales, en
    comparación con las embarazadas que no guardaban
    reposo en cama.

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  • Investigaciones recientes sugirieron que
    inyecciones semanales de 17 alfa
    hidroxiprogesterona serían efectivas para reducir
    el parto prematuro en mujeres de alto riesgo. Sin
    embargo el uso de gestágenos, incluyendo grandes
    dosis de progesterona intramuscular no es
    efectivo para inhibir el trabajo de parto
    pretérmino cuando éste ya está instalado.

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  • Drogas beta simpaticomiméticas
  • De los tres tipos de receptores ß-adrenérgicos,
    los ß2 son los que se encuentran en el útero, y
    su estimulación provoca la relajación de la fibra
    muscular lisa uterina. Si bien se han descrito
    agentes ß2 selectivos (ritodrina, terbutalina, en
    algunos países fenoterol) todos en alguna medida
    estimulan los otros receptores ß, de allí los
    efectos secundarios.
  • Los ß-miméticos han sido la droga de elección en
    las últimas décadas. Últimamente se han descripto
    uteroinhibidores más efectivos y con menores
    efectos secundarios.

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(No Transcript)
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  • La evidencia teórica y clínica disponible sugiere
    que en casos de refractariedad es preferible
    cambiar de medicamentos en vez de asociar un
    segundo tocolítico.
  • No existen bases teóricas ni prácticas para el
    uso profiláctico de beta agonistas orales en
    pacientes de riesgo o con trabajo de parto
    prematuro.

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  • Contraindicaciones de los ß agonistas
  • Cardiopatía materna sintomática
  • Arritmia materna
  • Hipertiroidismo materno
  • Diabetes materna mal controlada
  • Uso de diuréticos depletores de potasio
  • Contraindicaciones generales de tocolisis
  • Uso de inhibidores de la monoaminooxidasa

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  • En 1988 se publicó un metaanálisis basado en 16
    trabajos, con 890 pacientes, en el que se
    concluye que el tratamiento con ß miméticos
    parenterales sólo es efectivo en la prolongación
    del embarazo en 24 a 48 horas, sin que se
    observen diferencias significativas en la
    morbimortalidad perinatal. Estos resultados son
    similares a los obtenidos en un estudio
    colaborativo canadiense publicado en 1992, que
    incluyó a 708 pacientes.

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  • La prolongación del embarazo por 48 horas puede
    ser importante en la disminución de la
    morbimortalidad perinatal, especialmente en el
    grupo de edad gestacional en que la
    administración de corticoides juega un rol
    importante en la prevención del SDR del RN, ya
    que la inducción óptima de madurez pulmonar fetal
    con corticoides requiere de 48 horas entre la
    primera dosis y la resolución del parto.

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  • Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas
    (Indometacina)

La indometacina es habitualmente utilizada por
vía oral o rectal, con una dosis inicial de 50 a
100mg sin superar los 200mg en las 24
horas. Cuando se administra indometacina se debe
controlar el volumen del líquido amniótico, por
ecografía, al inicio del tratamiento y a las
48-72 horas. Algunos estudios han demostrado se
asociación con oligoamnios por disminución del
flujo renal fetal y cierre del ductus (50 por
encima de las 32 semanas) cuando se utiliza por
más de 48 horas a dosis de 200mg. Debido a esto
se desaconseja su uso por tiempo prolongado y se
contraindica luego de las 32 semanas de edad
gestacional.
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  • Antagonistas de la oxitocina

El antagonista más estudiado es el atosibán que
compite con los receptores oxitocina-vasopresina,
posibilitando la inhibición de las contracciones
uterinas inducidas por la oxitocina. El atosibán
se administra por vía intravenosa, con una dosis
inicial de 6,75mg, y posteriormente una infusión
de 300 ?g por minuto durante 3 horas, y luego 100
?g por minuto durante 18 horas y no más.
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  • Inducción de la madurez pulmonar. Corticoides

La administración de corticoides antenatales
reduce significativamente la incidencia y la
severidad del síndrome de dificultad respiratoria
neonatal. La mortalidad neonatal también se
reduce en forma significativa, así como la
incidencia de hemorragia intraventricular y
enterocolitis necrosante. El instituto nacional
de salud de EE.UU. (NIH-National Institute of
Healt) recomendó que todas las pacientes entre
las 24 y 34 semanas de gestación que estuvieran
en riesgo de parto pretérmino deben considerarse
candidatas a recibir corticoides.
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El seguimiento a largo plazo de niños expuestos
intraútero a una dosis única de corticoides
demostró la ausencia de efectos adversos en el
crecimiento. Los corticoides más comúnmente
utilizados son betametasona administrando 12mg
intramusculares cada 24 horas, con un total de 2
dosis y dexametasona (6mg intramuscular cada 12
horas 4 dosis) Evidencias a nivel clínico y
experimental han demostrado que los efectos
beneficiosos de los corticoides se obtienen con
un solo ciclo de administración antes del
nacimiento. La repetición de los mismos se asocia
con efectos adversos para el feto y el recién
nacido. Entre éstos se puede mencionar la
restricción del crecimiento uterino, alteraciones
en el desarrollo cerebral, resistencia a la
insulina y cambios en el eje hipotálamo-hipofiso-a
drenal.
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  • Contraindicaciones para la inhibición del parto
    prematuro

Absolutas - Infección ovular - Óbito
fetal - Malformación fetal incompatible con la
vida - Patología materna grave -
Sufrimiento fetal - Trabajo de parto
avanzado - Hemorragia grave
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  • Contraindicaciones para la inhibición del parto
    prematuro

Relativas - RPM - RCIU - Dilatación
mayor de 4cm - Síndrome hipertensivo
severo - Madurez pulmonar fetal -
Metrorragia
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  • Revisión sistemática de la literatura sobre los
    factores de riesgo y la prevención de la
    prematurez.
  • La única intervención recomendada en forma
    sistemática es el screening o tamizaje y
    posterior tratamiento de la becterinuria
    asintomática.
  • El cerclaje profiláctico disminuye la recurrencia
    del parto de pretérmino en pacientes con tres o
    más partos pretérminos previos.
  • En pacientes con antecedentes de parto de
    pretérmino realizar tamizaje para vaginosis
    bacteriana y eventual tratamiento.

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  • Utilizar uteroinhibidores, ßmiméticos o
    indometacina para postergar el parto 48 horas y
    administrar corticoides para reducir la
    incidencia de distress respiratorio y hemorragia
    intraventricular.
  • La evaluación de niveles de fibronectina, y la
    medición y las características del cuello
    uterino, serían buenos predictores para el parto
    pretérmino en pacientes con factores de riesgo
    con antecedentes.19

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  • Pese a todos los esfuerzos, el parto pretérmino
    continúa siendo un problema clínico importante,
    siendo un componente esencial de la
    morbimortalidad neonatal. Si bien han aumentado
    los conocimientos acerca de la fisiopatología del
    trabajo de parto pretérmino con respecto a las
    últimas décadas, no se han descubierto
    intervenciones terapéuticas efectivas para
    disminuir el parto pretérmino espontáneo.

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  • Por lo tanto, el manejo exitoso del trabajo de
    parto de pretérmino incluye prevenir la
    enfermedad neonatal cuando sea posible,
    incluyendo el uso de corticoides, realizar
    profilaxis contra el estreptococo grupo B cuando
    sea necesario y reducir el riesgo de traumatismo
    y asfixia durante el parto. Los recién nacidos
    pretérmino, deben nacer en un lugar que cuente
    con personal experto en reanimación neonatal y
    que pueda proveer cuidados intensivos cuando
    fuera necesario.
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