Dra Navarro. Endocrinolog

1
Dra Navarro. Endocrinología 11-06-2009
2
Análogos de insulina penetración por segmento y
mercado total
la realidad en números
2008 80 análogos
Fuente Datos IMS diciembre 2007
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TRATAMIENTO SUSTITUTIVO toxicidad de la glucosa
Insulina exógena Insulina endógena glucemia
normal 24 horas del día
HbA1c tan próxima a la normalidad como sea
posible sin hipoglucemias significativas. La
hipoglucemia es la principal barrera para
mantener un tto intensificado con HbA1c cercana
a la normalidad
4
Perfil de insulina y glucemia personas no
diabéticas
Desayuno
Comida
Cena
75
Insulina
50
Insulina (µU/ml)
25
Insulina basal
0
Glucosa
Glucosa (mg/dl)
Glucosa basal
5
Tratamiento sustitutivo
Método Genérico
Hidratos de Carbono
cantidad, cualidad y horarios
Insulina
perfil farmacocinético adaptado
evitar H de C de absorción muy rápida (cinética
de la I. humana) esperar 30 almuerzo-merienda-res
opón
6
Glucemia después de la comida
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11
7

Insulina humana regular Glucemia después de la
comida

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11
evitar H de C de absorción muy rápida
8
Análogos de acción rápida de Insulina

• 1996 Lispro (Eli Lilly). Humalog.
• 1999 Aspart (NovoNordisk). NovoRápid.
• -2007 Glulisine (Sanofi-Aventis). Apidra.

Simpson D y cols. Insulin Lispro a review of
its use in the manegement of diabetes mellitus.
Drugs 2007 67 407-434. Reynolds NA y cols.
Insulin Aspart a review of its use in the type 1
or 2 diabetes mellitus. Drugs 2005 65
325-340. Robinson DM y cols. Insulin Glulisine.
Drugs 2006 66 861-869. Becker RHA. Insulin
Glulisine complementing basal insulins a review
of structure and activity. Diabetes Technol Ther
2007 9 109-121.
9
Humana
Análogo
Absorción
Hexámero
Dímeros
Monómeros
30 minutos
10

Insulina humana regular Glucemia después de la
comida

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11
evitar H de C de absorción muy rápida
11
Análogo de acción rápida Insulina humana
regular Glucemia después de la comida
0 1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12
No precisa evitar H de C de absorción muy rápida
12
Análogos de acción rápida
Pico Acción Duración Riesgo Hipoglucemia
Humana Intacta 2-3 h 6-8 h gt 3 h
Análogo Rápido 30-1 h 2-4 h lt 3 h
13
Glucemia interprandial NPH
Co-cristalización con Protamina
12
NPH
10
NPL
8
Infusión de glucosa (mg/Kg/min)
6
4
2
0
2 4 6 8 10 12
14 16 18 20 22
Horas
14
Análogos de acción lenta de Insulina
Necesidad de una Insulina basal efectiva -
perfil de acción plano, sin picos - de 24
horas de duración - mínima variabilidad
intrapaciente de la respuesta glucémica.
15
Análogos de acción lenta de Insulina

• 2000 Glargina (Sanofi-Aventis) LANTUS
• 2004 Detemir (NovoNordisk) LEVEMIR

Dunn CJ y cols. Insulin Glargine an updated
review of its use in the manegement of diabetes
mellitus. Drugs 2003 63 1743-1778. Morales
J. Defining the role of insulin Detemir in Basal
insulin therapy. Drugs 2007 67 2557-2584.
16
Análogos de acción lenta
Inicio (10 pico actividad) Pico Acción Duración Riesgo Hipoglucemia
NPH Humana 1-3 h 4-7 h 12-18 h
Glargina 1-2 h Plateau 3-4 h 20-24 h duración
Detemir 1-2 h 6-8 h 12-20 h Hasta 24 h Dosis dependiente Ganancia ponderal
17
ASPECTOS PRÁCTICOS
18
Acerca de los análogos

• Son equipotentes a la insulina humana
• Ajuste horarios de ingestas principales y
  suplementos
• (permite la ingesta de H de C de absorción
  rápida)
• Se inyectan inmediatamente antes de la ingesta
  (incluso después)
• Cambia el horario de máximo riesgo de
  hipoglucemias
• Se pueden asociar a fármacos orales
  Secretagogos y Sensibilizadores
• No permiten mezcla manual con jeringa

19
INSULINAS DISPONIBLES HOSPITAL 11-06-2009
LENTAS (basal) RÁPIDAS (nutricional)
Humulina NPH vial Humulina Regular vial
Lantus Vial (glargina) Humalog vial (lispro)
Levemir Flexpen (detemir) NovoRápid FlexPen (aspart)
Apidra Solostar (glulisina)
Futura desaparición de insulinas humanas
20

• Hospital Virgen de los Lirios?
• ALCOI

21
Propuesta Dra Navarro (endocrinología)

• Protocolo uso de análogos
• control de la glucemia en el paciente
  hospitalizado
• Hospital Virgen de los Lirios de Alcoi

Conferencia de Consenso Pérez A. Tratamiento de
la hiperglucemia en el hospital. Med Clin (Barc)
2009 132 465-475.
22
Secreción fisiológica de insulina

• Insulina Basal
• Suprime la producción de glucosa entre comidas y
  por la noche (Producción hepática de glucosa
  5-10 g glucosa/h)
• Niveles casi constantes
• 50 de los requerimientos diarios (0.5-1 UI/h)
• Insulina Prandial
• Limita hiperglucemia post-ingesta
• Efecto inmediato con pico en torno a 1 hora
• 50 requerimientos diarios totales repartida en
  las ingestas- (1UI/8-10 g HC)

Desayuno
Comida
Cena


Insulina plasmática
8 h
14 h
21 h
8 h
23
Terapia insulínica sc en hospitalización.

• Considerar
• Causa de la hiperglucemia
• - DM 1
• - DM 2 insulinizado
• - DM 2 no insulinizado (dieta con/sin ADOs)
• - No diabetes conocida
• 2. Situación nutricional
• - Ayunas (suero glucosado, aporte continuo)
• - Dieta oral
• 3. Peso aproximado

Contexto hospitalario
Situación crítica
Sala hospitalización convencional
Situaciones especiales
24
Cálculo de la dosis
Origen de la hiperglucemia - DM 1 (0,7
UI/kg/d) (consumo domiciliario) - DM 2
insulinizado (0,5 UI/kg/d) (consumo
domiciliario) - DM 2 dieta con/sin ADOs (0,3-0,5
UI/kg/d) - No diabetes conocida Glu lt 200
mg/dl (suplementos) Glu gt 200 mg/dl (0,3
UI/kg/d)
HbA1c
25
Pauta Basal/Bolo

• Insulina basal sustituye la secreción de
  insulina en situación de ayuno (Lantus o
  Levemir).
• Insulina prandial/nutricional insulina necesaria
  para cubrir cualquier nutriente que el paciente
  esté recibiendo (glucosa endovenosa, alimentación
  enteral o intravenosa, y el alimento consumido en
  las comidas) (Humalog, NovoRápid o Apidra).
• Dosis de corrección dosis suplementarias o de
  corrección para tratar las hiperglucemias
  inesperadas (Humalog, NovoRápid o Apidra).

Clement S et al Diabetes Care 2004. ACE Endocrine
Practice 2004
26
Pautas de insulina que diferencian los
requerimientos basales y prandiales Basal/Bolo

• Perfiles de insulinemia más próximos a los
  fisiológicos
• Insulinización basal y prandial
• Separación requerimientos basales-prandiales
• No requiere suplementos HC
• Facilita manejo en situaciones cambiantes
• Hospitalización
• Cambios en la ingesta
• Exploraciones que requieren ayuno
• Requerimientos cambiantes

Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el
Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN
978-84-690-9752-6.
27
Pauta Basal/Bolo adaptación y ajustes en
situaciones de ayuno corto
Insulina prandial
Situaciones que requieren ayuno durante la mañana
Insulina basal
Desayuno Comida Cena
Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el
Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN
978-84-690-9752-6.
28
Distribución de la dosis

• AYUNAS (suero glucosado, aporte continuo)
• Insulina basal nutricional (80 dosis
  calculada) Insulina programada (anál. lento)
• Suplemento corrector (cada 4h) Insulina
  variable (anál. rápido)
• DIETA ORAL (desayuno-comida-cena)
• Insulina basal (50 dosis calculada) Insulina
  programada (anál. lento)
• Insulina prandial (50 dosis calculada)
  Insulina programada (anál. rápido)
• Suplemento corrector (De-Co-Cena) Insulina
  variable (anál. rápido)

Pérez A. Manejo de la Hiperglucemia en el
Hospital. Barcelona, 2007, 35p. ISBN
978-84-690-9752-6.
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Horarios Insulina y controles
Situación Nutricional Control glucemia Insulina Basal (anál. lento) Bolo ajuste (anál. rápido)
Dieta Oral Antes cada ingesta (1,5 h post-prandial) Cada 24 horas (De) Antes cada ingesta
Fluidos / NP 8,12,16, 20 y 24 h (0400h) Cada 24 horas (0800h) 8, 12,16, 20 y 24 h (0400h)
30
Recomendaciones generales
Objetivos de control glucémico Glucemia
preprandial 90-130 mg/dl Glucemia
posprandial lt 180 mg/dl Situaciones
especiales La insulina basal debe administrarse
aunque el paciente no coma. La insulina
prandial requiere aporte según la ingesta (no
ingesta, no insulina prandial, pero sí dosis de
corrección). En ausencia de ingesta (aporte
Suero Glucosado o nutrición artificial) todos
los requerimientos como insulina
basal. Situación de hipoglucemia (glucemia lt 60
mg/dl o clínica) El paciente puede ingerir
10-15 g de carbohidratos (zumo o leche, azúcar,
etc). El paciente no puede ingerir glucosmón ev
o glucagón sc o im (en ausencia de vía) Control
de la glucemia a los 10-15 minutos, y repetir
mientras glucemia lt80 mg/dl.
31
EJEMPLO Pte. sin DM conocida

• Hombre de 70 años y 80 Kg, neoplasia de colon.
  Ingresado para tratamiento QT, tolera ingesta.
• Presenta unas glucemias de 200 mg/dl.
• Cálculo de dosis
• 0,3 UI x 80 kg 24 UI/d
• Distribución
• 12 UI Lantus/24h
• 12 UI Apidra (4-4-4)

32
EJEMPLO Pte. con ADOS

• Mujer de 60 años y 80 Kg. Acude a urgencias por
  un IAM.
• DM2 sulfonilureas y metformina a dosis plenas.
• Dieta absoluta y fluidos (150 g glucosa en aporte
  continuo).
• Cálculo de dosis
• 0,5 UI x 80 kg 40 UI/d (80 ? 32 UI/d)
• Distribución (ayunas)
• 32 UI Lantus/24h
• Pauta de corrección/4h
• Distribución (cuando tolere VO)
• 20 UI Lantus/24h
• 20 UI Humalog (6-6-6)

33
EJEMPLO Pte. con Insulina

• Hombre de 40 años y 60 kg. Apendicitis.
• DM1 NPH (20-0-12) y Novorápid (8-9-9).
• Dieta absoluta y fluidos (150 g glucosa en aporte
  continuo).
• Cálculo de dosis
• - 32 UI NPH 26 UI Novorápid 58 UI/d (80 ?
  46 UI/d)
• Distribución (ayunas)
• 46 UI Lantus/24h
• Pauta de corrección/4h
• Distribución (cuando tolere VO)
• 29 UI Lantus/24h
• 29 UI NovoRápid (9-9-9)

34
CÁLCULO DOSIS INSULINA Diabetes no conocida
pauta rescate ? 0,3 UI/kg/d (glu 200 mg/dl) DM 2,
ADOs submáxima 0,3 UI/kg/d DM 2, ADOs máxima
0,5 UI/kg/d DM 2, insulina 0,5 UI/kg/d
(consumo domiciliario) DM 1, insulina 0,7
UI/kg/d (consumo domiciliario)
Chuleta
PAUTA DE RESCATE
Glucemia (mg/dl) Pauta de corrección con análogo rápido (UI) Pauta corrección individualizada
lt 100 0
100-150 2
150-200 4
201-300 6
gt 300 8
RECOMENDACIONES Suprimir ADOs Hipoglucemia
glucemia lt 60 mg/dl o síntomas. Si tolera VO
administrar glucosa (zumo, leche, azúcar). Si no
tolera VO administrar glucosa IV (glucosmón) o
glucagón IM/SC. Repetir a los 10-15 si glu lt 80
mg/dl) Insulina Basal administrar siempre.
Insulina Prandial administrar sólo si el
paciente come. Insulina de rescate administrar
siempre. 1ª dosis de insulina basal calcular
según el tiempo que queda hasta la siguiente
dosis programada
35
Glucemia (mg/dl) Análogo Rápido Individualizada
lt 100 0 ?
100-150 2 ?
150-200 4 ?
201-300 6 ?
gt 300 8 ?
Comisión HC
DIETA ORAL (desayuno-comida-cena)
PAUTA TRATAMIENTO DIABETES (dosis diaria
?UI/kg/d) Insulina Basal Lantus o Levemir (50)
?UI a las 9,00 h (desayuno) Lantus o Levemir
(25 x 2) ?UI a las 9,00 h (desayuno) ?UI a
las 21,00 h (cena) Insulina Prandial NovoRapid o
Humalog ?UI (desayuno) ?UI (comida) ?UI
(cena) ? Controles de glucemia antes de
De-Co-Cena ? Controles de glucemia 1h 30 tras
De-Co-Cena Pauta de rescate con Novorápid o
Humalog según controles preprandiales.
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Glucemia (mg/dl) Análogo Rápido Individualizada
lt 100 0 ?
100-150 2 ?
150-200 4 ?
201-300 6 ?
gt 300 8 ?
Comisión HC
AYUNAS (aporte continuo de glucosa)
PAUTA TRATAMIENTO DIABETES (dosis diaria
?UI/kg/d) Fluidoterapia (en Y) Suero
Glucosado 10 500 cc/8h/IV Suero salino 500
cc/ ?h/IV KCl ?mEq/500cc suero (total
?mEq/d) Insulina Basal Nutricional Lantus
o Levemir (80) ?UI a las 8,00 h
Lantus o Levemir (40 x 2) ?UI a las 8,00 h y
?UI a las 20,00 h Controles de glucemia ?
04,00h ? 08,00h ? 12,00h ? 16,00h
? 20,00h ? 24,00h Pauta de rescate con
Novorápid o Humalog según controles de glucemia
capilar
37
AGRADECIMIENTOS

• - Comisión Farmacia Hospital Virgen de los Lirios
• A Lilly, NovoNordisk y Sanofi-Aventis, por darme
  la oportunidad de hacer ensayos clínicos y por su
  colaboración incondicional.
• Mis maestros
• A los asistentes por la atención prestada
• Mis pacientes
• Mi familia

38
La medicina avanza que es una barbaridad